ANÁLISIS DE EXPEDIENTE CLÍNICO.

Las notas médicas presentadas en este expediente clínico cuentan con la

mayoría de los datos mencionados en el apartado 5.9 de la NOM-004-SSA3-
2012, ya que en algunos casos no mencionan el destino del paciente una vez
que concluyo la atención en urgencias. (Apéndice A, D4).

Sigue en orden el apartado 5.10 y 5.11 a excepción en este último en la letra

legible, ya que en ciertas palabras es difícil de entender.

Fuera de eso cuenta con los datos necesarios en el resumen clínico, cabe
mencionar que al pie de las notas médicas hacen mención de que fueron
consultadas ciertas guías clínicas para su elaboración.

Faltan datos de la paciente en la nota médica dental, pero el resto cumple la

Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2015. Para la prevención y control
de enfermedades bucales apartado 9.3, referida de la NORMA Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

Falta Gráfica de signos vitales en la hoja de enfermería, tampoco tienen hora

de elaboración, contienen abreviaturas, en alguna falta el número de
expediente, firma de enfermería, la fecha, la letra es poco legible, haciendo
referencia al apartado 9 de la Norma 004.

De acuerdo a la Norma Oficial Mexica NOM-004-SSA3-2012, Del expediente

clínico, apartado 2 en donde se refiere a la historia clínica, nuestro expediente
cuenta con el apartado de resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros, ya que trae estudios de laboratorio: Química
Clínica y Uroanálisis el primero desde la fecha de ingreso y de ahí lleva un
seguimiento, también cuenta con un Cuestionario de Factores de Riesgo, ya
que el expediente es de una paciente diabética y como complementación
también hay un estudio de mastografía, es decir, el expediente clínico si
cumple de acuerdo a la norma con estos aspectos de incluir estudios de
laboratorio, de gabinete y otros.