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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 20-753-A-10

Bilan clinique de la voix


V Woisard-Bassols

Résumé. – Le bilan clinique de la voix est un bilan fonctionnel. Ses buts sont de poser un diagnostic lésionnel,
de déterminer les incapacités fonctionnelles qui en découlent et d’apprécier le handicap que cela représente
pour la vie du patient. Il repose sur l’interrogatoire du patient, l’analyse de sa voix et l’examen du système de
production vocale. Les conclusions du bilan résultent de la confrontation de ces différentes étapes resituées
dans le contexte du patient et permettent l’organisation de la prise en charge thérapeutique.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : voix, bilan vocal.

Introduction
« La voix est un support acoustique, la parole est une forme imposée
au son laryngé, image des cavités de résonance. » [45] Elle est à la base
du moyen de communication orale spécifique à l’homme. Pour la prise
en charge des troubles de la voix, l’examen de l’appareil vocal,
l’évaluation de son fonctionnement et l’étude de la production
acoustique sont fondamentaux. Cependant, seule l’analyse globale de
la phonation restituée dans le contexte de la vie du patient permet de
comprendre les fluctuations de la performance vocale et les
symptômes sensoriels non accessibles aux mesures objectives (fig 1).

Bilan clinique

BILAN FONCTIONNEL
Au niveau lésionnel, l’analyse des rapports entre les différentes
structures participant à la production vocale et leur fonctionnement
permet de déterminer le mécanisme physiopathologique de la
dysphonie et de poser un diagnostic fonctionnel.
Celui-ci est différent du diagnostic étiologique qui est
spécifiquement médical et repose essentiellement sur l’endoscopie.
Au niveau de l’incapacité, l’étude de l’altération des caractéristiques 1 Situation du bilan vocal : appareil vocal ; utilisation par le patient de l’appareil ;
de la voix et de la réduction des performances vocales permet la voix, support du message ; contexte de l’utilisation.
d’évaluer l’importance du trouble et son impact sur les différentes
fonctionnalités de la voix.
Tableau I. – Le bilan vocal est un bilan fonctionnel.
Au niveau du handicap, les difficultés vocales, confrontées à la vie
quotidienne, permettent d’apprécier les conséquences relatives à la Niveau Démarche d’analyse clinique Conclusion
dysphonie sur les activités du patient. Lésion Structure ↔ Fonctionnement Mécanisme
Le résultat de cette analyse, globalisée par le clinicien, relativisée ↔ Dysphonie
par rapport au ressenti du patient, est à la base des décisions Incapacité Voix ↔ Performances vocales Sévérité
thérapeutiques (tableau I).
Handicap Trouble vocal ↔ Vie quoti- Contexte
Elle nécessite un apprentissage spécifique pour acquérir une habileté dienne du patient
clinique [5, 43, 44].
Clinicien ↔ Patient

Les difficultés sont multiples. L’absence de normalité, établie aussi


Virginie Woisard-Bassols : Praticien hospitalier, service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie
cervicofaciale, centre hospitalo-universitaire de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31403 Toulouse cedex 4,
bien dans le domaine des caractéristiques vocales que dans celui de
France. la réalisation du geste vocal, atténue la frontière avec la pathologie.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Woisard-Bassols V. Bilan clinique de la voix. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-753-A-10,
2000, 12 p.
20-753-A-10 Bilan clinique de la voix Oto-rhino-laryngologie

Ceci est lié, entre autres, au fait que la normalité fonctionnelle est
relative au niveau de performance dont le sujet a besoin pour
Ma voix est actuellement (telle que je la ressens) : 2 Échelle bipolaire d’auto-
estimation vocale.
réaliser ses activités, à la grande variabilité de la production vocale reposée fatiguée
aussi bien interindividuelle qu’intra-individuelle avec son aspect
psychologique, à l’aspect « esthétique » de la voix qui est également pénible facile

variable selon les cultures, les époques...


sonore sourde
Les explorations objectives restent du domaine de la recherche dans
la mesure où le choix des outils pertinents n’a pas fait l’objet de inexpressive expressive
consensus, et où ce choix dépend du type d’appareil choisi avec des
décontractée contractée
contraintes souvent plus commerciales que scientifiques. Cependant,
l’informatisation et les différents travaux de consensus devraient fabriquée naturelle
permettre, dans les années à venir, leur intégration systématique
dans le bilan clinique de la voix. agréable désagréable

Des connaissances extramédicales, notamment linguistiques, pure rauque


phonétiques, acoustiques et musicales sont nécessaires pour
appréhender les différentes fonctionnalités de la voix. engorgée posée

Ce bilan est plus ou moins complet en fonction de ses indications. faible puissante
Il est adapté en fonction de ses objectifs (diagnostique, pré- ou post-
féminine masculine
thérapeutique, ou recherche clinique), des pathologies (avec, comme
cas particuliers, les voix neurologiques ou les voix sans corde
vocale [12, 17, 27]), des caractéristiques du patient (comme pour les Les performances vocales sont-elles réduites ? Les possibilités
enfants, les professionnels de la voix et surtout les artistes [2, 67]). d’adaptation de la voix aux différentes situations d’utilisation sont-
elles limitées ?
INTERROGATOIRE ¶ Conséquences sur la vie du patient
Par l’interrogatoire, le clinicien identifie la gêne ressentie par le patient,
Les questions orienteront vers la gêne ressentie dans la vie
recherche les antécédents médicaux pertinents par rapport à l’histoire
professionnelle, la vie relationnelle et l’impact psychique du trouble
de la maladie et évalue le contexte du trouble vocal [3, 6, 63].
vocal. Une enquête sur les conséquences du symptôme vocal pour
¶ Histoire du trouble vocal le patient, réalisée par Scott [61], met en évidence : 60 % de plaintes
lésionnelles en relation avec l’altération de la voix et la gorge, 26 %
Depuis quand existe la gêne vocale ? Comment est-elle apparue ? de plaintes en rapport avec l’incapacité résultant du manque de
(description des circonstances d’apparition, recherche d’un facteur projection et de clarté, 14 % de handicap psychologique, social et
déclenchant...) professionnel, avec des effets sur la famille et les amis.
Présente-t-elle des fluctuations avec des facteurs aggravants ou
améliorants ? Peut-elle régresser complètement et, si oui, à quelle ¶ Autoévaluation vocale
occasion et/ou sur quel type d’émission apparaît-elle (voix projetée, Cet outil permet de connaître comment le patient perçoit sa voix et
chant...) ? Y a-t-il des moments où elle prédomine dans la journée ? comment il se situe par rapport à son problème vocal. Il permet la
Le patient a-t-il présenté des épisodes antérieurs et, si oui, quelles confrontation de ces informations recueillies par l’examinateur à
mesures ont été prises ? l’évaluation faite par le patient. Fondamentale, elle permet de se
Quelle est la tendance évolutive ? Quels essais thérapeutiques ont rendre compte de la différence entre l’appréciation du clinicien et
été réalisés ? celle du patient. Elle participe à l’évaluation de l’efficacité des
thérapeutiques proposées. Enfin, elle pose les bases d’une réflexion
¶ Description de la gêne sur les données vocales du moment et leur évolution possible en
fonction du projet thérapeutique. Différentes grilles peuvent être
L’absence de symptôme oto-rhino-laryngologique (ORL) associé
utilisées.
(dysphagie, dyspnée, otalgie, difficultés d’articulation, de
mastication...) confirme l’indication du bilan vocal.
Échelle bipolaire d’autoestimation vocale [17]
Au niveau vocal, l’interrogatoire essaiera de faire la part entre les
plaintes liées aux modifications des caractéristiques de la voix Elle utilise le principe du différenciateur sémantique. Elle comprend
(timbre, hauteur, stabilité...) et la diminution des capacités vocales 11 paires d’adjectifs avec une cotation en sept degrés, du plus
(étendue, durée du temps de parole...). mauvais au meilleur, sur la qualité de la voix. Deux consignes
peuvent être utilisées :
La voix n’est pas toujours la plainte principale et les symptômes
localisés au niveau de la gorge et du cou sont aussi importants, – Comment trouvez-vous votre voix actuellement ?
signant la présence de tensions anormales.
– Quelle voix aimeriez-vous avoir ? (fig 2)
Il est important que le praticien mesure la signification que possède,
pour le patient, le terme de « fatigue vocale » [17]. Il peut s’agir d’une « Voice handicap index »
modification de la voix, d’un hemmage, d’une gêne plus ou moins
douloureuse de la gorge, d’une diminution des possibilités vocales Il propose un inventaire psychométrique de l’incapacité et du
survenant après un certain délai d’utilisation. Préciser après combien handicap vocal pouvant être utilisé pour une grande variété de
de temps d’utilisation continue de la voix cette fatigue vocale pathologies. Trente questions, divisées en trois groupes, cotées de 0
apparaît et comment, puis en combien de temps elle régresse. à 4, ont été validées [42] . Les trois groupes ciblent les aspects
fonctionnels (impact du problème vocal sur les activités
Ces informations sont intéressantes pour en apprécier l’importance.
quotidiennes), les aspects émotionnels (impact psychologique) et
l’aspect physique (propre perception des caractéristiques physiques
¶ Conséquences sur les possibilités phonatoires
de la voix). Le total réalise 40 × 3 = 120 points (tableau II).
La dysphonie génère-t-elle un trouble de l’intelligibilité ? Elle a permis des corrélations avec une grille de qualité de vie,
Les difficultés vocales perturbent-elles un ou plusieurs types démontrant que le handicap d’un problème vocal, sur le plan social
d’expression vocale ? (la voix projetée avec l’appel, le cri, la voix et émotionnel, est plus important que pour une sinusite chronique,
chantée, la voix chuchotée...) [43, 46]. une angine de poitrine ou une sciatique [7].

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Tableau II. – Version francophone du « voice handicaped index » (VHI) traduite par le Groupe d’étude belge sur les troubles de la voix.
F1 On m’entend difficilement à cause de ma voix J PJ P PT T

P2 Je suis à cours de souffle quand je parle

F3 On me comprend difficilement dans un milieu bruyant

P4 Le son de ma voix varie au cours de la journée

F5 Les membres de la famille ont du mal à m’entendre quand je les appelle dans la maison

F6 Je téléphone moins souvent que je le voudrais

E7 Je suis tendu(e) quand je parle avec d’autres à cause de ma voix

F8 J’ai tendance à éviter les groupes à cause de ma voix

E9 Les gens semblent irrités par ma voix

P10 On me demande : « Qu’est-ce qui ne va pas avec ta voix » ?

F11 Je parle moins souvent avec mes voisins, mes amis, ma famille à cause de ma voix

F12 On me comprend difficilement quand je parle dans un endroit calme

P13 Ma voix semble grinçante et sèche

P14 J’ai l’impression que je dois forcer pour « produire » la voix

E15 Je trouve que les autres ne comprennent pas mon problème de voix

F16 Mes difficultés de voix limitent ma vie personnelle et sociale

P17 La clarté est imprévisible

P18 J’essaie de changer ma voix pour qu’elle sonne différemment

F19 Je me sens écarté(e) des conversations à cause de ma voix

P20 Je fais beaucoup d’efforts pour parler

P21 Ma voix est plus mauvaise le soir

F22 Mes problèmes de voix entraînent des pertes de revenus

E23 Mes problèmes de voix me contrarient

E24 Je suis moins sociable à cause de mon problème de voix

E25 Je me sens handicapé(e) à cause de ma voix

P26 Ma voix m’abandonne en cours de conversation

E27 Je suis agacé(e) quand les gens me demandent de me répéter

E28 Je suis embarrassé(e) quand les gens me demandent de me répéter

E29 À cause de ma voix, je me sens incompétent(e)

E30 Je suis honteux (se) de mon problème de voix

J : jamais ; PJ : presque jamais ; P : parfois ; PT : presque toujours ; T : toujours.

En dehors des grilles, l’autoévaluation est réalisée au minimum en – tout ce qui peut perturber le contrôle de la production vocale
demandant au patient, au moment de l’évaluation vocale, comment (pathologies auditives, exposition aux bruits, pathologies
il trouve sa voix ce jour-là. neurologiques, pathologies psychiatriques...).
¶ Contexte médical ¶ Contexte vocal
La recherche des antécédents pertinents pour l’histoire du problème Le clinicien réalise une véritable enquête sur l’histoire sociale de la
vocal dépasse largement le cadre de l’oto-rhino-laryngologie. Mené voix et l’usage vocal.
classiquement, l’interrogatoire permet de retenir toutes les
pathologies et tous les facteurs de risques pouvant influencer la voix. Quelles sont les différentes situations d’utilisation vocale ?
Dans ce domaine, aucune liste exhaustive ne peut être établie,
chaque information doit être analysée en fonction de nos – En situation familiale : notion de dysphonie dans la famille,
connaissances par rapport au bon fonctionnement de la voix, comme habitudes vocales familiales actuelles et dans la petite enfance,
par exemple : nombres de personnes vivant au foyer (adultes et enfants)...
– tout ce qui peut modifier les structures anatomiques participant à – En situation professionnelle, comprenant les activités
la phonation (pathologie endocrinienne, intubations, chirurgies « paraprofessionnelles » : syndicats...
cervicales, thoraciques, médicaments...) ; – En société : rôle social, réunion d’amis, soirées, loisirs, téléphone.
– tout ce qui peut favoriser les irritations du carrefour aérodigestif
(infections ORL, allergie, reflux gastro-œsophagien, tabac, alcool, Quels sont les modalités d’utilisation ?
exposition à des agents physicochimiques...) ; – Quel type de message supporte la voix ? Le sujet doit-il imposer
– tout ce qui favorise les efforts à glotte fermée (constipation, toux, son autorité, convaincre ? A-t-il des objectifs artistiques ?
sport...) ; – Quels sont les différents types d’émissions vocales utilisés et leur
– tout ce qui peut diminuer la liberté respiratoire du patient fréquence ? (voix projetée, cri, chant...) Dans quelles conditions ?
(pathologies respiratoires, interventions par voie abdominale ou (niveau de bruit, degré d’attention de l’auditeur ou de l’auditoire,
thoracique, syndromes dépressifs, surpoids...) ; climatisation intensive...)

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– Quel est le comportement vocal dans les différentes activités de la l’appréciation subjective de la rééducation vocale. En fonction des
vie du patient ? (position, posture...) A-t-il besoin de réaliser des outils à notre disposition, elle peut être complétée par des
performances vocales ? (conditions, nombre d’auditeurs, fréquence paramètres plus objectifs.
et durée, type et efficacité des amplifications...).
– Quelle est la durée quotidienne et hebdomadaire d’utilisation de
¶ Choix de l’échantillon vocal et enregistrement
la voix ? Les méthodes d’évaluation objectives, du domaine de la
Choix de l’échantillon
recherche, confirment l’intérêt de cette évaluation avec une
augmentation des lésions nodulaires, parallèle au temps de Le trouble de la voix peut n’être décelé que sur un seul mode de
parole [50]. production vocale. La voix doit donc être testée dans le maximum
de situations : voyelle tenue (avec attaque, tenue, fin), voix
Quel est le niveau d’éducation vocale ? conversationnelle, voix projetée, voix d’appel [46], voix chantée
A-t-il réalisé un travail d’expression vocale ? A-t-il pratiqué une (chanson populaire, montée et descente vocaliques, fusée) [1]. Les
activité de théâtre, de chant ? Exerce-t-il une activité corporelle non protocoles sont variables en fonction des habitudes de l’examinateur
sportive ? Écoute-t-il de la musique ? Joue-t-il d’un instrument ? La et sont adaptés au patient.
pratique vocale du chanteur ou du comédien demande des Revis et al [55] ont démontré que les jugements portés sur des
compléments d’informations spécifiques. voyelles tenues complètes sont comparables à ceux portés sur la
Comme le souligne Heuillet-Martin [36] : réaliser un bilan vocal c’est parole ; les jugements portés sur la partie stable des voyelles tenues
« entrer dans l’histoire d’une voix et d’une vie ». L’approche du étant moins sévères que ceux portés sur la parole.
profil psychologique du patient demeure capitale, mais il est difficile
Enregistrer un échantillon vocal sur un magnétophone
à apprécier au cours d’un entretien [23].
Au terme de cet interrogatoire, les éléments pathogéniques du Cela permet [17, 38] :
dysfonctionnement vocal vont apparaître (mise en évidence de – l’écoute de la voix par le patient, avec parfois la découverte de
facteurs organiques, présence d’un surmenage et/ou d’un certaines possibilités ;
malmenage...), les bases de l’évaluation de la situation dans sa
globalité sont posées. – au patient de devenir le témoin « objectif » de l’évolution
constatée [23] ;
– les comparaisons de la voix du patient avant, durant, pendant le
Voix traitement ;
– les comparaisons de la voix du patient à la normale et aux autres
La voix est une transformation d’énergie aérienne en énergie
pathologies.
acoustique perçue par l’oreille. Son analyse est surtout acoustique.
Les conditions d’enregistrement doivent toujours être les mêmes :
local calme (rumeur de fond inférieure à 40 dB), magnétophone à
DIFFÉRENTS MOYENS D’ANALYSE large bande passante, microphone à la même distance de la bouche
DE LA PRODUCTION ACOUSTIQUE du patient, avec une constance et une simplicité du matériel
En raison tant de la complexité du phénomène physicoacoustique phonétique.
que des phénomènes psychoacoustiques, l’élaboration d’une Les standards d’enregistrement sont en pleine évolution. Le
méthode unique est impossible [17]. numérique sans compression de données comme le Digital Audio
Tape (DAT) reste la référence. Ce format a été comparé au système
¶ Méthodes subjectives/méthodes objectives numérique le plus courant qui compresse les données : le Mini Disc
(MD). Il n’y pas de différence significative entre ces deux formats
La recherche de techniques objectives est difficile.
pour les analyses acoustiques [68].
En premier lieu parce que, dans la réalité, c’est toujours par notre
oreille que nous entendons et analysons la production vocale,
généralement pour décoder le message qu’elle véhicule. L’analyse CARACTÉRISTIQUES DE LA DYSPHONIE
perceptive reste donc la référence, bien qu’elle soit subjective. En Cette évaluation débute durant l’interrogatoire et parfois quand le
effet, notre oreille n’analyse pas les sons de manière physique [48] et patient est dans la salle d’attente [43]... L’analyse décompose le son
a des limites de perception propres à sa structure. Ses performances en ses différents paramètres acoustiques : la fréquence, l’intensité, le
sont variables d’un individu à l’autre. Les stratégies d’analyse sont timbre et la durée.
propres à chaque individu.
En second lieu, bien que la recherche de paramètres « biophysiques » ¶ Fréquence = hauteur
soit en cours, leur objectivité est limitée du fait de l’intervention de la
collaboration du sujet testé et du choix par l’examinateur du corpus Sur un plan purement perceptif, la fréquence fondamentale (Fo) peut
(échantillon vocal) à analyser (la variabilité étant une caractéristique de être qualifiée comme grave, aiguë, instable. Notre oreille ayant la
la voix). Toutes ces techniques sont à considérer comme semi-objectives. possibilité de discriminer la fréquence, des mesures quantitatives
Cependant, l’oreille reste peu pertinente pour juger des voix fiables peuvent être obtenues à l’aide d’un instrument de musique
pathologiques, et la poursuite des recherches de méthodes objectives pour repérer la note. L’usage des instruments de mesure permet une
pour décrire et quantifier le comportement vocal reste importante pour exploitation statistique des résultats.
les corrélations et la reproductibilité des bilans [43]. Les travaux de
« Fondamental usuel moyen »
recherche s’orientent vers des analyses multiparamétriques de la voix,
corrélées aux critères perceptifs [54] et à des critères biomécaniques [18, 22], C’est la note sur laquelle la voix est le plus fréquemment émise. Il
en associant des critères aérodynamiques pour « sensibiliser » les varie en fonction des caractéristiques du discours, avec des écarts
paramètres acoustiques [29, 30, 31]. différents par rapport à la valeur moyenne.
En troisième lieu, la voix suit les variations mélodiques à l’origine Sa détermination sur une émission vocalique soutenue (simple ou à
de la prosodie (mélodie de la parole) dont l’analyse ajoute d’autres la fin d’un mot donné) est la méthode la plus directe, mais reste la
difficultés. moins proche de la réalité de la parole. Il peut également être
Ainsi, l’évaluation perceptuelle est fondamentale. Elle évalue le mesuré dans les autres types de voix.
trouble vocal comme un tout [ 1 4 ] . C’est la méthode la plus Les nombreuses études réalisées pour définir des valeurs de
compréhensible pour le patient et elle joue un rôle important dans références ne sont pas concordantes, probablement en raison de

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différences au niveau des activités vocales testées et des modes


d’analyse
[4, 9]
. Globalement, la voix conversationnelle se situe entre Tableau III. – Échelle GRBAS (« Grade, Rough, Breathy, Asthenic,
Strained »)-I (« Instability »).
La1 et Mi2 pour l’homme, entre La2 et Mi3 pour la femme, entre
Mi3 et La3 chez l’enfant. Les limites de la normale en voix projetée Grade Degré de l’ensemble des anomalies de la voix
se situent à plus un à deux tons et en voix d’appel, à plus une
Rough Raucité : qualité de la voix en rapport avec l’impression :
octave par rapport à la voix de conversation.
- d’impulsions glottiques irrégulières
- d’une composante de bruit dans les basses fréquences
Histogrammes de fréquence - d’une rugosité (dureté) ou de friture (fry)
Il est proposé de prendre en considération les fluctuations aléa-
À partir du signal acoustique ou du signal électroglottographique, toires de l’impulsion glottique sur une large étendue de Fo et les
les différentes fréquences et leur pourcentage (mais aussi moyenne, anomalies intéressant certains groupes de Fo, comme la diplo-
écart-type, coefficient de variation) peuvent être mesurés lors de la phonie
lecture d’un texte ou d’un autre échantillon vocal. Cette méthode Breathy Soufflée : qualité de la voix en relation avec un bruit de turbulence
est probablement la plus objective. Elle rend compte de l’étendue audible, produit au niveau de la glotte par une fuite d’air
des variations de la fréquence qui sont une des caractéristiques de Fatigue : impression auditive de faiblesse ou de perte de puissance
Asthenic
la mélodie de la parole. en phonation spontanée. Voix hypofonctionnelle, hypokinétique

Strained Forcée : impression auditive d’effort excessif, de tension en phona-


¶ Intensité tion spontanée. Voix hyperfonctionnelle, hyperkinétique (n’est pas
nécessairement corrélée à une voix « forte »)
Sur le plan purement perceptif, les termes de normophone, hyper-
ou hypophone sont utilisés. La difficulté est de différencier l’intensité Instability Variabilité : fluctuation, variation au cours du temps de la qualité
vocale ou d’un de ces aspects (G, R, B, A, ou S)
et la portée de la voix : la portée dépend de l’intensité et du timbre.
Chaque paramètre est à coter de 0 (absence) à 3 (présence maximale).
Sur le plan objectif, l’utilisation d’un sonomètre permet des mesures « Forcée » et « fatiguée » étant antagonistes, une seule des deux échelles peut être cochée pour un seul patient.
précises et reproductibles, à condition de toujours respecter la même Fo : fréquence fondamentale.

distance lèvres-microphone. Pour les autres appareils d’analyse, le


problème de l’étalonnage d’une part, et de la vérification du niveau
Tableau IV. – Corrélations de l’échelle GRBAS avec les différents pa-
d’enregistrement au moyen des vu-mètres d’entrée acoustique
ramètres objectifs (d’après [18, 20, 36, 38, 61]).
d’autre part, rendent souvent illusoire l’obtention de mesures
absolues de l’intensité. Forte corrélation Faible corrélation
G Shimmer
¶ Timbre Rapport signal/harmoniques

Méthodes perceptuelles qualitatives R Jitter Shimmer

B Shimmer Jitter
L’analyse perceptuelle reste controversée en raison du peu de
Diminution du nombre d’harmo-
corrélations entre les utilisateurs. De nombreux adjectifs sont utilisés, niques aigus
dérivant du vocabulaire musical, pour qualifier le timbre des voix Augmentation du débit d’air pho-
normales : riche, clair, coloré, éclatant... En pathologie, ils sont natoire
également très nombreux : pauvre, voilé, soufflé, éraillé, nasonné, A Jitter Shimmer
bitonal, forcé, rauque... Leur correspondance avec une sensation
S Jitter Pression sous-glottique
acoustique dépend de nombreux facteurs [44] : des caractéristiques de
Quotient de fermeture EGG
l’auditeur, du support phonétique, des aspects méthodologiques
(choix de l’échantillon vocal, type d’échelle...). Enfin, acquérir une G : grade ; R : rough ; B : breathy ; A : asthenic ; S : strained.
EGG : électroglottographie.
habilité dans l’analyse perceptive demande un entraînement.
Bassich [5] a montré que 8 heures d’entraînement sont nécessaires
pour obtenir une corrélation interjuge de 80 %, avec des juges L’utilisation d’une échelle visuelle analogique n’augmente pas le
inexpérimentés et pour un système d’évaluation à 13 paramètres. degré d’agrément interjuge [15]. Les corrélations de cette échelle aux
différents paramètres objectifs sont rapportées sur le tableau IV.
Des échelles avec des protocoles de jugement ont été proposées pour
pallier ces difficultés. Il en existe une grande variété, du fait de Méthodes objectives [38, 40, 64]
l’absence de terminologie internationale adéquate pour décrire les
qualités de la voix. Parmi les protocoles de jugement perceptuels les
• Méthodes objectives qualitatives
plus connus [15, 17, 34], l’échelle GRBAS (Grade, Rough, Breathy,
Asthenic, Strained) est la plus largement introduite sur le plan Les représentations visuelles, comme le sonagramme et le
international. Sa réputation repose sur sa publication dans l’ouvrage spectrogramme, permettent de visualiser des phénomènes
de Hirano, Clinical evaluation of voice, en 1981 [37]. Elle comprend cinq intermittents ou périodiques (subharmoniques, tremblements),
paramètres et quatre catégories, cotées de 0 (absence) à 3 (présence d’apprécier l’importance des bruits de souffle par rapport aux
maximale). Dejonckere [17] propose de rajouter un sixième paramètre harmoniques. Yanagihara [70] a proposé une classification des voix
« I », défini comme la variabilité au cours du temps. De même, dans pathologiques présentée dans l’encadré ci-après.
le cadre des études du GREL (Groupe européen de recherche sur le Ce type de classification visuelle reste d’interprétation délicate et en
larynx), il propose des indices complémentaires, comme « t » pour partie perceptive (cette fois-ci par l’œil).
le tremblement ou « d » pour la diplophonie, afin de préciser le
paramètre « R » (raucité) [22]. Cette échelle est présentée sur le • Indices quantitatifs objectifs acoustiques [31, 38, 41, 64]
tableau III.
– Les indices de perturbation à court terme de la Fo sont représentés,
Très étudiée [15, 21, 22], elle a l’avantage de pouvoir être utilisée dans
entre autres, par les indices de Jitter (factor, ratio...) et l’indice de
une pratique clinique quotidienne, pour apprécier la qualité de la
perturbation relative moyenne. La caractéristique du Jitter est de
voix par les cliniciens [15]. Elle n’exclut pas un complément par des
mesurer la variation de la Fo cycle à cycle. Plusieurs méthodes de
adjectifs choisis par l’utilisateur. Les corrélations interjuges et
calcul existent, gênant les comparaisons des données dans la
intrajuges sont satisfaisantes pour le G, le R et le B [15, 21]. La
littérature. Le Jitter est corrélé au « R » de l’échelle GRBAS.
reproductibilité est surtout satisfaisante pour le G. Elle est moins
bonne sur le A qui a plus de variabilité dans le temps. L’expérience – Les indices de perturbation à court et moyen terme de l’amplitude
augmente de manière significative l’agrément interjuge [ 2 2 ] . sont, entre autres, l’indice de Shimmer, le quotient de perturbation

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20-753-A-10 Bilan clinique de la voix Oto-rhino-laryngologie

Sur le plan perceptif, la voix peut être qualifiée de monotone, peu


– Type 1 : les harmoniques sont mélangés avec des composantes intonative.
de bruit, surtout dans les régions formantiques des voyelles. Sur le plan objectif, c’est une notion difficile à appréhender avec de
– Type 2 : les composantes de bruit pour les seconds formants multiples indices (indices de variation à long terme de la Fo et
du [e] et du [i] sont plus importantes que les composantes modulation d’amplitude, des descriptions d’enveloppes...) qui
harmoniques et il apparaît une légère composante de bruit n’arrivent pas à rendre compte du phénomène. Les représentations
dans la région du 3 000 Hz. visuelles (sonagramme, méthodes d’extraction d’enveloppe)
apportent des informations quantifiables, mais surtout une vue
– Type 3 : les seconds formants du [e] et du [i] sont
globale des différents paramètres, avec toujours la même difficulté
complètement remplacés par des zones de bruit, en même
d’analyse.
temps que le bruit additionnel s’accroît dans la région des
3 000 Hz.
CAPACITÉS VOCALES
– Type 4 : les seconds formants du [a], du [e] et du [i] sont
remplacés par des composantes de bruit, de même que les ¶ Fréquences fondamentales extrêmes
premiers formants de toutes les voyelles ; les composantes de L’étendue est définie comme l’écart fréquentiel entre la note la plus
bruit s’accroissent également dans les hautes fréquences. aiguë et la note la plus grave que le sujet est capable d’émettre.
Le résultat est le plus souvent exprimé en demi-tons. La recherche
d’amplitude. L’indice de Shimmer mesure les fluctuations de des valeurs extrêmes est réalisée en demandant au sujet une
l’amplitude du signal sonore cycle par cycle, il est exprimé en émission de voyelle sous la forme d’un « glissando » ascendant, puis
pourcentages ou en dB. Il est corrélé au « B » pour Dejonckere [21] et descendant. Amy de la Bretèque [1] propose une fusée sur un [i] pour
au « R » pour Jacobson [41]. la note la plus aiguë, dont l’intérêt est souligné par Van de
– Les indices explorant la présence de « bruits » au cours de la Heyning [66].
phonation sont souvent calculés à partir du spectre. Ils opposent la L’étendue normale est au moins de deux octaves, avec une
partie régulière, périodique, du signal, à la partie apériodique importante variabilité individuelle en fonction de l’âge, du sexe, de
« bruyante ». Ils sont exprimés habituellement en dB. Différents l’éducation vocale.
algorithmes de calcul existent (H/N = harmonic to noise ratio, NNE Pour les chanteurs, la tessiture est l’ensemble des notes que le sujet
= normalized noise energy, Sr = relative signal intensity). Ils semblent peut utiliser en pratique pour le chant. Sa connaissance, ainsi que
corrélés avec toutes les qualités vocales du GRBAS. celle des différents registres et passages entre les mécanismes, font
partie de la spécificité du bilan vocal du chanteur [57].
• Résonance
¶ Extrêmes de l’intensité
La résonance est souvent exclue des échelles du timbre qui ciblent
plutôt la source sonore. Certaines de ces caractéristiques sont La dynamique est définie comme l’écart entre l’intensité la plus forte
fondamentales, comme la nasalité qui correspond à un trait possible et l’intensité la plus faible possible. Il existe aussi une
phonétique, au même titre que la vibration des cordes vocales (le grande variabilité individuelle. Van de Heyning [66] souligne l’intérêt
« voisement »). Elle peut être appréhendée aussi bien sur un mode de déterminer l’intensité la plus basse.
perceptif (hyper- ou hyponasalité, résonance de poitrine...) que sur La dynamique normale est de 55 à 113 dB chez la femme, 58 à 117 dB
un mode objectif, avec l’analyse des formants. chez l’homme ; la dynamique moyenne est de 30 à 50 dB.

¶ Durée/temps ¶ Phonétogramme (profil vocal ou courbes vocales) [59]

C’est la représentation graphique du champ dynamique vocal


La durée d’un son est un paramètre important en acoustique. C’est
obtenu en quantifiant les intensités sonores minimales et maximales,
une notion plus difficile à appréhender au niveau de la voix,
en fonction de la hauteur tonale du son fondamental sur toute
notamment dans la situation de parole.
l’étendue de la voix.
Le temps maximal phonatoire est un indice dépendant de nombreux Il donne l’ensemble des possibilités et limites physiologiques de la
paramètres, notamment aérodynamiques et glottiques (lié au voix du sujet, permet la classification vocale, la détermination des
rendement laryngé). Cependant, il représente la manière la plus « passages », la quantification de la dynamique d’expression vocale,
directe pour mesurer les possibilités dans le domaine temporel. Il met en évidence les effets de l’éducation vocale et d’un entraînement
s’agit du temps le plus long pendant lequel une émission vocalique spécifique. C’est un document de référence et de comparaison intra-
peut être soutenue sur une seule expiration phonatoire, après une individuelle et interindividuelle.
inspiration profonde, recherchée sur une hauteur et une intensité
Sa réalisation demande du temps et une certaine habitude. Elle peut
confortables. L’utilisation d’un modèle permet d’arriver plus
être effectuée à l’aide d’un sonomètre et d’un instrument de
rapidement à la performance et trois essais sont suffisants chez
musique.
l’adulte.
Réalisable automatiquement par des appareils informatisés, sa
Généralement exécutée sur un [a], la normale est comprise entre 15
vulgarisation a donné lieu à des variations de méthodologie et de
et 25 secondes. En fait, la limite inférieure est la norme intéressante.
résultats. Certains proposent des phonétogrammes automatiques, à
Elle est un peu moins élevée chez la femme : 15 secondes chez
partir d’un texte lu ou d’une conversation, qui s’apparentent à des
l’homme, 10 secondes chez la femme.
distributions de fréquence et d’intensité, avec détermination des
La dimension temporelle peut être appréciée de manière perceptuelle. valeurs extrêmes.
Sur une voyelle tenue, elle conduira à l’analyse de l’attaque, de la Le phonétogramme peut être complété par des annotations
tenue et de la fin du son. Sur le plan objectif, le sonagramme ou les supplémentaires
[11, 17]
(fig 3) concernant les fréquences usuelles des
extractions d’enveloppe de fréquence et d’intensité permettent une différents types de production vocale, la qualité du timbre, le type
approche objective, qualitative et quantitative. Ils renseignent sur de voix dans le chant. Normalement, une augmentation de
les durées relatives en situation de parole. l’intensité avec la hauteur est observée, sauf pour les fréquences les
plus élevées. Il n’y a pas de différence entre les deux sexes à part le
¶ Mélodie et intonation
décalage tonal.
Elles font partie des caractéristiques prosodiques de la parole. Sur le
plan acoustique, elles comprennent des variations du fondamental ¶ Test d’endurance
autour du fondamental usuel, mais également des variations de Sur les recommandations de l’Union européenne des phoniatres
timbre, d’intensité relative, de durée. (UEP), ce test a été standardisé sous la forme d’une lecture à voix

6
Oto-rhino-laryngologie Bilan clinique de la voix 20-753-A-10

3 Exemple de phonétogramme annoté.

haute de 20 minutes pour évaluer l’endurance vocale, un – à la posture spontanée et ses points d’appui dans les différentes
assourdissement peut y être associé. Combiné avec le contrôle de positions (debout, assis) ;
perturbations au niveau de l’analyse perceptuelle, du temps – à l’état de tension ou de détente musculaire : tonicité ou
maximal phonatoire et de l’examen laryngé, avant et après le test, il affaissement, raidissement du corps avec ses corollaires
peut avoir une valeur prédictive sur la survenue de certaines psychologiques (angoisse de s’exprimer, importance des mains, de
pathologies [16]. Pour certains, cette capacité peut être appréciée en la gestualité d’accompagnement de la voix) ;
demandant au sujet de compter rigoureusement jusqu’à 100 [43, 62].
– aux mouvements de la tête : projection de la tête, voire du corps,
¶ Facilités à modifier sa voix lors des appels, du chant et des aigus, élévation de la tête dans les
aigus ;
Elles peuvent être évaluées en demandant à un adulte de parler
– aux capacités d’ajustement de la posture vertébrale pour libérer
comme un enfant ou en demandant de faire des phrases avec une
l’expansion pulmonaire.
forte proportion de nasalité [43].
Un trouble de la verticalité gêne l’amplitude des mouvements
¶ « Dysphonia severity index » [66] cervicothoraciques et modifie la disponibilité musculaire,
notamment respiratoire [25, 32, 58] . Les modifications posturales
C’est un indice multiparamétrique calculé avec le temps maximal observées au cours du forçage vocal sont, d’après Le Huche [47] :
phonatoire, la fréquence la plus élevée possible, l’intensité la plus l’avancée du visage, des tensions cervicales, un affaissement
basse possible et le Jitter. Il est en cours de validation. thoracique et une flexion du rachis dorsal. Elles sont liées, d’après
Faure [25], au fait que l’« aspiration » nasale de l’inspiration induit le
retour du thorax à sa position de repos dès l’attaque vocale, limitant
Système de production vocale les possibilités d’adaptation à la communication.

Cette partie du bilan comprend l’examen morphologique et ¶ Examens complémentaires


l’examen fonctionnel des différents sous-systèmes de production, Les modifications posturales et segmentaires contemporaines du
avec la notion de geste vocal, c’est-à-dire une analyse particulière de forçage vocal ont fait l’objet d’une étude objective à l’aide d’un
la coordination des différentes structures entre elles pour l’équilibre accéléromètre, d’un dispositif d’analyse kinématique et d’une plate-
et l’harmonie du geste. Les niveaux d’équilibre sont multiples et forme de posturologie par Grini et al [33]. Cet auteur constate : une
permettent de nombreuses possibilités de compensation : rotation arrière de la tête synchrone de l’avancée du menton, une
– entre les différentes forces musculaires et les différentes pressions ; augmentation du travail postural avec un équilibre instable en
général, décentré vers l’avant par des activités de correction
– entre les différentes cavités et leurs variations morphologiques ; entraînant de grandes accélérations. La plate-forme de posturologie
– entre les différents systèmes : équilibre entre la statique et la peut être intéressante dans le bilan et pour la rééducation.
respiration, équilibre pneumoglottique ou coordination
pneumophonique, équilibre glottorésonantiel ou accord SOUFFLE
phonorésonantiel [46].
Si la voix est le support acoustique de la parole, le souffle expiratoire
Les enregistrements vidéo ont le même intérêt que les est le support aérodynamique de la phonation. La difficulté
enregistrements audio au niveau de la voix. Leur visualisation avec d’évaluation de ce système est lié au fait qu’il n’existe pas une bonne
le patient aide à favoriser les changements de comportement vocal. et une mauvaise respiration, mais plutôt une respiration adaptée ou
non [8, 13, 25, 56, 58, 69].
STATIQUE CORPORELLE
¶ Examen clinique
¶ Examen clinique Un examen pulmonaire peut être réalisé en fonction de l’orientation
de l’interrogatoire.
Observée essentiellement pendant la phonation, elle peut faire l’objet
d’un examen morphologique clinique en fonction des orientations L’examen de la cage thoracique (type, déformation, taille, mobilité)
de l’interrogatoire (recherche d’une hyperlordose cervicale ou est indiqué. L’examen clinique devra juger :
lombaire...) [23]. L’inspection s’intéressera, dans toutes les situations – de l’importance et de la répartition de la prise d’air inspiratoire
vocales : (scapulaire, thoracique, abdominale) ;

7
20-753-A-10 Bilan clinique de la voix Oto-rhino-laryngologie

Fin
4 Exploration d’un maximum phonatoire avec la station
Début d’évaluation vocale assistée (EVA) des laboratoires Sqlab. À
0,4 partir d’une épreuve de temps maximal phonatoire sur un
[a] tenu, l’aspect qualitatif avec une représentation tempo-
0,2 relle associée à des données quantitatives (fréquence fonda-
0,0 mentale [Fo] moyenne, intensité moyenne, volume expiré
et débit moyen) permet une bonne analyse de l’utilisation
– 0,2 de l’air en phonation.
– 0,4

– 0,6
ms
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000
Fréquence fondamentale moyenne = 180,1 Hz
Hz Début Fin
300

250

200

150

100

50

0 ms
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000
Intensité moyenne = 67,9 dB
dB Début Fin

70

65

60

55

50

0 ms
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000
Volume émis = 3,040 dm3 Écoulement d’air moyen = 0,171 dm3/s
dm3/s Début Fin

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0 ms
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000

– du rythme et de l’amplitude expiratoire ; Explorations aérodynamiques [4, 30, 31, 65, 70] (fig 4)
– de la capacité à maintenir des ouvertures ; Elles cherchent des réponses par rapport au fonctionnement
pneumophonique [41].
– de la fréquence des cycles respiratoires (éventuellement
déterminée par le dénombrement des prises d’air à la lecture d’un • Quel est l’air utilisable pour la phonation ?
texte standard) [13] ; Il peut être évalué par les explorations fonctionnelles respiratoires
– de la capacité à ajuster la respiration aux différentes situations (en classiques :
demandant par exemple au sujet de compter en augmentant – la capacité vitale peut déceler une insuffisance respiratoire ;
progressivement l’intensité) [43, 49].
– le volume expiratoire maximum seconde (VEMS) et le débit de
Dans cette mobilisation nuancée, une prédominance respiratoire pointe peuvent apprécier la capacité primaire à fournir une pression
abdominothoracique est jugée plus efficace. Mais ce sont les sous-glottique suffisante.
capacités de contrôle du volume et du débit expiratoire qui sont
fondamentales. • Quel est l’air utilisé pendant la phonation ?
Le volume d’air en phonation est statistiquement corrélé de manière
¶ Examens complémentaires linéaire à la capacité vitale. Il varie en fonction de l’âge et du sexe,
de l’intensité et de la fréquence de la voix.
Explorations de la dynamique respiratoire Il peut être mesuré à l’aide d’un spiromètre ou d’un
Sur le plan objectif, la méthode des sangles, munies de capsules de pneumotachographe :
Marey, sensibles aux modifications de pressions, peut être utile pour – sur une voyelle tenue le plus longtemps possible, précédée d’une
la recherche. inspiration profonde, à la recherche du maximum d’air utilisé pour

8
Oto-rhino-laryngologie Bilan clinique de la voix 20-753-A-10

un maximum phonatoire. Les valeurs moyennes sont moins élevées Larynx


chez la femme (1 000 à 3 000 mL) que chez l’homme (2 500 à
4 000 mL) ; • Méthodes indirectes
– sur les 200 premières millisecondes, pour caractériser l’attaque du La fermeture glottique peut être appréciée sur la qualité de la
son (23 mL pour une attaque normale) ; phonation, dans une activité réflexe : tousser, rire, racler la gorge.
– sur un texte standardisé avec des valeurs de 400 à 800 mL [4, 70]. L’efficacité phonorespiratoire peut être indirectement évaluée par la
mesure du temps maximal phonatoire.
• Quels sont les rapports entre l’air pulmonaire et la glotte ? – Ce temps sur la voyelle [a] et, pour certains, sur la voyelle [i] [43]
La naissance du son est liée au conflit entre la pression sous- est considéré comme une variable indépendante d’efficacité
glottique et la résistance laryngée. vocale [66].
Sur le plan physique, débit = pression/résistance. Ainsi, le débit – Le test S/Z. La conservation de la même configuration des cavités
d’air transglottique dépend de la pression sous-glottique et de la de résonance sur un phonème voisé et un phonème non voisé (c’est-
résistance glottique. La relation entre ces trois paramètres est à-dire deux sons de la parole produits de la même manière, sauf au
fondamentale. niveau de la participation des cordes vocales) permet d’apprécier
Débit d’air en phonation indirectement la fermeture glottique. Le test est réalisé avec la même
Le débit d’air transglottique correspond, en l’absence de fuite nasale consigne que le temps maximal phonatoire, mais sur un [s] puis un
en phonation, au débit d’air buccal. Les mesures directes sont [z]. Il équivaut à 1, même chez l’enfant (la durée normale du [s] ou
réalisées à l’aide d’un pneumotachographe, avec des valeurs du [z] est de 15 à 25 secondes chez l’adulte).
moyennes normales de 90 à 140 mL/s. Les extrêmes normales vont Les attaques peuvent être testées sur une épreuve de comptage (de
de 40 à 200 mL/s. 80 à 90, en stoppant entre chaque chiffre par exemple).
Les relations entre le débit, la fréquence et l’intensité de la voix sont Le jeu de la musculature intrinsèque peut être apprécié sur des
très complexes. Elles ne permettent pas d’établir des normes [4]. épreuves d’étendue vocale.
Globalement, le débit tend à augmenter dans les aigus avec
l’intensité. Son élévation traduit souvent l’augmentation de l’effort • Méthodes directes
expiratoire en pathologie (aussi bien dans un œdème de Reinke où
La vidéolaryngostroboscopie est actuellement l’examen
il y a une augmentation de l’accolement, que dans une paralysie
fondamental.
récurrentielle avec défaut d’accolement) [17].
Matériel
La visualisation de son évolution temporelle sous la forme de
courbes, éventuellement corrélées aux données acoustiques, permet Il permet d’apprécier l’état morphologique de l’ensemble du larynx
d’apprécier sa stabilité et ses conséquences sur la production et de l’hypopharynx, et d’analyser la dynamique laryngée avec
acoustique [31]. l’ondulation muqueuse. Il peut être réalisé à l’aide d’optiques rigides
(à 70° ou 90°) ou de fibroscopes souples. Les différents moyens
Quotient phonatoire
optiques ne sont pas en opposition, mais bien en complémentarité :
Le quotient phonatoire correspond à la capacité vitale divisée par le le premier par la netteté et le grossissement de la visualisation des
temps maximal phonatoire (Qp = CV/TMP). Il équivaut, cordes vocales, le deuxième par la vision d’ensemble, plus
indirectement, au débit phonatoire moyen, en dehors des valeurs physiologique, du pharyngolarynx. Les optiques rigides restent plus
extrêmes. Ces valeurs moyennes sont un peu plus élevées : 120 à performantes pour l’étude du fonctionnement des cordes vocales sur
190 mL/s. les voyelles [é], [i], [u], [ou]. Il est important de rappeler que les
Pression sous-glottique images filmées en stroboscopie correspondent à la simulation d’un
La pression sous-glottique représente l’énergie immédiatement mouvement ralenti et que peuvent manquer des détails qui seraient
disponible pour créer le signal acoustique. Son amplitude et sa visibles sur un film réalisé à partir d’un enregistrement ultrarapide.
stabilité seraient des informations pertinentes pour la connaissance La vidéoendoscopie électronique numérisée et les enregistrements
de la biomécanique pneumophonique. Cependant, sa mesure en ultrarapides [52] sont probablement l’évolution à venir de ce type
clinique reste délicate (la ponction sous-glottique étant invasive) [4]. d’exploration.
Elle peut être extrapolée à partir de la pression intraorale, mais dans Le degré de complexité de l’appareillage est lié à ses aspects
des conditions strictes (au pic de pression de [pa] ou [pi], répétés commerciaux. Actuellement, les systèmes numérisés proposent des
rapidement et à fréquence et intensité constantes) ne permettant pas explorations acoustiques ou électroglottographiques simultanées.
d’évaluer sa stabilité. Sa valeur normale, à intensité et à fréquence
Déroulement de l’examen
confortables, est de 7 hPa [30].
Un échantillon des différents mouvements phonatoires et non
Résistance glottique
phonatoires du larynx doit être recueilli [26, 37, 39, 41]. Pour exemple,
Elle peut être calculée en divisant la pression sous-glottique par le voici le protocole de base proposé par Jacobson [41] :
débit d’air buccal. Sa valeur normale est de 40 hPa/dm3 [30].
– [i] à intensité et fréquence confortable ou habituelle ;

LARYNX – phonation à haute fréquence et à basse fréquence soutenue ;


– phonation à forte intensité et à basse intensité ;
¶ Examen clinique
– « glissando » ascendant et descendant ;
Appareil de suspension laryngée – répétition rapide de [i i i i i i], avec et sans reprise inspiratoire
L’inspection et la palpation de la région cervicale apprécient la entre chaque production ;
stabilité et le degré de liberté du larynx [23, 36, 43, 56, 58]. – répétition rapide de [hi hi hi hi hi] ;
La position du larynx doit être notée, contrôlée par la palpation de – respiration calme, puis respiration forcée (inspiration et
la musculature laryngée extrinsèque. Après repérage de l’os hyoïde expiration) ;
et du larynx, ces mouvements sont suivis, lors des attaques de la
phonation, sur les variations de fréquence. – hemmage et/ou toux.
Les éléments en faveur d’un forçage sont un gonflement de la base Résultats
du cou plus ou moins associé à une turgescence veineuse sur forçage L’examen morphologique est réalisé au mieux en pleine lumière
expiratoire ou laryngé. (sans stroboscopie) lors de la respiration et de la phonation.

9
20-753-A-10 Bilan clinique de la voix Oto-rhino-laryngologie

L’examen de la dynamique laryngée étudie : Le principe de fonctionnement est basé sur l’application d’un filtre
reproduisant l’effet inverse à celui des cavités de résonance.
– les différents mouvements des aryténoïdes dans toutes les
situations fonctionnelles (respiration, phonation, toux ou hemmage)
appréciant l’amplitude des mouvements d’adduction-abduction et
• Kymographie [51, 60]
leur symétrie, les mouvements de bascule, les chevauchements ; Cet examen repose sur l’analyse du déplacement d’un point de la
corde vocale à partir d’une ligne d’image obtenue grâce à une
– la configuration glottique en phonation juste avant la mise en
caméra ultrarapide. En cours d’évaluation, elle a déjà montré son
vibration des cordes vocales, puis après, afin de faire la différence
intérêt dans l’analyse de l’irrégularité et l’asymétrie vibratoire des
entre les positions préphonatoires et phonatoires ;
cordes vocales.
– le niveau des cordes vocales dans le plan vertical ;
– l’activité supraglottique à la recherche d’une contraction anormale Paramètres aéroacoustiques
des bandes ventriculaires, d’un bombement du pied de l’épiglotte,
d’une bascule en avant des aryténoïdes. • Notion d’efficacité vocale [64]
L’étude de l’ondulation muqueuse des cordes vocales est L’efficacité vocale a été définie comme le rapport entre la puissance
fondamentale [10, 20] pour comprendre le mécanisme de la dysphonie, acoustique et la puissance aérodynamique du système de production
aussi bien en l’absence qu’en présence de lésion. Cette notion prend vocale. Elle cherche à analyser comment se fait la conversion
toute sa valeur quand on sait, comme Elias et al [24] l’ont démontré à d’énergie entre « l’air et le son ». Plusieurs indices sont en cours
travers une étude sur des chanteurs professionnels d’évaluation et tendent à explorer la notion de forçage laryngé. En
asymptomatiques volontaires, que l’incidence des anomalies chez voici quelques exemples, proposés par la station EVA de SQLAB :
des sujets utilisant des performances vocales sans gêne particulière – indice de rendement glottique = intensité/pression
est très élevée (58 %). Ainsi, la stratégie d’analyse de cet examen est (normale = 12,5 dB/hPa) ;
différente pour un diagnostic lésionnel par rapport à une analyse
du fonctionnement laryngé. On observera : – indice d’efficacité glottique = intensité/pression × débit d’air
buccal.
– la régularité, l’amplitude, la symétrie de phase et d’amplitude de
la vibration ; • Fuite glottique [29, 30, 31]
– la fermeture glottique, avec les différentes formes et la durée L’indice de fuite glottique proposé par Giovanni est égal au rapport
relative de la phase d’ouverture par rapport à la phase de fermeture ; du débit d’air moyen sur l’intensité moyenne. Il évalue la fuite d’air
– la présence et la liberté vibratoire de l’onde muqueuse ; sur un fragment d’une voyelle tenue.
– le comportement vibratoire de la lésion, s’il y a lieu, et la Le rendement laryngien est le rapport entre la quantité d’énergie
variabilité au cours de l’examen. aérienne fournie et la durée d’émission vocale. En cours
d’évaluation, cet indice rend indirectement compte de la fuite
Le GREL a réalisé une étude sur la fiabilité d’un protocole glottique (quotient pneumophonique).
d’évaluation stroboscopique [20]. Le degré de concordance entre
plusieurs évaluateurs d’un même examen peut être considéré
comme élevé pour les paramètres : amplitude, ondulation muqueuse CAVITÉS DE RÉSONANCE
et insuffisance d’occlusion glottique. Il est moyen pour les
paramètres : régularité, variabilité au cours de l’examen et ¶ Examen clinique
comportement vibratoire de la lésion. Il est relativement faible pour
le degré d’importance de l’insuffisance d’occlusion glottique et le La vérification de l’intégrité anatomique du pharynx, de la cavité
degré d’asymétrie. La reproductibilité intra-individuelle est élevée. buccale et des fosses nasales est indispensable. Le mode d’ouverture
des résonateurs est important pour le fonctionnement laryngé.
Là aussi, l’éducation de l’examinateur est fondamentale : il a été L’observation portera sur :
estimé que vingt heures d’entraînement sont nécessaires pour
distinguer les comportements phonatoires anormaux des normaux – l’ouverture buccale dans le sens vertical ;
en vidéolaryngostroboscopie [39, 41], chaque mécanisme laryngé ayant – la mobilité de la langue avec contrôle de l’articulation ;
ses propres caractéristiques dynamiques et ondulatoires.
– l’écartement des piliers sur des vocalisations ([a/é]) ;
¶ Examens complémentaires – la contraction et la tonicité du voile du palais (élévation sur
[a/an], degré d’élévation croissant sur [a/é/i] au nasofibroscope,
Qualité de la vibration laryngée enchaînement avec des oppositions orales/nasales) ;
– la position de la base de la langue.
• Électroglottographie [28]
C’est une méthode qui évalue les variations de la surface de contact ¶ Examens complémentaires
des cordes vocales par l’intermédiaire d’électrodes de surface,
appliquées sur les ailes du cartilage thyroïde. L’onde obtenue est Pauvres, en dehors des tests de nasalité ou des outils d’analyse de la
une représentation graphique qui peut être utilisée pour estimer la parole.
durée des phases d’ouverture et de fermeture. Elle a un intérêt
Études spectrales
descriptif plus que quantitatif. Enregistrée simultanément à la vidéo-
laryngo-strobo-scopie ou à une glottographie de flux, elle est encore À partir du signal acoustique avec la recherche des formants, elles
plus informative. Elle permet de mesurer la Fo à partir d’un signal sont finalement peu informatives dans le domaine du
glottique et non acoustique, et de calculer le quotient d’ouverture fonctionnement des cavités de résonance, en dehors du bilan des
(durée de la phase d’ouverture par rapport à la durée totale du cycle voix « artistiques » et notamment chez les chanteurs (le « singing
vibratoire). formant » étant la caractéristique des voix lyriques).

• Glottographie de flux par filtrage inverse [35] Tests de nasalité


Méthode qui permet d’apprécier le flux d’air au niveau de la glotte La nasalité est la résonance physiologique, l’hypernasalité est le
à partir des variations de flux captées au niveau de la bouche, en trouble de la résonance, avec contribution anormalement importante
utilisant un masque spécialement conçu (masque de Rothenberg). des fosses nasales. Elle est différente de la fuite d’air, qui est plutôt

10
Oto-rhino-laryngologie Bilan clinique de la voix 20-753-A-10

un trouble articulatoire lié à la production des phonèmes nécessitant – d’identifier la capacité à améliorer sa voix, le potentiel de
une pression intraorale. Elle intervient lors d’une insuffisance comportement facilitant le traitement ;
d’occlusion vélopharyngée ou plus souvent d’un défaut de timing. – la proposition d’un programme thérapeutique. Elle comprend les
Sur le plan qualitatif, elle peut être évaluée par l’auscultation nasale indications thérapeutiques avec l’organisation chronologique des
(tuyau souple muni d’une olive), par un miroir de Glatzel. Sur le différents moyens (mesures hygiénodiététiques ou conseils,
plan quantitatif, elle peut être évaluée par une manométrie ou une traitements médicaux, chirurgie, rééducation...) et une notion
spirométrie. pronostique.
Le rapport entre la mesure orale et nasale des pressions d’air, du
débit et/ou de la résistance nasale, est très pertinent, aussi bien sur
FORME DE LA CONCLUSION
le plan qualitatif que quantitatif.
Elles est variable. Certains auteurs proposent des fiches vocales de
Réalisation de la parole synthèse sous la forme de profils ou de courbes vocales comprenant
des éléments choisis du bilan [17, 34, 53]. Le but est de visualiser
Elle fait l’objet d’un bilan particulier. Orientés par les investigations
clairement l’ensemble de la fonction vocale. Ces fiches permettent
précédentes, certains tests d’évaluation peuvent être utilisés pour
de contrôler rapidement les résultats du traitement et ont un intérêt
évaluer les liens entre la dysphonie et un trouble de l’articulation de
scientifique (banque de données cliniques...).
la parole. En général, le débit de la parole et la place des pauses
sont appréciés subjectivement. De manière générale, des documents de référence pour le patient
sont joints au compte rendu. Il s’agit, le plus souvent, de la
photographie de l’examen laryngé, parfois d’un relevé d’exploration
CONTRÔLE NEUROLOGIQUE objective tel qu’il est proposé par les systèmes d’analyse.
L’importance de la notion d’équilibre du geste repose sur la parfaite
qualité des mouvements (précision, rapidité...), sur la coordination RÉALISATION PRATIQUE
des différents éléments d’un sous-système et entre les différents Un bilan complet est très long. Il dure au minimum 1 heure,
sous-systèmes, sur la qualité des boucles de contrôle neurosensoriel décomposée comme suit :
et sur la qualité des programmes de réalisation. Cet aspect de la
production vocale peut faire l’objet d’un examen spécifique – l’interrogatoire (minimum 15 minutes) ;
spécialisé. – l’analyse de la voix et du geste vocal (minimum 15 minutes) ;
– l’examen vidéo-laryngo-stroboscopique et/ou nasofibroscopique
(minimum 10 minutes) ;
Conclusions du bilan
– la synthèse avec explication des conclusions au patient et
rédaction du compte rendu (20 minutes).
SYNTHÈSE DU BILAN En fait, chaque clinicien adopte un protocole personnel propre à sa
La confrontation des informations recueillies lors de ces trois étapes pratique, avec des adaptations en fonction du but du bilan.
est à la base de la synthèse du bilan. Elle comprend plusieurs points Le bilan minimal comporte un interrogatoire suffisant pour resituer
de conclusion : la dysphonie, un examen morphologique du carrefour aérodigestif
centré sur le larynx, un examen stroboscopique, un enregistrement
– l’identification de la plainte principale qui n’est pas toujours celle vocal, une analyse perceptuelle de la voix (évaluation perceptive
perçue initialement par le clinicien ; type GRBAS, temps maximal phonatoire, étendue vocale), une
– les mécanismes physiopathologiques de la dysphonie qui sont appréciation qualitative du geste vocal.
déterminés en localisant physiologiquement le problème aux Les explorations fonctionnelles dépendent du niveau d’équipement
niveaux : ou de l’accès à un laboratoire d’analyse vocale. Un nombre croissant
– des sous-systèmes : statique corporelle, souffle, larynx, d’appareils est disponible sur le marché, avec des outils
résonateurs, contrôle neurologique ; perfectionnés associant l’étude simultanée de l’analyse acoustique,
aérodynamique et/ou de l’analyse biomécanique laryngée. Un
– des déséquilibres qui en découlent ; travail de standardisation de l’évaluation du fonctionnement
– des moyens de compensation mis en place ; pathologique de la voix est en cours [19], il devrait permettre de
préciser les paramètres objectifs à recueillir. En attendant, les indices
– le diagnostic médical qui détaille les lésions anatomiques et les
de Jitter, Shimmer, HNR (indice de bruit), associés aux paramètres
situe par rapport aux mécanismes physiopathologiques (causes,
acoustiques comme la fréquence la plus élevée et l’intensité la plus
conséquences ou absence de lien) ;
basse, semblent être un minimum [18, 66].
– la (ou les) cause(s) de la gêne ressentie par le patient dont la
détermination demande d’isoler le symptôme vocal par rapport aux
sous-systèmes de production vocale et de chercher les facteurs Conclusion
déclenchants ou favorisants : rôle de l’abus vocal... ;
Le bilan vocal est un acte long, demandant une habileté clinique et ayant
– la restitution dans le contexte global du patient du diagnostic par parfois des aspects très spécialisés. Il nécessite de la part du praticien
rapport au contexte médical d’une part, et la gêne ressentie par une formation complémentaire qui rentre actuellement dans le cadre de
rapport au contexte psychosocial d’autre part, vont permettre : la phoniatrie. Il est souvent optimisé par un travail en collaboration entre
– de déterminer les différents moyens thérapeutiques ; l’oto-rhino-laryngologiste, le phoniatre et l’orthophoniste.

Références ➤

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20-753-A-10 Bilan clinique de la voix Oto-rhino-laryngologie

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