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ECHOGRAPHIE DU

NODULE THYROIDIEN
MALIN

PY MARCY
J SANTINI, O DASSONVILLE,
N ROUYER, F DEMARD
?
JFR 2004
CNIT LA DEFENSE
ECHOGRAPHIE DU NODULE THYROIDIEN MALIN

• 1.ELEMENTS DU DIAGNOSTIC POSITIF


1A.SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE DU NODULE MALIN
1B.AUTRES ELEMENTS ECHOGRAPHIQUES
1C.CONTEXTE
– CLINIQUE
– BIOLOGIQUE
1D. CYTOPONCTION ECHO GUIDEE

• 2.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• 3.DIAGNOSTIC POST OPERATOIRE
• 4.CAS CLINIQUES
• 5.CONCLUSION
• 6.CLASSIFICATION TNM
• 7.BIBLIOGRAPHIE
1.ELEMENTS DU DIAGNOSTIC
POSITIF

Le diagnostic de malignité est anatomo- pathologique


exclusivement.
Certains éléments sémiologiques de l ’imagerie moderne
permettent néanmoins d ’approcher le diagnostic.
HISTOLOGIE DES CANCERS
THYROIDIENS

• PAPILLAIRE 60- 70%


• FOLLICULAIRE 20%
• MEDULLAIRE 5-10%
• ANAPLASIQUE 5-14%
• LYMPHOME 5%
• METASTASE 1-5%
1A.SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE DU NODULE
THYROIDIEN MALIN

• On dénombre 10 à 40% d’INCIDENTALOMES thyroïdiens en


pratique courante. Il est donc nécessaire de bien connaître les
signes faisant suspecter la nature maligne.

• On recense 4 SIGNES D’ALERTE, en échelle de gris;

– 1.MICROCALCIFICATIONS
– 2.CONTOURS IRREGULIERS
– 3.HYPOECHOGENICITE NODULAIRE MARQUEE
– 4.DAP > DT
1Aa.MICROCALCIFICATION: ECHO DENSE

– L ’ECHOGRAPHIE HAUTE FREQUENCE à 13MHz


DIAGNOSTIQUE la microcalcification = écho dense.

– Le cône d ’ombre postérieur est absent dans les


microcalcifications, présent dans les calcifications
denses.
Microcalcification vs Calcification dense

ECHOS DENSES SANS OMBRE PORTEE

CONE D ’OMBRE POSTERIEUR


Calcification versus Microkystes

Nodule faussement hyperéchogène à basse Microkystisation nodulaire avec images échogènes


fréquence: Echos denses et Cône d ’ombre d’interface et renforcement postérieur (double flèche), à
postérieur au sein d ’un nodule globalement différencier de la microcalcification.
hypoéchogène.
Pathologie Incidence des calcifications
(en %)

• Cancer 54
• Goitre multinodulaire 40
• Goitre mononodulaire 14
• Adénome folliculaire 10

d ’après [Kakkos]
Pathologie: Incidence du cancer dans les nodules calcifiés
ou non
– L ’incidence du Cancer est de 29% dans les nodules
calcifiés vs 14% dans les nodules non calcifiés.
– Le risque relatif de Cancer du nodule solitaire calcifié
comparé à celui du groupe des nodules multiples non
calcifiés est de 22.8.
– Valeur diagnostique de malignité, dans le nodule non
palpable, de la présence de microcalcifications:
• Sensibilité: 59.2%
• Spécificité: 85.8%
• VPP: 70.7%
• VPN: 79.8%
• Efficacité diagnostique de malignité: 77.4% [Kim]
Note: Les calcifications grossières « en mottes »
seraient caractéristiques de la forme anaplasique
ou indifférenciée.
1Ab.CONTOURS DU NODULE NON PALPABLE

• La présence de contours
IRREGULIERS traduirait la
croissance anarchique du nodule
néoplasique dans les trois plans
de l ’espace.

• Sensibilité: 55.1%
• Spécificité: 83%
• VPP: 60%
• VPN: 80% CONTOURS LOBULES
• Efficacité: 74.2% [Kim, AJR 2002]
1Ac.HYPOECHOGENICITE DU NODULE NON
PALPABLE

• MARQUEE++ < à celle du muscle sternocléidomastoïdien (SCM)

SCM
• Sensibilité: 26.5%
• Spécificité: 94.3%
• VPP: 68.4%
• VPN: 73.5%
• Efficacité: 72.9% [Kim, AJR 2002]

HYPOECHOGENICITE NODULAIRElobaire gauche


1Ad.DIAMETRE ANTÉRO- POSTÉRIEUR (DAP) du
nodule non palpable >> Diamètre transverse (DT)

• DAP > DT = le nodule malin


ne subit pas la loi de la
pesanteur.

• Sensibilité: 32.7%
• Spécificité: 92.5%
• VPP: 66.7%
• VPN: 74.8%
• Efficacité: 73.5% [Kim]
DAP > DT
RESULTATS ETUDE DE KIM ( AJR2002)

• « NEW SONOGRAPHIC CRITERIA FOR RECOMMENDING FINE - NEEDLE


ASPIRATION BIOPSY OF NON PALPABLE SOLID NODULES OF THE
THYROID »

• Avec ces 4 CRITERES séméiologiques énoncés, Kim et al recommandent la


réalisation de la cytoponction nodulaire échoguidée et obtiennent un taux de
6.2% de faux négatifs de cancers
et proposent l ’algorithme décisionnel suivant:
INCIDENTALOME
ECHOGRAPHIE: >1 des 4 signes ?

POSITIVE NEGATIVE

PONCTION ECHO GUIDEE

SURVEILLANCE
MALIGNITE BENIGNITE

CHIRURGIE SURVEILLANCE
QUID DES NODULES NON
HYPOECHOGENES, PALPABLES OU NON ?

• NODULES MIXTES
• NODULES HYPERECHOGENES
• NODULES ISOECHOGENES
ECHOSTRUCTURE CORRELEE AU RISQUE DE CANCER

– KYSTE PUR 0%
– HYPERECHOGENE 5%
– MIXTE 2 à 10%
– ISOECHOGENE 15-25%
– HYPOECHOGENE 40-60%
NODULE HYPERECHOGENE
• SEULS 2 à 4% SERAIENT MALINS. Ex.: la forme
sclérosante du carcinome papillaire.
• Il convient de distinguer nodule hyperéchogène et nodule
hypoéchogène parsemé de microcalcifications (intérêt de
l ’étude à haute fréquence).
NODULE MIXTE:
deux phases solide et liquidienne
• La cytoponction
intéressera la phase
solide nodulaire.
Les prélèvements
sont néanmoins
deux fois moins T

contributifs que
pour un nodule
solide.
Cytoponction d’un nodule isthmique mixte à phase solide dominante
NODULE MIXTE
• SEULS 2 à 10% SERAIENT
MALINS

• La prédominance de la phase
solide
• La reconstitution rapide après
ponction

sont des arguments en faveur de axial coronal

la malignité. ATTENTION aux images « inquiétantes » !


Phase liquide dominante, mais présence de bourgeons
solides vasculaires: « Hyperplasie nodulaire pseudo
papillaire sans signe d’effraction capsulaire ou vasculaire »
sur pièce opératoire.
Cytoponction nodulaire-aiguille

NODULE ISOECHOGENE

• Il s ’individualise par sa
perception clinique (consistance
dure), la présence de vaisseaux
centraux qui le rendent suspect ou
d’un halo incomplet.

• Malin dans 15 à 25% des cas.

MicroAdénocarcinome papillaire isoéchogène


ECHOGRAPHIE EN ECHELLE DE GRIS
CRITERES DE MALIGNITE

• La sensibilité et spécificité diagnostiques de


l ’échographie en échelle de gris en matière de
distinction Bénin vs Malin sont respectivement de
75 à 87% et de 61 à 95% [Danese, Rosen].
• La sensibilité est moindre pour les carcinomes
folliculaires (18%) versus les carcinomes non
folliculaires (86.5%) [Koike].
COLORISATION

• Le mode Angio- puissance est plus


sensible que le mode couleur pour
détecter un flux vasculaire central.

• Aucun des critères précédents pris


isolément n’a de valeur diagnostique
formelle.

• C’est le regroupement des éléments


Authentique adénocarcinome papillaire,
sémiologiques qui est évocateur ++. hypoéchogène, avec vascularisation centrale
1B. AUTRES ELEMENTS ECHOGRAPHIQUES A
RECHERCHER

• Tous ces éléments séméiologiques sont difficiles


à évaluer en cas de goitre multinodulaire et/ou
volumineux.

• En ce cas, les éléments suivants sont déterminants


pour poser la suspicion de malignité thyroïdienne:
– Adénomégalie cervicale (ADP)
– Envahissement vasculaire (jugulaire interne JI)
1B. ELEMENTS A RECHERCHER: ADP, Envahissement JI

• La présence d ’adénopathies rondes


hypoéchogènes, présentant un DT>8mm,
ou parfois de petite taille mais suspectes
en raison de:
– leur isoéchogénicité au nodule
thyroïdien (échos denses)
– leur caractère kystisé
– leur siège médiastinal supérieur ou
récurrentiel (rare)
– leur nombre élevé

• L ’envahissement veineux jugulaire


interne par contiguité.

Aires de drainage lymphatique de la thyroïde


ADENOPATHIES
GANGLION
NORMAL

Hile échogène absent du ganglion, de forme ovoïde


conservée, DT >8mm

Ganglion normal axial, sagittal- hile échogène, ADP rétropharyngée (RP)


ovoïde, DT à 4mm, L/T>2 droite, non visualisable en
échographie- IRM axiale T1

ADP sphérique du site IV g, vue axiale- DT = 11mm


ATTEINTE GANGLIONNAIRE

Echos denses (flèche bleue) au sein d’un ganglion


ovoïde, présentant un DT <8mm, répondant à des
plages microkystiques sur la pièce opératoire.
Métastase ganglionnaire papillaire.
ATTEINTE GANGLIONNAIRE

ADP (A) du site III gauche présentant un dépôt échogène


identique à l’échostructure du nodule malin homolatéral,
de type médullaire.Thyrocalcitoninémie élevée.
Les échos denses répondent au dépôt de substance
amyloïde. Coupe axiale lobaire gauche.

ADP de petite taille mais suspectes car de siège pré- laryngé,


en nombre, hypoéchogènes, sphériques. Carcinome papillaire.
Coupe coronale oblique para- trachéale.
ENVAHISSEMENT VEINEUX JUGULAIRE

Thrombus tumoral par contiguité (zone de pénétration vasculaire: flèches).


La présence d’un signal artériel, colorisé en bleu, signe la nature
tumorale du thrombus qui envahit partiellement la jugulaire (flux veineux
persistant en rouge). Vues axiale, sagittales. Carcinome papillaire
thyroïdien.
ENVAHISSEMENT VEINEUX JUGULAIRE

Autre envahissement jugulaire par un carcinome thyroïdien


anaplasique massif, de forme fulminante. La TDM
médiastinale montre le thrombus étendu à l’oreillette droite.
L ’ECHOGRAPHIE
THYROIDIENNE
• S ’intègre au sein d ’une véritable
CONSULTATION « CLINIQUE » prenant en
compte:

– L ’INTERROGATOIRE
– l ’EXAMEN CLINIQUE
– LES SIGNES BIOLOGIQUES
1C.CONTEXTE SUSPECT OU EVOCATEUR

• CONTEXTE CLINIQUE • CONTEXTE BIOLOGIQUE


– Néoplasie Endocrine Multiple
de type II, cancer thyroïdien – TCT (thyrocalcitonine)> 100 unités: le
familial diagnostic de Cancer MEDULLAIRE
est certain.
– Irradiation cervicale dans
l ’enfance – TG (thyroglobuline) élevée, en présence
– Siège isthmique d ’un nodule hypoéchogène unique en
l ’absence de goitre: rechercher un
– Cararactère INDURE carcinome FOLLICULAIRE
– Dyspnée, dysphonie [Hocevar].
dysphagie (triade compressive)
– Age <30ans , >60ans – TSH effondrée: le risque de carcinome
sécrétant est d’environ 1%.
– Sexe masculin
– Contexte tumoral
1D.CYTOPONCTION
• L ’efficacité de la cytoponction est de 68% • Le faux positif est essentiellement lié au
sous guidage échographique versus 48% cancer folliculaire surévalué.
par palpation clinique seule. • Les faux négatifs s ’expliquent par une
balistique imparfaite (en principe évitée
grâce au guidage échographique),
• La confrontation des résultats des deux
l ’insuffisance de matériel, le caractère
techniques de prélèvement montre 11% vs
très différencié du cancer (folliculaire);
20% de prélèvements douteux, 15% vs 15%
la kystisation dans le cancer papillaire
de prélèvements non contributifs (nodule
(30% de matériel non significatif), la
fibreux, calcifié, kystisé), 72% vs 60% de
présence d ’un micro cancer satellite.
prélèvements bénins, et 2% vs 5% de
prélèvements malins [Tramalloni].
• La cytoponction ne différencie pas
adénome et carcinome microfolliculaire.
• La sensibilité et la spécificité de la
technique écho- guidée varient • La cytoponction ne permet d ’affirmer le
respectivement de 65 à 98% et de 72 à caractère malin ou non des nodules
100% en fonction des équipes [Gharib]. « oncocytaires ».
• La création du couple [ échographiste
ponctionneur- médecin Anapath] est
fondamentale.
1D.CYTOPONCTION THYROIDE ECHO GUIDEE
Le guidage échographique permet la ponction des micronodules et des
nodules cliniquement muets hors des zones tres vascularisées. Inclusion cyto- nucléaire (flèche)
pathognomonique du carcinome papillaire

Cellularité suspecte:
Nombreux placards
cellulaires
2.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
la THYROIDITE DE RIEDEL

• Le tableau clinique est celui du cancer


thyroïdien: nodule thyroïdien dur,
pierreux, hypoéchogène avec
envahissement des organes de voisinage
et signes cliniques compressifs [Baudin].

• Le diagnostic est HISTOLOGIQUE sur


pièce opératoire: La FIBROSE est de
couleur blanc- nâcrée, EXTENSIVE,
avec image de « PHLÉBITE
OCCCLUSIVE » (flèche jaune).

Aspect macroscopique de lobectomie élargie: Rupture


capsulaire avec envahissement par la fibrose des muscles
péri- thyroïdiens: double flèche.
la THYROIDITE DE RIEDEL

• La fibrose extensive envahit les tissus


péri- thyroïdiens, elle est sensible à la
corticothérapie.

• Il n ’y a ni cellule monstrueuse ou
anormale (carcinome) ni follicule
lymphoïde hyperplasique (Hashimoto)
ni granulome giganto- cellulaire
(thyroïdite de De Quervain).

• La zone centrale blanche répond à la Phlébite occlusive grossie 100x. Infiltrat lymphoïde
endoveineux. Paroi veineuse initiale est visible (têtes de
lumière de la veine en voie flèche). Fibrose extensive visible en périphérie de la
d’occlusion. phlébite.
3.DIAGNOSTIC DE RECIDIVE
POST OPERATOIRE
3.RECIDIVE MALIGNE POST OPERATOIRE
• En cas de carcinome différencié, on recommande la thyroïdectomie totale et l’évidement
ganglionnaire médiastino- récurrentiel bilatéral pour les maximalistes, unilatéral pour les
minimalistes (réduction du risque de paralysie récurrentielle et d’hypoparathyroïdie définitive)
seulement en cas de carcinome lobaire et d’absence d’adénopathies controlatérales macroscopiques.
L’évidement des aires ganglionnaires cervicales latérales est indiqué de nécessité (ADP présentes)
et non de principe. L’IRAthérapie postopératoire est systématiquement retenue.
• Les auteurs recommandent la thyroïdectomie totale et l’évidement cervical bilatéral et
médiastino- récurrentiel de principe pour le carcinome médullaire.

• L’exérèse chirurgicale complète est le plus souvent impossible en cas de forme anaplasique ou
indifférenciée, en raison de l’envahissement des tissus adjacents.

• La chirurgie partielle favorise la récidive locale en raison de la multifocalité fréquente du cancer (4


à 20% dans les cancers papillaires).

• La récidive est à rechercher au sein du lit opératoire (zone hypoéchogène au sein de la fibrose
échogène) et aux sites ganglionnaires cervicaux, notamment récurrentiels, pré- laryngés, et non
opérés (jugulo carotidiens controlatéraux au cancer parfois, rétropharyngé), médiastinaux
supérieurs. La sensibilité et la spécificité du diagnostic de récidive clinique et par échographie sont
respectivement de 32% et 100% vs 96% et 83% [Simeone]. La cytoponction écho- guidée aidée de
l’immunomarquage permettent d’atteindre 100% d’efficacité diagnostique échographique.
• La présence d’éléments ganglionnaires calcifiés ou kystisés n’est pas rare.
Aires de drainage
lymphatique RECIDIVE POST OPERATOIRE
du corps thyroïde

Récidive ganglionnaire jugulo carotidienne contro latérale au


cancer initial lobaire dt (curage médiastino récurrentiel bilatéral
et jugulo carotidien droit). Noter les échos denses suspects
au sein d’un ganglion cervical jugulaire g, non hypertrophié.
Vues axiale et sagittale. Adénocarcinome papillaire.
RECIDIVE POST OPERATOIRE
du LIT OPERATOIRE et GANGLIONNAIRE

TVID

CPG

Récidive nodulaire (17mm) de type papillaire


partiellement calcifiée, du lit de lobectomie
gauche, deux ans après chirurgie cervicale
incomplète
ADP hypoéchogènes sphériques, en rupture capsulaire
entre tronc veineux innominé dt et carotide primitive
gauche. Inclinaison crânio- podale de la sonde
4.CAS CLINIQUES
CAS CLINIQUE n°1
• Nodule thyroïdien de 11mm associé à une structure kystique latéro-
cervicale homolatérale. Homme de 31 ans sans antécédent particulier.
Réponse: Adénocarcinome papillaire avec ADP kystique homolatérale

• C ’est le plus « bénin » des cancers thyroïdiens malgré son caractère multifocal typique homo- ou
contro- latéral (>80% des cas), et une atteinte ganglionnaire clinique initiale dans un tiers des cas.
L ’envahissement veineux jugulaire est rare (1.5%).
ASPECTS ECHOGRAPHIQUES HABITUELS ASPECTS PLUS RARES

Hypoéchogène (86%) Isoéchogène (7%)


Mixte hypo- et isoéchogène (6%)
Hyperéchogène (2%)
Solide (87%) Kystisation nodulaire (7%)
A prédominance kystique (6%)
Sphérique (93%) Irrégulier, contours anfractueux (7%)

Absence de halo (93%) Halo présent (7%)


Vascularisation centrale (69%) Hypovasculaire (9%)
Présence de (micro-) calcifications (53%) Calcif. grossières ou périphériques (11%)
ADP isolée

-Aspects Echographiques du nodule papillaire malin, d’après Chan et al-


L’aspect échographique typique de la forme papillaire est un nodule hypoéchogène, rond, avec
microcalcifications et vascularisation centrale [Chan]. L’aspect des contours ne serait pas typique :
régulier dans 47% des cas, irrégulier dans 53%.

ASPECTS ECHOGRAPHIQUES JAMAIS RENCONTRES DANS LA FORME PAPILLAIRE


1.Nodule kystisé sans vascularisation interne
2.Nodule non hypoéchogène sans vascularisation périphérique ou centrale
3.Nodules avasculaires, avec kystisation, avec halo, ou iso-, hyperéchogènes
CAS CLINIQUE n°2

• Femme de 48 ans présentant


depuis six mois un nodule
induré cliniquement, peu
évolutif, para- isthmique
gauche.
• Antécédents, Biologie: 0.
• Cyroponction: T
« microfolliculaire ».
Echographie axiale transverse de l ’isthme et du lobe gauche
Réponse: Carcinome microfolliculaire.

• Le carcinome folliculaire est trois fois plus rare que le cancer papillaire. C ’est typiquement
un nodule hypoéchogène >10mm, induré, solitaire, sans adénopathie cervicale, mais parfois
révélé par une métastase osseuse. Aucun élément clinique, échographique, cytologique ne
permet d ’en faire le diagnostic formellement.Un taux de TG élevé, en l ’absence de goitre,
serait néanmoins évocateur pour Hocevar et al.

• On lui reconnaît deux formes principales, encapsulée voisine de l ’adénome, et largement


invasive.
• On distingue deux formes particulières: le type histologique à cellules de Hürtle ou
oncocytome, et le carcinome à cellules claires à distinguer de la métastase d ’origine rénale.

• La forme peu différenciée est surtout représentée par le carcinome insulaire (possible forme
intermédiaire entre types différencié et indifférencié).

• La notion de prélèvement « microfolliculaire » à la cytoponction impose l ’exérèse


chirurgicale, à la recherche de la rupture capsulaire ou de l ’envahissement vasculaire
microscopique qui signeront le diagnostic de malignité sur la seule pièce opératoire.
CAS CLINIQUE n°3

• Nodule hypoéchogène lobaire gauche de


22mm, évolutif.
• Cytoponction « oncocytaire » imposant la
chirurgie d’exérèse en raison du risque malin.
Envahissement vasculaire et capsulaire en
anapath.
Réponse: Oncocytome thyroïdien

• Les oncocytes sont des cellules riches en mitochondries au cytoplasme


abondant, aisément diagnostiquées en cytoponction.

• L ’existence de formes malignes avec envahissement vasculaire et rupture


capsulaire impose l ’exérèse chirurgicale des oncocytomes, lésions
typiquement richement vascularisées.
CAS CLINIQUE n°4

• Homme jeune de 31 ans, sans


antécédent, présentant une gêne
cervicale. Présence d ’un goitre
multinodulaire avec
adénomégalies échographiques.

• Calcitoninémie: 3920pg/l.
Isthme axial CL lobe G
Réponse: Carcinome médullaire thyroïdien (CMT)

• Il représente 10% des cancers thyroïdiens, son taux de survie est de 80% à 5 ans. La taille
est variable, la tumeur rarement encapsulée. Les nodules siègent à l’union des tiers
supérieur et moyen, où prédominent les cellules C. La tumeur peut être multifocale.
• On distingue deux formes, sporadique [70% des cas] aléatoire, isolée unilatérale, et
familiale [30%], héréditaire [transmission autosomique dominante], bilatérale, souvent
associée dans le temps à d’autres tumeurs endocrines : le phéochromocytome associé à
l’adénome parathyroïdien réalise la triade du NEM IIA. Le NEM IIB, plus agressif, associe,
outre le CMT, un phéochromocytome, une phacomatose et une dysmorphie.
• Les métastases du CMT sont ganglionnaires cervicales et médiastinales, plus rarement
pulmonaires, hépatiques et osseuses [Leclere]. Les échos denses traduiraient la présence
de dépôts de substance amyloïde.
• Son marqueur est la thyrocalcitonine (TCT). Le test à la pentagastrine est effectué
notamment en cas de recherche de formes familiales. Si le taux de TCT >100, le CMT est
certain.

• Sont de mauvais pronostic le stade tumoral avancé, le geste chirurgical incomplet, la


présence d’un NEM IIb, l’absence d’amylose intra- tumorale, l’immuno- marquage élevé à
la calcitonine, le taux post- opératoire croissant d’ACE.
CAS CLINIQUE n°5
Apparition d ’un nodule évolutif
lobaire gauche dur cliniquement,
chez un homme de 65 ans, sans
antécédent. Dysphonie récente.
Adénomégalie homolatérale papable.

JIG JIG
Réponse: Carcinome anaplasique avec ADP et envahissement jugulaire débutant.

• Ces tumeurs sont de taille souvent importante, ; il s’agit de carcinomes dédifférenciés


largement invasifs, avec des remaniements nécrotiques et hémorragiques.
• De pronostic très grave, la médiane de survie est de 1.6 mois en cas de contrôle
chirurgical incomplet, et de 7.5 mois en cas de dissémination métastatique sans
récidive locale. La tumeur est constituée de remaniements nécrotiques et
hémorragiques, largement infiltrante localement.
• La forme nodulaire répondrait à la forme initiale, classiquement sur un goitre ancien
négligé.
• L’échographie permet l’évaluation ganglionnaire, vasculaire et la cytoponction. La
TDM spiralée ou l'IRM réalisent le bilan d’extension cervico- thoracique.
L’envahissement vasculaire de contiguité est classiquement retrouvé, soit à partir
d’adénopathies soit par infiltration tumorale directe, avec thrombus tumoral pouvant
atteindre les artères pulmonaires [Kim]. L’atteinte oesophagienne est au- mieux
diagnostiquée par Echoendoscopie [Koike] .
• La qualité du geste chirurgical initial est capitale.

• L’angiosarcome de type hémangio- endothéliome malin est d’une malignité extrême,


métastasant massivement à la plèvre et aux poumons, source d’hémothorax.
CAS CLINIQUE n°6

• Découverte fortuite d ’un nodule


hypoéchogène isolé de 6mm du
tiers moyen lobaire gauche.
• Dosage de la calcitoninémie
demandé: 28 pg/l (normale <10).
Réponse: Microcarcinome médullaire de la thyroïde, isolé, N0.

La présence d ’échos denses au sein de ce micronodule doit


alerter le radiologue.

Toute élévation de la thyrocalcitoninémie est suspecte de


CMT ou d ’hyperplasie des cellules C.

La patiente a bénéficié d ’une chirurgie complète.

Elle est guérie grâce à la qualité du geste chirurgicale


et à la précocité du diagnostic échographique.
5.CONCLUSION
Les situations suivantes sont évocatrices du carcinome
thyroïdien
• 1.Nodule très hypoéchogène, DAP>DT, • 5.Thyroglobulinémie très élevée associée à un
irrégulier avec vx centrale et nodule hypoéchogène isolé en l’absence de
microcalcifications goitre et une cytoponction « folliculaire
suspecte » (carcinome folliculaire)

• 2.Nodule thyroïdien suspect et adénopathie


• 6.L’envahissement cervical jugulaire interne
cervicale homolatérale au nodule, présentant par un thrombus tumoral (signal artériel) en
une échostructure similaire continuité avec une masse thyroïdienne ou
(microcalcifications, dépôts de substance ganglionnaire.
amyloïde)
• 7.La présence de sites métastatiques
• 3.Adénomégalie cervicale kystisée avec ou pulmonaires, osseux, hépatiques et d’une
sans portion charnue invitant à traquer le cytoponction nodulaire thyroïde suspecte.
nodule thyroïdien homolatéral (parfois
isoéchogène vascularisé) et et à la ponction
ganglionnaire (adénocarcinome papillaire). • Dans tous les cas, le radiologue doit:
-Préciser le contexte (irradiation cervicale
• 4.La présence d’un taux élevé de antérieurement, sexe, age, contexte familial,
endocrinien, tumoral),
Thyrocalcitonine (>100) et d’un nodule ou
micronodule thyroïdien unique ou multiple -Avoir le recours facile à la cytoponction
(thyroïdienne, ganglionnaire) écho- guidée et
(carcinome médullaire)
au moindre doute au dosage biologique
(calcitonine).
6.CLASSIFICATION TNM
M - Distant Metastasis
Classification TNM – 6ème édition MX Distant metastasis cannot be assessed
MO No distant metastasis
M1 Distant metastasis
THYROID GLAND
(ICD-0 C73) pTNM Pathological Classification

The pT, pN, and pM categories correspond to the T, N, and M categories.


RULES FOR CLASSIFICATION
The classification applies only to carcinomas. There should be microscopic confirmation of the pN0 Histological examination of a sélective neck dissection spécimen will ordinarily
disease and division of cases by histological type. include 6 or more lymph nodes. If the lymph nodes are negative but the
The following are the procedures for assessing T, N, and M categories : number ordinarily examined is not met, classify as pNO.
T categories Physical examination, endoscopy and imaging
N categories Physical examination and imaging Histopathologic Types
M categories Physical examination and imaging The four major histopathologic types are :
Regional Lymph Nodes
• Papillary carcinoma (including those with follicular foci)
The regional lymph nodes are the cervical and upper/superior mediastinal nodes
• Follicular carcinoma (including so-called Hürthle cell carcinoma)
TNM Clinical Classification • Medullary carcinoma
T - Primary Tumour • Anaplastic/undifferentiated carcinoma
TX Primary tumour cannot be assessed
TO No evidence of primary tumour Stage Grouping
T1 Tumour 2 cm or less in greatest dimension, limited to the thyroid Separate stage groupings are recommended for papillary and follicular, medullary, and
T2 Tumour more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension, limited anaplastic/undifferentiated carcinomas:
to the thyroid
T3 Tumour more than 4 cm in greatest dimension, limited to the thyroid or any PAPILLARY OR FOLLICULAR
tumour with minimal extrathyroid extension (e.g. extension to sterno-thyroid UNDER 45 YEARS
muscle or perithyroid soft tissues). Stage 1 AnyT AnyN MO
T4a Tumour extends beyond the thyroid capsule and invades any of the following :
subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, oesophagus, recurrent laryngeal Stage II AnyT AnyN Ml
nerve. PAPILLARY OR FOLLICULAR 45 YEARS AND OLDER AND MEDULLARY
T4b Tumour invades prevertebral fascia, mediastinal vessels, or encases carotid
artery
Stage 1 Tl N0 MO
T4a* (anaplastic carcinoma only) Tumour (any size) limited to the thyroidφ Stage II T2 N0 MO
T4b* (anaplastic carcinoma only) Tumour (any size) extends beyond the thyroid
Stage III T3 N0 MO
capsuleρ
T1,T2,T3 Nia MO
Notes : Multifocal tumours of ail histological types should be designated (m) (the largest determines
the classification), e.g., T2(m). Stage IVA T1,T2,T3 Nlb MO
* All anaplastic/undifferentiated thyroid carcinomas are considered T4. T4a NO,N1 MO
φ Intrathyroidal anaplastic carcinoma—considered surgically resectable.
ρ
Extrathyroidal anaplastic carcinoma—considered surgically unresectable. Stage IVB T4b AnyN MO

N - Régional Lymph Nodes Stage IVC AnyT AnyN Ml


NX Régional lymph nodes cannot be assessed ANAPLASTIC/ UNDIFFERENTIATED (ALL CASES ARE STAGE IV)
N0 No régional lymph node metastasis
N1 Régional lymph node metastasis Stage IVA T4a AnyN MO
N1a Metastasis in Level VI (pretracheal and paratracheal,including prelaryngeal Stage IVB T4b AnyN MO
and Delphian lymph nodes)
N1b Metastasis in other unilatéral, bilatéral or contralateral cervical or Stage IVC AnyT AnyN Ml
upper/superior mediastinal lymph nodes
Thyroid Gland
PAPILLARY, FOLLICULAR AND MEDULLARY CARCINOMA
T1 ≤ 2cm intrathyroidal
T2 >2 to 4 cm intrathyroidal
T3 > 4 cm or minimal extension
T4a Subcutaneous, larynx, trachea, oesophagus, recurrent laryngeal nerve
T4b Prevertebral fascia, mediastinal vessels, carotid artery
ANAPLASTIC/UNDIFFERENTIATED CARCINOMA
T4a Tumour limited to thyroid
T4b Tumour beyond thyroid capsule
ALL TYPES
N1a Level VI
N1b Other regional
BIBLIOGRAPHIE
• Ain KB. Anaplastic thyroid carcinoma: behavior, biology, and therapeutic approaches. Thyroid 1998 ;8(8) :715.
• Alexander EK, Heering JP, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Marqusee E. Assessment of nondiagnostic ultrasound- guided fine needle aspiration of thyroid
nodules. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87 (11): 4924-7.
• Baudin E, Travagli JP ,Ropers J,Mancusi F, Brunobosio G, Caillou B, Cailleux AF,Lumbroso JD, Parmentier C, Schlumberger M. Micro-carcinoma of the thyroid
gland; the Gustave-Roussy Institute experience. Cancer 1998; 83:553-556
• Baudin E, Bosq J, Gicquel M, Schlumberger M, Parmentier C. Thyroïdite de Riedel. Trois observations. Presse Méd 1989 ; 18 : 825
• Brander AEE, Viikinskoski VP, Nickels JI, Kivisaari LM. Importance of thyroid abnormalities detected at US screening : a 5- year follow- up. Radiology 2000 ;
215 : 801-6.
• Bruneton JN, Maestro C, Marcy PY, Melia P, Mourou MY. Very high frequency (13MHz) ultrasonographic examination of the normal neck : detection of normal
lymph nodes and thyroid nodules. JUM 1994 ; 13 (2) : 87-90.
• Bruneton JN, Maestro C, Marcy PY, Padovani B. Echographie des ganglions superficiels. J Radiol 1994 ; 75 (6-7) : 373-81.
• Cannoni M, Demard F. Les nodules thyroïdiens du diagnostic à la chirurgie. Société Française d’ORL et de pathologie cervico- faciale. Arnette Ed. 02 rus
Casimir- Delavigne 75006 PARIS, 1995.
• Castillo L, Haddad A, Meyer JM, Sadoul JL, Santini J. Facteurs prédictifs de malignité dans la patholohie nodulaire thyroïdienne. Ann Otolaryngol Chir
Cervicofac 2000; 117 (6): 383-9.
• Chan BK, Desser TS, Mc Dougall R, Weigel RJ, Jeffrey RB. Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma. JUM 2003; 22: 1083-
1090.
• Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, et al. Diagnostic accuracy of conventional vs sonography- guided fine- needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid
1998 ; 8 : 15-9.
• Gharib H, Goellner JR. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland : an appraisal. Ann Intern Med 1993 ; 118 :282-9.
• Kakkos SK, Scopa CD, Chalmoukis AK, et al. Relative risk of cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications. J Clin Ultrasound 2000 ; 28
(7) :347-52.
• Kim EK, Park CS, Chung WY, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR
Am J Roentgenol 2002;178(3):687-91.
• Kim RH, Mautner L, Henning J, Volpe R. An unusual case of thyroid carcinoma with direct extension to great veins, right heart, and pulmonary arteries. Can Med
Assoc J 1966; 94: 238-243.
• Koike E , Yamashita H, Noguchi S, et al. Effect of combining ultrasonography and ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy findings for the diagnosis of
thyroid nodules. Eur J Surg 2001;167(9):656-61.
• Koike E, Noguchi S, Yamashita H, et al. Ultrasonographic characteristics of thyroid nodules : prediction of malignancy. Arch Surg 2001 ; 136 (3) : 334-7.
• Koike E, Yamashita H, Noguchi S, Oshima A, Yamashita H, Watan S, Uchino S, Arita T, Kuroki S, Tanaka M. Endoscopic ultrasonography in patients with
thyroid cancer : usefulness and limitations for evaluating oesopharyngeal invasion. Endoscopy 2002 ; 34 (6) : 457-60.
• Leclere J, Sidibe S, Lassau N, Gardet P, Caillou B, Schlumberger M, Romaniuk C, Parmentier C. Ultrasonographic aspects of hepatic metastases of thyroid
medullary cancers. J Radiol 1996 ; 77 (2) : 99-103.
BIBLIOGRAPHIE
• Marcy PY, Echographie et nodules thyroïdiens. 2°Edition revue et augmentée- Sauramps Médical Montpellier, 11 Bd Henri IV
Montpellier.
• Marcy PY, Laudoyer Y, Frenay M, Bussière F, Bruneton J.N. Cancers de la thyroïde. In: Imagerie et surveillance post
thérapeutique en oncologie, 1999 , 157-170. Collection “ Imagerie radiologique ” Masson Ed.
• Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. New England J Med 1993 ; 328 :553-9.
• Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound
and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(5):1941-6.
• Pombo F, Rodriguez E, Cao JI, Martinez- Isla C. Cervical lymph node metastases of medullary thyroid carcinoma : CT
findings. Eur Radiol 1997 ; 7 (1) : 99-101.
• Rosen IB, Azadian A, Walfish PG, et al. Ultrasound- guided fine- needle aspiration in the management of thyroid disease.
Am J Surg 1993 ; 166 : 346-9.
• Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma. NEJM 1998; 338: 297- 306.
• Simeone JF, Daniels GH, Hall DA, et al. Sonography in the follow- up of 100 patients with thyroid carcinoma. AJR 1987 ;
148 (1) : 45-9.
• Takashima S, Fukuda H, Nomura N, Kishimoto H, Kim T, Kobayashi T. Thyroid nodules : re- evaluation with ultrasound. J
Clin Ultrasound 1995 ; 23 : 179-84.
• Toubert ME. Follow- up of thyroid cancer patients with “poor prognosis”. Ann Endocrinol (Paris) 2003; 64 (1): 68- 71.
• Tramalloni J, Léger A, Correas JM, Monpeyssen H, Szwagier- Uzzan C, Hélénon O, Moreau JF. Imagerie du nodule
thyroïdien. J Radiol 1999 ; 80 (3) :271-8.
• Wunderbaldinger P, Harisinghani MG, Hahn PF et al. Cystic lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma. AJR
2002, 178 (3): 693-7.
• Yamashita H, Noguchi S,Murakami N,Toda M,Uchino S,Watanabe S, Kawamoto H. Extracapsular invasion of lymph node
metastasis. A good indicator of disease recurrence and poor prognosis in patients with thyroid micro-carcinoma. Cancer,

1999;86:842-9.