TEMA 31: USO DE SOLUCIONES ENTERALES, PARENTERALES Y ELECTROLITOS V

Dr. Vives

Hiponatremia
Son muy frecuentes y muy mal manejadas casi por todos los médicos. Mucha gente se
contenta con corregir el Na y en ocasiones causan más daño que beneficio y no se esfuerzan en
buscar las causas de fondo.

Siempre se debe buscar la causa de fondo de la hiponatremia. En ocasiones son muy

sencillas como el uso de diuréticos, pero en otras cosas se debe realizar todo un proceso de
diagnóstico para llegar a la causa.

Se considera hiponatremia cuando el Na es menor a 135 mEq/L y es severa cuando es

menor a 125 mEq/L. Para calcular la osmolaridad se multiplica la natremia por 2.

Como el Na está tan ligado al agua, con las hiponatremias podemos tener 3 posibilidades
con respecto al agua:

- LEC contraído: perdió Na y agua. Perdió un poco más de sodio que de agua o que
perdió agua y repuso más agua que sodio.
- LEC expandido: Usualmente no hay déficit de sodio, solamente se encuentra diluido.
Acá se presentan los síndromes edematosos.
- LEC normal

Por lo anterior, es importante que antes de realizar cualquier abordaje terapéutico se

debe dejar claro cómo se encuentra el LEC.

Antes de corregir el sodio se deben hacer 3 cosas:

- Osmolaridad sérica medida (no calculada), para estar seguro de estar ante un
síndrome hipotónico.
- Determinar volumen de LEC
- Recoger una muestra de orina y pedir Na orinario y osmoles.

Ya con estos tres datos anteriores ya se puede realizar de manera adecuada el abordaje
terapéutico. *Importante recordar esto y no solamente hacer un abordaje sintomático.

Hiponatremia isotónica (pseudohiponatremia)

En caso de que la osmolaridad sérica esté normal, tenemos que plantear que se puede
presentar una hiponatremia isotónica o pseudohiponatremia.

Existen dos causas principales:

1- Proteínas sanguíneas muy altas (por encima de 10). Esta causa es muy rara.
2- Hiperlipemias, sobre todo triglicéridos (muy altos). Esta causa es más común.

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¿Cómo funciona la pseudohiponatremia?

Si hay un paciente que tiene triglicéridos muy altos como en 2500 y 3000. El laboratorio le
toma la muestra de sangre y rápidamente se forma una capa lípida y el suero. Si se tiene 10cc de
sangre, 7cc de suero y 3 de lípidos (el sodio se encuentra en el suero), al hacer el procesamiento
de la muestra se ingresa a la máquina que se tiene 10 cc de muestra y cuando mida la natremia va
a reportar un sodio bajo.

La forma más sencilla de determinar si estamos ante una hiponatremia isotónica es pedir
la determinación de la osmolaridad y esta va a estar normal, ya que laosmolaridad no se ve
afectada por los lípidos.

Hiponatremia Hipertónica (hiponatremia translocacional)

Digamos que tenemos un sodio en 120, pero una osmolaridad arriba de 295. Entonces el
paciente no está realmente hiponatrémico. Estas son las llamadas hiponatremias hipertónicas.
Entonces como el sodio es el principal determinante de la osmolaridad sérica, debe haber algo
más que esté ocasionando esto. La causa más frecuente es la hiperglicemia, pero cualquier cosa
que aumente la osmolaridad plasmática como el manitol, sorbitol, medio de contraste, etc. Hacen
lo siguiente:

- Al aumentar la tonicidad aumenta el paso de agua del LIC al intersticial y se diluye el

sodio.
- El sodio se debe corregir en base a la glicemia cuando esta se encuentra por encima de
600mg/dL.
- Por cada 100mg/dl que aumenta la glucosa en rango de 200 a 400, el sodio disminuye
2 mEq/L.
- Por cada 100mg/dl que aumenta la glucosa en rango mayor a 400, el sodio disminuye
4 mEq/L.
- Existe otra corrección que consiste en la corrección de la natremia en 1.6 mEq/L por
cada 100 mg/dL que aumenta la glicemia por encima de 100 mg/dL. Pero son más
adecuadas las anteriores.

Hiponatremia Hipotónica (verdadera hiponatremia)

Esta se presenta cuando la osmolaridad se encuentra por debajo de lo normal
(280mOsm/L). Entonces, después de medir la osmolaridad sérica se debe medir el LEC y medir el
Na urinario. Entonces se pueden presentar distintos escenarios.

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Hiponatremia con LEC disminuido (hiponatremia hipotónica hipovolémica)

- Con sodio urinario menor a 10 mEq/L: Pérdida extra renal de sodio y agua. En este
caso el riñón va a estar reteniendo todo el sodio posible para retener agua. Entre las
causas se pueden encontrar deshidratación por diarrea y los vómitos. La actitud
terapéutica consiste en la utilización de suero fisiológico normal, al 0,9%.
- Con sodio urinario mayor a 20: Pérdida renal de sodio. La primera causa de esto es la
utilización de diuréticos, también puede causarse por IECAS, nefropatías, deficiencia
de mineralocorticoides, etc.
- Signo clave es el ortostatismo.
- Suele asociar osmolalidad sérica menor a 275 mOsm/L.
- Na+ total está disminuido, para mantener el volumen intravascular se está reteniendo
agua libre. La pérdida de agua y sal es reemplazada por solo agua.
- Importante recordar realizar el abordaje diagnóstico para encontrar la causa de fondo.
- Tratamiento:
o Reemplazar el volumen perdido con suero fisiológico
o Ajustar la velocidad de corrección para prevenir daño cerebral

Hiponatremia con LEC normal (hiponatremia hipotónica euvolémica)

Asociado con osmolalidad normal entre 280-290 mOsm/L. Estos son los casos más problemáticos
de hiponatremia. Entre las causas se pueden citar:

- SIADH:
o El aumento de la ADH ocurre independiente de estímulos osmolares o
volémicos. Cuando no existe una necesidad fisiológica de secretar ADH.
o Hallazgos:
 Hiponatremia
 Osmolalidad < 280 mOsmol/L
 Osmol. Urinaria inadecuada en relación a la plasmática. > 150
mOsmol/L
 Ausencia de cardiopatía, hepatopatía, neuropatía, hipotiroidismo,
insuf. suprarrenal.
 Na urinario > 20 mEq/L
 Otros: BUN < 10 mg/dL, Ac.úrico < 4 mg/dL
 *Últimos dos puntos traducen hiperfiltración renal (sodio bajo y ácido
úrico bajo)

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 Cuando se presenta un BUN muy bajo y un ácido úrico muy bajo con
hiponatremia y un LEC normal, se debe pensar en un SIADH
o En teoría en un SIADH el LEC debería estar aumentado, pero la secreción
inadecuada de ADH provoca hiperfiltración renal.
o Causas de SIADH:

*Antidepresivos y neurolépticos son los fármacos que generan SIADH más frecuentemente.

- Hiponatremia postoperatoria
o 1-2 días postoperatorios, más en mujeres premenopáusicas.
o Reciben exceso de líquidos hipotónicos y el dolor aumenta la secreción de
ADH.
o Cuadro: hiponatremia euvolémica con náuseas, cefalea, convulsiones, paro.
- Hipotiroidismo

- Polidipsia psicógena
o Ingesta > 10 L agua por día
o Paciente maniaco depresivo y recibiendo fármacos
o Na urinario 20 mEq/L

- Ejercicio Intenso
- Deficiencia de ACTH

- Beer Potomanía

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o Ingesta alta de cerveza con concentraciones bajas de sodio (<5mEq/L) en

pacientes hepatópatas
- Reacciones idiosincráticas a tiazidas

Hiponatremia con LEC aumentado (hiponatremia hipotónica hipervolémica)

Si está hipervolémico es porque le sobra agua. Esta condición se presenta en todos los estados
edematosos como:

- ICC
- Enfermedad hepática
- Síndrome nefrótico
- Insuficiencia renal

En este caso la terapéutica para corregir la hiponatremia consiste manejar la causa de

fondo y en quitar el agua en exceso.

Diagnóstico diferencial de hiponatremia por sodio urinario

- Hipovolémico
o Pérdida renal (diurético, nefropatía perdedora de sal, hipoaldosteronismo):
>20
o Pérdidas GI, piel, secuestro: <10
- Euvolémico
o Exceso de ADH: >30
o Dolor: >30
o Pos-operatorio:>30
o Deficiencia cortisol o hipotiroidismo: >30.
- Hipervolémico
o ICC; cirrosis, nefrótico: <10
o IRA ó IRC: >20

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Clínica de hiponatremia
Independientemente de cómo se encuentre el LEC, cuando hay hiponatremia el LIC se encuentra
aumentado y el primer LIC que sufre es el de las neuronas. Entonces la primera sintomatología que
se presenta es la del SNC y esta depende de la velocidad de instauración, usualmente el paciente
viene con alteración del sensorio. Usualmente los pacientes terminan con diagnósticos de
síndrome confusional y muy poca gente piensa en hiponatremia hasta que ven los exámenes de
laboratorio. Entre los síntomas podemos encontrar:

- Letargo
- Apatía o agitación
- Desorientación
- Convulsiones y coma: sodio menor a 120
- ROT disminuidos
- Déficits neurológicos focales
- Respiración Cheyne-Stokes

La hiponatremia es una de las condiciones que producen más mortalidad y morbilidad cuando se
corrige inadecuadamente.

Mielinolisis pontina o síndrome de desmielinización osmótica

Esta condición se da cuando la hiponatremia se corrige en las primeras 24 a 48 horas muy

rápidamente y se incrementa más de 25 mEq/L en este periodo. Puede provocar cuadriparesia
espástica, parálisis pseudobulbar, delirio, coma y muerte.

- La corrección rápida del sodio en hiponatremia de >48 horas es el principal factor de

riesgo para mielinolisis pontina (incrementar sodio > 1mEq/L/h o > 25 mEq/L o a lo
normal en las primeras 48 horas.
- Más susceptibles las pacientes premenopáusicas con encefalopatía hiponatrémica.

Tratamiento
Hay dos presentaciones:

1. Hiponatremia asintomática: Se realiza una reposición lenta, se le puede dar dieta nasal,
solución fisiológica normal. Es un tratamiento más de mantenimiento que de otra cosa.
o La corrección no debe ser > a 0.5mEq/L/hora
o Restringir ingesta de agua (0.5-1 L/día)
o Solución salina normal 0.9% más furosemida para pacientes con sodio < 120
mEq/L

2. Hiponatremia sintomática:

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Llega un paciente en coma, convulsionando y sale un sodio en 110 mEq/L.

Las siguientes eran las recomendaciones hasta el 2013:

- Na <120 mEq/L y síntomas del SNC

- Subir el sodio no más de de 1-2 mEq/L /hora y no más de 25 a 30 mEq/L en los 2
primeros días.
- Llevar el sodio a 125-130 mEq/L y nunca sobrecorregir.
- Solución salina hipertónica al 3% más furosemida (0.5-1mg/KG) en pacientes con
SIADH para que no pueda concentrar la orina.
- Medir niveles de Na c/ 4 horas.

Eventualmente se vio que muchos de los pacientes presentaban mielinolisis pontina por lo
cual se cambiaron las recomendaciones de corrección de la hiponatremia sintomática. La nueva
recomendación es de utilizar bolos de 100cc de solución salina al 3%.

Entonces si llega un paciente con 110 de sodio con alteración del sensorio y demás,
entonces yo debo subir el sodio a 120 - 125 lo máximo, entonces preparo bolos de 100cc al 3%. Si
no hay necesito preparar la solución al 3%. Lo máximo que se pasa son 3 bolos. Al pasar el bolo
puedo esperar de 2 a 4 horas y le vuelvo a medir la natremia, si sigue baja le vuelvo a pasar otro
bolo. Todavía 4 horas después si sigue bajo le puedo pasar otro bolo pero lo recomendado es
solamente pasar 2 bolos. Posteriormente lo mantengo con solución fisiológica, una electrolítica
balanceada o lactato de Ringer.

Cálculo del déficit de sodio

- (120 – Na paciente) x H2O corporal

- Ej: Na+ 110 mEq/L, peso 60 Kg. Entonces sería (120-110) x 36L = 360 mEq

Entonces uno da 360 mEq según las indicaciones anteriores.

Hipernatremia
Se define como una natremia mayor a 145 mEq/L

Las causas de hipernatremia son mucho más sencillas. Hay dos mecanismos fisiológicos
para la conservación de agua libre de sodio y son la ADH y la sed. Las hipernatremias se hacen
cuando una de estas dos cosas no se cumplen que sería en:

- Diabetes insípida (por ADH): Depletado de volumen y sodio alto. Hay tanto central
como nefrótica. Se puede ver en traumas, cirugías, etc.
- Que no se ingiera líquido. La causa más frecuente de hipernatremia que se observa en
emergencias es deshidratación por falta de agua. Se observa mayormente en
lactantes, adultos mayores (usualmente dependientes) y personas con discapacidades.

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Al encontrar una hipernatremia, medimos la osmolalidad la cual se va a encontrar alta,

posteriormente nos enfocamos en el LEC. En la mayoría de las hipernatremias como hace falta
agua, el LEC va a estar disminuido y al haber hipertonicidad el LIC va a encontrarse contraído.

En caso de que nos encontremos un sodio alto y el paciente esté hinchado, existen solamente dos
posibilidades:

- Que tomara agua salada. Sodio sube y se queda en el LEC

- Causa hospitalaria, cuando se le haya dado soluciones hipertónicas

Entonces cuando se dan hipernatremias por las causas más frecuentes, lo que es más
común es que se presente una contracción hipertónica, donde disminuye el sodio y el agua o
solamente el agua. En esta condición vamos a observar ortostatismo. Entre las causas de
contracción hipertónica se pueden citar:

- Aporte reducido de agua de forma predominante.

- Incapacidad renal para conservación de agua libre, como en la diabetes insípida
central (TCE, hipoxia, encefalopatía); o nefrógena( litio, hipoK+, hiperCa+2,diuresis
osmótica, anemia drepanocítica).
- Aumento de pérdidas insensibles (fiebre, sudor profuso).
o En deportistas mal preparados pueden presentarse con síndromes
hipertérmicos malignos
- Pérdidas renales por diuresis osmótica (DM hiperosmolar, uso de manitol).

Cuando en hipernatremia la osmolalidad urinaria se encuentra > 400 mOsm/Kg, se puede asociar
a:

- Pérdidas no renales:
o Falta de ingesta
o Aumento de pérdidas insensibles
o Diarrea por lactulosa
- Renales
o Hiperglicemia diabética (estados hiperosmolares)

Cuando se presenta osmolalidad urinaria < 250 mOsm/Kg, puede deberse a:

- Diabetes insípida central o nefrógena

Tratamiento
Hipernatremia hipovolémica

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Se deben realizar dos cosas principales: Corregir la causa y reemplazar el agua faltante
tanto en LEC como en LIC, por lo cual se utilizan soluciones hipotónicas.

En respuesta a un aumento de la osmolalidad plasmática, las células cerebrales sintetizan

osmolitos para equilibrar el volumen y si uno corrige la osmolalidad de manera muy rápida, la
hipernatremia puede llevar a un desbalance osmótico ocasionando edema cerebral. La solución
más hipotónica que se le puede dar al paciente es agua, y en caso de que sea endovenosa es el
suero glucosado y si le damos mucho al paciente, vamos a terminar con un paciente con edema
cerebral. Entonces deberíamos de dar una solución medio hipotónica para reemplazar LEC y
reemplazar LIC lentamente, en caso de que no haya se le puede administrar agua o suero
glucosado pero hay que tener presente que se debe hacer con mucho cuidado. La fluidoterapia
debe ser administrada en 48 horas, con una disminución del sodio de 1mEq/L/hora. Corregir el
potasio y fosfato podría ser necesario.

En caso de que el paciente venga chocado, se debe utilizar primero solución salina al 0.9%
para reponer el volumen. Luego se puede continuar con solución al 0.45% y se podría adicionar
agua por gastroclisis.

Hipernatremia hipervolémica

En caso de que llegue un paciente en sodio con 170 mEq/L y todo edematoso, con
cualquier cosa que le demos le vamos a empeorar el edema, por lo cual son condiciones muy
difíciles de tratar. En estos casos se puede utilizar:

- Sueros hipotónicos (suero glucosado al 5%)

- Diuréticos de asa (para remover exceso de sodio)
- En caso de IR, puede ser necesario realizar hemodiálisis

Existe una fórmula para calcular el déficit de agua que presenta el paciente, pero no es muy eficaz
a la hora de la práctica. La fórmula es la siguiente:

- Déficit de agua (L) = ACT x (Na – 140/140)

Se debe recordar además que el agua que se reemplaza no es solamente la que le hace alta, sino
que se debe considerar los requerimientos normales del paciente.

Al final de la clase el doctor dice, que para efectos de electrolitos y el examen, que le interesa de
hiperkalemia:

- Las manifestaciones clínicas y electrocardiográficas

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- Medidas para bajar el potasio

o De acción inmediata: Calcio, glucosa e insulina, bicarbonato
o De minutos a horas: nebulizaciones, diuréticos, etc.
o De horas a días: Ej: Kayexalate

De hipokalemia le interesa:

- Causas
- Manifestaciones clínicas y electrocardiográficas
- Cómo corregir la hipokalemia

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