ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO N° 1 - 2HD5800212 FECHA

PLAN HOMBRE DEPORTIVO 5800 FUN
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1º de Mayo 2012 AL 30 de Abril 2013.
Beneficios asociados a determinados
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN prestadores
PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Prest.
Derecho de pabellón 6 25 Sin Tope
Honorarios Médicos 25 153,721
Honorarios Matrona 25 51,020
Atención Inmediata recién nacido 100 Sin Tope
Visita Neonatólogo 100 27,111
PARTO POR CESÁREA
Derecho de pabellón 7 25 Sin Tope
H Honorarios Médicos 25 198,105
Honorarios Matrona 25 51,020
O Atención Inmediata recién nacido 100 Sin Tope
Visita Neonatólogo 100 27,111
S APENDICETOMÍA
Derecho de pabellón 7 100 Sin Tope
P Honorarios Médicos 100 646,994
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de pabellón 10 100 Sin Tope
Honorarios Médicos 100 1,168,864
T HISTERECTOMÍA TOTAL
Derecho de pabellón 8 100 Sin Tope
A Honorarios Médicos 100 1,271,052
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de pabellón 5 100 Sin Tope
Honorarios Médicos 100 474,241
A CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de pabellón 14 100 Sin Tope
R Honorarios Médicos 100 5,168,535
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de pabellón 12 100 Sin Tope
Honorarios Médicos 100 2,042,243
A DÍAS CAMA
Medicina 100 Sin Tope
S SalaCuna 100 Sin Tope
UTI Adulto 100 Sin Tope
UTI Pediatría 100 Sin Tope
UTI Neonatal 100 Sin Tope
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía -Hospitalización Neumonia 100 Sin Tope
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía -Hospitalización Neumonia 100 Sin Tope

CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Conv

Consulta Médica electiva 90 27,111
Consulta Médica de Urgencia 90 27,111
A Consulta Psiquiátrica (A) 90 27,111
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 90 7,930
Esudio de Lípidos Sanguíneos 90 16,470
B Perfil Bioquímico 90 34,160
Urocultivo 90 9,760
U Orina Completa 90 5,490
Densitometría Ósea 90 73,381
L Citodiagnóstico Corriente 90 14,640
Estudio Histpatológico corriente 90 38,430
A Exploración Vitreorretinal 90 11,387
Electrocardiograma de reposo 90 12,019
T Ecocardiograma Doppler 90 121,458
Gastroduodenoscopía 90 72,884
O Hemodiálisis con insumos incluidos 90 96,155
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 90 32,262
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 90 42,700
I Mamografía Bilateral 90 49,410
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 90 21,350
A TAC de cerebro 90 146,401
Ecotomografía Abdominal 90 57,950
S Ecotomografía Ginecológica 90 30,500
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 90 4,744
Reeducación Motriz (A) 90 3,163

Nota (A) : Prestaciones con tope anual

- Psiquiatría Ambulatoria UF 18.00
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz UF 25.20
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clínicos
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por
un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo de 2012 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo
de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las
prestaciones.
NOTA (D) : Cobertura Restringida :
Se excluye de la cobertura libre elección general las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por
diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25%
de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que
alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
Además, el porcentaje de cobertura de prestaciones hospitalarias 'Sin Tope' contemplados en esta cartilla, disminuirán en los siguientes prestadores, según

lo detallado en el Plan de Salud Complementario: 2a) 90% Sin Tope CSM - CIN - HCUC 50% Sin Tope CLC - CAS - CSCA
CLC: Clínica Las Condes; CAS: Clínica Alemana de Santiago, CSCA: Clínica San Carlos de Apoquindo, CSM: Clínica Santa María, CIN: Clínica
Indisa, HCUC: Hospital Clínico de la Universidad Católica

NOTA (E) : Beneficios asociados a determinados prestadores:

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