Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PUSKESMAS
dr.Amtsyir Muhadi M.Adm.Kes
SULILI NIP.19750323 200701 1 021
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1. 1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomo
rurut?
2. 2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data
petugasmengkonfirmasikandengan sub unit
pendaftaran?
3. 3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tanda
vital?
4. 4 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda
vital dalam form Rekam Medis?
5. 5 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
6. 6 Apakah Bila memerlukan pemeriksaan penunjang
pasien dikirim ke penunjang diagnostik (
Laboratorium)?
7. 7 Apakah Petugas menegakkan diagnosa, ?
8. 8 Apakah Apabila perlu tindakan medis, petugas
melakukan tindakan medis?
9. 9 Apakah Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep?
10. 1 Apakah Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat
0 surat rujukan ke RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien?
11. 1 Apakah Petugas meminta pasien/keluarga
1 menandatangani persetujuan rujukan di
lembar CM
12. 1 Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai
1 dengan identitas pasien apakah pesertaJ
amkesmas / Askes /Umum,?
13. 1 Apakah Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS
2 / ASKES ditawarkan ke RSUD atau RS lain
yang sudah ada MOU dengan Pemkab
pinrang
14. 1 Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS
3 manapun.?
15. 1 Apakah Petugas mencatat kedalam buku Rujukan?
4
16. 1 Apakah Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan
5 kepada DokterP uskesmas,?
17. 1 Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat
6 Rujukan,?
18. 1 Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan?
7
19. 1 Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas,?
8
20. 1 Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan kedalam
9 amplop?
21 Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada
pasien atau keluarga pasien?
22 Apakah Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk
setelah diberi penjelasan, petugas meminta
kepada pasien / keluarga untuk menanda
tangani pernyataan penolakan.?
CR = ……%
Sulili,……………
Pelaksana/Auditor
(……………….)