Medios de Contraste

Definicion

Medios de contraste radiológicos son sustancias que se emplean con

fines diagnósticos debido a su capacidad para absorber los rayos X en
mayor o menor grado que los tejidos blandos. Esto permite obtener
una representación visual de determinadas estructuras y órganos, así
como de cavidades y de procesos funcionales del organismo. Son
apropiados como MC algunos elementos que absorben con mayor
fuerza la irradiación que los tejidos corporales. Esto depende
básicamente del coeficiente de absorción de masas

del elemento utilizado para la irradiación diagnóstica. Son

especialmente apropiados los elementos de número atómico
intermedio (50 a 60) tales como el yodo: N atómico 53, Bario: N
atómico 56, Lantano: N atómico 57 y Cerio: N atómico 58.

HISTORIA DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE

Con el descubrimiento de los rayos x. en 1895, fue posible por primera

vez hacer en forma de sombras la estructuras de mayor densidad del
cuerpo humano, como el tejido óseo y densidades anormales como
cálculos en las vías urinarias, biliares y cuerpos extraños, mientras
que los tejidos blandos se apreciaban con dificultad y la imagen no
diferenciaba las estructuras adyacentes.

Esta dificultad fue el punto de partida para la creación de los medios

contraste que comenzó poco tiempo después del descubrimiento de
los rayos x.

En 1896 el Italiano Dutto, realizo investigaciones de anatomía en

cadáveres inyectando las arterias e identificándolas radiográficamente
con una sustancia llamada yeso de Paris.
Otros científicos como Hascheck y Lindenthal inyectaron una
sustancia química en los vasos de una mano amputada utilizando una
sustancia llamada pasta de Teichman, hecha a base de una mescla de
cal, cinabrio y vaselina liquida, posteriormente se utilizaron otras
sustancias como medio de contraste en diferentes órganos del cuerpo
por ejemplo, Wittec, utilizando aire realizó las primeras cistografías en
1903, para demostrar un cálculo en la vejiga, posteriormente en 1906
Fritz Voelquer y Alexander Von Lichtenberg, utilizaron una preparación
de plata coloidal para la visualización de los uréteres por vía
retrograda.

La utilización del sulfato de bario (BaSO4) en estudios

gastrointestinales fue iniciada en 1910 por Carl Bachem y Hans
Gunther, aunque su gran desarrollo y estudio se deba a Paul Krause
en la Universidad de Boon.

En 1919 Heuser descubre y documenta el uso de los medios de

contraste intravenosos en humanos vivos, en 1927, Egas Moniz y su
colega Almeida Lima realizaron la primera angiografía carotidea con
dióxido de torio, que fue retirado por ser una sustancia que se
comprobó producía leucemia por ser un elemento radioactivo y
producía emisión de partículas Alfa.

El verdadero desarrollo de los medios de contraste es en 1929,

cuando Moses Swick introdujo los medios de contraste yodados de
núcleo de piridina, lo que dieron lugar a los monómeros iónicos.

En 1930, en Berlín se desarrollo un compuesto monoyodado

(uroselectan) y dos años después el (uroselectan-B) medio de
contraste con dos átomos de yodo (diyodado) el cual mejora
considerablemente la opasificación y tolerancia del paciente, con esto
se da inicio a la era de los medios de contraste diyodados que se
utilizaron en los siguientes 20 años en estudios orográficos, y aunque
eran de mayor tolerancia por el paciente no se evitaron las reacciones
adversas.
En 1950, se desarrollo el primer compuesto triyodado que contenía
tres átomos de yodo y como sal base contenía acetriozato sódico
(urokon) pero esta tenía dos inconvenientes; una intensa lipofilia y una
gran afinidad con las proteínas.

En 1954, se desarrolla el amidotriozato (urografin) y el diatriozato. En

1962, aparece el iodotalamato todos ellos medios de contraste iónicos
hiperosmolares.

En 1968, Torsten Almen, incremento el numero de partículas de yodo

en solución, produciendo así dímeros y trímeros de los aniones
existentes y aumentando la hidrosolubilidad, atreves del uso del grupo
hidroxilo, desarrollo el primer medio de contraste no iónico.

CLASIFICACIÓN DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE

Medios de contraste negativos (-) Metil celulosa aire

Medios de contraste positivos (+) Iodado --> Hidrosoluble iónico o no iónico

Los MC se pueden clasificar según sus propiedades físico-

químicas. Esto determina una diferente capacidad de absorber
los rayos X, por lo que se distinguen entre medios de contraste
positivos y negativos.
Las sustancias que proporcionan un contraste negativo tienen
una absorción de rayos X menor que la de los tejidos
adyacentes. Los medios radio-opacos positivos tienen una
absorción de rayos X mayor que la de los tejidos blandos y
aumentan el contraste proporcionado por el órgano objeto de
exploración.
MEDIOS DE CONTRASTE NEGATIVOS
Gases
Los gases absorben los rayos X en menor medida que los
órganos y los líquidos corporales y por esto, se designan como
medios de contraste negativos. Como elementos de débil
absorción se emplean gases indiferentes, solubles en sangre y
rápidamente eliminables (NO, CO2, aire, O2 ).
El aire produce un contraste natural de los pulmones en la
placa simple de tórax y posibilita la representación del tracto
gastrointestinal mediante el sistema conocido como doble
contraste.

MEDIOS DE CONTRASTE POSITIVOS

Se emplean en radiología solo aquellos elementos que poseen
al mismo tiempo buenas propiedades de absorción y elevada
tolerancia para el organismo. Entre ellos se distinguen los
compuestos yodados y los compuestos sin yodo (básicamente
el bario).
CARACTERÍSTICAS DE UN MEDIO DE CONTRASTE IDEAL

Es importante tener en cuenta algunos factores importantes en la elección de un

medio de contraste los cuales son:

La misma osmolaridad que la plaquetaria 270 mOsm a 320 mOsm. Cuando

hablamos de Que un medio de contraste es isoosmolar es igual la osmolaridad a
la plaquetarias. Un medio de contraste tiene una osmolaridad alta de 1200 a 2400
mOsm/kg.

Un medio de contraste tiene una osmolaridad baja de 290 a 860 mOsm/kg) es

más baja que la plaquetaria.

Un medio de contraste no debe tener cargas eléctricas ya sean cationes o aniones

eso significa que no debe ser ionizado.

Los medios de contraste no deben ser tóxicos de esta manera nuestro cuerpo no
reacciona de manera adversa, aunque los medios de contraste generalmente son
tóxicospero se han ido modificando con el tiempo para que sean aceptados por el
organismo.

Debido a su composición son tóxicos.

La duración debe ser apropiada para el estudio que se vaya a realizar.Debe tener
una absorción óptima

Osmolaridad , Viscosidad , Concentración de yodo , Tipo de sal iónica

OSMOLARIDAD

La osmolaridad es la cantidad de partículas o iones en solución por lo que en un

medio de contraste seria la cantidad de medio de contraste en la sangre,
generalmente la osmolaridad tiene una unidad de medición. Que es osmol o
miliosmol (mOsm). Por eso es ideal e importante utilizar un agente de contraste el
cual tenga la misma osmolaridad que la de la sangre y los fluidos corporales.

VISCOSIDAD

La viscosidad se refiere a cuando una sustancia es demasiado pegajosa pesada y

gruesa, generalmente la mayoría de los medios de contraste son viscosos por lo
que al entrar en los vasos sanguíneos va a ser más difícil de movilizarse y
eliminarse, porque va a ser más pegajosa y pesada por lo que es ideal calentar los
medios de contraste antes de su uso.
Contraste yodados

Contraste que contiene iodo como elemento metálico para generar

cambios en la densidad o capacidad de atenuación de los
diferentes tejidos, órganos o cavidades.

Los contrastes iodados hidrosolubles se administran por vía oral

(p. ej., colecistografía) o intravenoso (urografía, cistografía, etc.), y
los liposolubles se utilizan para exploración de cavidades no
comunicantes con el sistema circulatorio.

Desde el punto de vista químico estos compuestos orgánicos

se pueden dividir:
--compuestos oleosos (aceites yodados)
--compuestos hidrosolubles ( derivados del ácido
triyodobenzoico)

Clasificación ionicos y no ionicos: describa la composición

química de cada uno, haga cuadro comparativo

En solución acuosa, las sales de los medios de contraste se

disocian en iones: un anión cargado negativamente, que es
responsable del contraste, y un catión cargado positivamente.
Tales medios de contraste se designan con el nombre
de IONICOS.

Anión (-) Catión (+)

Acido de MC +Na, Meglumina

Las partículas eléctricamente cargadas, resultantes de la

disociación, influyen en los eventos electrofisiológicos del
organismo, como por ejemplo, la transmisión del impulso en el
sistema nervioso central y periférico y en el corazón. Tales
cargas eléctricas ocasionan una serie de efectos secundarios.
La Meglumina es un catión orgánico de elección por su menor
actividad farmacológica en comparación con el ion sodio, pero
 al ser un ion mucho más grande produce un medio de contraste
mucho más viscoso.
Debido a que estos medios de contraste iónicos tienen una alta
osmolalidad, que
a su vez se asocia con efectos indeseables, se desarrollaron
productos Una de
las maneras de disminuir la osmolalidad de los compuestos
consistió en remplazar
la porción catiónica que se disocia con una cadena orgánica
que no se disocia,
naciendo de esta manera los llamados medios de contraste NO
IÓNICOS.

Los medios de contraste no iónicos se obtienen por

combinación de un ácido de medio de contraste con un azúcar
o un alcohol polivalente, con lo cual se producen enlaces que
no se desdoblan cuando el compuesto entra en disolución y por
consiguiente no se liberan iones. El medio de contraste se
disuelve como una sola partícula eléctricamente neutra.
Los medios de contraste no iónicos poseen importantes
ventajas frente a
los iónicos, en especial:

 Mayor tolerancia neural, por lo que su uso en urografía es

más adecuado.

 Menor incidencia de efectos secundarios como: náuseas,

vómitos, urticaria, etc., así como reacciones alérgicas severas.

La buena tolerancia general de los medios de contraste no

iónicos se debe principalmente a las siguientes características:

 Son notablemente más hidrofílicos.

 No poseen cargas eléctricas.

 No contienen cationes (sodio o meglumina).

La hidrofilia y la ausencia de cargas eléctricas se traducen en

menor unión con las proteínas, menor inhibición enzimática y
escaso efecto sobre la función de las membranas biológicas.
Todos los medios de contraste no iónicos tienen menores
presiones osmóticas que los iónicos convencionales y estas
presiones elevadas producen diversos efectos secundarios
como son: dolor vascular, lesión del endotelio, tromboflebitis,
vasodilatación general, hipotensión y diuresis (cuando se
emplean altas dosis).

Estructura química de los modernos medios de contraste

Los modernos MC uroangiográficos hidrosolubles se derivan
del benceno, que constituye el núcleo básico de todos los
compuestos que se utilizan en la actualidad.
Molécula de Benceno con su respectiva numeración
El benceno es un líquido tóxico, insoluble en agua. Gracias a
sus 6 átomos de
carbono que son 6 puntos de unión, el benceno constituye un
núcleo básico para
1os MC. Mediante la modificación de los distintos elementos
estructurales unidos
al benceno se ha logrado mejorar progresivamente no solo sus
características
fisico-químicas (presión osmótica, viscosidad, etc.) sino también
farmacológicas
( tolerancia central y vascular ).

vias de administracion y eliminacion de los medios de contraste

Vías de administración

Hidrosolubles no iónicos

o Intravenoso

o Intraarterial
 o Intralinfática

o Digestiva (Gastrografín©)

o Local

No hidrosolubles

o Aparato digestivo (oral, rectal, colostomías, fístulas,…)

Aire / gas

o Via digestiva.

Eliminación (administración endovenosa)

Hidrosolubles: por excreción renal

o Son excretados por filtración glomerular

o El 50% de los medios de contraste son eliminados a las 2-3 h. de

su administración.

o En pacientes con función renal normal a las 24 h se ha eliminado

el 85-90 %

o En personas con una filtración glomerular reducida al 50%

pueden quedar cantidades significativas de un medio de
contraste en periodos mucho más largos Hasta 6 días después,
incluso un 10% del medio de contraste administrado.
Efectos colaterales de los medios de contraste inmediatas y
tardías, leves, moderadas y graves, fatales, hable brevemente de
cada una

Las reacciones adversas de los MCI se presentan entre el 5 al 8 % de

la población general y se producen por diferen-tes mecanismos con
severidad variable.

Mecanismos fisiopatológicos

Se reconocen dos mecanismos fisiopatológicos principales, por

toxicidad directa o por hipersensibilidad (liberación de histaminas y
otros mediadores).

• Reacciones Tóxicas o Quimiotóxicas

Por acción directa del MCI sobre células y tejidos, proteínas

circulantes y sistemas enzimáticos. Los riñones, el sistema
cardiovascular (SCV) y el sistema nervioso central (SNC) son blancos
característicos de este tipo de reacciones.

- Riñones: deterioro de la función renal (nefropatía induci-da por MCI).

- SCV: hipotensión, taquicardia, inotropismo y cronotropis-mo

negativos, arritmias, paro cardíaco, trombosis venosa.

- SNC: reacción vasovagal, cefalea, mareos, deterioro del

sensorio, disminución de la visión, convulsiones.
El volumen administrado y la osmolaridad de los MCI jue-gan un rol
importante en el desarrollo de este tipo de reac-ciones adversas.

• Reacciones por hipersensibilidad

Ocurren en algunas personas por liberación de histamina desde los

mastocitos a través de mecanismos directos por aumento de la
osmolaridad, por activación del sistema de complemento y quininas o
bien por mecanismos aún no completamente comprendidos. Su
aparición y severidad son independientes de la dosis de MCI
administrada Ej.: Eritema cutáneo, broncoespasmo, etc.

No se ha podido demostrar fehacientemente un mecanis-

mo mediado por una inmunoglobulina específica. Por esta razón se

clasifica a este tipo como por hipersensibilidad y no como
anafilácticas, término reservado para reacciones de hipersensibilidad
mediadas por una inmunoglobulina específica para un alergeno
sensibilizante.

Por este motivo las pruebas cutáneas carecen de valor pre-dictivo

para las reacciones adversas por hipersensibilidad a los MCI.

Temporalidad de reacciones adversas por hipersensibilidad

Las reacciones por hipersensibilidad pueden dividirse se-gún su
Temporalidad en:

• Por hipersensibilidad inmediata

Ocurren dentro de los 60 minutos posteriores a la inyec-ción. El 70%

se produce dentro de los primeros 5 minutos y el 90% dentro de los
primeros 20 minutos.

No se ha demostrado reacción cruzada entre los MCI, por lo tanto: No

debe exponerse a un paciente al mismo tipo de MCI con el que ha
desarrollado una reacción previa.

• Por hipersensibilidad tardía

Ocurren entre 1 hora y 1 semana posteriores a la inyec-ción.

Generalmente se trata de reacciones cutáneas leves autolimitadas
(rash maculopapular). Corresponderían a un mecanismo de
hipersensibilidad tipo IV, mediado por células T. De forma menos
frecuente pueden manifestar-se como un síndrome pseudogripal,
también autolimitado (fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, fa-tiga y congestión) o parotiditis.
No se ha demostrado que el desarrollo de una reacción tar-día sea un
factor predisponente per se para el desarrollo de una reacción
inmediata.

10 Guía de recomendaciones para la utilización de Medios de

Contraste Radiológicos 11

Severidad de las Reacciones Adversas

Las reacciones adversas ya sean por hipersensibilidad o

quimiotóxicas, se clasifican por su severidad en:

• Leves

Son la mayoría (98%), autolimitadas, generalmente no re-quieren

tratamiento, aunque sí observación. Siempre debe advertirse al
paciente acerca de la posibilidad de que ocu-rran y llegado el caso
transmitirle tranquilidad.

Recordar que en algunos casos pueden constituir el co-mienzo de

reacciones más severas.
Entran dentro de esta categoría: náuseas, vómitos leves, estornudos,
sensación de calor, mareos, temblores, esca-lofríos, gusto metálico,
rubicundez, palidez, sudor, cefalea, rash localizado y congestión nasal.

• Moderadas

Representan un 1% y requieren tratamiento.

Ej.: Taquicardia, bradicardia, hipotensión arterial, hiper-tensión arterial,

broncoespasmo, edema laríngeo, disnea, vómitos severos, urticaria
extensa, dolor torácico y/o abdo-minal, tromboflebitis química, etc.

• Severas

Constituyen alrededor del 1% y requieren tratamiento e internación.

Están comprendidas en este grupo edema laríngeo severo, shock,

pérdida de la conciencia, paro cardiorrespiratorio, arritmias,
convulsiones, edema agudo de pulmón, trombo-embolismo pulmonar,
etc.

• Fatales

Son muy poco frecuentes, representan aproximadamente 1 en

170.0001, aunque las cifras son muy variables en las series
reportadas
Describa la fisiopatología de la nefrotoxicidad y cardiotoxicidad
producida por los contraste yodados

Nefropatía inducida por contraste iodado (NIC)

• Definición

Constituye una reducción de la función renal expresada por un

aumento de la creatinina sérica del 25% o de 0,5 mg/ dl, dentro de las
72 hs posteriores a la administración del MCI, en ausencia de otra
etiología alternativa.

El pico de creatininemia se produce entre el 3º y 4º día, retornando a

sus valores normales entre los 7 y 14 días.

Puede presentarse de forma asintomática, con disfunción transitoria

no oligúrica o como falla renal aguda oligúrica con requerimiento de
diálisis.

• Fisiopatología e incidencia

Se han postulado dos mecanismos principales, toxicidad directa del

MCI sobre las células tubulares y efectos hemo-dinámicos con
disminución de la perfusión renal.

Su incidencia es menor al 1% en pacientes con Creatinina sérica

menor a 1,5 mg/dl. El incremento de procedimientos endovasculares
con MCI y el incremento en la edad de los pacientes, se traduce en un
aumento de su prevalencia.
Cardiotoxicidad

Los contrastes iodados pueden reducir la contractilidad miocárdica y,

más frecuentemente, pueden producir alteraciones en el sistema de
conducción cardíaca y favorecer la aparición de arritmias. Estos
efectos son más marcados con los fármacos iónicos y en la inyección
directa en las arterias coronarias. En el uso intravenoso el factor más
importante sobre el corazón es el aumento de la precarga cardíaca
asociado al rápido aumento del volumen circulante. Este efecto es
mayor en los contrastes hiperosmolares y puede tener importancia en
los pacientes cuya función cardíaca esté muy deprimida.