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PERMISO DE HORARIO EXTENDIDO 7/16/2018
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1. Este permiso sólo es válido por el tiempo y actividad especifica.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo Permiso de Trabajo Nocturno.

3. Todos los pre requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso al jefe de SSOMA de la obra.
5. El Permiso de Trabajo Nocturno deberá estar en el área donde se realiza la actividad, en lugar visible.

6. El formato deberá presentarse hasta las 17:00 horas (5:00 p.m.) del día a realizar la actividad

OBRA:

SECTOR DE TRABAJO: AREA:

PERSONAL E Y F CG S.A PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES

EMPRESA:

FECHA DE AUTORIZACION DEL TRABAJO: HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:

HORARIO DE TRABAJO NOCTURNO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.

ACTIVIDAD A REALIZAR:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO

LA TAREA ESTA
NORMADA POR

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: NO REQUIERE

ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:

TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA OTRO VEHICULO

VEHICULO DE APOYO:
PLACA
RETRO
CAR. FRONTAL EXCAVADORA VOLQUETE CAMION GRUA RODILLO OTROS
EXCAVADORA
EQUIPO PESADO A CARGO:

ILUMINACION: ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS

PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA SI NO PREVISION DE MOVILIDAD SI NO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del
trabajo?

¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?

¿Existirá supervisor de seguridad durante la actividad?

Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA N° TELEFONO
Jefe de Grupo o Capataz o Maestro de
obra
NOMBRE FIRMA N° TELEFONO
 PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD
Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI FIRMA

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NOMBRE: NOMBRE:
V°B° JEFE DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA V°B° SSOMA DE OBRA
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Trabajo Nocturno.

antes de emitir el mismo.

fe de SSOMA de la obra.
actividad, en lugar visible.

ealizar la actividad

VISITANTES

HRS.

OTRO DOCUMENTO

NO REQUIERE

OTRO VEHICULO

OTROS

NO

NO

N° TELEFONO
N° TELEFONO
RTICIPA EN LA ACTIVIDAD
FIRMA
V°B° SSOMA DE OBRA