Sdr.

MK umur 25 tahun dirawat di ruang isolasi penyakit dalam RS dengan keluhan

demam, batuk – batuk dan kesulitan bernafas. Kulit kemerahan, sakit kepala, nyeri otot,
mual-mual, muntah dan diare. Keluhan ini dirasakan sejak pulang dari luar negeri 15 hari
yang lalu. Hasil pemeriksaan kondisi umum lemah dan mengalami penurunan kesadaran.
Hasil pemeriksaan fisik : Inspeksi : sesak, batuk, nyeri dada, penggunaan otot bantu
pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, pernafasan cuping hidung, pola nafas
cepat dan dangkal, retraksi otot bantu pernafasan, RR: 34x/ menit. Palpasi : vremitus vokal
menurun. Perkusi : suara perkusi redup sampai pekak. Auskultasi: Ronkhi basah, suara nafas
bronchial. Sianosis, nadi : 110x/menit, CRT4 detik, AGD menunjukan hipoksemia,
pemeriksaan radiografi menunjukan adanya infiltrat paru dengan pneumonia atau
pemeriksaan autopsi menunjukan gambaran patologi pneumonia yang menyababkan lainya
tidak diketahui. S : 39 C, TD : 100/60 mmHg. Uji deteksi antibodi dengan IFA (Indirect
Immunofluorescent Assay) dan EIA (Enzime Immuno Assay) hasilnya (+).

A. Pengkajian
Tanggal masuk : jam :
Tanggal pengkajian : jam :
Ruang :
Perawat :

1. Data Subjektif
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. MK
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kebumen
Status : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Sdr.i NN
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
 Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kebumen
Status : Istri

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kesulitan bernafas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan demam, batuk batuk, kulit kemerahan, sakit kepala,
nyeri otot, mual-mual, muntah dan diare sejak 15 hari lalu

4. Pola Virginia Henderson

a. Pola bernafas
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas
Saat dikaji : Klien mengataka kesulitan dalam bernafas, RR
34x/menit
b. Pola nutrisi dan cairan
Sebelum sakit : Klien mengatakan makan dan minum cukup dan
teratur
Saat di kaji : Klien mengatakan mengalami penurunan nafsu makan
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 5-7x
sehari
Saat di kaji : Klien mengatakan sering BAB (diare)
d. Pola istirahat
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur 8 jam per hari
Saat dikaji : Klien mengatakan susah tidur karena merasakan sesak
nafas
e. Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : Klien mengatakan mampu bergerak dan mampu
menjaga keseimbanganya sendiri
Saat dikaji : Klien mengatakan tidak banyak melakukan gerak dan
lebih banyak berbaring di tempat tidur
f. Pola rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Klien mengatakan merasa aman dan nyaman berada di
sekeliling keluarga
Saat dikaji : Klien mengatakan merasa kurang aman dan nyaman
karena terganggu kesehatanya
g. Pola Hygiene
Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi rutin 2x sehari disertai
keramas dan sikat gigi
h. Pola menjaga suhu tubuh
Sebeluum sakit : Klien mengatakan jika dingin menggunakan selimut
dan jika merasa gerah menyalakan kipas angin
Saat dikaji : Klien mengatakan selalu menggunakan selimut dan
jaket tebal karena merasa kedinginan
i. Pola berpakaian
Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat menggunakan pakaian sendiri
Saat dikaji : Klien mengatakan dapat menggunakan pakaian jika
dibantu orang lain
j. Pola komunikasi
Sebelum sakit : Klien dapat berbicara dan berbahasa dengan baik
Saat dikaji : Klien tidak mengalami kesulitan dalam berbicara dan
berbahasa
k. Pola spiritual
Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat beribadah dengan lancar
Saat dikaji : Klien mengatakan terganggu dalam menjalankan
ibadah
l. Pola bekerja
Sebelum dikaji : klien mengatakan dapat mengerjakan pekerjaanya
dengan baik
Saat dikaji : Klien mengatakan tidak dapat bekerja seperti biasa
m. Pola rekreasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan sering bertamasya di akhir pekan
untuk menghilangkan penat
Saat dikaji : Klien mengatakan selama sakit tidak bisa pergi
kemana – man
 n. Pola belajar
Sebelum sakit : Klien mengatakan mendapat banyak informasi
kesehatan dari internet
Saat di kaji : Klien mengatakan mendapat informasi dari penjelasan
perawat

2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : lemah dan mengalami penurunan kesadaran
TTV :
 TD : 100/60 mmHg
 N : 110x/menit
 RR : 34x/menit
 S : 39 C
b. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Inspeksi : simetris, rambut bersih, tidak ada jejas
b. Mata
 Inspeksi : Simetris ki-ka, sclera normal, konjungtiva tidak pucat
c. Hidung
 Inspeksi : simetris, tidak ada pembengkakan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Mulut
 Inspeksi : simetris, tidak ada peradangan
e. Telinga
 Inspeksi : simetris ki-ka
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Leher
 Inspeksi : simetris, tidak ada kelenjar tiroid
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Thorax/Dada
  Inspeksi : Sesak, batuk, nyeri dada, penggunaan otot bantu
pernapasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, pernafasan
cuping hidung, pola napas cepat dan dangkal, retraksi otot
pernapasan
 Palpasi : Fremitus vokal menurun
 Perkusi : suara redup sampai pekak
 Auskultasi : Ronkhi basah, suara napas bronkhial
h. Abdomen
 Inspeksi :
 Auskultasi :
 Perkusi :
 Palpasi :
i. Ekstremitas

ANALISA DATA

No. Tanggal Data Fokus Problem Etiologi TTD

Ds : pasien mengatakan demam, Gangguan b.d ketidak
batuk batuk, kesulitan bernafas, pertukaran gas seimbangan
sakit kepala, mual mual, dan ventilasi
diare. pervusi
Do :