DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 23/11/2018

POLIZA 5570-0044879-01 ENDOSO 12 RIESGO 3146 VIGENCIA 30/09/2018 - 31/10/2018

SINIESTRO 4000-0004861 FECHA SINIESTRO 06/10/2018 HORA 09:08 FECHA DENUNCIA 22/11/2018
CAUSA DEL SINIESTRO 024 - DA?OS MALICIOSOS FECHA INGRESO 23/11/2018
CAUSA MODIFICACION 005 - MODIFICACION DE DATOS FECHA MODIF 23/11/2018
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 12807 - PEUGEOT 408 2.0 ALLURE PATRULL MODELO 2017 COLOR -
CHASIS 10XN100194180 PATENTE AB483RF MOTOR 8AD4DRFJCHG01
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE KIFFEL, MARIO ALBERTO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO CALLE 1317 2163 LOCALIDAD FLORENCIO VARELA PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 27709590 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 27/01/1980 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 22/02/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 22/02/2020 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO SUIPACHA 1156
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL DETENIDO EN LA PUERTA DEL LOCAL DE LA DEPENDENCIA, AL MOMENTO DE TRASLADAR UN MASCULINO (GUTIERREZ JUAN DNI 37197645)
EN CALIDAD DE DETENIDO, ESTE MISMO EN EL INTERIOR DEL MOVIL POLICIAL COMENZO A ARROJAR PATADAS EN EL SECTOR TRASERO, LADO DERECHO.
COMO CONSECUENCIA TIENE DAÑOS EN PUERTA TRASERA LADO DERECHO, DESPRENDIMIENTO DEL CRISTAL TRASERO LADO DERECHO Y PUERTA DE
ESCUADRA MISMO LADO. DEL HECHO NO HUBO TERCEROS LESIONADOS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE DE ACCESORIOS NO
DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

22/11/2018

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE