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TRASTORNOS DEL

SUEÑO
37. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO.
BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA
 DSM-IV. Cap. Trastornos del sueño
 DSM-5 Cap. Trastornos del sueño-vigilia
 CIE-10 F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones
fisiológicas y a factores somáticos  F51 Trastornos no orgánicos del sueño
 Manual de Psicopatología I. Belloch y Sandín Cap 11. Los trastornos del sueño
 Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan  Cap. 24 Sueño normal y trastornos del sueño
 Introducción a la psicopatología y la psiquiatría de Vallejo  Cap. 48 Trastornos
del sueño
• Muñoz, Roa, Pérez, Santos Olmos, y Vicente. Instrumentos de evaluación en salud mental.
• V. Caballo: Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos: trastornos de la
edad adulta e informes psicológicos.
• 13. La evaluación de los trastornos del sueño
• Banco de instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. (Bobes y cols.)
• Cap. Instrumentos de evaluación para los trastornos asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos
• V. Caballo: Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos
Vol. 2. Formulación clínica, medicina conductual y trastornos de relación.
• Tema 8. Tratamiento conductual de los trastornos del sueño
• Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con insomnio en Atención Primaria.
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_compl.pdf
• Guía de Práctica Clínica sobre trastornos del sueño en la infancia y adolescencia en Atención
Primaria
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_489_Trastorno_sue%C3%B1o_infadol_Lain_Entr_compl.pdf
OPE 2009. COM. VALENCIANA

• 45. Si una persona nos cuenta muy preocupada “esta mañana


cuando me desperté no podía moverme ni hablar y además,
aterrorizada, noté que no podía respirar, luego, no sé cómo,
desapareció todo”, podemos sospechar que ha sufrido:
a) Una narcolepsia
b) Una cataplexia
c) Una pesadilla
d) Una parálisis del sueño
OPE ARAGÓN 2009
• 52. ¿Cuál de las siguientes definiciones se refiere a la narcolepsia?
a) Trastorno caracterizado por fuertes ronquidos, sueño inquieto, imprevista
necesidad de dormir durante el dia y breves momentos en los que se
detiene la respiración
b) Alteración del sueño en la que la persona se despierta de repente en un
estado de pánico, grita, se sienta en la cama mientras respira
agitadamente y fija la mirada delante sin ver nada
c) Necesidad incontrolada de dormir durante breves periodos, por lo
común, durante el día, acompañada de pérdida de fuerza muscular y a
veces alucinaciones
d) Estado catatónico, asociado con la esquizofrenia
OPE ANDALUCÍA 2009
• 85. En el diagnóstico diferencial entre terrores nocturnos y
pesadillas se considera que:
a) Los terrores nocturnos se presentan en cualquier momento del sueño, la
persona puede despertarse fácilmente y tiene un recuerdo muy detallado
y vívido del acontecimiento
b) Las pesadillas se presentan en cualquier momento del sueño, la persona
puede despertarse fácilmente y tiene un recuerdo muy detallado y vívido
del acontecimiento
c) Los terrores nocturnos por lo general se presentan durante el último
tercio del sueño
d) Las pesadillas se acompañan de gritos y movimientos bruscos
RESPUESTAS

OPE Com. Valenciana OPE Aragón OPE Andalucía


• 45- D • 52-C • 85-B
ESTADIOS DEL SUEÑO
• Mediante polisomnografía se pueden registrar 5 estadios del sueño diferentes:
• Sueño con movimientos oculares rápidos (REM) y cuatro estadios de sueño con
reducción de los movimientos oculares rápidos (NREM) (estadios 1, 2, 3 y 4).
• Estadio 1 NREM: transición de la vigilia al sueño, un 5 % del tiempo total de
sueño en los adultos sanos.
• Estadio 2 NREM: ondas electroencefalográficas específicas (husos del sueño y
complejos K); 50 % del tiempo de sueño.
• Estadios 3 y 4 NREM (sueño de ondas lentas): períodos de sueño más profundo;
un 10-20 % del sueño.
• El sueño REM: mayor parte de la actividad onírica, 20-25 % del sueño total
• Los estadios de sueño presentan una organización temporal a lo largo de la noche.
• Los estadios 3 y 4 NREM tienden a aparecer desde el primer tercio hasta la mitad de
la noche y aumentan su duración en respuesta a la deprivación de sueño.
• El sueño REM aparece de modo cíclico a lo largo de la noche, alternándose con el
NREM cada 80-100 min. Los períodos de sueño REM aumentan su duración al
amanecer.
• El sueño humano varía de modo característico a lo largo de la vida.
• Estabilidad relativa en la niñez y primeras etapas de la adolescencia en cuanto a la
presencia de sueño de ondas lentas
• Continuidad y profundidad del sueño van deteriorándose a lo largo de la vida adulta:
aumento de la vigilia y del estadio 1 del sueño y disminución de las fases 3 y 4.
• Necesario considerar la edad del individuo a la hora de efectuar el diagnóstico de un
trastorno del sueño.
CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO
CIE-9:
• No incluye los trastornos del sueño como tales, recogiéndose las múltiples
enfermedades del sueño en distintos apartados.
• Sus códigos se tomaron en la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño
ICSD-1 (1990)
CIE-10
• Les dedica un capítulo propio, en el apartado G47 Trastornos del sueño
• Distingue entre insomnios, hipersomnias, alteración del ritmo sueño-vigilia,
apnea del sueño, narcolepsia y cataplejía, “otros trastornos” del sueño, como el
síndrome de Kleine-Levin, y trastornos del sueño no especificados.
• En la sección F51 introduce los trastornos del sueño no orgánicos, como
insomnio, hipersomnia, alteraciones del ritmo sueño-vigilia, sonambulismo,
terrores nocturnos y pesadillas, grupo de “otros” y grupo de “no-especificados”
ICSD-1 (Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño) (1990)
• Propuesta conjunta de Asociación Americana de Trastornos del Sueño (ASDA), Asociación Europea
de Investigación en Sueño (ESRS), Sociedad Japonesa de Investigación en Sueño (JSSR) y la Sociedad
Latinoamericana de Sueño (LASS).
• Comprendía tres ejes: 1º diagnóstico del proceso, 2º procedimientos diagnósticos en ese trastorno,
y 3º enfermedades médicas y psiquiátricas asociadas a ese trastorno.
• En cada eje se asignaba un código con letras y números intentando seguir ICD-9.
• En el eje A cuatro tipos de enfermedades del sueño:
• disomnias: trastornos de iniciación y mantenimiento del sueño, trastornos de somnolencia excesiva y
trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano
• parasomnias: trastornos del despertar, trastornos de la asociación sueño-vigilia y alteraciones asociadas al
sueño MOR
• trastornos asociados con alteraciones médicas o psiquiátricas
• otros posibles trastornos sobre los que no se posee suficiente información para ser considerados como
trastornos específicos del sueño
ICSD-2 (Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño) (2005)
• Vuelve al diagnóstico clínico tradicional, más peso al síntoma o trastornos que aparecen durante
el sueño.
• Objetivo: crear una clasificación estructurada, racional y válida, basada en la descripción clínica y
científica, compatible con CIE-9 y 10
• Se centra en las enfermedades del sueño y no en los métodos diagnósticos.
• Sigue descripción extensa de cada uno de los trastornos del sueño, incluye: otros nombres,
características esenciales, características adicionales, demografía, patrón familiar, factores
precipitantes y predisponentes, fisiopatología, hallazgos en la polisomnografía y otras pruebas,
criterios diagnósticos, subtipos, datos no resueltos y direcciones futuras, diagnóstico diferencial y
bibliografía.
• Más que una clasificación es un libro de referencia sobre los trastornos del sueño.
• Principal diferencia con la ICSD-1:
• abandono de los 3 ejes de la clasificación, siendo ahora de un solo eje
• elimina los números de los códigos de cada eje
• desaconseja el uso de la palabra disomnia
DSM-IV-TR
Clasifica los tr. del sueño a partir de los criterios clínicos del diagnóstico y de su supuesta etiología en 4 grupos:
Trastornos primarios del sueño:
• no tienen como etiología: otra enfermedad mental, enfermedad médica o sustancia
• aparecen presumiblemente como consecuencia de alteraciones endógenas en los mecanismos del ciclo
sueño-vigilia, que a menudo se ven agravadas por factores de condicionamiento.
• se subdividen en disomnias (trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueño) y en parasomnias
(acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueño, sus fases específicas o momentos de transición
sueño-vigilia).
Trastorno del sueño relacionado con otro trastorno mental:
• alteraciones del sueño debidas a un tr. mental diagnosticable (a menudo tr. del estado de ánimo o tr. de
ansiedad), que es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.
• Probablemente, los mecanismos fisiopatológicos responsables del tr. mental también afectan la regulación
del ciclo sueño-vigilia.
Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica: alteraciones del sueño como consecuencia de los
efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica sobre el sistema sueño-vigilia.
Trastorno del sueño inducido por sustancias: alteraciones del sueño como consecuencia del consumo o del
abandono de una sustancia en particular (fármacos incluidos)
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL TR. DEL SUEÑO OTROS TRASTORNOS
SUEÑO RELACIONADO CON OTRO DEL SUEÑO
TRASTORNO MENTAL

DISOMNIAS PARASOMNIAS
Insomnio primario Pesadillas Insomnio relacionado con Trastorno del sueño
Hipersomnia primaria Terrores nocturnos otro trastorno mental debido a una
Narcolepsia Sonambulismo Hipersomnia relacionada enfermedad médica
Tr. del sueño relacionado con la Parasomnia no con otro trastorno mental Tipo insomnio
respiración especificada Tipo hipersomnia
Tr. del ritmo circadiano Tipo parasomnia
Tipo sueño retrasado. Tipo mixto
Tipo jet lag. Trastorno del sueño
Tipo cambios de turno de inducido por sustancias
trabajo. Tipo insomnio
Tipo no especificado Tipo hipersomnia
Disomnia no especificada Tipo parasomnia
Tipo mixto
INSOMNIO PRIMARIO. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un
sueño reparador, durante al menos 1 mes.
B. La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el
trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano o una
parasomnia.
D. No aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (tr. depresivo mayor,
trastorno de ansiedad generalizada, delirium).
E. No es debida a los efectos fisiológicos directos de sustancia (drogas, fármacos) o de una
enfermedad médica
__________________________________________________________________________________________________________________________________

Relación con los criterios de la CIE-10: proponen criterios diagnósticos iguales, excepto que la
CIE-10 requiere que la frecuencia de aparición de los síntomas sea mínimo 3 veces a la semana
durante por lo menos 1 mes.
HIPERSOMNIA PRIMARIA. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia excesiva como mínimo durante 1 mes (o menos
si se trata de la forma recurrente), tal y como ponen de evidencia episodios prolongados de sueño nocturno o
episodios de sueño diurno que tienen lugar casi cada día.
B. La somnolencia excesiva provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
C. La somnolencia excesiva no puede explicarse mejor por la presencia de un insomnio y no aparece
exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p.e. narcolepsia, tr. del sueño relacionado con la
respiración, tr. del ritmo circadiano o parasomnia) y no puede atribuirse a una cantidad inadecuada de sueño.
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental.
E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de una
enfermedad médica.
Especificar si:
Recidivante: si hay períodos de somnolencia excesiva que duran como mínimo 3 días y tienen lugar varias veces al
año durante al menos 2 años.
La CIE-10 propone criterios diagnósticos prácticamente iguales, excepto que la CIE-10 también menciona la
embriaguez de sueño como motivo de consulta y exige que aparezca casi cada día durante al menos 1 mes
NARCOLEPSIA. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Ataques de sueño reparador irresistibles que aparecen diariamente durante un
mínimo de 3 meses.
B. Presencia de uno o ambos de los siguientes síntomas:
1. cataplejía (es decir, episodios breves y súbitos de pérdida bilateral del tono
muscular, la mayoría de las veces en asociación con emociones intensas)
2. intrusiones recurrentes de elementos del sueño REM en las fases de transición
entre el sueño y la vigilia, tal y como indican las alucinaciones hipnagógicas o
hipnopómpicas o las parálisis del sueño al principio o al final de los episodios de
sueño
C. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.e.
drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
En la CIE-10, esta entidad viene recogida en el capítulo VI, «Enfermedades del
sistema nervioso».
TRASTORNO DEL SUEÑO RELACIONADO CON LA
RESPIRACIÓN. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Desestructuración del sueño que provoca somnolencia excesiva o insomnio y que se
considera secundaria a una patología respiratoria relacionada con el sueño (síndromes de
apnea obstructiva del sueño o de apnea central del sueño o de hipoventilación alveolar
central).
B. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe
a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de otra enfermedad
médica (diferente de un tr. de la respiración relacionado con el sueño).
Nota de codificación: Codificar también el trastorno de la respiración relacionado con el
sueño en el Eje III.
En la CIE-10, esta entidad viene recogida en el capítulo VI, «Enfermedades del sistema
nervioso».
TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Presencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado que obedece a una mala
sincronización entre el sistema circadiano endógeno de sueño-vigilia del individuo y las exigencias exógenas de
espaciamiento y duración del sueño
B. Provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
C. No aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental.
D. No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar tipo:
• Tipo sueño retrasado: patrón de sueño persistente que consiste en acostarse y despertarse tarde, con
incapacidad para conciliar el sueño y levantarse a horas más tempranas pese a desearlo.
• Tipo jet lag: somnolencia y estado de alerta presentes en momentos del día inadecuados, y que aparece
después de repetidos viajes transmeridionales a zonas con diferente horario.
• Tipos cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece durante las horas que el individuo debería dormir o
somnolencia excesiva durante las horas en que debería estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno
o a un cambio repetido del turno de trabajo.
• Tipo no especificado
La CIE-10 lo denomina trastorno no orgánico del ritmo sueño-vigilia y propone criterios prácticamente iguales,
excepto que la CIE-10 exige que aparezca cada día durante al menos 1 mes (o de forma recurrente durante
períodos más cortos de tiempo).
DISOMNIA NO ESPECIFICADA
Cuadros clínicos de insomnio, hipersomnia o alteraciones del ritmo circadiano que no reúnen criterios para
una disomnia específica. Son ejemplos:
1. Quejas de insomnio o hipersomnia clínicamente significativos que pueden atribuirse a factores
ambientales (ruido, luz, interrupciones frecuentes).
2. Somnolencia excesiva atribuible a una deprivación concomitante de sueño.
3. «Síndrome de piernas inquietas» idiopático: sensación molesta (malestar, hormigueo o inquietud) que
produce una intensa necesidad de mover las piernas. Típicamente aparecen antes de acostarse y se
alivian temporalmente moviendo las piernas o andando, volviendo a aparecer sólo si éstas se mantienen
inmóviles. Estas sensaciones pueden retrasar el inicio del sueño o despertar .
4. Movimientos periódicos de los miembros («mioclonus nocturno»): sacudidas de los miembros repetidas,
breves y de baja amplitud, sobre todo de las extremidades inferiores. Aparecen cuando está a punto de
dormirse y disminuyen durante las fases 3 y 4 NREM. Suelen aparecer rítmicamente cada 20-60 segundos,
dando lugar a activaciones breves y repetidas. Los individuos no son conscientes de estos movimientos,
pero sí pueden aquejar insomnio, despertares frecuentes o somnolencia diurna si el número de
movimientos es considerable.
5. Situaciones en las que el clínico ha establecido la presencia de un trastorno del sueño, pero se ve incapaz
de determinar si éste es primario, secundario a una enfermedad médica o relacionado con el consumo de
una sustancia.
PESADILLAS (ANTES TRASTORNO POR SUEÑOS ANGUSTIOSOS)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Despertares repetidos durante el período de sueño mayor o en las siestas diurnas,
provocados por sueños extremadamente terroríficos y prolongados que dejan recuerdos vívidos,
y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervivencia, seguridad o
autoestima. Los despertares suelen ocurrir durante la segunda mitad del período de sueño.
B. Al despertarse del sueño terrorífico, la persona recupera rápidamente el estado orientado y
despierto (a diferencia de la confusión y desorientación que caracterizan los terrores nocturnos
y algunas formas de epilepsia).
C. Las pesadillas, o la alteración del sueño determinada por los continuos despertares, provocan
malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
D. No aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (delirium, trastorno
por estrés postraumático) y no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
La CIE-10 propone criterios diagnósticos idénticos
TERRORES NOCTURNOS. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante
el primer tercio del episodio de sueño mayor y que se inician con un grito de angustia.
B. Aparición durante el episodio de miedo y signos de activación vegetativa de carácter
intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea y sudoración.
C. El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los demás por
tranquilizarle.
D. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir recuerdo alguno detallado
de lo acontecido durante la noche.
E. Provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
F. No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de
una enfermedad médica.
La CIE-10 propone criterios diagnósticos prácticamente iguales, excepto que limita
explícitamente la duración del episodio a menos de 10 min.
SONAMBULISMO. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las
habitaciones en pleno sueño, que tienen un lugar generalmente durante el primer tercio del
período de sueño mayor.
B. Durante estos episodios, el individuo tiene una mirada fija y perdida, se muestra
relativamente arreactivo a los intentos de los demás para establecer un diálogo con él y sólo
puede ser despertado a base de grandes esfuerzos.
C. Al despertar (tanto en pleno episodio como a la mañana siguiente), el sujeto no recuerda
nada de lo sucedido.
D. A los pocos minutos de despertarse del episodio de sonambulismo, el individuo recobra todas
sus facultades y no muestra afectación del comportamiento o las actividades mentales (aunque
en un primer momento puede presentar confusión o desorientación).
E. Provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
F. No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, medicamentos) o de
una enfermedad médica.
La CIE-10 propone criterios diagnósticos prácticamente iguales.
INSOMNIO RELACIONADO CON... (INDICAR EL
TRASTORNO DEL EJE I O EL EJE II)
A. El principal motivo de consulta es la dificultad para conciliar o mantener el sueño, o la
sensación de sueño no reparador al despertarse, durante al menos 1 mes, asociadas a fatiga
diurna o afectación de las actividades diarias.
B. Las alteraciones del sueño (o sus secuelas diurnas) provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. El insomnio se considera relacionado con otro trastorno (p.e. tr. depresivo mayor, tr. de
ansiedad generalizada, tr. adaptativo con síntomas de ansiedad), pero reviste la suficiente
gravedad como para merecer una atención clínica independiente.
D. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno del sueño (p.e,
narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración o una parasomnia).
E. No se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de una
enfermedad médica.
PARASOMNIA NO ESPECIFICADA
La categoría se reserva para las alteraciones caracterizadas por comportamientos o reacciones
fisiológicas de carácter anormal que aparecen durante el sueño o en las transiciones sueño-vigilia y
que no reúnen los criterios para una parasomnia más específica. Los ejemplos incluyen:
1. Trastorno comportamental del sueño REM: actividad motora, a menudo de carácter violento,
que aparece durante el sueño REM. A diferencia del sonambulismo, estos episodios tienden a
hacer acto de presencia en la segunda mitad de la noche y se asocian a recuerdos vívidos del
sueño.
2. Parálisis del sueño: incapacidad para realizar movimientos voluntarios durante la transición
entre el sueño y la vigilia. Estos episodios pueden aparecer al acostarse (hipnagógicos) o al
despertar (hipnopómpicos) y suelen asociarse a una ansiedad extrema y, en algunos casos, a
sensación de muerte inminente. La parálisis del sueño es un síntoma que acompaña con
frecuencia a la narcolepsia y, en estos casos, no deben codificarse por separado.
3. Situaciones en las que el clínico ha establecido la presencia de una parasomnia, pero es incapaz
de determinar si ésta es de carácter primario, debido a una enfermedad médica o inducida por
una sustancia.
HIPERSOMNIA RELACIONADA CON... (INDICAR EL
TRASTORNO DEL EJE I O EL EJE II)
A. El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia excesiva durante al menos 1
mes, tal como ponen de relieve episodios de sueño nocturno más prolongados de lo normal o
aparición casi diaria de episodios de sueño diurno.
B. La somnolencia excesiva provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. La hipersomnia se considera relacionada con otro trastorno (p.e. tr. depresivo mayor, tr.
distímico), pero es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica
independiente.
D. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno del sueño (p. ej.,
narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración o una parasomnia) o por una
cantidad insuficiente de sueño.
E. No se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, medicamentos) o de
una enfermedad médica.
TRASTORNO DEL SUEÑO DEBIDO A... (INDICAR
ENFERMEDAD MÉDICA)
A. Alteración prominente del sueño de suficiente gravedad como para requerir una atención clínica independiente.
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio hay pruebas de que las alteraciones del sueño
son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.
C. No se explican mejor por la presencia de otro trastorno (p.e. tr. adaptativo en el que el agente estresante es una enfermedad
médica grave).
D. No aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. No cumplen los criterios para la narcolepsia ni trastorno del sueño relacionado con la respiración.
F. Provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
Especificar tipo:
• .0 Tipo insomnio (52): si el insomnio es la alteración del sueño predominante.
• .1 Tipo hipersomnia (54): si la hipersomnia es la alteración del sueño predominante.
• .8 Tipo parasomnia (59): si la alteración del sueño predominante es una parasomnia.
• .8 Tipo mixto (59): si hay más de una alteración del sueño, pero ninguna predomina.
Nota de codificación: Incluir el nombre de enfermedad médica en el Eje I; codificar también la enfermedad médica en el Eje III.
TRASTORNO DEL SUEÑO INDUCIDO POR CONSUMO DE
SUSTANCIAS
A. Alteración prominente del sueño de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica
independiente.
B. A partir de la historia clínica, la exploración física, o los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que 1 o 2:
1. los síntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicación o la abstinencia, o dentro del mes siguiente
2. el fármaco está relacionado etiológicamente con la alteración del sueño
C. No se explica mejor por la presencia de un trastorno del sueño no inducido por sustancias. Pruebas que
demuestran que los síntomas se explicarían mejor por la presencia de un tr. del sueño no inducido por sustancias:
la aparición de los síntomas precede al consumo de la sustancia (o fármaco); los síntomas persisten por un
período considerable de tiempo (alrededor de 1 mes) tras el período agudo de abstinencia o intoxicación grave, o
exceden claramente de los que cabría esperar teniendo en cuenta el tipo o cantidad de sustancia consumida o la
duración de este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno del sueño no
inducido por sustancias independiente (p.e. historia de episodios de carácter recurrente no relacionados con
sustancias).
D. No aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
Nota: Sólo debe efectuarse este diagnóstico en vez del de intoxicación por sustancias o abstinencia de
sustancias cuando los síntomas excedan de los que habitualmente se asocian con la intoxicación o el
síndrome de abstinencia, y cuando sean de la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica
independiente.
• Código para el trastorno del sueño inducido por (sustancia específica):
Alcohol. Anfetamina. Cafeína. Cocaína. Opiáceos. Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. Otras sustancias (o
desconocidas)
• Tipos:
Tipo insomnio: si el insomnio es la alteración del sueño predominante.
Tipo hipersomnia: si la hipersomnia es la alteración del sueño predominante.
Tipo parasomnia: si una parasomnia es la alteración del sueño predominante.
Tipo mixto: si hay más de una alteración del sueño y ninguna predomina.
• Especificar si:
De inicio durante la intoxicación: si se cumplen los criterios para intoxicación por la sustancia y los síntomas
aparecen durante el síndrome de intoxicación.
De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios para abstinencia de la sustancia y los síntomas
aparecen durante o poco tiempo después del síndrome de abstinencia.
DSM-5
• Los trastornos del sueño-vigilia incluyen 10 trastornos o grupos de trastornos
• Organización del capitulo para facilitar el diagnostico diferencial entre las alteraciones del ciclo sueño-
vigilia y clarificar cuando es apropiada la derivación a un especialista del sueño para una evaluación
más a fondo y planificar el tratamiento.
• La nosología de los tr. del sueño utiliza un enfoque simple, útil desde un punto de vista clínico, y
refleja los avances científicos en epidemiologia, genética, fisiopatología, evaluación y tratamiento
desde el DSM-IV.
• En algunos casos (p.e. tr. por insomnio), se ha adoptado un enfoque de "agrupamiento", mientras que
en otros (p.e. narcolepsia) se ha seguido un enfoque "separador", reflejando la disponibilidad de
factores validantes derivados de la investigación epidemiológica, neurobiológica e intervencionista.
• El DSM-IV representaba un intento de simplificar la clasificación de los tr. del sueño-vigilia y agrupaba
diagnósticos bajo etiquetas amplias, menos diferenciadas (se preparó para ser usado por
profesionales de la SM y medicina general que no son expertos en medicina del sueño). En el otro
extremo, la ICSD-2 ha elaborado numerosos subtipos diagnósticos (se ha preparado para que la
utilicen los especialistas)
• Se ha incorporado el uso de validadores biológicos
TRASTORNO DE INSOMNIO
A. Predominante insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño, asociada a uno (o mas) de los síntomas siguientes:
1. Dificultad para iniciar e! sueño. (En niños se puede poner de manifiesto por la dificultad para iniciar el sueño sin la
intervención del cuidador.)
2. Dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por despertares frecuentes o problemas para volver a conciliar el
sueño después de despertar. (En niños se puede poner de manifiesto por la dificultad para volver a conciliar el sueño sin la
intervención del cuidador.)
3. Despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir.
B. Causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, educativo, académico, del comportamiento u
otras áreas importantes del funcionamiento.
C. La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana.
D. La dificultad del sueño está presente durante un mínimo de tres meses.
E. La dificultad del sueno se produce a pesar de las condiciones favorables para dormir.
F. No se explica mejor por otro tr. del sueño-vigilia y no se produce exclusivamente en el curso de otro tr. del sueño-vigilia
(p.e. narcolepsia, tr. del sueño relacionado con la respiración, tr. del ritmo circadiano de sueño-vigilia, parasomnia).
G. No se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento).
H. La coexistencia de tr. mentales y afecciones medicas no explica adecuadamente la presencia predominante de insomnio.
Especificar si:
• Con trastorno mental concurrente no relacionado con el sueño, incluidos los trastornos por
consumo de sustancias.
• Con otra afección medica concurrente
• Con otro trastorno del sueño
Nota de codificación: después del código del tr. de insomnio se codificará también el tr. mental,
afección medica u otro tr. del sueño asociado pertinente, para indicar la asociación
Especificar si:
• Episódico: Los síntomas duran como mínimo un mes pero menos de tres meses.
• Persistente: Los síntomas duran tres meses o mas.
• Recurrente: Dos (o mas) episodios en el plazo de un año.
Nota: el insomnio agudo y de corta duración (síntomas que duran menos de tres meses pero
que, por otro lado, cumplen todos los criterios respecto a la frecuencia, intensidad, malestar y/o
alteración ) se codificará como otro tr. de insomnio especificado.
TRASTORNO DE HIPERSOMNIA
A. El individuo refiere somnolencia excesiva (hipersomnia) a pesar de haber dormido durante un periodo
principal que dura al menos siete horas, con uno o mas de los síntomas siguientes:
1. Periodos recurrentes de sueño o de caerse de sueño en e! mismo día
2. Un episodio principal de sueño prolongado de más de nueve horas diarias que no es reparador (es decir, no
descansa).
3. Dificultad para estar totalmente despierto después de un despertar brusco.
B. La hipersomnia se produce al menos tres veces a la semana durante un mínimo de tres meses.
C. La hipersomnia se acompaña de malestar significativo o deterioro en lo cognitivo, social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
D. No se explica mejor por otro tr. del sueño y no se produce exclusivamente en el curso de otro tr. del
sueño (p.e. narcolepsia, tr. del sueño relacionado con la respiración, tr. del ritmo circadiano de sueno-vigilia
o parasomnia)
E. No se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (una droga, un medicamento).
F. La coexistencia de tr. mentales y médicos no explica adecuadamente la presencia predominante de
hipersomnia.
Especificar si:
• Con trastorno mental, incluidos trastornos por consumo de sustancias
• Con afección medica
• Con otro trastorno del sueno
• Nota de codificación: inmediatamente después del código del tr. de hipersomnia se codificara también
el tr. mental, afección médica u otro tr. del sueño asociado pertinente, para indicar la asociación.
Especificar si:
• Agudo: Duración inferior a un mes.
• Subagudo: Duración de 1-3 meses.
• Persistente: Duración superior a tres meses.
Especificar la gravedad actual:
• Especificar la gravedad basándose en el grado de dificultad para mantener la alerta durante el día como
se pone de manifiesto por la aparición de múltiples accesos de sueño irresistible en un mismo día que
se producen, p.e. cuando se esta sentado, conduciendo, de visita con amigos o trabajando.
• Leve: Dificultad para mantener la alerta durante el día, 1-2 días/semana.
• Moderado: Dificultad para mantener la alerta durante el día, 3-4 días/semana.
• Grave: Dificultad para mantener la alerta durante el día, 5-7 días/semana.
NARCOLEPSIA. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Periodos recurrentes de necesidad irrefrenable de dormir, de abandonarse al sueño o de echar una
siesta que se producen en un mismo día. Estos episodios se han de haber producido al menos tres veces
por semana durante los últimos tres meses.
B. Presencia de al menos una de las características siguientes:
1. Episodios de cataplejía, definida por (a) o (b), que se producen como mínimo algunas veces al mes:
a) En los individuos con enfermedad de larga duración episodios breves (segundos o minutos) de pérdida brusca
bilateral del tono muscular; con conservación de la consciencia, que se desencadenan con la risa o las bromas.
b) En los niños o en otros individuos en los seis meses posteriores al inicio, episodios espontáneos de muecas o
de abrir la boca y sacar la lengua, o hipotonía general sin un desencadenante emocional evidente.
2. Deficiencia de hipocretina, según el valor de inmunorreactividad de hipocretina-1 en el LCR (≤ a ⅓ del
valor en individuos sanos analizados con la misma prueba o ≤ 110 pg/mL). La concentración baja de
hipocretina-1 en el LCR no se ha de observar en el contexto de lesión, inflamación o infección cerebral
aguda.
3. Polisomnografía nocturna con latencia del sueño REM inferior o igual a 15 minutos, o una prueba de
latencia múltiple del sueño con un valor medio inferior o igual a 8 minutos y dos o más periodos REM al
inicio del sueño.
Especificar si:
• Narcolepsia sin cataplejía pero con deficiencia de hipocretina: Se cumplen los requisitos del Criterio B de concentración
baja de hipocretina-1 en el LCR y polisomnografía/ prueba de latencia múltiple del sueño positiva, pero no existe
cataplejía (no se cumple e! Criterio B ;). , v
• Narcolepsia con cataplejía pero sin deficiencia de hipocretina: En este raro subtipo (menos del 5 % de casos) se
cumplen los requisitos del Criterio B de cataplejía y polisomnografía/prueba de latencia múltiple del sueño positiva, pero
la concentración de hipocretina-1 en el LCR es normal (no se cumple el Criterio B2).
• Ataxia cerebelosa autosómica dominante, sordera y narcolepsia: Este subtipo esta causado por mutaciones; presencia
de narcolepsia de inicio tardío (30-40 años de edad) (con concentración baja o intermedia de hipocretina-1 en el LCR),
sordera, ataxia cerebelosa y finalmente demencia.
• Narcolepsia autosómica dominante, obesidad y diabetes de tipo 2: En raras ocasiones se ha descrito narcolepsia,
obesidad y diabetes tipo 2, y concentración baja de hipocretina-1 en LCR, y se asocia a una mutación
• Narcolepsia secundaria a otra afección medica: narcolepsia que se desarrolla de forma secundaria a afecciones medicas
que destruyen neuronas secretoras de hipocretina por causa infecciosa (p.ej. enfermedad de Whipple, sarcoidosis),
traumática o tumoral.
Especificar la gravedad actual:
Leve: Cataplejía poco frecuente (menos de una a la semana), necesidad de siestas solo 1 o 2 veces al día, y menos alteración
del sueño nocturno.
Moderado: Cataplejía una vez al día o cada pocos días, alteración del sueño nocturno y necesidad de múltiples siestas al día.
Grave: Cataplejía resistente a los fármacos con múltiples accesos diarios, somnolencia casi constante y alteración del sueño
nocturno (es decir, movimientos, insomnio y sueños vívidos).
TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS CON LA
RESPIRACIÓN:
• Apnea e hipopnea obstructiva del sueño
• Apnea central del sueño
• Hipoventilación relacionada con el sueño
APNEA E HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
A. Puede ser (1) o (2):
1. Signos en la polisomnografía de al menos 5 apneas o hipopneas obstructivas por hora de
sueño y uno u otro de los síntomas del sueño siguientes:
a. Alteraciones nocturnas de la respiración: ronquidos, resoplidos/jadeo o pausas respiratorias
durante el sueño
b. Somnolencia diurna, fatiga o sueño no reparador a pesar de las condiciones suficientes para dormir,
que no se explica mejor por otro tr. mental (incluido un tr. del sueño) y que no se puede atribuir a otra
afección médica.
2. Signos en la polisomnografía de 15 o más apneas y/o hipopneas obstructivas por hora de
sueño con independencia de los síntomas acompañantes.
Especificar la gravedad actual:
• Leve: El índice de apnea-hipopnea es inferior a 15.
• Moderado: El índice de apnea-hipopnea es de 15-30.
• Grave: El índice de apnea-hipopnea es superior a 30.
APNEA CENTRAL DEL SUEÑO
A. Signos en la polisomnografía de 5 o más apneas centrales por hora de sueño.
B. El trastorno no se explica mejor por otro trastorno del sueño actual.
Especificar si:
• Apnea central del sueño idiopática: presencia de episodios repetidos de apnea e hipopnea durante el
sueño causada por la variabilidad del esfuerzo respiratorio, pero sin signos de obstrucción de las vías
respiratorias.
• Respiración de Cheyne-Stokes: Patrón de variación periódica de aumento-disminución del volumen
corriente que da lugar a apneas e hipopneas centrales con una frecuencia de al menos cinco episodios
por hora, acompañados de despertar frecuente.
• Apnea central del sueño con consumo concurrente de opiáceos: La patogenia de este subtipo se
atribuye a los efectos de los opiáceos en los generadores del ritmo respiratorio en el bulbo raquídeo, así
como en los efectos diferenciales en el impulso respiratorio hipóxico o hipercápnico.
Nota de codificación: Cuando existe un tr. por consumo de opiáceos, se codifica en primer lugar éste.
Cuando no existe un tr. por consumo de opiáceos (p. ej., después de un consumo importante puntual de la
sustancia), se codifica solo apnea central del sueno con consumo concurrente de opiáceos.
HIPOVENTILACIÓN RELACIONADA CON EL SUEÑO
A. La polisomnografía pone de manifiesto episodios de disminución de la respiración asociados a una elevación
de la concentración de C02
B. El trastorno no se explica mejor por otro trastorno actual del sueño.
Especificar si:
• Hipoventilación idiopática: Este subtipo no se puede atribuir a una afección rápidamente identificada.
• Hipoventilación alveolar central congénita: Este subtipo es un raro trastorno congénito en el que típicamente
el individuo presenta, en el periodo perinatal, respiración superficial, o cianosis y apnea durante el sueño.
• Hipoventilación concurrente relacionada con el sueño: se produce como consecuencia de una afección
medica, como un tr. pulmonar (p.e. enfermedad pulmonar intersticial, EPOC) o un tr. neuromuscular o de la
pared torácica (p. e. distrofias musculares, síndrome pospoliomielitis, lesión de la médula espinal cervical,
cifoescoliosis), o a causa de algún medicamento (p. e. benzodiacepinas, opiáceos). También se produce en
casos de obesidad (tr. de hipoventilación por obesidad), en que refleja una combinación de un aumento del
trabajo respiratorio debido a la disminución de la actividad de la pared y la incongruencia de la ventilación-
perfusión y una reducción del impulso ventilatorio. Estos individuos suelen caracterizarse tienen IMC >30 e
hipercapnia durante la vigilia (con un valor de pC02 superior a 45), sin otros signos de hipoventilación.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad se clasifica según el grado de hipoxemia e hipercapnia presente durante el sueño y los signos de
alteración del órgano afectado debida a estas anomalías (p.e. insuficiencia cardiaca derecha). La presencia de
anomalías en la gasometría durante la vigilia es un indicador de mayor gravedad.
TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO DE SUEÑO-VIGILIA
A. Patrón continuo o recurrente de interrupción del sueño que se debe principalmente a una alteración del
sistema circadiano o a un alineamiento defectuoso entre el ritmo circadiano endógeno y la sincronización
sueño-vigilia necesarios según el entorno físico del individuo o el horario social o profesional de! mismo.
B. La interrupción del sueno produce somnolencia excesiva o insomnio, o ambos.
C. Causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
Especificar si:
• Tipo de fases de sueño retrasadas: Patrón con retraso de los tiempos de inicio del sueño y de despertar,
con incapacidad para dormirse y despertarse a una hora más temprana deseada o convencionalmente
aceptable.
Especificar si:
• Familiar: Antecedentes familiares de fase de sueño retrasada.
Especificar si:
• Superposición a un tipo de sueno-vigilia no ajustado a las 24 horas: El tipo de fases de sueño retrasadas se
puede superponer a otro trastorno del ritmo circadiano de sueño- vigilia, el tipo hipernictameral (no ajustado a
las 24 horas).
• Tipo de fases de sueño avanzadas: Patrón con avance de los tiempos de inicio del sueño y de despertar,
con incapacidad para continuar despierto o dormido hasta una hora más tardía deseada o
convencionalmente aceptable.
Especificar si:
• Familiar: Antecedentes familiares de fase de sueno avanzada.
• Tipo de sueno-vigilia irregular: Patrón de sueño-vigilia temporalmente desorganizado, de manera que
el ritmo de los periodos de sueño y de vigilia es variable a lo largo de las 24 horas.
• Tipo de sueño-vigilia no ajustado a las 24 horas: Patrón de ciclos de sueño-vigilia que no se sincroniza
con el entorno de 24 horas, con un cambio diario constante (generalmente a horas cada vez más
avanzadas) de la hora de inicio del sueño y de despertar.
• Tipo asociado a turnos laborales: Insomnio durante el periodo principal del sueño y/o somnolencia
excesiva (incluido sueño inadvertido) durante el periodo principal de vigilia asociado al horario de
trabajo por turnos (es decir, que requieren horas de trabajo no convencionales).
• Tipo no especificado
Especificar si:
• Episódico: Los síntomas duran como mínimo un mes pero menos de tres meses,
• Persistente: Los síntomas duran tres meses o más.
• Recurrente: Dos (o más) episodios en el plazo de un año.
TRASTORNOS DEL DESPERTAR DEL SUEÑO NO REM
A. Episodios recurrentes de despertar incompleto del sueño, que generalmente se producen
durante el primer tercio del periodo principal del sueño, y que van acompañados de una u otra de
las siguientes características:
1. Sonambulismo: Episodios repetidos en los que el individuo se levanta de la cama y camina
durante el sueño. Durante el episodio de sonambulismo, el individuo tiene la mirada fija y en
blanco; es relativamente insensible a los esfuerzos de otras personas para comunicarse con él y
sólo se puede despertar con mucha dificultad.
2. Terrores nocturnos: Episodios recurrentes de despertar brusco con terror, que generalmente
comienzan con gritos de pánico. Durante cada episodio, existe un miedo intenso y signos de
alerta autónoma, como midriasis, taquicardia, taquipnea y sudoración. Existe insensibilidad
relativa a los esfuerzos de otras personas para consolar al individuo durante los episodios.
B. No se recuerdan los sueños o el recuerdo es mínimo (p. e. solamente una única escena visual).
C. La amnesia de los episodios esta presente.
D. Causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
E. No se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (una droga, un
medicamento).
F. Los trastornos mentales y médicos coexistentes no explican los episodios de
sonambulismo o de terrores nocturnos.
Especificar si:
• Tipo con sonambulismo
Especificar si:
• Con ingestión de alimentos relacionada con el sueño
• Con comportamiento sexual relacionado con el sueño (sexsomnia)
• Tipo con terrores nocturnos
TRASTORNO DE PESADILLAS
A. Se producen de forma repetida sueños sumamente disfóricos, prolongados y que se recuerdan bien, que por
lo general implican esfuerzos para evitar amenazas contra la vida, la seguridad o la integridad física y que
acostumbran a suceder durante la segunda mitad del periodo principal de sueño.
B. Al despertar de los sueños disfóricos, el individuo rápidamente se orienta y está alerta.
C. Causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
D. No se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (una droga o un medicamento).
E. La coexistencia de trastornos mentales y médicos no explica adecuadamente la presencia predominante de
sueños disfóricos.
Especificar si:
• Durante el inicio del sueño
Especificar si:
• Con trastorno asociado no relacionado con el sueño, incluidos los tr. por consumo de sustancias
• Con otra afección médica asociada
• Con otro trastorno del sueño asociado
Especificar si:
• Agudo: La duración del periodo de pesadillas es de un mes o menos.
• Subagudo: La duración del periodo de pesadillas es superior a un mes pero inferior a seis
meses.
• Persistente: La duración del periodo de pesadillas es de seis meses o ´más.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad se puede clasificar por la frecuencia con que suceden las pesadillas:
• Leve: Menos de un episodio por semana, en promedio.
• Moderado: Uno o más episodios por semana, pero no cada noche.
• Grave: Los episodios se producen todas las noches.
TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO DEL SUEÑO REM
A. Episodios repetidos de despertar durante el sueño asociados a vocalización y/o comportamientos
motores complejos.
B. Estos comportamientos se producen durante el sueño REM y, por lo tanto, suelen aparecer más de 90
minutos después del inicio del sueño, son más frecuentes durante las partes mas tardías del periodo de
sueño y rara vez suceden durante las siestas diurnas
C. Al despertar de estos episodios, el individuo esta totalmente despierto, alerta y no presenta confusión
ni desorientación.
D. Una u otra de las características siguientes:
1. Sueño REM sin atonía en la polisomnografía.
2. Antecedentes que sugieren la presencia de un tr. del comportamiento del sueño REM y un diagnóstico
establecido de sinucleinopatia (p.e. enfermedad de Parkinson, atrofia multisistémica).
E. Causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento (que pueden incluir lesiones a uno mismo o a la pareja).
F. No se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (una droga o un medicamento) u otra
afección médica.
G. Los trastornos mentales y médicos coexistentes no explican los episodios.
SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS
A. Necesidad urgente de mover las piernas, acompañada generalmente o en respuesta a sensaciones
incomodas y desagradables en las piernas, que se caracteriza por todas las siguientes:
1. La necesidad urgente de mover las piernas comienza o empeora durante los periodos de reposo o de
inactividad.
2. La necesidad urgente de mover las piernas se alivia parcial o totalmente con el movimiento.
3. La necesidad urgente de mover las piernas es peor por la tarde o noche que durante el día, o se produce
únicamente por la tarde o noche.
B. Los síntomas se producen al menos 3 veces por semana y han estado presentes durante un
mínimo de 3 meses.
C. Se acompañan de malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, educativo,
académico, comportarmental u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. No se pueden atribuir a otro tr. mental o afección medica (p.e. artritis, edema de las piernas,
isquemia periférica, calambres en las piernas) y no se explican mejor por un problema de
comportamiento (p.e. incomodidad postural, golpeteo habitual de los pies).
E. No se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una droga o un medicamento (p.e. acatisia).
• Trastornos del sueño inducido por sustancias/medicamentos
• Tipo con insomnio
• Tipo con somnolencia diurna:
• Tipo con parasomnia
• Tipo mixto
Especificar si
• Con inicio durante la intoxicación.
• Con inicio durante la retirada/abstinencia
• Otro trastorno de insomnio especificado
• Trastorno de insomnio breve
• Sueño restringido no reparador
• Trastorno de insomnio no especificado
• Otro trastorno de hipersomnia especificado
• Trastorno de hipersomnia no especificado
• Otro trastorno del sueno-vigilia especificado
• Trastorno del sueno-vigilia no especificado
INSOMNIO
• Se presenta a menudo una combinación de dificultades para dormir y despertares frecuentes
durante la noche.
• Con menos frecuencia se quejan únicamente de no tener un sueño reparador (sensación de que
su sueño ha sido inquieto, poco profundo y de poca calidad.
• Se suele asociar con un aumento del nivel de alerta fisiológica y psicológica durante la noche,
junto a un condicionamiento negativo para dormir.
• La preocupación intensa y el malestar por la imposibilidad de dormir generan un círculo vicioso:
cuanto más se intenta dormir, más frustrado y molesto se encuentra, y menos se duerme.
• Estar en una cama en la que se pasan a menudo noches sin dormir puede producir frustración y
activación condicionada.
• Puede dormirse más fácilmente cuando no lo intenta o fuera del entorno habitual
• El insomnio crónico puede provocar una disminución de la sensación de bienestar durante el día
(p.e. alteración del estado de ánimo y la motivación; atención, energía y concentración
disminuidas, y un aumento de la sensación de fatiga y malestar).
• A menudo tienen la queja subjetiva de fatiga diurna, pero los estudios polisomnográficos no
demuestran somnolencia.
• Quejas de insomnio más prevalentes a medida que aumenta la edad y más frecuentes en las mujeres.
• El insomnio es mas prevalente entre las mujeres que entre los varones y comienza por primera vez en
relación con el nacimiento de un nuevo hijo o la menopausia.
• Los adultos jóvenes aquejan dificultad para conciliar el sueño, mientras que las personas de más edad
tienen más dificultades en mantener el sueño y mayor tendencia a despertarse pronto por la mañana.
• La mayoría de casos tienen un inicio repentino, coincidiendo con una situación de estrés psicológico, social
o médico. Persiste a menudo mucho tiempo después de que la causa originaria haya desaparecido, debido a
nivel de alerta alto y condicionamiento negativo.
• Curso más frecuente: fase inicial de empeoramiento progresivo durante semanas o meses, seguido de fase
crónica que puede durar años. Algunos individuos presentan un curso episódico, con períodos de mejor o
peor sueño, en respuesta a diferentes acontecimientos de la vida
• Incluso cuando el curso del insomnio ya se ha hecho crónico, los patrones de sueno varían de una noche a
otra, intercalándose una noche de sueno reparador con varias noches de sueno escaso.
• Es una comorbilidad frecuente en muchas afecciones medicas, la relación de riesgo parece ser bidireccional
• Los pacientes con insomnio tienen a menudo un trastorno mental comorbido, en particular tr. bipolar,
depresivo y de ansiedad.
ETIOPATOGENIA DEL INSOMNIO
Factores predisponentes
• El género, la edad, el nivel socioeconómico y el estado de salud
• Genéticos. Hay pocos estudios. Algunos estudios en gemelos o familias sugieren la heredabilidad del
insomnio. Lo que parece heredarse son ciertos rasgos temperamentales, como la emocionalidad lo que, a
efectos del insomnio, se traduce en una mayor facilidad para alertarse ante una situación estresante
• Psicológicos. Destacan los sentimientos negativos y la tendencia a rumiar, que difícilmente se puede
disociar de la tendencia a internalizar las emociones (inhibición de la expresión emocional), lo que se ha
relacionado con estados de hiperactivación somática. Algunos “modelos” separan de forma artificial lo
emocional y lo cognitivo en la génesis y desarrollo del insomnio.
• Psicopatológicos: la casi totalidad de los pacientes con insomnio crónico presentan sintomatología y/o
rasgos/ trastornos de personalidad; siendo los más comunes el trastorno distímico, los trastornos de
ansiedad y los rasgos/trastornos de personalidad obsesivos.
• Los pacientes con insomnio crónico usan estrategias de afrontamiento del estrés centradas en la emoción
que son menos eficaces en la resolución de problemas y típicamente incrementan la activación emocional.
Factores precipitantes:
• Se relacionan con las situaciones estresantes. Estudios controlados han demostrado que el
comienzo del insomnio crónico está precedido de un aumento de acontecimientos estresantes
Factores perpetuantes:
• Conductas o respuestas que el paciente desarrolla durante la dificultad inicial con el fin de
intentar controlarla, pero lo que se consigue es perpetuar el problema, reforzando la
predisposición inicial.
• Se relacionan con el miedo a no dormir y con las creencias y comportamientos no adaptativos
(con el consiguiente desarrollo de hábitos erróneos) en relación con el sueño
• El más típico entre dichos factores seria una mala higiene del sueño
• Otros factores: asociaciones negativas, rumiación en relación al sueño, consumo inapropiado de
medicación y alcohol, cambios secundarios en los ritmos circadianos, aparición de otros
síntomas o trastornos médicos o psicológicos, perdida de motivación y progresivo abandono de
la actividad.
• Son importantes para entender la trasformación de un problema agudo en un insomnio crónico.
FISIOPATOLOGÍA DEL INSOMNIO
Puede resumirse como la de un estado de hiperactivación psicofisiológica.
Esto se ha demostrado de forma objetiva en los ámbitos de la actividad
cerebral, vegetativa y endocrina. Los estudios han demostrado una
hiperactividad de los dos brazos (ACTH-cortisol y simpático) del sistema
de respuesta al estrés y de alteraciones en el ritmo de secreción de las
citoquinas proinflamatorias

Una visión integrada de los factores etiopatogénicos y la fisiopatología del


insomnio crónico la ofrece la hipótesis de la internalización ( inhibición
de la expresión emocional)
HIPÓTESIS DE LA INTERNALIZACIÓN ( INHIBICIÓN DE LA
EXPRESIÓN EMOCIONAL)
CLASIFICACIONES DEL INSOMNIO
En función de la etiología:
• Insomnio primario: el que no tiene un factor etiológico claramente identificable o no está
asociado a ningún otro cuadro clínico. Puede estar relacionado con ciertos rasgos de
personalidad o estilos de afrontamiento.
• Insomnio secundario o comórbido: aparece como consecuencia, o en el contexto, de otro(s)
cuadro(s) clínico (s) o de una situación adaptativa.
En función del momento de la noche en que se produce:
• Insomnio de conciliación (o de inicio): las quejas se refieren a dificultades para iniciar el
sueño. Se produce generalmente en jóvenes, siendo la forma más frecuente de insomnio
ligado a problemas médicos, consumo de drogas o trastornos psiquiátricos.
• Insomnio de mantenimiento (o medio): se presentan problemas para mantener el sueño,
apareciendo frecuentes interrupciones y/o períodos de vigilia durante el mismo. Frecuente
en problemas psíquicos y médicos ligados al envejecimiento
• Despertar precoz: el último despertar se produce como mínimo dos horas antes de lo
habitual para el paciente
En función de su duración:
• Transitorio: < una semana. El más frecuente y generalizado. En un año,
alrededor de 1/3 de la población adulta sufre algún problema de insomnio y, de
ellos, la mitad padece insomnio transitorio. Asociado a factores estresantes
desencadenantes (causas medioambientales, cambios bruscos de horario, estrés
físico ocasional, crisis emocionales) y cuando éstos desaparecen, el sueño
vuelve a la normalidad.
• De corta duración o agudo: 1-4 semanas. Se relaciona con factores estresantes,
pero más duraderos en el tiempo.
• Insomnio crónico: dura 4 semanas o más y puede deberse a causas intrínsecas al
organismo, p.e. una enfermedad física o psiquiátrica de larga duración o no
tener causa subyacente evidente.
HIPERSOMNIA
• Incluye síntomas de excesiva cantidad de sueño (sueño nocturno prolongado o sueño diurno
involuntario), alteración de la calidad de la vigilia (propensión al sueño durante la vigilia que se
manifiesta por dificultad para despertar o incapacidad para mantenerse despierto cuando se
requiere) e inercia del sueño (periodo de alteración del rendimiento y de vigilancia reducida tras
el despertar de un episodio de sueño habitual o de una siesta)
• Los sujetos se duermen rápidamente y tienen una buena eficiencia del sueño (> 90 %)
• Pueden tener dificultad para despertarse por la mañana, parecen confundidos, combativos o
atáxicos.
• La alteración prolongada de la alerta en la transición sueño-vigilia se denomina inercia del sueño
o borrachera de sueño: el sujeto parece despierto, pero hay una disminución de la habilidad
motora, la conducta puede ser inapropiada y aparecer déficits de memoria, desorientación
temporoespacial y sensación de mareo. Puede durar desde algunos minutos hasta horas.
• La necesidad persistente de dormir puede llevar a una conducta automática (de tipo muy
rutinario y baja complejidad) que el sujeto realiza con poco o ningún recuerdo posterior.
• Los episodios de sueño involuntario suceden típicamente en situaciones de baja estimulación y
baja actividad (conferencias, leyendo, ver la tele, conducir largas distancias), pero en los casos
mas graves pueden manifestarse en situaciones que requieren una gran atención
• un 80 % refiere que su sueño no es reparador, y los mismos tienen dificultades para despertar
por la mañana
• el 5-10 % de los sujetos que acuden a Clínicas de tr. del sueño por problemas
de sueño diurno se diagnostica de trastorno de hipersomnia.
• Alrededor 1% de la población general europea y estadounidense tiene
episodios de inercia del sueño.
• Afecta a hombres y a mujeres con parecida frecuencia.
• Curso persistente, con una evolución progresiva en la gravedad de los
síntomas. En casos extremos, los episodios de sueño pueden durar hasta 20
horas.
• Se manifiesta por completo en adolescencia tardía o edad adulta temprana,
con edad media de inicio de 17-24 años. Los sujetos son diagnosticados, 10-
15 años después de la aparición de los primeros síntomas
• Los casos pediátricos son raros.
• El desarrollo de otros trastornos del sueño puede empeorar el grado de sueño
EVALUACIÓN
DEL INSOMNIO
ESTUDIO DEL SUEÑO
• Polisomnografía: técnica para monitorizar múltiples parámetros electrofisiológicos durante el sueño;
• Habitualmente medición de la actividad electroencefalográfica, electrooculográfica y electromiográfica.
• Otras medidas: flujo aéreo oral y nasal, esfuerzo respiratorio, movimiento de la pared torácica y abdominal,
saturación de oxihemoglobina y concentración de dióxido de carbono espirado  se usan para monitorizar la
respiración durante el sueño y para detectar la presencia y gravedad de apneas.
• La medición de la actividad electromiográfica se utiliza para detectar movimientos durante el sueño.
• La mayoría de estudios polisomnográficos se hacen durante el horario de sueño habitual (durante la noche).
• Los estudios polisomnográficos diurnos se usan para cuantificar la somnolencia diurna.
• Técnica más utilizada: test de latencia múltiple (MSLT): el sujeto se acuesta en una habitación sin luz y con la
obligación de no hacer esfuerzos para no dormirse; este procedimiento se repite cinco veces durante el día. La
latencia del sueño (tiempo requerido para dormirse) se mide en cada prueba y se usa como índice de
somnolencia fisiológica.
• Técnica inversa al MSLT  test repetido de vigilia sostenida (RTSW) se coloca al individuo en una habitación
sin ruidos y con poca iluminación, y se le indica que permanezca despierto; este procedimiento se repite
varias veces durante el día. Se mide asimismo la latencia del sueño, pero se usa como índice de la capacidad
individual para mantener la vigilia.
TERMINOLOGÍA PARA MEDICIONES POLISOMNOGRÁFICAS
• Continuidad del sueño: promedio total de sueño y vigilia durante una noche.
• continuidad de sueño “mejor”: sueño consolidado y con pocos despertares
• continuidad del sueño “peor”: sueño interrumpido por bastantes despertares.
• Medidas de la continuidad específica del sueño:
• latencia del sueño : el tiempo requerido para dormirse (expresado en minutos)
• despertares intermitentes: tiempo que se permanece despierto, una vez iniciado el sueño (expresado en minutos)
• eficacia del sueño: cociente entre el tiempo dormido y el tiempo permanecido en cama (expresada en %); cifras
elevadas indican una mejor continuidad del sueño
• La arquitectura del sueño: número y distribución de estadios de sueño específicos.
• Medidas de la arquitectura del sueño:
• Proporciones absolutas de sueño REM y cada uno de los estadios de sueño NREM (en minutos)
• Proporciones relativas de sueño REM y de estadios NREM (expresados en % de tiempo total de sueño)
• Latencia REM: latencia entre el inicio del sueño y el primer período REM .
PREGUNTAS CLAVE PARA REALIZAR
UNA HISTORIA DE SUEÑO DESDE AP
GPC INSOMNIO EN AP
EJEMPLO DE HISTORIA CLÍNICA PARA LOS TR. DEL SUEÑO
1. Historia médica general
a. Identificación de cuadros clínicos comórbidos
2. Historia del sueño
a. Horarios sueño-vigilia
b. Identificación de trastornos del sueño y curso clínico
c. Diferenciación entre trastornos del sueño
d. Historia familiar de trastornos del sueño
3. Historia psiquiátrica
a. Énfasis en acontecimientos estresantes
b. Identificación de mecanismos de afrontamiento
4. Historia de uso de fármacos y sustancias
a. Uso de estimulantes del SNC
b. Uso de depresores del SNC
c. Abstinencia
EVALUACIÓN CLÍNICA
Anamnesis
• Naturaleza del problema: síntomas, datos sobre inicio y evolución del problema
(precipitantes, factores que perpetúan)
• Horarios: tiempo en la cama; estimación de las horas que duerme; duración y momento de
los despertares; hora a la que se despierta, a la que se levanta; hora y duración de las siestas.
Modificaciones durante fines de semanas
• Otros síntomas relacionados con el sueño: síntomas motores o sensoriales sugestivos del
síndrome de piernas inquietas; pesadillas, terrores; síndromes dolorosos nocturnos; ronquido
• Cogniciones y conductas asociadas: expectativas negativas y activación condicionada,
rumiación diurna sobre el problema, distorsiones cognitivas
• Consecuencias: trastornos emocionales como depresión y ansiedad
• Somnolencia/fatiga: escalas para medición objetiva y subjetiva
OTROS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
• Cuestionarios:
• Muy útiles cuando se rellenan antes de la primera visita.
• Muchos son diseños propios de cada centro o unidad
• Diarios:
• En la evaluación inicial y para seguir los progresos.
• Resumen de forma rápida y a menudo también gráfica
• Puede tener algún efecto terapéutico en sí mismos
CUESTIONARIO OVIEDO DE CALIDAD DEL SUEÑO (COS)
• J. Bobes, M. P. González, P. A. Sáiz, M. T. Bascarán, C. Iglesias, J. M. Fernández.
• Propiedades psicométricas del cuestionario Oviedo de sueño. Psicothema 2000; 12: 107-112.
• Breve entrevista semiestructurada de ayuda diagnóstica para los trastornos del sueño del tipo insomnio
e hipersomnio según los criterios diagnósticos DSM-IV y CIE-10.
N.º de ítems 15.
• 13 forman la escala propiamente dicha. Se agrupan en 3 subescalas:
• Satisfacción subjetiva con el sueño: 1 ítem en escala Likert de 1 a 7
• Insomnio: 9 ítems (> puntuación > gravedad)
• Hipersomnia: 3 ítems
• 2 de tipo descriptivo: información sobre parasomnias y trastornos de tipo orgánico, y sobre el tipo y
frecuencia de uso de ayuda para dormir (fármacos, hierbas, aparatos, etc.)
TRATAMIENTO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL SNS

En el tratamiento del insomnio, las intervenciones terapéuticas utilizadas


podrían clasificarse en:
• Educación para la salud
• Medidas de higiene del sueño
• Intervenciones psicológicas
• Intervenciones farmacológicas
• Otros tratamientos
EDUCACIÓN PARA LA SALUD/PSICOEDUCACIÓN
Objetivos:
• Dotar de información adecuada sobre el sueño
• Facilitar la aceptación y el seguimiento del tratamiento
Los puntos esenciales en los que debe basarse la intervención son los siguientes:
1. La estructura del sueño
2. La influencia de la edad en la estructura del sueño
3. El número de horas de sueño necesarias y las variaciones individuales
4. La prevalencia del insomnio
5. El sueño como reflejo del funcionamiento diurno y viceversa
6. La importancia del condicionamiento
7. Los procesos mentales que causan la aparición de un circulo vicioso
8. El lugar que ocupa la medicación en el tratamiento del insomnio, su efecto o el efecto de sustancias como el
alcohol
9. Aclaración de las metas y objetivos del tratamiento para ajustarlos a las expectativas.
MEDIDAS DE HIGIENE DEL SUEÑO
Objetivos:
• Favorecer mejores hábitos de sueño
• Aumentar la conciencia y conocimiento del impacto de los hábitos de salud y los
factores del entorno en el sueño
• Protegerse contra factores potencialmente perjudiciales para el sueño: estilo de vida
y el entorno, incluyendo alimentación, ejercicio físico, uso de alcohol y de sustancias;
además del ruido, la luz y la Temperatura
• Romper con la creencia: “esos factores ni me afectan ni son importantes”
Aunque una higiene del sueño inadecuada raramente es por sí misma la causa primaria
del insomnio, puede entorpecer el progreso e interferir en los esfuerzos clínicos para
modificar otros patrones de conducta poco apropiados y las cogniciones que no son
funcionales
MEDIDAS FUNDAMENTALES DE HIGIENE DEL SUEÑO
1. Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño
2. Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora
3. Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario
4. Evitar las siestas durante el día
5. Reducir o evitar el consumo del alcohol, cafeína, hipnóticos
6. Evitar comidas copiosas antes de acostarse
7. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación,
ruidos, luz)
8. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse
9. Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde
10.Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse
11.Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante
TERAPIAS PSICOLÓGICAS
• El objetivo principal de las técnicas conductuales es modificar las conductas y
cogniciones aprendidas con respecto al sueño, son factores que perpetúan o exacerban
las perturbaciones del sueño.
• Estos factores pueden deberse a malos hábitos de sueño (p.e. permanecer demasiado
tiempo en la cama), a patrones irregulares de sueño-vigilia (despertarse a diferente
hora) y a la hiperactivación psicofisiológica.
• Las técnicas cognitivas tienen el objetivo de identificar y analizar los pensamientos y
creencias disfuncionales en relación al sueño o sobre las consecuencias del insomnio.
• También se trata de reducir la ansiedad anticipatoria (miedo a no dormir) que se
produce antes de irse a la cama y que no permite conciliar el sueño.
• Una vez acabada la terapia, la persona puede tener, de vez en cuando alguna noche,
dificultades para dormir. La TCC tiene entonces otro objetivo implícito que es el de
enseñar a los pacientes algunas habilidades eficaces para afrontar estas posibles
dificultades residuales a la terapia.
INTERVENCIONES DE TCC PARA EL INSOMNIO
Control de estímulos
• Basadas en los principios del CC, trata de asociar el uso de la cama con el sueño.
• El objetivo principal: volver a asociar el dormitorio con un comienzo rápido del sueño.
• Si se fija la hora de despertarse se estabiliza el ritmo de sueño-vigilia.
• Se consigue restringiendo actividades que sirven como señales para mantenerse despierto
Restricción de tiempo en cama
• Para consolidar el sueño, acortando el tiempo que se pasa en la cama, para aumentar la “eficiencia” de
sueño.
• Implica restringir el tiempo en la cama para igualarlo al tiempo promedio que las personas pasan durmiendo.
Relajación y respiración
• Para alcanzar un estado de hipoactivación que contrarreste y ayude a controlar la ansiedad anticipatoria. Se
presenta y practica con el objetivo de reducir los niveles de activación somática de la persona más que como
método para inducir el sueño.
• Las técnicas principales son la relajación muscular progresiva, la respiración diafragmática o abdominal, la
relajación en imaginación dirigida y el biofeedback.
Reestructuración cognitiva
• Sustituir pensamientos irracionales o distorsionados por otros más racionales. El
trabajo se estructura en un modelo de entrenamiento en habilidades, para ayudar a
los pacientes a desarrollar la capacidad de identificar las cogniciones desadaptativas,
contrastarlas con la realidad y desactivarlas generando pensamientos racionales
propios.
• Usada para identificar creencias, actitudes, expectativas y atribuciones disfuncionales
sobre el sueño, para reestructurarlas sustituyéndolas por otras con más valor
adaptativo.
• A largo plazo puede utilizarse para vencer preocupaciones referidas al sueño y
eliminar la ansiedad asociada con la mala calidad y cantidad del sueño o la
incapacidad de dormirse.
Intención paradójica
• Se asume que una parte muy importante del problema de sueño son los intentos por
tratar de resolverlo y la ansiedad que produce el fracaso por controlar el sueño.
• Se pide al paciente que haga lo contrario, es decir, que se esfuerce en no dormir
• La TCC ayuda también a disminuir el consumo de fármacos y sustancias psicotrópicas, en particular
entre los pacientes de más edad, y parece ofrecer una mejor relación coste-beneficio a largo plazo que
el tratamiento farmacológico.
• Para las guías canadiense y americana, el enfoque inicial de tratamiento del insomnio, al menos,
debería incluir una intervención conductual como control de estímulos o relajación, o la combinación
de T.Cognitiva con control de estímulos, restricción de sueño y/o relajación (TCC para el insomnio).
• Estas guías recomiendan que cuando la intervención psicológica inicial resulte inefectiva, se sustituya
por otra diferente o por una combinación de técnicas psicológicas y que las intervenciones
farmacológicas se utilicen como coadyuvantes de las no farmacológicas
• Cuando se evalúa la efectividad de TCC frente a tratamientos combinados de TCC y medicación o frente
a la medicación por sí sola, se constata la superioridad de la TCC y el tratamiento combinado con
respecto al tratamiento farmacológico solo. Además hubo una reducción de la medicación utilizada en
los tratamientos combinados, sin que con ello se produjera un deterioro en las medidas del sueño,
ansiedad o depresión
• Revisiones que evalúan la efectividad a largo plazo de las intervenciones conductuales y de TCC ,
comparándola con la que se obtiene con el tratamiento farmacológico: en pacientes tratados solo con
las intervenciones psicológicas, los beneficios obtenidos se mantienen desde los 3 hasta los 12 meses
de seguimiento. En los que utilizaron solo la medicación esto no sucede y la efectividad es únicamente a
muy corto plazo (no durando más allá de 3 meses)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
OTROS TRATAMIENTOS