ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : An. N Umur : 23 bulan

Diagnosa Medis : Demam Kejang No RM :

Agama : Kristen Tanggal MRS : 18/11/15

Pendidikan :- Tanggal Pengkajian : 18/11/15

Pekerjaan :-

Alamat : KM 16

Sumber Informasi

Nama : Ny. R

Hubungan dengan : Ibu

Kluarga

Alamat : KM 16

A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian umum
Kondisi umum Klien tampak lemas, dengan suhu 40,8ºc
2. Penggolongan Triage
Kasus ini termasuk dalam P1 (Urgent)
3. Pengkajian kesadaran

4. Pengkajian Primer
a. Airway :
Masalah: Ketidak efektifan bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
gerakan mulut dan lidah tidak terkontrol.
 Tindakan yang dilakukan :
1) Semua pakaian ketat dibuka
2) Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi
lambung
3) Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan
oksigen
4) pemberian oksigen.
5) Pemberian tongue spatel
Evaluasi :
1) Inefektifan jalan nafas tidak terjadi
2) Jalan nafas bersih dari sumbatan
3) RR dalam batas normal
4) Suara nafas vesikuler
5) Tidak ada yang menutupi jalan nafas
b. Breathing :
Masalah: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
penyumbatan jalan nafas.
Tindakan yang dilakukan :
1) Mengatasi kejang secepat mungkin.
2) Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan
oksigen
Evaluasi :
1) RR dalam batas normal
2) Tidak terjadi asfiksia
3) Tidak terjadi hipoxia
c. Circulation :
Masalah: Hipertermi berhubungan dengan adanya reaksi inflamasi
Tindakan yang di lakukan :
1) Memberikan terapi penurun panas
2) Memberikan terapi cairan infus
Evaluasi :
 1) Suhu dalam batas normal

Secondary Survey
a) Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Orang tua klien mengeluh anaknya demam 40,8ºc disertai dengan
kejang selama 3 menit
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien tidak pernag mengalami penyakit yang serius ataupun
menular,hanya demam saja
b) Observasi tanda-tanda vital
Suhu : 40,8ºc
Nadi : 130x/menit
Frekuensi Nafas : 28x/menit
c) Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : compos mentis
2. Kulit : turgor baik, tidak ada ptechie
3. Kepala : bersih, tidak ada ketombe.
4. Mata : tidak ada edema palpebra, konjungtiva tidak pucat, scelera
tidak ikterik.
5. Telinga: kebersihan baik, tidak ada pengeluaran cairan.
6. Hidung: bersih, terpasang nasal canule
7. Mulut : mukosa kering
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
9. Dada : pergerakan dinding dada simetris
10. Paru-paru : perkusi sonor, bunyi napas vesikular.
12. Abdomen : tidak ada distensi.
14. Muskuloskeletal : terdapat kekakuan otot
 ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 Ds:- Kejang Ketidakefektifan
Do: wajah tampak ↓ bersihan jalan
kebiruan, klien tampak Terjadi kerusakan sel nafas
gelisah, gerakan mulut otak
tidak terkontrol, lidah ↓
tergigit Gerakan mulut dan lidah
tidak terkontrol
↓
Ketidakefektipan
bersihan jalan nafas
2 Ds:- Kejang Pola nafas tidak
Do: Hipoksia, RR: ↓ efektif
28x/menit, Terjadi kerusakan sel
otak
↓
Kelemahan muskulo
skletal
↓
Pola nafas tidak efektif

3 Ds:- Infeksi bakteri virus dan Hipertermi

Do: pasien tampak parasit
berkeringat, pasien ↓
tampak lemah dan reaksi inflamasi
kepanasan. Suhu ↓
tubuh meningkat.T: Merangsang hipotalamus
40,8ºc, pasien kejang ↓
Hipertermi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan gerakan mulut

dan lidah tidak terkontrol ditandai dengan wajah tampak kebiruan, klien
tampak gelisah, gerakan mulut tidak terkontrol, lidah tergigit

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan muskulo skletal

ditandai dengan hipoksia dan RR: 28x/menit

3. Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi ditandai dengan pasien

tampak berkeringat, pasien tampak lemah dan kepanasan. Suhu tubuh
meningkat.T: 40,8ºc, pasien kejang
 INTERVENSI

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1. Bersihan Jalan Nafas NOC: 1. Berikan klien
oksigen 2 lt/ menit
tidak Respiratory status : 2. Menganjurkan
efektif berhubungan Ventilation klien untuk
dengan: Respiratory status : istirahat
3. Monitor respirasi
- Infeksi, disfungsi Airway patency dan status o2
neuromuskular, Aspiration Control
hiperplasia Setelah dilakukan
dinding bronkus, alergi tindakan
jalan nafas, asma, keperawatan selama
trauma …………..pasien
- Obstruksi jalan nafas : menunjukkan keefektifan
spasme jalan nafas, jalan nafas dibuktikan
DS: dengan kriteria hasil :
- Dispneu Menunjukkan jalan
DO: nafas yang paten (klien
- Penurunan suara nafas tidak merasa tercekik,
- Orthopneu irama nafas, frekuensi
- Cyanosis pernafasan dalam
- Kelainan suara nafas rentang normal, tidak
(rales, wheezing) ada suara nafas
- Kesulitan berbicara abnormal)
1. Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
2. Saturasi O2 dalam
batas normal

2. Pola Nafas tidak NOC: 1. Posisikan pasien untuk

efektif Respiratory status : memaksimalkan
berhubungan dengan : Ventilation ventilasi
- Hiperventilasi Respiratory status : 2. Monitor respirasi dan
status O2
- Penurunan Airway patency
3. Observasi adanya tanda
energi/kelelahan Vital sign Status
tanda
 - Perusakan/pelemahan Setelah dilakukan hipoventilasi
muskulo-skeletal tindakan 4.Monitor pola nafas
- Kelelahan otot keperawatan selama
pernafasan ………..pasien
- Hipoventilasi sindrom menunjukkan
- Nyeri keefektifan pola nafas,
- Kecemasan dibuktikan dengan kriteria
- Disfungsi hasil:
Neuromuskuler Menunjukkan jalan
DS: nafas
- Dyspnea yang paten (klien tidak
- Nafas pendek merasa tercekik, irama
DO: nafas, frekuensi
- Penurunan tekanan pernafasan dalam
inspirasi/ekspirasi rentang normal, tidak
Penurunan pertukaran ada suara nafas
udara per menit abnormal)
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Respirasi: < 11 – 24 x
/mn
3 Hipertermia NOC: 1. Monitor suhu sesering
Berhubungan dengan : Thermoregulasi mungkin
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan 2 Monitor warna dan suhu
- peningkatan tindakan kulit
metabolisme keperawatan 3 Monitor tekanan darah,
- aktivitas yang selama………..pasien nadi dan RR
berlebih menunjukkan : 4 Selimuti pasien
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas 5 Berikan cairan intravena
DO/DS: normal dengan kreiteria 6 Kompres pasien pada
· kenaikan suhu hasil: lipat paha dan aksila
tubuh diatas rentang Suhu 36 7 kolaborasi dengan dokter
normal – 37C untuk pemberian obat-
· serangan atau Nadi dan obatan
konvulsi (kejang) RR dalam rentang
· kulit kemerahan normal
· pertambahan RR Tidak ada
· takikardi perubahan warna kulit
· Kulit teraba dan tidak ada pusing,
 IMPLEMENTASI

No Jam/Tgl No. Dx Implementasi Evaluasi

1 18/11/15 1 1. Memberikan terapi S: -
14.15 O2 melalui nasal O : Klien tampak tidak
canule sebanyak 2 lt sesak lagi, RR:
2. Memonitor respirasi 20x/menit
klien A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
2 18/11/15 2 1. Monitor pola nafas S: klien mengatakan
14.25 2. Memaksimalkan tidak sesak lagi
ventilasi, dengan O: RR 20x/menit, tidak
duduk semi fowler tampak hiperventilasi
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
3 18/11/15 3 1. Memberikan terapi S: Klien mengatakan
14.30 obat Pamol tidak panas lagi
Suppositoria O: suhu :36,8ºc
2. Memberikan terapi Klien tampak tidak
infus RL 20 TPM rewel lagi
3. Mengompres pada A: Masalah teratasi
lipatan paha dan P: intervensi dihentikan
aksila
 EVALUASI

No Hari/ Jam Evaluasi Paraf

Dx
1 18/11/2015 S: -
O : Klien tampak tidak sesak
lagi, RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
2 18/11/2015 S: klien mengatakan tidak
sesak lagi
O: RR 20x/menit, tidak
tampak hiperventilasi
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
3 18/11/2015 S: Klien mengatakan tidak
panas lagi
O: suhu :36,8ºc
Klien tampak tidak rewel lagi
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan