ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

L
DENGAN “SISTEMIK LUPUS ERYTEMATOSUS (SLE)”
DI RUANG PERAWATAN LONTARA 1 ATAS DEPAN
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh :

LAILA TUNISA RAHIM, S.Kep

C12111270

CI. INSTITUSI CI. LAHAN

(……………………………) (……………………………)

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2015
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Lijarianti Nama Mahasiswa : Laila Tunisa Rahim

Ruang : L1AD, INTERNA NIM : C121 11 270

No. RM : 678682

No Data Fokus Analisa Masalah

1. DS: SLE Kelebihan volume cairan
 Klien mengatakan ↓ tubuh berhubungan dengan
bengkak pada daerah Gangguan (renal) penimbunan protein di renal
wajah ↓
 Klien mengatakan Penimbunan protein pada renal
sesak ↓
DO: Proteinuria/ albuminuria
 Keadaan umum : ↓
lemah Edema
 Tampak edema pada ↓
daerah wajah Kelebihan volume cairan
 Hipoalbuminemia
(2,5)
 Suhu tubuh
meningkat (39,2°C)

2. DS: Autoimun yang berlebihan Ketidakefektifan pola napas

 Klien mengeluh ↓ berhubungan dengan
sesak Timbunan kompleks imun hiperventilasi, kelelahan otot
DO: ↓ pernapasan
 Keadaan umum : Kerusakan jaringan
lemah ↓
 Terpasang nasal SLE
kanul 5 liter/menit ↓
 Hasil pemeriksaan Mencetus penyakit inflamasi
vital sign (paru-paru)
TD : 120/80 mmHg ↓
N : 110x/menit Efusi pleura
S : 39,2°C ↓
P : 36x/menit Pola napas tidak efektif

3. DS: Autoimun yang berlebihan Kerusakan integritas kulit

DO : ↓ berhubungan dengan
Timbunan kompleks imun perubahan fungsi barier kulit,
 Tampak bercak pada ↓ penumpukan kompleks imun
pada bagian wajah. Kerusakan jaringan
Ekstremitas atas dan ↓
ekstremitas bawah SLE
↓
Mencetus penyakit inflamasi
(kulit)
 ↓
Ruam
↓
Kerusakan integritas kulit

4. DS : Autoimun yang berlebihan Intoleransi aktivitas

 Klien mengatakan ↓ berhubungan dengan
badannya terasa Timbunan kompleks imun kelemahan menyeluruh
lemah ↓
DO : Kerusakan jaringan
 Keadaan umum : ↓
lemah SLE
 ADL dibantu oleh ↓
orang lain : keluarga Mencetus penyakit inflamasi
 Hasil pemeriksaan (Persendian)
vital sign ↓
TD : 120/80 mmHg Gangguan persendian
N : 110x/menit ↓
S : 39,2°C Artritis
P : 36x/menit ↓
Kelemahan umum
↓
Intoleransi aktivitas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Lijarianti Nama Mahasiswa : Laila Tunisa Rahim

Ruang : L1AD, INTERNA NIM : C121 11 270

No. RM : 678682

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional

1. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan, kelebihan volume cairan 1. Monitor vital sign. 1. Untuk mengetahui perubahan status
penimbunan protein di teratasi dengan kriteria: kesehatan klien.
renal  Terbebas dari edema 2. Pertahankan catatan intake dan 2. Memberikan informasi tentang
 Bunyi nafas bersih output cairan. keseimbangan cairan dan fungsi
 Memelihara tekanan vena ginjal.
sentral, tekanan kapiler paru, 3. Monitor hasil laboratorium yang 3. Menentukan kebutuhan penggantian
output jantung dan vital sign sesuai dengan retensi cairan. dan efektifitas terapi.
 Terbebas dari kelelahan, 4. Kaji lokasi dan luas edema. 4. Memantau daerah yang mengalami
kecemasan atau bingung penumpukan cairan.

5. Kolaborasi pemberian obat: Berikan 5. Meningkatkan pengeluaran cairan

diuretik sesuai instruksi tubuh.

6. Monitor berat badan 6. Memberikan informasi tentang

keefektifitasan terapi.
2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan
napas berhubungan dengan keperawatan, klien menunjukkan 1. Monitor vital sign. 1. Untuk mengetahui perubahan status
hiperventilasi, kelelahan keefektifan pola nafas, dibuktikan kesehatan klien.
otot pernapasan dengan kriteria hasil: 2. Monitor kemampuan aktivitas klien. 2. Untuk mengetahui kemampuan klien.
 Mendemonstrasikan batuk 3. Anjurkan klien untuk bed rest. 3. Untuk mempercepat proses pemulihan
efektif dan suara nafas yang kondisi klien.
bersih, tidak ada sianosis dan 4. Berikan posisi semi fowler. 4. Posisi semi fowler dapat memenuhi
dyspneu (mampu mengeluarkan kebutuhan oksigen.
sputum, mampu bernafas 5. Kolaborasi pemberian oksigen 5. Untuk mencukupi kebutuhan oksigen
dengan mudah, tidak ada pursed klien.
lips.
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan).
3. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan, kerusakan integritas 1. Lindungi kulit yang sehat terhadap 1. Maserasi pada kulit yang sehat dapat
perubahan fungsi barier kulit klien teratasi dengan kriteria kemungkinan maserasi. menyebabkan pecahnya kulit dan
kulit, penumpukan hasil: perluasan kelainan primer.
kompleks imun  Integritas kulit yang baik bisa 2. Monitor kelembaban kulit. 2. Kelembaban kulit merupakan peranan
dipertahankan. yang penting dalam proses terjadinya
 Tidak ada luka/lesi pada kulit sebagian penyakit kulit.
 Perfusi jaringan baik 3. Jaga dengan cermat terhadap resiko 3. Penderita dermatosis dapat mengalami
 Menunjukkan pemahaman terjadinya cedera termal akibat penurunan sensitivitas terhadap panas.
dalam proses perbaikan kulit penggunaan kompres hangat yang

dan mencegah terjadinya cedera terlalu panas.

berulang 4. Anjurkan klien untuk menggunakan 4. Banyak masalah kosmetik yang pada

 Mampu melindungi kulit dan kosmetik dan preparat tabir surya. hakikatnya semua kelainan malignitas

mempertahankan kelembaban kulit dapat dikaitkan dengan kerusakan

kulit dan perawatan alami kulit kronik.

5. Kolaborasi pemberian NSAID dan 5. NSAID digunakan untuk mengatasi
kortikosteroid. keluhan nyeri muskuloskeletal,
pleuritis, perikarditis dan sakit kepala
dan Kortikosteroid efektif untuk
menangani berbagai macam manifestasi
klinis SLE.
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan, klien mampu 1. Evaluasi respon klien terhadap 1. Membantu menentukan derajat
kelemahan menyeluruh bertoleransi terhadap aktivitas aktivitas. dekompensasi jantung dan pulmonal.
dengan kriteria hasil : Penurunan TD, takikardia, disritmia,
 Berpartisipasi dalam aktivitas dan takipnea adalah indikatif dari
fisik tanpa disertai kerusakan toleransi jantung terhadap
peningkatan tekanan darah, aktivitasi.
nadi dan RR 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi 2. Melihat semua aktivitas yang
 Mampu melakukan aktivitas aktivitas yang mampu dilakukan. dilakukan.
sehari hari (ADL) secara 3. Monitor klien akan adanya kelelahan 3. Untuk mengetahui kondisi emaso klien
mandiri fisik dan emosi secara berlebihan. terhadap kelelahan fisik.
 Keseimbangan aktivitas dan 4. Observasi adanya pembatasan klien 4. Untuk mengamati batasan-batasam
istirahat dalam melakukan aktivitas. aktivitas yang dilakukan klien.
 CATATAN IMPELEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. Lijarianti

Diagnosa Medis : Sistemik Lupus Erytematosus

Ruang Rawat : Lontara 1 Atas Depan, INTERNA

Diagnosa Keperawatan:
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penimbunan protein di renal
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam 11.00 Jam 10.00 Jam 10.00
 Memonitor tanda-tanda vital  Memonitor tanda-tanda vital  Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : Hasil : Hasil :
TD : 120/80 mmHg TD : 100/60 mmHg TD : 100/60 mmHg
N : 110x/ menit N : 84x/ menit N : 80x/ menit
S : 39,2°C S : 36,6°C S : 36,5°C
P : 36x/ menit P : 42x/ menit P : 40x/ menit
 Memonitor hasil laboratorium yang  Mengkaji lokasi dan luas edema.  Mengkaji lokasi dan luas edema.
sesuai dengan retensi cairan. Hasil : Hasil :
Hasil : Terdapat edema pada bagian wajah. Terdapat edema pada bagian wajah.
Natrium : 143 Jam 12.30 Jam 13.00
Kalium : 2,8  Mempertahankan catatan intake dan output  Mempertahankan catatan intake dan output
Klorida : 106 cairan. cairan.
  Mengkaji lokasi dan luas edema. Hasil : Hasil :
Hasil : Output (100 cc+200 cc+50 cc+50 cc) – output (150 cc + 20 cc+200 cc+ 80 cc) –
Terdapat edema pada bagian wajah. input(100 cc+100 cc+115 cc) = 45 cc input(200+ 200cc +130 cc) = 20 cc
 Memonitor berat badan klien
Hasil :
BB : 44 Kg
Jam 13.00
 Mempertahankan catatan intake dan
output cairan.
Hasil :
Output (80 cc+60 cc+80 cc+300 cc) –
input(300 cc+210 cc) = 40 cc

Diagnosa Keperawatan:
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi, kelelahan otot pernapasan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam 11.00 Jam 10.00 Jam 10.00
 Memonitor tanda-tanda vital  Memonitor tanda-tanda vital  Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : Hasil : Hasil :
TD : 120/80 mmHg TD : 100/60 mmHg TD : 100/60 mmHg
N : 110x/ menit N : 84x/ menit N : 80x/ menit
 S : 39,2°C S : 36,6°C S : 36,5°C
P : 36x/ menit P : 42x/ menit P : 40x/ menit
 Memonitor kemampuan aktivitas klien.  Memberikan oksigen sesuai kebutuhan  Memberikan oksigen sesuai kebutuhan
Hasil : Hasil : Hasil :
Klien tidak mampu melakukan ADL Nasal kanul 5 liter/menit Nasal kanul 5 liter/menit
secara mandiri. Jam 12.30 Jam 13.00
 Memberikan oksigen sesuai kebutuhan  Menganjurkan klien untuk bed rest  Menganjurkan klien untuk bed rest
Hasil : Hasil : Hasil :
Nasal kanul 5 liter/menit Klien mempertahankan untuk bed rest. Klien mempertahankan untuk bed rest.
Jam 13.00  Memberikan posisi semi fowler.  Memberikan posisi semi fowler.
 Menganjurkan klien untuk bed rest Hasil : Hasil :
Hasil : Klien mempertahankan posisi semi fowler. Klien mempertahankan posisi semi fowler.
Klien mempertahankan untuk bed
rest.
 Memberikan posisi semi fowler.
Hasil :
Klien mempertahankan posisi semi
fowler.
Diagnosa Keperawatan:
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier kulit, penumpukan kompleks imun
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam 08.00 Jam 08.00 Jam 08.00
 Memberikan NSAID dan kortikosteroid.  Memberikan NSAID dan kortikosteroid.  Memberikan NSAID dan kortikosteroid.
Hasil : Hasil : Hasil :
Cellcept 500 mg/12 jam/oral Cellcept 500 mg/12 jam/oral Cellcept 500 mg/12 jam/oral
Methylprednisolone 8 mg/8 jam/oral Methylprednisolone 8 mg/8 jam/oral Methylprednisolone 8 mg/8 jam/oral
Jam 11.00 Jam 10.00 Jam 10.00
 Memonitor kelembaban kulit.  Memonitor kelembaban kulit.  Memonitor kelembaban kulit.
Hasil : Hasil : Hasil :
Kulit teraba hangat Kulit teraba hangat Kulit teraba hangat
 Melindungi kulit yang sehat terhadap  Melindungi kulit yang sehat terhadap  Melindungi kulit yang sehat terhadap
kemungkinan maserasi. kemungkinan maserasi. kemungkinan maserasi.
Hasil : Hasil : Hasil :
Klien mengerti akan melindungi kulit Klien mengerti akan melindungi kulit yang Klien mengerti akan melindungi kulit yang
yang sehat. sehat. sehat.
Jam 13.00 Jam 12.30 Jam 13.00
 Menganjurkan klien untuk menggunakan  Menganjurkan klien untuk menggunakan  Menganjurkan klien untuk menggunakan
kosmetik dan preparat tabir surya. kosmetik dan preparat tabir surya. kosmetik dan preparat tabir surya.
Hasil : Hasil : Hasil :
Klien mengerti manfaat tabir surya Klien mengerti manfaat dari tabir surya Klien mengerti manfaat dari tabir surya
Diagnosa Keperawatan:
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan menyeluruh
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam 11.00 Jam 10.00 Jam 10.00
 Mengevaluasi respon klien terhadap  Mengevaluasi respon klien terhadap  Mengevaluasi respon klien terhadap
aktivitas. aktivitas. aktivitas.
Hasil : Hasil : Hasil :
Klien tidak mampu beraktivitas secara Klien tidak mampu beraktivitas secara Klien tidak mampu beraktivitas secara
mandiri mandiri mandiri
 Memonitor klien akan adanya kelelahan  Memonitor klien akan adanya kelelahan fisik  Memonitor klien akan adanya kelelahan fisik
fisik dan emosi secara berlebihan. dan emosi secara berlebihan. dan emosi secara berlebihan.
Hasil : Hasil : Hasil :
Klien mengalami kelelahan fisik dan Klien mengalami kelelahan fisik dan sesak. Klien mengalami kelelahan fisik dan sesak.
sesak.  Mengobservasi adanya pembatasan klien  Mengobservasi adanya pembatasan klien
 Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas. dalam melakukan aktivitas.
dalam melakukan aktivitas. Hasil : Hasil :
Hasil : Klien mampu membatasi aktivitas yang tidak Klien mampu membatasi aktivitas yang tidak
Klien mampu membatasi aktivitas yang mampu dilakukan. mampu dilakukan.
tidak mampu dilakukan. Jam 12.30 Jam 13.00
Jam 13.00  Membantu klien untuk mengidentifikasi  Membantu klien untuk mengidentifikasi
 Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. aktivitas yang mampu dilakukan.
aktivitas yang mampu dilakukan. Hasil : Hasil :
Hasil : Klien mengetahui aktivitas yang mampu Klien mengetahui aktivitas yang mampu
Klien mengetahui aktivitas yang dilakukan. dilakukan.
mampu dilakukan.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. Lijarianti

Diagnosa Medis : Sistemik Lupus Erytematosus

Ruang Rawat : Lontara 1 Atas Depan, INTERNA

Diagnosa Keperawatan:
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penimbunan protein di renal
Hari 1 Hari 2 Hari 3
S: S: S:
 Klien mengeluh bengkak pada bagian wajah  Klien mengeluh bengkak pada bagian wajah  Klien mengeluh bengkak pada bagian wajah
 Klien mengatakan sesak  Klien mengatakan sesak  Klien mengatakan sesak
O: O: O:
 Keadaan umum : lemah  Keadaan umum : lemah  Keadaan umum : lemah
 Tampak edema pada daerah wajah  Tampak edema pada daerah wajah  Tampak edema pada daerah wajah
 Hipoalbuminemia (2,5) A: A:
 Suhu tubuh meningkat (39,2°C)  Masalah belum teratasi  Masalah belum teratasi
A: P: P:
 Kelebihan volume cairan Lanjutkan Intervensi Lanjutkan Intervensi
P:  Monitor vital sign.  Monitor vital sign.
 Monitor vital sign.  Pertahankan catatan intake dan output  Pertahankan catatan intake dan output cairan.
 Pertahankan catatan intake dan output cairan.  Monitor hasil laboratorium yang sesuai
cairan.  Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan.
 Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan.
dengan retensi cairan.  Kaji lokasi dan luas edema.
 Kaji lokasi dan luas edema.
Diagnosa Keperawatan:
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi, kelelahan otot pernapasan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
S: S: S:
 Klien mengeluh sesak  Klien mengeluh sesak  Klien mengeluh sesak
O: O: O:
 Keadaan umum : lemah  Keadaan umum : lemah  Keadaan umum : lemah
 Terpasang nasal kanul 5 liter/menit  Terpasang nasal kanul 5 liter/menit  Terpasang nasal kanul 5 liter/menit
 Hasil pemeriksaan vital sign  Hasil pemeriksaan vital sign  Hasil pemeriksaan vital sign
TD : 120/80 mmHg TD : 100/60 mmHg TD : 100/60 mmHg
N : 110x/menit N : 84x/menit N : 80x/menit
S : 39,2°C S : 36,6°C S : 36,5°C
P : 36x/menit P : 42x/menit P : 40x/menit
A: A: A:
 Pola napas tidak efektif  Masalah belum teratasi  Masalah belum teratasi
P: P: P:
 Monitor tanda-tanda vital Lanjutkan Intervensi Lanjutkan Intervensi
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan  Monitor tanda-tanda vital  Monitor tanda-tanda vital
 Anjurkan klien untuk bed rest  Berikan oksigen sesuai kebutuhan  Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Berikan posisi semi fowler.  Anjurkan klien untuk bed rest  Berikan posisi semi fowler.
 Berikan posisi semi fowler.
Diagnosa Keperawatan:
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier kulit, penumpukan kompleks imun
Hari 1
S:
 Klien mengatakan terdapat bercak pada
badan
O:
 Tampak bercak pada pada bagian wajah.
Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
A:
 Kerusakan integritas kulit
P:
 Monitor kelembaban kulit.
 Lindungi kulit yang sehat terhadap
kemungkinan maserasi.
 Anjurkan klien untuk menggunakan
kosmetik dan preparat tabir surya.
 Berikan NSAID dan kortikosteroid.
Hari 2 Hari 3
S: S:
 Klien mengatakan terdapat bercak pada  Klien mengatakan terdapat bercak pada badan
badan O:
O:  Tampak bercak pada pada bagian wajah.
 Tampak bercak pada pada bagian wajah. Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah A:
A:  Masalah belum teratasi
 Masalah belum teratasi P:
P: Lanjutkan Intervensi
Lanjutkan Intervensi  Monitor kelembaban kulit.
 Monitor kelembaban kulit.  Berikan NSAID dan kortikosteroid.
 Lindungi kulit yang sehat terhadap
kemungkinan maserasi.
 Anjurkan klien untuk menggunakan
kosmetik dan preparat tabir surya.
 Berikan NSAID dan kortikosteroid.
Diagnosa Keperawatan:
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan menyeluruh
Hari 1 Hari 2 Hari 3
S: S: S:
 Klien mengatakan badannya terasa lemah  Klien mengatakan badannya terasa lemah  Klien mengatakan badannya terasa lemah
O: O: O:
 Keadaan umum : lemah  Keadaan umum : lemah  Keadaan umum : lemah
 Hasil pemeriksaan vital sign  Hasil pemeriksaan vital sign  Hasil pemeriksaan vital sign
TD : 120/80 mmHg TD : 100/60 mmHg TD : 100/60 mmHg
N : 110x/menit N : 84x/menit N : 80x/menit
S : 39,2°C S : 36,6°C S : 36,5°C
P : 36x/menit P : 42x/menit P : 40x/menit
A: A: A:
 Intoleransi aktivitas  Intoleransi aktivitas  Intoleransi aktivitas
P: P: P:
 Evaluasi respon klien terhadap aktivitas. Lanjutkan Intervensi Lanjutkan Intervensi
 Monitor klien akan adanya kelelahan fisik  Evaluasi respon klien terhadap aktivitas.  Evaluasi respon klien terhadap aktivitas.
dan emosi secara berlebihan.  Monitor klien akan adanya kelelahan fisik  Monitor klien akan adanya kelelahan fisik
 Observasi adanya pembatasan klien dalam dan emosi secara berlebihan. dan emosi secara berlebihan.
melakukan aktivitas.  Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Bantu klien untuk mengidentifikasi melakukan aktivitas.
aktivitas yang mampu dilakukan.  Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan.