ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : An. N
2. Umur : 20 tahun
3. Alamat : Jl. Nitikan baru no. 69, Umbulharjo Yogyakarta
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 30 April 2018
6. Nomor rekam medis : 487xxx
7. Diagnosa medis : Astmatikus
8. Bangsal :-

B. PENGKAJIAN
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan umum
- Alasan masuk RS :
- Tekanan darah :120/90 mmHg
- Nadi : 128 x/menit
- Suhu : 38,6 0C
- Respirasi : 24 x/menit

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll)

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat DM (diabetes militus) sejak
6 tahun terakhir, saat sakit klien tidak teratur dalam berobat.

c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1 -

1
 2 -
3 -

d. Kemempuan mengontrol kesehatan

- Yang dilakukan bila sakit :
Keluarga mengatakan bila sakit pergi ke Rumah Sakit/Puskesmas terdekat.
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raaga, dll):
Keluarga klien mengatakan Tn. A tidak mengonsumsi alkohol, sebelum
sakit klien jarang olahraga, apalagi semenjak sakit-sakitan klien sama
sekali tidak pernah melakukan aktifitas yang berat-berat lagi.
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) :

f. Pengobatan sekarang
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1
2
3
4

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : dan BB sekarang :
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal :
- Hb : 13,8 gr/dl
- Leukosit : 16.5000/mm3
- Trombosit : 285.000/mm3
- Na : 125 mEq/l
- K : 6 mEq/l

2
 - CI : 90 mEq/l
- Ureum : 45 mg/dl
- Creatinin : 2,2 mg/dl

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, tugor kulit, mukosa bibir,

conjuntiva anamnesa/tidak
- Tugor kulit
- Rambut : Rambut bersih, tampak hitam beruban, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan
- Mata : Konjungtiva merah muda, simetris kanan dan kiri, ada refleks
cahaya
- Hidung : Hidung bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
- Telinga : Telinga simetris, tidak ada lesi di area sekitar telinga

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di

rumah sakit
Keluarga klien mengatakan klien dalam sehari hanya menghabiskan ½ porsi
makanan, karena selalu ingin muntah, selama di rumah sakit diberi makan
bubur nasi, bubur susumsum,
e. E ( Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah
sakit
f. F (Faktor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah, dll)
g. Penilaian status gizi
h. Pola asuhan cairan
i. Cairan masuk
j. Cairan keluar
k. Penilaian status cairan (balance cairan)
l. Pemeeriksaan abdomen (sistem elimination juga)
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
- Perkusi

3
3. ELIMINATION
a. Sistem urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
2) Riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentlana, bau)
4) Distensi kandung kemih
b. Sistem gastriontestinal
1) Pola eliminasi (jumlah, warna, konsistensi, bau, lendir)
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
3) Diare dan faktor penyebab diare
c. Sistem integument
Kulit (integritas kulit/hidrasi/tugor/warna/suhu)

4. ACTIFITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur
2) Insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur

b. Aktivitas
1) Pekerjaan
2) Kebiasaan olah raga
3) ADL
a) Makan
b) Toileting
c) Kebersihan
d) Berpakaian

4) Bantuan ADL

4
No Item yang dinilai
1 Makan (feeding)
2 Mandi (bathing)
3 Perawatan diri
(groaming)
4 Berpakaian (dreesing)
5 Buang air kecil (bowel)
6 Buang air besar (bladder) 0= inkontinensia (tidak teratur atau
7 Penggunaan toilet
8 Transfer
5
Skor Nilai
0= tidak mampu
1= butuh batuan
2= mandiri
0= tergantunga orang lain
1= mandiri
0= membutuhkan orang lain
1= mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan berckur
0= tergantung orang lain
1= sebagian dibantu (msl:
mengancing baju)
2= mandiri
0= inkontinensia atau pakai
kateterdan tidak terkontrol
1=kadang inkontinansia (mask
1x24 jam)
2= kontinensia (teratur > 7 hari)
perlu enema)
1= kadang inkontinensia (sekali
seminggu)
2= kontinensian (teratur)
0= tergantung bantuan orang lain
1= membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan bebrapa hal
sendiri
2-= mandiri
0= tidak mampu
1= butuh bantuan untuk bisa duduk
(2 orang)
2= bantuan kecil (1 orang)
3= mandiri
 9 Mobilitas 0= immobile (tidak mampu)
1= menggunakan kursi roda
2= berjalan dengan bantuan
3= mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
10 Naik turun tangga 0= tidak mampu
1= mebutuhkan bantuan
2= mandiri
Interpretasi hasil :

20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total

kekuatan otot :
6) room

7) resiko untuk cedera :

c. cardions respons

a. penyakit jantung

b. edema ekstremitas

c. tekanan darah dan nadi

4) tekanan vena jegularis

5 )pemeriksaan jantung

a. inspeksi

b. palpasi

6
 c. perkusi

d. auskultasi

d. pulmonary respons

a. penyakit sistem nafas

b. penggunaan o2

c. kemampuan bernafas

d. gangguan pernafasan

5) pemeriksaan paru-paru

a. inspeksi

b. palpasi

c. perkusi

d. auskultasi

5. perception/cognition

1). orientasi/kognisi

a. tingkat pendidikan

b. kurang pengetahuan

c. pengetahuan tentang penyakit

d. orientasi (waktu, tempat, orang)

2) sensasi/persepsi

a. riwayat penyakit jantung

b. sakit kepala

c. penggunaan alat bantu

d. penginderaan

7
 3) komunikasi

a. bahasa yang digunakan

b. kesulitan berkomunikasi

6. self perception

a. self concept/self esteem

b. perasaan cemas/takut

c. perasaan putus asa/kehilangan

d. keinginan u untuk mencedarai

e. adanya luka /cacat

7. Role relationship

a. peranan hubungan

b. status hubungan

c. orang terdekat

d. perubahan konflik/peran

e. perubahan gaya hidup

f. intopeksi dengan orang lain

8. sexuality

a. identitas seksual

b. masalah/disfungsi seksuall

c. periode menstruasi

d. metode KB yang digunakan

e. pemeriksaan sadari

9. coping/stress tolerance

8
 a. coping respon

b. rasa sedih/takut/cemas

c. kemampuan untuk mengatasi

d. perilaku yang menampakan cemas

10. life Principles

a. nilai kepercayaan

b. kegiatan keagamaan yang diikuti

c.kemampuan untuk berpartisipasi

d. kegiatan kebudayaan

11. Safety/protection

a. alergi

b. penyakitautoimun

c. tanda infeksi

d. gangguan thermoregulasi

e. gangguan/resiko( komplikasi, immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi)

12. comfort

a. kenyamanan/nyeri

b. provokers (yang menimbulkan nyeri)

c. Quality (bagaimana kualitasnya)

d. region (dimana letaknya)

e. skala

f. gejala yang menyertainya

13. growth/development

Pertumbuhan dan perkembangan

9
C. Catatan perkembanagan

Keadaan umum

Jam
TD
Nadi
TTV
RR
suhu

GCS Eye
Motorik
verbal
Data perhitungan balance cairan

Hari/tanggal

Input :

-minum

-makan

-infus

-metabolisme

Total :

Output:

-urin

-feses

-keringat

-iwl

-cairan ngt

10
Total :

Monitoring cairan tiap jam

Jam

minum

input makan
infus
Metabolism
Obat-obatan
Lain-lain

Urin
Feses
Output Keringat

Iwl
Cairan Ngt
Muntah
Lain-lain
Balance cairan
(input-output) Total

11