SOAP KEGADAR OBGYN NEO

1. Tia Soledha, Skep.Ners

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Bayi dengan BBLR
Lahir tgl 12/9/2014, Jam 00.35 By Ny.M, laki-laki, BB 1880 gr, PB 44 cm, LK 29 LD 26 LLA 9 lahir
spontan gr 33-34 mg
Tanggal 20-9-2014 jam 14.15
S:-
O: N : 140x/mt, P: 40x/mt, S:38°C, akral hangat, warna kulit kemerahan, nangis meringis pelan,
mengisap belum kuat, OGT terpasang, bergerak kurang aktif, ASI dicoba peroral

A: NKB, BBLR 8 hari

P:
Jam 15.30 Observasi TTV, hasil terlampir
Memberikan minum per sonde, ASI habis 25 cc
Melatih minum peroral, bayi dapat minum 25 cc
Jam 17.30 Memberikan minum peroral, ASI 50 cc tidak bisa masuk,
bayi muntah
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Bayi dengan Gangguan Nafas
Identitas
By Ny S, lahir 20/9/2014, jam 13.45, BB 2030, lahir spontan, letak sungsang bokong murni, usia
kehamilan 34-35 mg
Tanggal pengkajian : 20-9-2014, jam 14.00
S:-
O: Nafas tidak ada, DJJ 110 x/mt, kulit kemerahan
A : Bayi baru lahir dengan gangguan nafas
P:
Jam 14.00 Kolaborasi dengan dokter, advis dr: lakukan resusitasi
Memfasilitasi informed consent, keluarga setuju dilakukan
resusitasi
Melakukan VTP, bayi belum bernafas, DJB:120x/mt
Jam 14.30 Kolaborasi dengan dokter, advis dr: pasang infus, lanjutkan
VTP
Jam 14.40 Melanjutkan VTP, bayi belum bernafas, DJB: 130 x mt

Jam 14.50 Melanjutkan VTP, bayi belum bernafas, BJ : 135x/mt

Jam 15.15 Melanjutkan VTP, bayi belum bernafas, 130 x/mt
Jam 15.30 Melanjutkan VTP, P: 12 x/mt, BJ: 120x/mt
Jam 15.35 Memfasilitasi pemasangan O2 melalui sungkup, ...lt/mt?
VTP dihentikan, bayi bernafas 12 x/mt, BJ 120x/mt,
Jam 17.00 Observasi TTV, P:10 x/mt, N:130x/mt, akral hangat,
kulit kemerahan, O2 masih terpasang
Jam 18.00 Melanjutkan observasi, Pernafasan bayi 0/mt, BJ:100x/mt
Jam 19.00 Melanjutkan bservasi, Pernafasan 1x/mt, BJ: 60 x/mt
Melakukan Kompresi jantung, Nafas 1 x/mt, BJ : 80 x/mt
Jam 19.15 Melanjutkan VTP, BJ 120 x/mt, Nafas 1 x/mt
Jam 20.00 Melanjutkan VTP, BJ : 100 x/mt, Nafas 1 x/mt
Jam 20.20 Melanjutkan VTP, Bayi dinyatakan meninggal
2. dr.Leli Yuliani
Tanggal 22/9/2014
S: Ny. D, 19 th, anak I, hamil 9 bl, mules(+), gerak anak (+), tidak ada riwayat penyakit darah
tinggi sebelumnya
O: T 140/90 mmHg, N:96x/mt, P:20x/mt, S:36,4°C, TFU: 30 cm, 142 x/mt, His 2 x 10‘ 5“ PD: v/v
tak, portio tebal lunak, Ø 2 cm, ket (+), kep st -1, protein (++)
A: G1P0A0 parturient aterm kala I fase laten + PEB
P:
Jam 14.30 Menginformasikan ibu & keluarga hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan dilakukan, ibu dan keluarga mengerti
Kolaborasi dg dr E., advis: protap PEB, metildoa 3 x 500 mg,
nifedipin 2 x10 mg, cek darah lengkap
Observasi TTV, kemajuan persalinan dan kondisi bayi, hasil
Terlampir
S: Ny L, 36 th, merasa hamil 8 bl, anak ke 2, mules (+), pusing, tidak merasa gerakan bayi sejak 2
hari yang lalu
O: T 160/110 mmHg, N: 88 x/mt, P: 24x/mt, S: 37°C, conjuntiva pucat, TFU 2 jari diatas pusat
2/5, DJJ (-), kontraksi kuat, PD : v/v tak, Ø lengkap, ketuban (+), pres kepala, st.0 Lab: protein
(++)
A: G2P1 A0 parturien preterm, PEB, IUFD
P:
Jam ...Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu dan keluarga memahami
Kolaborasi dengan dr E, Advis : MGSo4 dosis awal, Pasang Infus
RL, pimpinan persalinan, Nifedipin 5 mg
Melakukan pemasangan infus, 30 tts/mt
Memberikan MGSo4 4 gr iv dlm larutan 100 cc dlm 15‘ (30 tts/mt)
Menolong persalinan, bayi lahir mati
Observasi Kala IV persalinan, k/u ibu lemah, hasil observasi
Terlampir
3. dr.Sri Wulandari
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin dengan Vaccum ekstraksi
Tanggal 19 September 2014, jam 02.30
Identitas
Ny.S/Tn I, 22/23 th, SMA/SMA, IRT/Buruh, Islam/Islam, Sumedang
S: Ibu kiriman bidan sudah terpasang infus RL hamil 9 bl, anak 1, 40-41 mg, mules sejak kemarin,
keluar air-air sejak jam setengah jam sblm masuk RS, gerakan janin (+)
O: k/u baik, kesadaran CM, T: 110/80mmHg,N:78x/mt, P:22x/mt, S: 36,8°C, conj:merah muda,
sklera putih, Payudara tidak ada nyeri tekan, puting susu menonjol, colostrum, TFU 37 cm, BJA
154 x/mt, His 3x10‘35“, blas kosong, V/V tak, portio tipis lunak, Ø7 cm, kepala st 0.
Lab: HB 12,5 gr%, Leuco : 20.300/ mm3, Trombo : 283.000/mm3, HT 35,3%, GDS 107 mg/dl,
HBSAG (-)
A: G1P0A0 parturien aterm kala II fase aktif + KP 2 jam
P:
Jam 02.35 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu dan keluarga mengerti
Kolaborasi dengan dr.E, advis : pasang infus Ds+oxy 5 ui 20
gtt/mt, nilai kemajuan persalinan, jika gagal drip VE
Cefotaxim 1 gr 2 x 1 , IV
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil dengan Blighted ovum
Tanggal 20/9/2014 jam 17.30
Identitas: Ny.N/TnD, 26/31th, SMP/SMA, IRT/wiraswasta, Sumedang
S: ibu hamil 3 bln anak 1, keluar darah sejak 2 hari yg lalu
O: ku baik kesadaran CM, T120/80 mmHg, N:80x/mt, P:22x/mt, S:36,8°C, konj: merah,TFU 2 jari
atas symphisis, BJA (-), His (-), blass kosong, Lab : HB 11,6gr%, leuco, 6000, Trombosit
265.000/mm3, HT 30%, GDS 104 mg/dl, USG : kesan blighted ovum, PD v/v tak, ortio menutup
A: G2P1A0 dengan Blighted Ovum.
P: Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu dan keluarga
mengerti
Kolaborasi dengan dr.E, advis : pasang laminaria dan rencana curretage
Memfasilitasi inforned consent tindakan pemasangan laminaria & curretage, ibu dan keluarga
menyetujui
KIE tanda bahaya pasca curretage, ibu dapat menyebutkan tanda bahaya
Menyepakati kunjungan ulang, ibu bersedia datang 1 mg y a d
Pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan IUFD
Tanggal 22 september 2014, jam 15.45
Identitas : Ny A/Tn A, 33/38th, SMK/STM, Swasta/Buruh, sumedang
S: ibu hamil 8 bl, anak kedua mules tidak ada, belum keluar air-air, gerak janin 2 hari yl masih
dirasakan
O: ku baik, kesadaran CM, T 120/80 mmHg, N 84x/mt, P:18x/mt, S:36,8°C, konjungtiva merah,
sklera putih, payudara tidak ada nyeri tekan, TFU 27 cm, BJA (-), kandung kemih kosong
PD v/v taa.,portio menutup
A: G2P1A0 dengan IUFD
P: menginformasikan hasil px dan asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti
Kolaborasi dg dr E, advis misoprostol ½ tablet di forniks posterior
Cefotaxim 1 gr iv 2 x1, metrolisa 80 cc
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin dengan KPD
Tanggal 23/9/2014
Identitas : ny I/Tn D, 25/28 th, SMA/SD, IRT/swasta
S: merasa hamil 9 bl anak ke 2, mules belum ada, keluar cairan 6 jam sblm masuk RS, masih ada
gerakan anak
O: ku baik, kesadaran CM, T 100/80 mmHg, N: 88 /mt, R : 20 x/mt, S: 36,7°C, konj merah,
payudara tidak ada nyeri tekan, puting susu menonjol, kolostrum belum keluar, TFU 36 cm, BJA
150x/mt, HIS 3 x 10‘ 30“, kandung kemih kosong, PD v/v tak, portio lunak, Ø 2 cm, ketuban (-),
kepala st -1, Lab 11,3 gr dl, leuco 9700/mm3, trombo 280.000/mm3 HT 32,2 %
A: G2P1A0 parturient aterm kala 1 Fase laten + KPD
P: menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti
Kolaborasi dg dr.E, advis : Infus RL 500 cc, Oxy 5 ui 20 gtt, cefotaxim 1 gr inject 2x1, nilai
kemajuan persalinan
4. Ade Masrifah, SST
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada ibu dengan Kala II Persalinan
Identitas
Ny S/Tn I, 23/23 th, SMA/SMA, Paseh
S: Tanggal 20-9-2014 j 02.30,Ibu kiriman bidan G1P0A0, parturien aterm, kala 1 fase aktif dg KPD
O: k/u baik, kesadaran CM, T120/80 mmHg, N 84x/mt P:20x/mt, S:37°C, konj merah, sklera
putih, payudara puting menonjol, colostrum (+), TFU 36 cm, PUKA Ù, DJJ 144 x /mt, PD v/v tak,
portio tidak teraba, Ø Lengkap, u2k didepan, presentasi kepala St 0
A: G1 P0 A0, Parturien, aterm kala II persalinan
P : Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti
Memfasilitasi ibu minum, ibu menghabiskan 200 cc aqua
Memimpin persalinan, partus tak maju
Kolaborasi dengan dr E, advis lakukan vakum ekstraksi
Memfasilitasi informed consent untuk tindakan VE, keluarga menyetujui
Asistensi dr E untuk menolong persalinan dengan VE, bayi perempuan lahir hidup spontan jam
11.25

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada bayi Meningitis

Identitas
By.Ny.I, 3 hari JK: P
S: Bayi Rujukan Bidan dg kesadaran menurun dan kejang
O: k/u : jelek, kesadaran lethargi, N; 100x/mt, BB 2400 gr, Ubun-ubun besar menonjol, mata
berkedip-kedip, kaku kuduk (-), tali pusat bersih, gerakan kaki seperti mengayuh, tanda
prematuritas (+), Lab: leuko 3000/m3 GDS : 70 mg/dl
A: Bayi 3 hari meningitis
P:
Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu dan keluarga
mengerti
Kolaborasi dengan dr, advis bebaskan jalan nafas, pasang O2 1 lt/mt, fenobarbital 20 mg/kg/bb
im, ampisilin 100 mg/kg/8 jam, gentamisin 5 mg/kg/24 jam, jaga kehangatan
Memposisikan bayi setengah ekstensi untuk pengisapan lendir
Memberikan O2 2 lt/mt
Memberikan suntikan fenobarbital 40 mg iv, tidak ada reaksi alergi
Melakukan pemasangan infus, microdrip 20 tts/mt
Menyuntikan ampisilin 240 mg iv & gentmisin 12 mg iv
Melakukan observasi kondisi bayi, hasil observasi terlampir
5. Rahmat, AMK
Pendokumentasian bayi dengan asfiksia
Identitas
By.Ny.D, tgl 20/9/2014, jam 11.14
S: -
O: Nafas tidak ada, DJJ<100x/mt, cyanosis (+)
A: Gangguan Nafas
P : Kolaborasi, dg dr : VTP
Memfasilitasi Informed consent
Kolaborasi dg bidan untuk melakukan VTP
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada bayi normal
Identitas
By.Ny.A, aterm dg KPD, laki laki, by lahir spontan, menangis kuat, tonus otot kuat
S:
O: BB 3020, PB: 48 cm, LK: 34 cm, LD: 32 cm, Suhu 36 C, Respirasi 48x/mt, Lubang anus (+)
A: Bayi NCB, SMK, normal
P:
- Memberikan salep mata
- Memberikan suntikan Vit K im, tidak ada reaksi alergi
- Memfasilitasi pencegahan hipotermi, bayi diberi lampu penghangat

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada bayi BBLR

Identitas
By.Ny.M,lahir 22/9/2014, jam 23.30 JK laki-laki, lahir spontan usia kehamilan 34-35 mg
S: -
O:BB 1110 gr, PB: 38 cm, LK : 29 cm, LD:26 cm LCA : 9 cm, DJ : 140x/mt S:38x/mt, P: 40 x/mt,
akral hangat, warna kulit kemerahan, menangis pelan, mengisap belum kuat, NGT terpasang,
berkerak kurang, tonusnya sedikit lemah
A: Bayi, NKB, SMK, 1 hr dengan BBLR
P:
Memfasilitasi kebutuhan cairan melalui NGT, sonde terpasang dg bai, ASI diberikan
Memfasilitasi latihan minum melalui peroral, bayi bisa meghabiskan 1 porsi asi 25 cc
Memfasiliasi pencegahan hipotermi, bayi dihangatkan melalui inkubator
Memfasilitasi metoda kanguru, bayi dapat lekat dengan baik
6. Eha Sulaeha
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada bayi dengan Gangguan Nafas
Identitas
By.Ny.L, tl lahir 20/9/2014, j 10.14 lahir spontan 38-40 mg
S: -
O: bayi tidak bernafas, DJ<100 x/mt, cyanosis (+), kedua tangan dan kaki tdak bisa ditekuk,
posisinya lurus
A: Bayi dengan gangguan nafas
P:
Kolaborasi untuk melakukan VTP
Memfasilitasi informed consent
Observasi pasca tindakan
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada bayi BBLR
Identitas
By.Ny.U, 20 hari, JK laki-laki, BB : 1300 gr, LK : 34 cm, LD: 23 cm lahir spontan dg asfiksia berat
S: -
O: DJ 92x/mt, R;60x/mt, S:36,9°C,Bayi dalam inkubator, k/u lemah, akral hangat, turgor kulit
jelek, warna kulit agak kemerahan, rangsang (+), refleks menggenggam (+), tali pusat masih
basah, pergerakan kurang aktif, terpasang infus KN 4B 4gtt/mt, terpasang )2 nasale 2 lt/jam,
terpasang OGT, retensi cairan (-)
A: Bayi BBLR 20 hr, belum bisa minum peroral
P:
Memfasilitasi pemberian ASI sesuai advis dr F, 5 cc/3 jam melalui OGT
Melakukan observasi tanda-tanda vital, hasil observasi terlampir
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada bayi baru lahir Normal
Identitas
By.Ny.J, lahir 23/9/2014 jam 14.37 P1 40-41 mg dengan KPD
S:-
O: bayi lahir spontan menangis kuat, tonus otot kuat, BB 3020gr, PB 48 cm, LK 4 cm, LD : 33 cm,
S: 36°C, R:50 x/mt, anus (+)
A: Bayi NCB, SMK, BBL normal
P:
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, keluarga mengerti
Memberikan salep mata, tidak ada reaksi alergi
Memberikan suntikan vit K 1 mg tidak ada reaksi alergi
Memberikan cap kaki, bayi teridentifikasi
Memfasilitasi kehangatan pada bayi, bayi dilakukan rawat gabung
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada ibu hamil blighted Ovum
Identitas
Ny.DP, 21/25 th, SMP/SMA, Situ mekar
S: Ibu Kiriman SpOG dg G1P0A0 grav 14 mg dg Blightovum
O: k/u baik, kesadaran CM, T:120/80 mmHg, N; 80x/mt, P:20x/mt, S:36°C, TFU 3 jr atas
symphisis, blass penuh, blood show (+)
A: G1P0A0 dg Blighted Ovum
P:
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan, ibu mengerti
Memfasilitasi informed consent untuk pemasangan laminaria, ibu setuju dipasang laminaria
Asistensi pemasangan laminaria, laminaria terpasang dengan baik
Mengobservasi pasca pemasangan laminaria, hasil observasi terlampir
Memfasilitasi informed consent untuk tindakan curretase, ibu menyetujui tindakan curretage
7. Sumiyati
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin dengan PEB janin IUFD
Identitas
Ny.J, 36/45 th, SD/SD, Buruh, Tanjungkerta, Sumedang
Tanggal 22/9/14. Jam 11.45
S: hamil ini 9 bln, mules2 sejak jam 05.00, belum ada keluar cairan dari jalan lahir, gerak janin
masih dirasakan
Riwayat Obst: hamil ke 3, pernah melahirkan bayi IUFD anak ke 2 usia aterm, Riw hipertensi
tidak ada
O: k/u baik, kesadaran CM, T:150/100 mmHg, N:84x/menit, P:20x/mt, S: 36,7°C, His 4 x 10‘ 40“,
TFU 24 cm, puka, kepala 0/5,BJA (-), Protein (++) PD: v/v : tak, potio tidak teraba, Ølengkap, ket
(+), kep st 0
A: G3P2A0 parturien aterm kala II dengan PEB, janin IUFD
P:
Menginformasikan hasil periksaan dan asuhan yang akan dilakukan, ibu dan keluarga mengerti
Kolaborasi dengan dr, advis: th/nipedipin 3 x 10 mg, dopamet 3 x 500 mg, infus 2 jalur, MGS04
dosis awal dan lanjutan, drip oxitosin
Memberikan MGS04 dosis awal, MGS04 4 gr sebanyak 10 ml dilarutkan dalam 100cc RL selama
15‘(20 gtt/mt)
Memberikan MGS04 dosis lanjutan, MGS04 6gr sebanyak 15 cc dilarutkan dalam cairan RL500 cc
20 gtt/mt
Memberikan drip oksitosin 0,5 cc ke dalam infus RL 500 cc, 20 gtt/mt
Melakukan observasi kemajuan persalinan, bayi lahir spontan jam 12.05 lahir mati
Melakukan manajemen aktif kala iii, plasenta lahir spontan
Melakukan pemantauan kala iv persalinan, hasil observasi terlampir
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada ibu Post partum dengan PER
Tanggal 23/9/14, jam 11
S: merasa lebih segar, ibu ingin pulang
O: k/u: baik, kesadaran CM, T:130/80 mmHg, N: 70x/mt, P:20 x/mt, S: 36,5°C, TFU 4 jari
dibawah pusat, kontraksi uterus (+), Blass (+), Protein (+), HB: 12,5 mg%
A: P3Ao PP 1 hari dg PER
P:
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti
Kolaborasi dg dr E, advis dokter th/lanjutkan antihipertensi, ibu bisa pulang
Memfasilitasi rasa nyaman pada Ibu, Cateter dan infus sudah dibuka
KIE gizi & istirahat, ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
Memberikan obat hipertensi sesuai advis dokter, nipedipin 3 x 10 mg
KIE kedisiplinan minum obat, ibu bersedia melakukan anjuran petugas
Menyepakati kunjungan ulang, ibu bersedia kontrol 1 minggu dan jika ada tanda bahaya
8. Wari
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada bayi dengan asfiksia
Identitas
By S, baru lahir
S:-
O: bayi bernafas megap-megap, tonus otot lemah
A: Bayi dengan Asfiksia
P:
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, keluarga mengerti
Melakukan langkah awal resusitasi, bayi dapat bernafas spontan alam 30“, BJ: 80 x/mt, warna
kulit kemerahan
Memfasilitasi IMD, berhasil menit ke 60
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin dengan Rupture Perinei Tk I
Identitas
Ny S, Tn Y, 22/32 th, SMA/S2
S: Riwayat persalinan sungsang 1 jam y.l anak 1
O:k/u baik, kesadaran CM, T:110/70 mmHg, N: 88 x/mt, P: 22x/mt, S: 36,7°C, Conj: pucat, TFU 2
jr bawah pusat, kontraksi baik, v/v ada luka jalan lahir pada mukosa, otot dan kulit perineum
sampai spincter ani, perdarahan rembes
A: P1 Ao dengan Ruptur Perinei tk III
P:
Menjelaskan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan dilakukan, ibu mengerti
Kolaborasi dengan dokter, Hecting jelujur dalam dan luar subkutikuler
Melakukan penjahitan sesuai advis dokter, perineum hecting jelujur dan subcutikuler
Observasi pasca tindakan hecting, perdarahan berhenti

9.dr.Fitriani Adzani F
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin dengan Partus Lama
Identitas
Ny.D/Tn I, 38/40 th, SLTP/SLTA, IRT/Buruh,Banjaran
Tanggal 22-9-2014 jam 12.30
S: HPHT 15/12/2013 T: 22/9/2014 Kiriman Bidan G3 P2 A0 gr 40 mg, parturien aterm kala I fase
aktif, jam 08.00 ibu datang dg diagnosa Kala II persalinan, sudah dilakukan observasi selama 4
jam, tapi tidak ada kemajuan
Riwayat obstetri
1. Laki-laki,lahir spontan, Bidan, 3250 gr/14 th
2. Perempuan, lahir spontan, paraji, 3200 gr/8 th
PNC 6 kali bidan, TT 2 x, menikah 7 th y.l
O: k/u baik, kesadaran CM, T: 120/80 mmHg, N:84 x/mt, P:24x/mt, S:36,5°C, His (+) TFU 32 cm,
puki, kep 2/5, BJA:153x/mt
v/v tak, P: tidak teraba, Ølengkap, ket (+), kep St.0
A: G3P2A0 parturien aterm dengan partus lama
P:
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti
Melakukan kolaborasi dg dr I, advis dr vaccum ekstraksi
Melakukan asistensi VE, bayi lahir spontan hidup
Pada kasus ini: penanganan kasus salah, pasien dg diagnosa kala II harusnya dilakukan indikasi
amniotomi karena pembukaan sudah lengkap.
Pada pasien ini ketuban dibiarkan pecah spontan.
10. Een Khaeni
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada NCB dg BBLR Pasca Resusitasi dg Hipotermi
Identitas
By.Ny.N, o hr tgl lahir 23/9/2014, laki-laki, spontan dengan asfikia, meconial (+) BB:2200 gr,
PB:45 cm
S:-
O: k/u bayi tampak lemah, kesadaran CM, N:80x/mt, R:50x/mt, S:36,3°C, Ubun“ datar, molase (-
), LK 33 cm, caput sucsedaneum (-), conj:merah muda, sklera putih, pernafasan cuping hidung
(+), mulut tidak ada kelainan, refleks rooting, swalowwing dan sucking(+), tidak ada retraksi
dinding dada, LD: 31 cm, Perut tidak ada cacat bawaan, tali pusat masih basah, ekstremitas rajah
kaki >2/3, testis sudah tuun, lubang urethra dan anus (+), bak (+), Bab (+), warna kulit pucat,
tonus otot kurang baik
A: NCB dg BBLR Pasca Resusitasi dg Hipotermi
P: Memberikan Vit K, tidak ada reaksi alergi
Memberikan salep mata, tidak ada reaksi alergi
Observasi TTV, hasil terlampir (R:60x/mt, DJ:110x/mt, warna kulit merah, S: 36,6
11.Yulianti
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada bayi BBLR dengan hipoglikemia
Identitas
By.Ny.D, 8 hr, soreang
Tanggal : 19/9/2014 jam 10.30
S: Bayi lahir 7 hr y.l, riwayat gestasi 38 mg dg BB lahir 2000 gr, bayi tampak kecil, tangis lemah,
nafas tidak teratur dan tampak lemah untuk menghisap
O: ku lemah, kesadaran somnolen, N;130x/mt, P: 50x/mt, S: 37°C, pemeriksaan kadar glukosa 40
mg/dl
A: Bayi BBLR dengan hipoglikemia
P: Menginformasikan kpd kleuarga hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu dan
keluarga mengerti
Jam 10.45 Kolaborasi dg dokter, advis Berikan glukosa 10% 2 ml/kg iv bolus dalam 5 menit,
pasang infus glukosa 10% sesuai kebutuhan 80 cc/jam/hr. 80kg:160 cc/r:6,1 cc/jam, cek kadar
gula 15-30 menit
Jam 10.55 Memasang infus glukosa 10%, hasil cek glukosa ...
12.Besty Ginting
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin normal
Identitas
Ny.W/tn W, 20/24 th, SMP/SMP, IRT/Swasta, lebak wangi arjasari
S: Hamil 8 bl,anak I, mules sudah dirasakan , belum keluar cairan dari jalan lahir, riwayat PNC 6 ,
TT 2 x
O: k/u baik, kesadaran CM,T:90/70 mmHg, N:80x/mt, P:24x/mt, S:36,5°C, TFU 30 cm, puki,
kepala 0/5 BJA 144x/mt, HIS (+), 4 x 10‘30“
PD v/v tak, P:tipis lunak, Ø 4 cm ket (-) Lab: HB 12,3 gr%, Ht; 36, Leco 17.900, Trombo 233.000
A: G1 P0 A0 dg Gr 35-36 mg, parturient kala 1 fase aktif
P:
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti
Melakukan observasi kemajuan persalinan, kondisi ibu dan jani, hasil terlampir
Hasil Observasi
Jam 12.35 His 1x/10‘30“, BJA 148x/mt, T:100/70 mHg, N:80 x/mt, P:20x/mt
Jam 13.05 His 1x/10‘30“, BJA 145x/mt, T:100/70 mHg, N:84 x/mt, P:20x/mt
Jam 14.05 His 2x/10‘30“, BJA 150x/mt, T:110/80 mHg, N:84 x/mt, P:20x/mt
Jam 15.05 His 2x/10‘30“, BJA 145x/mt, T:100/70 mHg, N:88 x/mt, P:24x/mt
Jam 16.05 His 2x/10‘30“, BJA 148x/mt, T:100/70 mHg, N:88 x/mt, P:24x/mt
Jam 18.30
S: ibu ingin meneran
O: v/v taka Ølengkap, ket (-) kep st 0
A: Kala II Persalinan
P:
Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan dilakukan, ibu mengerti
Menolong persalinan, bayiperempuan lahir spontan hidup jam 18.40, BB: 1700 gr, PB 44 cm
Memfasilitasi IMD, berhasil menit ke 60
Melakukan manajemen aktif kala III, plasenta lahir spontan lengkap
S:perdarahan ada ±50 cc, ASI belum keluar, BAK 100 cc
O: k/u baik, kesadaran CM, N:84x/mt, P; 24 x/mt, S: 36,6°C, Tfu 3 jari atas sympisis, kontraksi
uterus baik, perdarahan ±, 30 cc
A: P1 Ao dg kala IV persalinan
P:
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti
Melakukan obsevasi kala IV persalinan, hasil observasi terlampir
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan 1 porsi makan
13. Sri Eti
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu bersalin letak kaki
Identitas
Ny.D/Tn I, 32/35 th, SMP/SMA,IRT/Wiraswasta
Tanggal 20/9/2014 jam 13.52
S: HPHT : 15-01-2014, TP:22-10-2014
Ibu kiriman bidan dg diagnosa G4P2A1 gr 38 mg dg Prognosa Bayi Besar
O: ku baik, kesadaran CM, T:120/80 mmHg, N:82x/mt, P:23x/mt, S: 37°C, TFU 42 cm, puka, kep
0/5, BJA 130x/mt, His: (+) 3 x/10‘40“
PD: v/v tak, potio lunak Ø 3 cm, ket (-) kep st -1, teraba kaki
A; G4P2A1 gr38 mg Kala I fase latent dg letak kaki
P:
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu dan
keluargamengerti
Kolaborasi dengan dr, advis : SC
Memfasilitasi informed consent untuk tindakan SC, ibu dan keluarga menyetujui tindakan yang
akan dilakukan
Memfasilitasi persiapan operasi, ibu siap diantar ke ruang operasi
Lembar observasi
Tanggal 20/9-2014
Jam 12.00 T120/70 mmHg, N 82x/mt, P:23x/mt, S:37°C, BJA 130x/mt, Ø3 cm
Jam 15.00 T120/90 mmHg, N 83x/mt, P:20x/mt, S:36,5°C, BJA 132x/mt, Ø3-4 cm
Jam 20.40 T130/90 mmHg, N 108x/mt, P:18x/mt, S:37°C, BJA 147x/mt, Ø5 cm
14.Nunung Ratna Sari
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada bayi dengan asfiksia
Identitas
By.Ny A
S: -
O: lahir letak sungsang
A: P1 letak sungsang dg asfiksia
P:
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu dan keluarga
mengerti
Melakukan langkah awal resusitasi, bayi dapat bernafas setelah 30“
15. Dr.Siska
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin dengan PER
Identitas
Ny.L/Tn Y, 26/29 th, SMP/SMA, IRT/Swasta Sumedang
Tanggal: 23/9/2014
S: Ibu kiriman SpOG, G3P20 aterm dg PER
O:ku baik, kesadaran CM, T: 130/90 mmHg, N:81x/mt, P:20x/mt, S:36,5°C, TFU 31 cm, puki BJA
128 x/mt, His 2 x10‘20“ PD: v/v tak, portio tipis lunak Ø4 cm kep st -1,Lab: HB 10,1 gr%HBSAG
(-), Protein (-), Leuco :9800, HT 29,3%,T: 33800/m3 GD: 76
A: G3P2A0 gr 40 mg kala I fase laten dengan PER
P:
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti
Kolaborasi dengan dokter, advis metildopa 2 x 25 mg, Infus RL oksitosin 5 iu/20 gtt/mt
Melakukan pemasangan infus, infus RL terpasang + oksi 5 iu 20 gtt/mt
Memberikan obat metildopa, tidak ada reaksi alergi
Melakukan observasi, hasil observasi terlampir