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Guía introductoria para el uso del DSM IV TR en la práctica de la psicología

clínica
Psicología Clínica y Psicoterapia

 Julio Israel Flores González


México, D.F
RESUMEN
 Se presenta una guía didáctica sobre el uso del Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales (DSM IV TR) señalando las características del sistema
multiaxial y el proceso de diagnóstico diferencial. También se presentan tres críticas
realizadas desde los enfoques psicológicos sistémico, análisis conductual y
humanista sobre la taxonomía psiquiátrica. Posteriormente, se exponen los
principales usos del DSM IV TR: de diagnóstico que guía la terapia, de investigación
principalmente epidemiológica y de comunicación profesional. Se concluye que es
necesario el conocimiento del DSM IV TR como parte de la cultura profesional
específica del psicólogo, pues su utilidad institucional, en ocasiones, es requisito;
sin embargo, lo más importante es que se haga un uso crítico de este sistema.

Palabras clave: DSM IV TR, Diagnóstico diferencial, trastorno mental, sistema


multiaxial.

Las personas, cuando presentan alguna dificultad de orden psicológico (conductual,


cognitivo o emotivo), encuentran en el psicólogo clínico una alternativa de atención
profesional. El terapeuta tiene la encomienda de escuchar el discurso del cliente,
usuario o paciente para comprender su problemática, para ello hace uso de
diferentes instrumentos y técnicas como test psicológicos, entrevista y observación.
Una vez reunida la información, la ordena según el enfoque teórico al cual
pertenezca, permitiéndole trazar directrices de actuación.
Evaluación, diagnóstico e intervención terapéutica son momentos continuos y que
se entrecruzan en el ejercicio de la terapia psicológica. Estos aspectos se pueden
identificar independientemente de la postura teórica, la diferencia está en la
linealidad o no de éstos según la perspectiva.

Este trabajo se centra en el diagnóstico como un momento de suma importancia


para la actuación profesional ya que éste implica la definición del problema de la
persona. Tener claridad del problema permite diseñar un mejor plan de intervención.
La formulación del diagnóstico difiere según las tradiciones psicológicas; sin
embargo, la visión psiquiátrica está presente en el campo de la psicología
principalmente en el ámbito institucional. Desde esta visión, el Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV TR) se constituye como una
herramienta para el planteamiento del diagnóstico. El conocimiento de éste no tiene
que ser ajeno al psicólogo aunque no lo comparta, de ahí la importancia de
presentar los siguientes apartados que sirven de una introducción al uso del DSM
IV TR.
El DSM IV TR: Definición y características
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, por sus
siglas en inglés) es propuesto por la Asociación Americana de Psiquiatría e inició
su publicación en 1952. Actualmente existe la cuarta edición revisada (DSM IV TR)
publicada en el año 2000, para el 2013 se tiene planeado la publicación del DSM V.
La elaboración del DSM es realizada por consenso entre expertos en el área de
salud mental lo que ha despertado críticas severas en torno a ello dado que las
decisiones de incluir o excluir un comportamiento como anormal, no es ajeno a
intereses político-sociales.
Sin embargo, este Manual también ha servido en algo a la práctica clínica. Retolaza
(2002:69-70) menciona:

“Se trata -ya lo sabemos- de un mínimo común, que sólo satisface a unos pocos
formalistas sin sustancia, que puede generar una pseudopsicopatología de
“recetario diagnóstico” entre las nuevas generaciones de profesionales y que corre
el riesgo de anular la observación y obturar la crítica del conocimiento y su desarrollo
creativo. Pero se trata también, nada menos, que de un mínimo común. Porque,
respóndanme con sinceridad ¿Qué había antes? Adelantaré mi respuesta:
psicopatologías (en plural), escuelas, psiquiatrías nacionales, etc. (…)
¿Por qué un consenso? ¿Por qué precisamente ahora? Porque a falta de
demostraciones fehacientes (de carácter etiopatogénico, por ejemplo) había que
frenar el disenso, por cuestiones prácticas e intereses compartidos, y no existía otro
método mejor. Porque hace tiempo que estamos en la era de la globalización y hay
que atender, de la mejor manera posible, al mayor número de personas. Además,
hay que hacerlo también fuera de los hospitales psiquiátricos y por motivos de
demanda nuevos añadidos a los viejos. Todo esto exigía un acuerdo básico en
cuanto a las formas de proceder, empezando por el diagnóstico (que se supone
debe de inspirar a aquéllas) (…)
Ni en medicina, ni en psiquiatría, nada de esto se puede hacer sin un corpus teórico
central (pactado, acordado) con el que construir y dar un sentido básico a las
prácticas profesionales se hagan éstas donde se hagan. Se trata de encontrar el
fundamento a una clínica lo más común posible, si se quiere algo funcionarial y
menos creativa, pero realizada en condiciones de realidad cotidiana por la mayoría
de los profesionales, con la mayoría de los pacientes y en la mayoría de los lugares.
Y no por un (real o supuesto) maestro, en una clínica modelo y con un paciente “de
los de libro”. A esto, y no a otra cosa, se le llama efectividad”.
Se trata pues de plantear una propuesta de lenguaje común que no deja de ser
controvertido para los profesionales de salud y otras áreas. El DSM constituye una
herramienta para la práctica clínica en el área de la salud, como tal sirve de guía
para el diagnóstico en psicología clínica al proponer un sistema de clasificación de
patrones de comportamiento (formas de pensar, experimentar la emoción,
interacción con los demás, etc.) identificados como anormales debido a su
intensidad y frecuencia que se traducen en malestar, deterioro, riesgo y atipicidad
para la persona que los expresa y el entorno de ésta.

Estas manifestaciones, denominadas como signos y síntomas debido a la tradición


médica de la cual proviene el Manual, son organizadas en una serie de categorías
en apariencia mutuamente excluyentes denominadas trastornos, sin embargo, esto
se ha sometido a debate ante la posibilidad de conceptualizar dimensionalmente el
comportamiento anormal. Estas categorías contienen varias subcategorías con sus
respectivas especificaciones, es decir, cualidades distintivas según el curso o
gravedad de los síntomas.

El proceso de diagnóstico
El planteamiento de un diagnóstico implica organizar la información obtenida a
través de la interacción especial que se da en la sesión terapéutica entre una
persona y el profesional. Para ello el clínico se vale de varias herramientas entre las
cuales están la entrevista (estructurada o semiestructurada), observación y baterías
de pruebas psicológicas.

Una vez reunida la información se procede a determinar la categoría diagnóstica.


Conforme a la lógica del DSM esto implica juzgar si los signos y síntomas alcanzan
o no el umbral diagnóstico definido, es decir, el límite en tiempo, número e
intensidad que marca la frontera entre la manifestación total de un trastorno y el tipo
de éste.

Figura 1. El umbral diagnóstico que implica todo trastorno categorizado en el DSM


IV y las especificaciones de gravedad una vez que se rebasa dicho umbral
Para tener una mayor claridad en el tipo de trastorno presentado no basta con
enumerar los síntomas y signos sino hay que establecer relaciones entre ellos para
llegar a la asignación de una categoría con sus especificaciones diagnósticas. Las
especificaciones en el DSM IV TR para muchos de los trastornos que en él aparecen
pueden clasificarse en:

a. Especificaciones de gravedad: que indican la magnitud del trastorno


traduciéndose en mayor deterioro, malestar y riesgo según se sobrepase el número
de síntomas presentes en la persona de los requeridos para el diagnóstico de un
cuadro psicopatológico (Figura 1).

b. Especificaciones de curso: se refieren a la evolución del trastorno en un continuo


de tiempo. Las especificaciones son: historia anterior, remisión total, remisión
parcial
Figura 2. Árbol de decisión para identificar las especificaciones del curso de un
trastorno
c. Especificaciones de tipo de síntomas: éstas permiten identificar los síntomas
predominantes del trastorno presentado, por ejemplo:

– Trastorno delirante, tipo de grandiosidad que nos indica el tipo de delirio que se
presenta en la persona.

– Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto que indica que la persona tiene
un trastorno bipolar pero los síntomas actuales corresponden a un episodio mixto.

– Trastorno depresivo mayor episodio único con síntomas atípicos que indica que
actualmente la persona presenta un episodio mayor que no ha existido con
anterioridad en su vida pero, además, dominan los síntomas atípicos que incluyen
comer o dormir más.

Para la asignación de un diagnóstico se requiere realizar un diagnóstico diferencial


que no es más que una práctica de discernimiento entre lo que sí presenta la
persona y lo que no corresponde según sus manifestaciones.

Una forma para realizar este diagnóstico diferencial es seguir un árbol de decisión
como el que se propone a continuación con base en First, Frances y Pincus (2002).
Figura 3. Árbol de decisión para realizar el diagnóstico diferencial
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