CLINIKAL PATHWAY RUMAH SAKIT PELITA INSANI

MARTAPURA
DEMAM BERDARAH DENGUE
Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan No Rekam Medis :
……………………… ……… ………… …………….
Diagnose Awal Kode ICD Rencana Rawat
……………………….. ……………………… …………..hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/ hari Biaya
RP RP
Aktifitas Pelayanan
………….. ………. …………… …………… …….... ……….. ……
Hari Rawat Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :

Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asesmen Klinis
Pemeriksaan Dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Konsultasi
Pemeriksaan DL, UL, FL HMT, AT HMT, AT, RO HMT, AT, HMT, AT
Penunjang THORAK IgG/ IgM
Tindakan Pasang infus Lepas infus
Obat – obatan
 Antrain (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 N
 N


Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP

mobilisasi Bed rest Bed rest Bed rest Bed rest
Hasil ( Out come )
Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Syok (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan/ rencana Jalur Banyak minum Banyak minum Banyak minum Control ke poli
pulang penularan, Tanda Tanda Sanitasi
manifestasi perdarahan perdarahan
klinis,
komplikasi,
rencana
pengobatan,
Banyak minum
Tanda
perdarahan
Varians Periksa Jika terjadi Jika terjadi Jika terjadi
albumin jika komplikasi komplikasi komplikasi
terjadi tanda- pindah ke CP pindah ke CP pindah ke CP
tanda plasma yang sesuai yang sesuai yang sesuai
leakage. Jika
terjadi
 komplikasi
pindah ke CP
yang sesuai
Jumlah biaya ……………
…
Nama Perawat Diagnose Ahir Kode ICD: 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
Utama Demam Berdarah Dengue Visite/ konsul: anamnesis
Nama Dokter Penyerta Visite/ konsul : p. fisik
p. mikroskopis darah
Nama Pelaksana Komplikasi Pemasangan infus
Verifikasi
Ro. Thorak

CLINIKAL PATHWAY RUMAH SAKIT PELITA INSANI

MARTAPURA
PADA HAMIL ATERM > 37 – 42 MG DENGAN INDIKASI
SECTIO CESAREA TANPA TANDA – TANDA INFEKSI
Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan No Rekam Medis :
……………………… ……… ………… …………….
Diagnose Awal Kode ICD Rencana Rawat
……………………….. ……………………… …………..hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/ hari
RP
Aktifitas Pelayanan
………….. ………. …………… …………… …….... ………..
Hari Rawat Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
 Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :

Diagnosis
Penyakit Utama Hamil aterm 37-
42mg dengan
indikasi section
cesarean tanpa
infeksi
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asesmen Klinis
Pemeriksaan Dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Konsultasi
Pemeriksaan DL, BT, CT DL normal HMT, AT, IgG/ HMT, AT
Penunjang normal IgM

Tindakan Pasang infus, Monitoring cairan Evaluasi luka Rawat luka : Lepas infus
pasang kateter, dan perdarahan, operasi/ ILO(-) evaluasi luka
monitoring Vital monitoring vital perdarahan (-) operasi/ ILO(-)
Sign dan sign tiap 8 jam, Monitoring vital perdarahan (-)
perdarahan post Trias Nifas : laktasi, sign tiap 8jam Trias Vital sign Normal
op di RR Involusi, lochea Nifas : laktasi, Trias Nifas :
Involusi, lochea laktasi,
Involusi,lochea
Obat – obatan Pre operatif :
Antibiotik
profilaksis 1 gr
60 mnt sebelum
operasi
Operasi:
Anestesi Regional
Post OP:
 -Oksitosin 20IU
dalam 500cc RL
24 tts selama 24
jam
-Ketorolak inj 1
amp IV/8 jam
Nutrisi Puasa 6 jam Bubur biasa Nasi Nasi
Minum sedikit-
sedikit
mobilisasi Mobilisasi dini Mobilisasi lanjutan Mobilisasi lanjutan Mobilisasi
setelah 6 jam post lanjutan
op
Hasil ( Out come ) Operasi selesai Evaluasi luka Evaluasi luka Evaluasi luka
dalam 1 jam operasi tanda ILO operasi tanda ILO operasi tanda ILO
(-) perdarahan(-) (-) perdarahan(-) (-) perdarahan(-)
Perdarahan < nyeri dapat Analgetik oral Analgetik oral
1000 cc, nyeri ditoleransi (
dapat ditoleransi ( pemberian inj
pemberian inj Analgetik per 8 jam
Analgetik selama )
24 jam post op )
Komplikasi Komplikasi Komplikasi
tindakan ( - ) tindakan ( - ) tindakan ( - )
Pendidikan/ rencana KIE rencana Support pasien dan Support pasien dan Support pasien Pasien pulang
pulang tindakan keluarga keluarga dan keluarga KIE ASI ekslusif
Inform konsen KIE ASI ekslusif KIE ASI ekslusif KIE ASI ekslusif Surat control kembali 5- 7 hari
sudah
ditandatangani
secara lengkap
Varians
Jumlah biaya
Nama Perawat Diagnose Ahir Kode ICD: 10 Jenis Tindakan
Utama Section cesarean dengan kondisi Section cesarea
ibu sehat
Nama Dokter Penyerta Visite/ konsul : p. fisik
p. mikroskopis darah
Nama Pelaksana Komplikasi Pemasangan infus
Verifikasi

CLINIKAL PATHWAY RUMAH SAKIT PELITA INSANI

MARTAPURA
PADA ABORTUS IMMINENS
Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan No Rekam Medis :
……………………… ……… ………… …………….
Diagnose Awal Kode ICD Rencana Rawat
……………………….. ……………………… …………..hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/ hari
RP
Aktifitas Pelayanan
………….. ………. …………… …………… …….... ………..
Hari Rawat Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :

Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asesmen Klinis
Pemeriksaan Dokter Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Konsultasi P. Dalam jika
perlu
Pemeriksaan DL, UL, Tes
Penunjang hamil, USG

Tindakan Oksigen …… l/m

IVFD……. CC/
hari
Pasang kateter
Obat – obatan

Nutrisi NB NB NB
mobilisasi Bedrest Total Bedrest Total Bedrest Total
Hasil ( Out come ) Kesadaran
Perdarahan
Syok

Pendidikan/ rencana Penjelasan perjalanan penyakit dan informed cunsent Pasien pulang Surat control kembali ke klinik
pulang
Varians
Jumlah biaya
Nama Perawat Diagnose Ahir Kode ICD: 10 Jenis Tindakan
Utama Visite/ konsul : p. fisik
Nama Dokter Penyerta Pemasangan infus
p. mikroskopis darah, UL,
Nama Pelaksana Komplikasi Pemasangan kateter
Verifikasi
USG
 CLINIKAL PATHWAY RUMAH SAKIT PELITA INSANI
MARTAPURA
PADA HIPERREMESIS GRAVIDARUM
Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan No Rekam Medis :
……………………… ……… ………… …………….
Diagnose Awal Kode ICD Rencana Rawat
……………………….. ……………………… …………..hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/ hari
RP
Aktifitas Pelayanan
………….. ………. …………… …………… …….... ………..
Hari Rawat Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :

Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asesmen Klinis
Pemeriksaan Dokter Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Konsultasi P. Dalam jika
perlu
Pemeriksaan DL, UL, Tes
Penunjang hamil, USG

Tindakan Oksigen …… l/m

IVFD……. CC/
hari
Pasang kateter
Obat – obatan

Nutrisi NB NB NB
mobilisasi Bedrest Total Bedrest Total Bedrest Total
Hasil ( Out come ) Kesadaran
Perdarahan
Syok

Pendidikan/ rencana Penjelasan perjalanan penyakit dan informed cunsent Pasien pulang Surat control kembali ke klinik
pulang
Varians
Jumlah biaya
Nama Perawat Diagnose Ahir Kode ICD: 10 Jenis Tindakan
Utama Visite/ konsul : p. fisik
Nama Dokter Penyerta Pemasangan infus
p. mikroskopis darah, UL,
Nama Pelaksana Komplikasi Pemasangan kateter
Verifikasi
USG

CLINIKAL PATHWAY RUMAH SAKIT PELITA INSANI

MARTAPURA
PADA KPD HAMIL ATERM
Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan No Rekam Medis :
……………………… ……… ………… …………….
Diagnose Awal Kode ICD Rencana Rawat
……………………….. ……………………… …………..hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/ hari
RP
Aktifitas Pelayanan
………….. ………. …………… …………… …….... ………..
Hari Rawat Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :

Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asesmen Klinis
Pemeriksaan Dokter Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Konsultasi Dr. Anestesi bila
dilakukan
tindakan SC
Pemeriksaan DR,USG
Penunjang
Tindakan Pasang IVFD, Monitoring DJJ, Monitoring DJJ,
TTV TTV, Monitoring TTV, Monitoring
kemajuan kemajuan
persalinan persalinan
Obat – obatan Antibiotic injeksi,
- bishop Score <
5:misoprostol 1/8
tab pervaginam
- bishop Score >
5: drip oksi + RL
500 cc
 Gagal induksi :
SC
Obat Oral

Nutrisi Makan lunak NB NB

mobilisasi Mobilisasi Support pasien dan Support pasien dan
bertahap, Breas keluarga keluarga
care dan laktasi KIE ASI ekslusif KIE ASI ekslusif
Hasil ( Out come ) Kesadaran
Perdarahan
Syok

Pendidikan/ rencana KIE rencana tindakan Inform konsen sudah ditandatangani Pasien pulang Surat control kembali ke klinik
pulang secara lengkap KU, VS, Involusi Rahim baik , edukasi makanan
bergizi dan tidak pantang makanan
Varians Jika terjadi Jika terjadi
komplikasi komplikasi
pindah ke CP pindah ke CP
yang sesuai yang sesuai
Jumlah biaya
Nama Perawat Diagnose Ahir Kode ICD: 10 Jenis Tindakan
Utama Visite/ konsul : p. fisik
Nama Dokter Penyerta Pemasangan infus
p. mikroskopis darah, UL,
Nama Pelaksana Komplikasi Pemasangan kateter
Verifikasi
USG
 CLINIKAL PATHWAY RUMAH SAKIT PELITA INSANI
MARTAPURA
PADA KATARAK SENILIS MATUR
Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan No Rekam Medis :
……………………… ……… ………… …………….
Diagnose Awal Kode ICD Rencana Rawat
……………………….. ……………………… …………..hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/ hari
RP
Aktifitas Pelayanan
………….. ………. …………… …………… …….... ………..
Hari Rawat Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :

Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asesmen Klinis
Pemeriksaan Dokter Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Konsultasi P. Dalam bila
perlu,
Anestesi bila
perlu
Pemeriksaan DR, GDS,
Penunjang BIOMETRI

Tindakan Pemeriksaan
DPJP
 Operasi
Obat – obatan Gentamicin inj
Dexametason inj
Lidokain inj
Obat Tetes Mata
Obat Oral

Nutrisi NB NB NB
mobilisasi
Hasil ( Out come ) Operasi berjalan
kurang dari 1 jam
Perdarahan (+) (-)
Pendidikan/ rencana KIE rencana tindakan, Tujuan, Resiko, komplikasi, Inform Pasien pulang Surat control kembali ke klinik
pulang konsen sudah ditandatangani secara lengkap,

Varians Jika terjadi Jika terjadi

komplikasi komplikasi
pindah ke CP pindah ke CP
yang sesuai yang sesuai
Jumlah biaya
Nama Perawat Diagnose Ahir Kode ICD: 10 Jenis Tindakan
Utama Visite/ konsul : p. fisik
Nama Dokter Penyerta Biometri
DR, GDS
Nama Pelaksana Komplikasi
Verifikasi