RUMAH SAKIT HATIVE

Jl. Laksda Leo Wattimena Passo, Ambon, Maluku 97232

Telepon / Faximile : (0911) 362199
Surat Elektronik :hativers@ymail.com

No. Faktor-faktor Penilaian

Ya Tidak

1 Usia (0-10 tahun dan ≥50 tahun)

2 Status nutrisi kurang atau rendah

3 Stress (memberontak dan sulit diberi arahan)

4 Keadaan vena (mudah pecah, sudah sering dipasang infus

dan sulit menemukan vena/ tipis)

5 Faktor penyakit (DM, sepsis dan kanker dalam pengobatan

kemo)

6 Infus kalori/ koloid/ pekat dan obat iv pekat

7 Lokasi pemasangan infus selain dilengan dan punggung

tangan

8 Kemungkinan lama pemasangan ≥ 2 hari

9 Aseptic dalam pemasangan

Keterangan:

Bila hasil pernyataan yang disetujui ≤ 4 resiko terjadinya phlebitis rendah

Bila hasil pernyataan yang disetujui ≥5 maka resiko terjadinya phlebitis tinggi