Primeiros passos para o desenvolvimento de pensamento baseado

na saúde da coletividade:
● China Nacionalista ao mundo exterior - com a realização das duas primeiras
missões de observação de especialistas ocidentais promovidas pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), sob a liderança de Halfdan Mahler (1973-1974);
● Movimento canadense desenvolvido a partir do Relatório Lalonde - Uma Nova
Perspectiva na Saúde dos Canadenses (1974), posteriormente reforçado com o
Relatório Epp - Alcançando Saúde Para Todos (1986);

Ações mundiais para a promoção da estratégia de Atenção

Primária à Saúde:
Conferência de Alma-Ata (1978) com a proposta de Saúde Para Todos no Ano 2000 e a
estratégia de Atenção Primária de Saúde, que alcançou destaque especial na Primeira
Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986), com a promulgação da
Carta de Ottawa.
● Alma-Ata (1978) – estratégia de atenção primária à saúde:
I . A conquista do mais alto grau de saúde exige a intervenção de muitos outros setores
sociais e econômicos, além do setor saúde;
III. A promoção e proteção da saúde da população é indispensável para o
desenvolvimento econômico e social sustentado e contribui para melhorar a qualidade
de vida e alcançar a paz mundial;
IV. A população tem o direito e o dever de participar individual e coletivamente na
planificação e aplicação das ações de saúde;
VII-1. A atenção primária de saúde é, ao mesmo tempo, um reflexo e conseqüência das
condições econômicas e características socioculturais e políticas do país e de suas
comunidades;
VII-3. Compreende, pelo menos, as seguintes áreas: a educação sobre os principais
problemas de saúde e sobre os métodos de prevenção e de luta correspondentes; a
promoção da aportação de alimentos e de uma nutrição apropriada; um abastecimento
adequado de água potável e saneamento básico; a assistência materno-infantil, com
inclusão da planificação familiar; a imunização contra as principais enfermidades
infecciosas; a prevenção e luta contra enfermidades endêmicas locais; o tratamento
apropriado das enfermidades e traumatismos comuns; e a disponibilidade de
medicamentos essenciais;
VII-4. Inclui a participação, ademais do setor saúde, de todos os setores e campos de
atividade conexas do desenvolvimento nacional e comunitário, em particular o
agropecuário, a alimentação, a indústria, a educação, a habitação, as obras públicas, as
comunicações e outros, exigindo os esforços coordenados de todos estes setores;
VII-5. Exige e fomenta, em grau máximo, a autoresponsabilidade e a participação da
comunidade e do indivíduo na planificação, organização, funcionamento e controle da
atenção primária de saúde.

Na verdade, o texto da Declaração de Alma-Ata, ao ampliar a visão do cuidado da saúde

em sua dimensão setorial e de envolvimento da própria população, superava o campo de
ação dos responsáveis pela atenção convencional dos serviços de saúde.
Apesar dessa evolução, é importante notar que a proposição era correta e desde o
princípio apontava na direção da nova concepção de promoção da saúde, embora não
totalmente delineada, porém já valorizando a saúde como componente central do
desenvolvimento humano, ressaltando, sem usar a terminologia de determinantes da
saúde, os fatores necessários para assegurar a qualidade de vida e o direito ao bem-estar
social.
O outro elemento que veio a reforçar essa evolução foi o Relatório Lalonde, com a
caracterização do campo da saúde e a evidência de que o tradicional padrão assistencial
era o componente deste campo que menos efeito parecia ter para promover uma melhor
saúde, com o qual uma maior importância passaria a ser concedida aos outros três
componentes de biologia humana, ambiente e hábitos de vida. Com isto, já na 34ª
Assembléia Mundial da Saúde, na elaboração do Sétimo Programa de Trabalho da OMS
(1984 - 1989), foram incorporados os determinantes da saúde.
No ano seguinte, em 1981, a “Primeira Conferência Nacional de Saúde”, no Canadá,
introduziu a idéia de que o contexto social era um poderoso determinante da saúde
porque moldava o comportamento individual, admitindo-se que a escolha do estilo de
vida dependia da classe social. Com isto, uma visão ampliada de promoção da saúde
implicava numa atuação sobre as iniqüidades (incluindo o status sócioeconômico),
estendendo o âmbito da prevenção e apoiando o povo para enfrentar essas
circunstâncias. Assim, a promoção da saúde passou de sua base nos estilos de vida à
nova orientação centrada nos fatores sociais e ambientais.
Com base nos propostos pela Alma-Ata, foi planejada a Primeira Conferência
Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Ottawa, em novembro de
1986, em colaboração com a Organização Mundial da Saúde e a Associação Canadense
de Saúde Pública. Tal seqüência de eventos evidencia a clara inter-relação existente
entre os conceitos de atenção primária de saúde, promoção da saúde e cidades
saudáveis.
A partir da Primeira Conferência, e incluindo este mesmo evento, já foram realizadas
sete iniciativas multinacionais, cinco de caráter internacional/global, respectivamente
em Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundsvall (1991), Jacarta (1997) e México (1999),
e outras duas de caráter sub-regional em Bogotá (1992) e Port of Spain (1993). Cada
uma delas vem desempenhando importante papel na manutenção da motivação e
interesse sobre o tema, ao mesmo tempo que promove avanços significativos com a
contínua ampliação dos campos de ação e abordagens mais efetivas para o real alcance
dos objetivos traçados.
Assim, o marco de referência principal da promoção da saúde, estabelecido na Primeira
Conferência, foi-se ampliando com novos elementos, tais como:
● A responsabilidade internacional que prevê que os países mais desenvolvidos
assegurem que suas próprias políticas resultem em impactos positivos sobre a
saúde das nações em desenvolvimento;
● A ênfase em políticas relativas à saúde da mulher, à alimentação e nutrição, ao
controle do tabaco e do álcool e à criação de ambientes favoráveis; ·
● A procura de eqüidade, visando superar a pobreza e lograr um desenvolvimento
sustentável, com o pagamento da dívida humana e ambiental acumulada pelos
países industrializados;
● O respeito à biodiversidade, tendo em vista a interdependência entre os seres
vivos e as necessidades de futuras gerações, com especial referência aos povos
indígenas e sua possível contribuição ambiental;
● A ampliação dos determinantes da saúde, com a consideração de fatores
transnacionais, a integração da economia global, os mercados financeiros e o
acesso aos meios de comunicação;
● A promoção da responsabilidade social com o “empoderamento” da população e
aumento da capacidade da comunidade para atuar nesse campo;
● A definição de espaços/ambientes para a atuação no processo de promoção da
saúde (escolas, ambientes de trabalho, etc.) e o intercâmbio de informações
sobre a efetividade de estratégias nos diferentes ambientes/territórios;
● O impulso à cultura da saúde, modificando valores, crenças, atitudes e relações
que permitam a produção e utilização de ambientes saudáveis;
● A convocação e mobilização de um grande compromisso social para assumir a
vontade política de fazer da saúde uma prioridade;
● A construção de alianças e coordenação, especialmente com os meios de
comunicação que desempenham importante papel por seu considerável poder e
prestígio na formulação de políticas e programas que influem na saúde da
população.
Carta de Ottawa (1986)
A Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Ottawa,
Canadá, em novembro de 1986, apresenta neste documento sua Carta de Intenções, que
seguramente contribuirá para se atingir Saúde para Todos no Ano 2000 e anos
subseqüentes.
Esta conferência foi, antes de tudo, uma resposta às crescentes expectativas por uma
nova saúde pública, movimento que vem ocorrendo em todo o mundo. As discussões
focalizaram principalmente as necessidades em saúde nos países industrializados,
embora tenham levado em conta necessidades semelhantes de outras regiões do globo.
As discussões foram baseadas nos progressos alcançados com a Declaração de Alma-
Ata para os Cuidados Primários em Saúde, com o documento da OMS sobre Saúde Para
Todos e o debate ocorrido na Assembléia Mundial da Saúde sobre as ações
intersetoriais necessárias para o setor
5 princípios:
● Políticas públicas saudáveis;
 ● Ambientes favoráveis à saúde;
● Ação comunitária;
● Habilidades pessoais;
● Reorientação do sistema de saúde.

POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA

A Atenção Básica tem como fundamentos e diretrizes:

I - Ter território adstrito sobre o mesmo, de forma a permitir o planejamento, a
programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais
com impacto na situação, nos condicionantes e nos determinantes da saúde das
coletividades que constituem aquele território, sempre em consonância com o princípio
da equidade;
II - Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e
resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de
atenção, acolhendo os usuários e promovendo a vinculação e corresponsabilização pela
atenção às suas necessidades de saúde. O estabelecimento de mecanismos que
assegurem acessibilidade e acolhimento pressupõe uma lógica de organização e
funcionamento do serviço de saúde que parte do princípio de que a unidade de saúde
deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus serviços, de modo universal
e sem diferenciações excludentes. O serviço de saúde deve se organizar para assumir
sua função central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de
resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população e/ou de minorar danos e
sofrimentos desta, ou ainda se responsabilizar pela resposta, ainda que esta seja ofertada
em outros pontos de atenção da rede. A proximidade e a capacidade de acolhimento,
vinculação, responsabilização e resolutividade são fundamentais para a efetivação da
atenção básica como contato e porta de entrada preferencial da rede de atenção;
III - Adscrever os usuários e desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre
as equipes e a população adscrita, garantindo a continuidade das ações de saúde e a
longitudinalidade do cuidado. A adscrição dos usuários é um processo de vinculação de
pessoas e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser referência
para o seu cuidado. O vínculo, por sua vez, consiste na construção de relações de
afetividade e confiança entre o usuário e o trabalhador da saúde, permitindo o
aprofundamento do processo de corresponsabilização pela saúde, construído ao longo
do tempo, além de carregar, em si, um potencial terapêutico. A longitudinalidade do
cuidado pressupõe a continuidade da relação clínica, com construção de vínculo e
responsabilização entre profissionais e usuários ao longo do tempo e de modo
permanente, acompanhando os efeitos das intervenções em saúde e de outros elementos
na vida dos usuários, ajustando condutas quando necessário, evitando a perda de
referências e diminuindo os riscos de iatrogenia decorrentes do desconhecimento das
histórias de vida e da coordenação do cuidado;
IV - Coordenar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integrando as ações
programáticas e demanda espontânea; articulando as ações de promoção à saúde,
prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação e manejo das
diversas tecnologias de cuidado e de gestão necessárias a estes fins e à ampliação da
autonomia dos usuários e coletividades; trabalhando de forma multiprofissional,
interdisciplinar e em equipe; realizando a gestão do cuidado integral do usuário e
coordenando-o no conjunto da rede de atenção. A presença de diferentes formações
profissionais, assim como um alto grau de articulação entre os profissionais, é essencial,
de forma que não só as ações sejam compartilhadas, mas também tenha lugar um
processo interdisciplinar no qual progressivamente os núcleos de competência
profissionais específicos vão enriquecendo o campo comum de competências,
ampliando, assim, a capacidade de cuidado de toda a equipe. Essa organização
pressupõe o deslocamento do processo de trabalho centrado em procedimentos,
profissionais para um processo centrado no usuário, onde o cuidado do usuário é o
imperativo ético-político que organiza a intervenção técnico-científica;
V - Estimular a participação dos usuários como forma de ampliar sua autonomia e
capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das pessoas e coletividades do
território, no enfrentamento dos determinantes e condicionantes de saúde, na
organização e orientação dos serviços de saúde a partir de lógicas mais centradas no
usuário e no exercício do controle social. A Política Nacional de Atenção Básica
considera os termos “atenção básica” e “Atenção Primária à Saúde”, nas atuais
concepções, como termos equivalentes. Associa a ambos: os princípios e as diretrizes
definidos neste documento. A Política Nacional de Atenção Básica tem na Saúde da
Família sua es- Política Nacional de Atenção Básica 23 tratégia prioritária para
expansão e consolidação da atenção básica. A qualificação da Estratégia Saúde da
Família e de outras estratégias de organização da atenção básica deverá seguir as
diretrizes da atenção básica e do SUS, configurando um processo progressivo e singular
que considera e inclui as especificidades locorregionais.

ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS DO ENFERMEIRO

I - Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias cadastradas nas equipes e, quando
indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas,
associações etc.), em todas as fases do desenvolvimento humano: infância,
adolescência, idade adulta e terceira idade;
II - Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e conforme
protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual,
municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão, solicitar
exames complementares, prescrever medicações e encaminhar, quando necessário,
usuários a outros serviços;
III - Realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea;
IV - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os
outros membros da equipe;
V - Contribuir, participar e realizar atividades de educação permanente da equipe de
enfermagem e outros membros da equipe;
VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da UBS.

Decreto n°7508/2011  Regulamenta a Lei 8080/90. Definição de regiões de saúde:

agrupamento de aspectos culturais iguais; confecção de mapa de saúde.

Portaria nº 2.488/2011  Aprova a Política Nacional de Atenção Básica,

estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica,
para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS).

Cada UBS pode atender até 18mil pessoas na área. A ESF deve atender no máximo de 3
a 4 mil pessoas, e deve conter 1 enf, 1 med, 1 Tenf, 4-6 ACSs (1 ACS deve atender no
máximo 750 pessoas).
Portaria n° 2436/2017  A ESF passará a ser divida por vulnerabilidade social, e não
número populacional. Máximo de 4ª ACSs por ESF.

TERRITORIALIZAÇÃO

O território determina o limite de atuação do serviço e a população sob sua

responsabilidade. Sem isso a atenção primária não pode cumprir seu papel de porta de
entrada para o SUS, pois o território definido indica a porta, ou seja, o serviço e a
população a passar por ela.
● Equidade em saúde  equidade territorial;
● Integralidade  saúde muito mais que um setor;
● Definição de público-alvo: antes deve-se definir um território-alvo;
● Territorialização deve direcionar práticas, no entanto, tem sido reduzida à
limitação de área;
● Deve servir como ponto de identificação do contexto da sociedade, para que, a
partir daí, o planejamento e as estratégias de ações em saúde sejam
desenvolvidas;
● Base para a prática de vigilância em saúde;

VACINA

COBERTURA VACINAL  n° doses administrada na população alvo X 100/total da

população alvo.
Quanto mais adjuvantes têm, maiores são os estímulos dolorosos. Vacinas com vírus
atenuados + adjuvantes tendem a causar mais efeitos colaterais  VOP.

Os antígenos existentes na vacina alcançam os nódulos linfáticos. Na sequência, os

macrófagos fazem o reconhecimento desse Ag e comunicam aos linfócitos a sua
presença. Essas células iniciarão a produção de anticorpo específico, e podem gerar
memória imunitária. Esse processo, por sua vez, requer tempo. Primeiramente, o
macrófaco deve reconhecer esse Ag e o linfócito iniciar a replicação de anticorpo – esse
processo dura entre 10 e 20 dias. No caso das vacinas que requerem reforço, a memória
não é produzida de imeadiato, ou seja, há uma queda nessa replicação de anticorpos.
Sendo assim, a dose de reforço deve ocorrer no período em que há a estabilização após
a queda da replicação. Na dose reforço, a replicação será ainda mais intensa,
propiciando o efeito memória imunológica. Para que esse processo ocorra, o sistema
imune deve estar competente. As vacinas atenuadas são capazes de estimular a memória
imunológica com a dose única.

CONTRAINDICAÇÕES FALSAS E VERDADEIRAS

Contraindicações comuns a todo imunobiológico

Para todo imunobiológico, consideram-se como contraindicações:
• a ocorrência de hipersensibilidade (reação anafilática) confirmada após o recebimento
de dose anterior; e
• história de hipersensibilidade a qualquer componente dos imunobiológicos.
Notas:
• A ocorrência de febre acima de 38,5ºC, após a administração de uma vacina, não
constitui contraindicação à dose subsequente.
• Quando ocorrer febre, administre antitérmico de acordo com a prescrição médica.
• Não indique o uso de paracetamol antes ou imediatamente após a vacinação para não
interferir na imunogenicidade da vacina.
Situações especiais
São situações que devem ser avaliadas em suas particularidades para a indicação ou não
da vacinação:
• Usuários que fazem uso de terapia com corticosteroides devem ser vacinados com
intervalo de, pelo menos, três meses após a suspensão da droga.
• Usuários infectados pelo HIV precisam de proteção especial contra as doenças
imunopreveníveis, mas é necessário avaliar cada caso, considerando-se que há grande
heterogeneidade de situações, desde o soropositivo (portador assintomático) até o
imunodeprimido, com a doença instalada.
• Crianças filhas de mãe com HIV positivo, menores de 18 meses de idade, mas que não
apresentam alterações imunológicas e não registram sinais ou sintomas clínicos
indicativos de imunodeficiência, podem receber todas as vacinas dos calendários de
vacinação e as disponíveis no Crie o mais precocemente possível.
• Usuários com imunodeficiência clínica ou laboratorial grave não devem receber
vacinas de agentes vivos atenuados.
• O usuário que fez transplante de medula óssea (pós-transplantado) deve ser
encaminhado ao Crie de seis a doze meses após o transplante, para revacinação
conforme indicação.
Notas:
• É considerada imunossupressora a dose superior a 2 mg/kg/dia de prednisona ou
equivalente para crianças e acima de 20 mg/kg/dia para adultos por tempo superior a 14
dias.
• Doses inferiores às citadas, mesmo por período prolongado, não constituem
contraindicação.
• O uso de corticoides por via inalatória ou tópicos ou em esquemas de altas doses em
curta duração (menor do que 14 dias) não constitui contraindicação de vacinação.

Adiamento da vacinação
• Usuário de dose imunossupressora de corticoide – vacine 90 dias após a suspensão ou
o término do tratamento.
• Usuário que necessita receber imunoglobulina, sangue ou hemoderivados – não vacine
com vacinas de agentes vivos atenuados nas quatro semanas que antecedem e até 90
dias após o uso daqueles produtos.
• Usuário que apresenta doença febril grave – não vacine até a resolução do quadro,
para que os sinais e sintomas da doença não sejam atribuídos ou confundidos com
possíveis eventos adversos relacionados à vacina.

Vacinação simultânea
A vacinação simultânea consiste na administração de duas ou mais vacinas no mesmo
momento em diferentes regiões anatômicas e vias de administração. De um modo geral,
as vacinas dos calendários de vacinação podem ser administradas simultaneamente sem
que ocorra interferência na resposta imunológica, exceto as vacinas FA, tríplice viral,
contra varicela e tetra viral, que devem ser administradas com intervalo de 30
dias.

Falsas contraindicações
• Doença aguda benigna sem febre – quando a criança não apresenta histórico de doença
grave ou infecção simples das vias respiratórias superiores.
• Prematuridade ou baixo peso ao nascer – as vacinas devem ser administradas na idade
cronológica recomendada, com exceção para a vacina BCG, que deve ser administrada
nas crianças com peso ≥ 2 kg.
• Ocorrência de evento adverso em dose anterior de uma vacina, a exemplo da reação
local (dor, vermelhidão ou inflamação no lugar da injeção).
• Diagnósticos clínicos prévios de doença, tais como tuberculose, coqueluche, tétano,
difteria, poliomielite, sarampo, caxumba e rubéola.
• Doença neurológica estável ou pregressa com sequela presente. • Antecedente familiar
de convulsão ou morte súbita.
• Alergias, exceto as alergias graves a algum componente de determinada vacina
(anafilaxia comprovada).
• História de alergia não específica, individual ou familiar.
• História familiar de evento adverso à vacinação (exemplo: convulsão).
• Uso de antibiótico, profilático ou terapêutico e antiviral.
• Tratamento com corticosteroides em dias alternados em dose não imunossupressora.
• Uso de corticosteroides inalatórios ou tópicos ou com dose de manutenção fisiológica.
• Quando o usuário é contato domiciliar de gestante, uma vez que os vacinados não
transmitem os vírus vacinais do sarampo, da caxumba ou da rubéola.
• Convalescença de doenças agudas.
• Usuários em profilaxia pós-exposição e na reexposição com a vacina raiva (inativada).
• Internação hospitalar.
• Mulheres no período de amamentação (considere as situações de adiamento para a
vacina febre amarela).

MEIOS DE ADQUIRIR IMUNIDADE

- Natural/Ativa  imunização após infecção

- Profilática/Ativa  vacina
- Natual/Passiva  placenta e colostro (IgA e IgG)
- Passiva profilática  Imnoglobulinas e soros (homólogos ou heterólogos)
TIPOS DE VACINAS E IMUNOBIOLÓGICOS

● Imunidade Ativa/Profilática: Vírus ou bactéria, atenuados ou inativados. Estes

podem ser proteicos (toxoide ou subunidades), polissacarídeo (simples ou
conjugado) ou DNA recombinante.
● Imunoglobulinas homólogas: anti hepatite B, rábica, tetânica ou varicela zooster.
● Soros heterólogos: antirrábico, tetânica, diftérica, botulínico, 4 espécies de
serpente, escorpião e 4 espécies de aranha (se não identificar a espécie,
administra o soro da mais peçonhenta).

CADEIA DE FRIO
No caso de geladeira, colocar garrafa de água em cima da gaveta de legumes. Na última
pratileira, produtos que toleram maiores temperaturas (soros e diluentes). Na segunda
pratileira, colocar as vacinas de uso cotidiano. E na primeira, a com vírus atenuado, que
toleram menores temperaturas. O termômetro deve ficar no centro da
câmara/refrigerador. No caso de geladeira, as prateleiras devem ser vazadas para que
haja circulação do ar.

DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE

As diversas definições de determinantes sociais de saúde (DSS) expressam, com maior

ou menor nível de detalhe, o conceito atualmente bastante generalizado de que as
condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão
relacionadas com sua situação de saúde. Para a Comissão Nacional sobre os
Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os DSS são os fatores sociais, econômicos,
culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência
de problemas de saúde e seus fatores de risco na população. A comissão homônima da
Organização Mundial da Saúde (OMS) adota uma definição mais curta, segundo a qual
os DSS são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham.
Entre os diversos paradigmas explicativos para os problemas de saúde, em meados do
século XIX predominava a teoria miasmática, que conseguia responder às importantes
mudanças sociais e práticas de saúde observadas no âmbito dos novos processos de
urbanização e industrialização ocorridos naquele momento histórico. Estudos sobre a
contaminação da água e dos alimentos, assim como sobre riscos ocupacionais,
trouxeram importante reforço para o conceito de miasma e para as ações de saúde
pública (SUSSER, 1998).
A definição de saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e
não meramente a ausência de doença ou enfermidade, inserida na Constituição da OMS
no momento de sua fundação, em 1948, é uma clara expressão de uma concepção
bastante ampla da saúde, para além de um enfoque centrado na doença.
A Conferência de Alma-Ata, no final dos anos 70, e as atividades inspiradas no lema
“Saúde para todos no ano 2000” recolocam em destaque o tema dos determinantes
sociais. Na década de 80, o predomínio do enfoque da saúde como um bem privado
desloca novamente o pêndulo para uma concepção centrada na assistência médica
individual, a qual, na década seguinte, com o debate sobre as Metas do Milênio,
novamente dá lugar a uma ênfase nos determinantes sociais que se afirma com a criação
da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS, em 2005.
O principal desafio dos estudos sobre as relações entre determinantes sociais e saúde
consiste em estabelecer uma hierarquia de determinações entre os fatores mais gerais de
natureza social, econômica, política e as mediações através das quais esses fatores
incidem sobre a situação de saúde de grupos e pessoas, já que a relação de determinação
não é uma simples relação direta de causa-efeito. É através do conhecimento deste
complexo de mediações que se pode entender, por exemplo, por que não há uma
correlação constante entre os macroindicadores de riqueza de uma sociedade, como o
PIB, com os indicadores de saúde. Embora o volume de riqueza gerado por uma
sociedade seja um elemento fundamental para viabilizar melhores condições de vida e
de saúde, o estudo dessas mediações permite entender por que existem países com um
PIB total ou PIB per capita muito superior a outros que, no entanto, possuem
indicadores de saúde muito mais satisfatórios. O estudo dessa cadeia de mediações
permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções, com o
objetivo de reduzir as iniqüidades de saúde, ou seja, os pontos mais sensíveis onde tais
intervenções podem provocar maior impacto.
Outro desafio importante em termos conceituais e metodológicos se refere à distinção
entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações, pois alguns
fatores que são importantes para explicar as diferenças no estado de saúde dos
indivíduos não explicam as diferenças entre grupos de uma sociedade ou entre
sociedades diversas. Em outras palavras, não basta somar os determinantes de saúde
identificados em estudos com indivíduos para conhecer os determinantes de saúde no
nível da sociedade. As importantes diferenças de mortalidade constatadas entre classes
sociais ou grupos ocupacionais não podem ser explicadas pelos mesmos fatores aos
quais se atribuem as diferenças entre indivíduos, pois se controlamos esses fatores
(hábito de fumar, dieta, sedentarismo etc.), as diferenças entre estes estratos sociais
permanecem quase inalteradas.
Enquanto os fatores individuais são importantes para identificar que indivíduos no
interior de um grupo estão submetidos a maior risco, as diferenças nos níveis de saúde
entre grupos e países estão mais relacionadas com outros fatores, principalmente o grau
de eqüidade na distribuição de renda. Por exemplo, o Japão é o país com a maior
expectativa de vida ao nascer, não porque os japoneses fumam menos ou fazem mais
exercícios, mas porque o Japão é um dos países mais igualitários do mundo. Ao
confundir os níveis de análise e tratar de explicar a saúde das populações a partir de
resultados de estudos realizados com indivíduos, estaríamos aceitando o contrário da
chamada “falácia ecológica” (KAWACHI et al., 1997; WILKINSON, 1997;
PELEGRINI FILHO, 2000).
O clássico estudo de Rose e Marmot (1981) sobre a mortalidade por doença coronariana
em funcionários públicos ingleses ilustra muito bem esta situação. Fixando como um o
risco relativo de morrer por esta doença no grupo ocupacional de mais alto nível na
hierarquia funcional, os funcionários de níveis hierárquicos inferiores, como
profissional/executivo, atendentes e outros, teriam risco relativo aproximadamente duas,
três e quatro vezes maiores, respectivamente. Os autores encontraram que os fatores de
risco individuais, como colesterol, hábito de fumar, hipertensão arterial e outros
explicavam apenas 35 a 40% da diferença, sendo que os restantes 60-65% estavam
basicamente relacionados aos DSS. (qualidade de vida, habitação, estresse ocupacional).
Há várias abordagens para o estudo dos mecanismos através dos quais os DSS
provocam as iniqüidades de saúde. A primeira delas privilegia os “aspectos físico-
materiais” na produção da saúde e da doença, entendendo que as diferenças de renda
influenciam a saúde pela escassez de recursos dos indivíduos e pela ausência de
investimentos em infra-estrutura comunitária (educação, transporte, saneamento,
habitação, serviços de saúde etc.), decorrentes de processos econômicos e de decisões
políticas. Outro enfoque privilegia os “fatores psicosociais”, explorando as relações
entre percepções de desigualdades sociais, mecanismos psicobiológicos e situação de
saúde, com base no conceito de que as percepções e as experiências de pessoas em
sociedades desiguais provocam estresse e prejuízos à saúde. Os enfoques “ecossociais”
e os chamados “enfoques multiníveis” buscam integrar as abordagens individuais e
grupais, sociais e biológicas numa perspectiva dinâmica, histórica e ecológica.
O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em diferentes camadas,
desde uma camada mais próxima dos determinantes individuais até uma camada distal,
onde se situam os macrodeterminantes. Apesar da facilidade da visualização gráfica dos
DSS e sua distribuição em camadas, segundo seu nível de abrangência, o modelo não
pretende explicar com detalhes as relações e mediações entre os diversos níveis e a
gênese das iniqüidades. Como se pode ver na figura 1, os indivíduos estão na base do
modelo, com suas características individuais de idade, sexo e fatores genéticos que,
evidentemente, exercem influência sobre seu potencial e suas condições de saúde. Na
camada imediatamente externa aparecem o comportamento e os estilos de vida
individuais. Esta camada está situada no limiar entre os fatores individuais e os DSS, já
que os comportamentos, muitas vezes entendidos apenas como de responsabilidade
individual, dependentes de opções feitas pelo livre arbítrio das pessoas, na realidade
podem também ser considerados parte dos DSS, já que essas opções estão fortemente
condicionadas por determinantes sociais - como informações, propaganda, pressão dos
pares, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer etc.
Atuando-se exclusivamente sobre os indivíduos, às vezes se consegue que alguns deles
mudem de comportamento, mas logo eles serão substituídos por outros (ROSE, 1992).
Para atuar nesse nível de maneira eficaz, são necessárias políticas de abrangência
populacional que promovam mudanças de comportamento, através de programas
educativos, comunicação social, acesso facilitado a alimentos saudáveis, criação de
espaços públicos para a prática de esportes e exercícios físicos, bem como proibição à
propaganda do tabaco e do álcool em todas as suas formas.
O segundo nível corresponde às comunidades e suas redes de relações. Como já
mencionado, os laços de coesão social e as relações de solidariedade e confiança entre
pessoas e grupos são fundamentais para a promoção e proteção da saúde individual e
coletiva. Aqui se incluem políticas que busquem estabelecer redes de apoio e fortalecer
a organização e participação das pessoas e das comunidades, especialmente dos grupos
vulneráveis, em ações coletivas para a melhoria de suas condições de saúde e bem-estar,
e para que se constituam em atores sociais e participantes ativos das decisões da vida
social.
O terceiro nível se refere à atuação das políticas sobre as condições materiais e
psicossociais nas quais as pessoas vivem e trabalham, buscando assegurar melhor
acesso à água limpa, esgoto, habitação adequada, alimentos saudáveis e nutritivos,
emprego seguro e realizador, ambientes de trabalho saudáveis, serviços de saúde e de
educação de qualidade e outros. Em geral essas políticas são responsabilidade de setores
distintos, que freqüentemente operam de maneira independente, obrigando o
estabelecimento de mecanismos que permitam uma ação integrada.
O quarto nível de atuação se refere à atuação ao nível dos macrodeterminantes, através
de políticas macroeconômicas e de mercado de trabalho, de proteção ambiental e de
promoção de uma cultura de paz e solidariedade que visem a promover um
desenvolvimento sustentável, reduzindo as desigualdades sociais e econômicas, as
violências, a degradação ambiental e seus efeitos sobre a sociedade (CNDSS, 2006;
PELEGRINI FILHO, 2006).

O modelo de Diderichsen e Hallqvist, de 1998, foi adaptado por Diderichsen, Evans e

Whitehead (2001). Esse modelo enfatiza a estratificação social gerada pelo contexto
social, que confere aos indivíduos posições sociais distintas, as quais por sua vez
provocam diferenciais de saúde.
Três compromissos vêm orientando a atuação da Comissão de DSS:
● Compromisso com a ação: implica apresentar recomendações concretas de
políticas, programas e intervenções para o combate às iniqüidades de saúde
geradas pelos DSS.
● Compromisso com a eqüidade: a promoção da eqüidade em saúde é
fundamentalmente um compromisso ético e uma posição política que orienta as
ações da CNDSS para assegurar o direito universal à saúde.
● Compromisso com a evidência: as recomendações da Comissão devem estar
solidamente fundamentadas em evidências científicas, que permitam, por um
lado, entender como operam os determinantes sociais na geração das iniqüidades
em saúde e, por outro, como e onde devem incidir as intervenções para combatê-
las e que resultados podem ser esperados em termos de efetividade e eficiência.
Os principais objetivos da CNDSS são:
● produzir conhecimentos e informações sobre os DSS no Brasil;
● apoiar o desenvolvimento de políticas e programas para a promoção da eqüidade
em saúde;
● promover atividades de mobilização da sociedade civil para tomada de
consciência e atuação sobre os DSS.

Para o alcance desses objetivos, a CNDSS vem desenvolvendo as seguintes linhas de

atuação:
1) Produção de conhecimentos e informações sobre as relações entre os determinantes
sociais e a situação de saúde.
2) Promoção, apoio, seguimento e avaliação de políticas, programas e intervenções
governamentais e não-governamentais realizadas em nível local, regional e nacional.
3) Desenvolvimento de ações de promoção e mobilização junto a diversos setores da
sociedade civil, para a tomada de consciência sobre a importância das relações entre
saúde e condições de vida e sobre as possibilidades de atuação para diminuição das
iniqüidades de saúde.
4) Portal sobre DSS: a CNDSS mantém uma página institucional
(www.determinates.fiocruz.br) com informações sobre as atividades que vem
desenvolvendo, além de publicações de interesse.
A partir do segundo semestre de 2007, a CNDSS começará a publicar seu relatório final
em fascículos, para prestar contas sobre o cumprimento de seus objetivos, traçar um
panorama geral da situação de saúde do país e propor políticas e programas
relacionados aos DSS. Estamos convencidos de que as atividades da CNDSS e seus
desdobramentos futuros serão uma valiosa contribuição para o avanço do processo de
reforma sa