Código: FGH-104

REPORTE DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

Versión: 03
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO:
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL: A LA QUE ESTÁ AFILIADO
NUEVA EPS SURA
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: CONTRATANTE
SEDE PRINCIPAL
ACTIVIDAD ECONOMICA LABORATORIO QUIMICO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACION NÚMERO
INTRAPE NIT 890980136-6
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CR 50 6-202 3717002 1177110
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
laboratorioquimicio@intrape.com Cundinamarca Bogota URBANA
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI
CENTRO DE TRABAJO SERVICIOS GENERALES
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN: ESTUDIANTE O APRENDIZ
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
Martinez Oscar
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO GENERO
CC 1070610578 Día 26 Mes 6 Año 94 MASCULINO
DIRECCIÓN Av 58 N° 69 T 71 TELÉFONO 3124018 CELULAR
3125590776
CORREO ELECTRÓNICO oscar1994@hotmail.com
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
Cundinamarca Bogota URBANA Analista
OCUPACIÓN HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL
MESES DIAS
Analista MOMENTO DEL ACCIDENTE 5
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
3 3 2018 $ 1,100,000 DIURNA
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 DIA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL
HRS) ACCIDENTE
9 11 2018 HH 9 M M 30 VIERNES
JORNADA EN QUE SUCEDE ¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
NORMAL SI EN CASO NEGATIVO, DIGA CUÁL:
LUGAR DONDE
TOTAL TIEMPO LABORADO PROPIOS DEL
PREVIO AL ACCIDENTE TIPO DE ACCIDENTE TRABAJO
OCURRIO EL DENTRO DE LA EMPRESA
ACCIDENTE
¿MURIÓ EL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO OCURRENCIA MUNICIPIO OCURRENCIA ZONA DE OCURRENCIA
NO Cundinamarca Bogota URBANA
INDIQUE EN QUÉ SITIO OCURRIÓ EL ACCIDENTE TIPO DE LESIÓN (si son varias, relacione en la líne
(2) ÁREAS DE PRODUCCION (TALLERES, SALONES, LABORATORIOS) (60) QUEMADURA
OTRAS LESIONES:
PARTE DEL CUERPO AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUÉ
FORMA DEL ACCIDENTE
APARENTEMENTE AFECTADA SE LESIONÓ EL TRABAJADOR
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CO
(4) MATERIALES O SUSTANCIAS SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONE
(4.46) MANOS
O SALPICADURAS
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE QUÉ ORIGINÓ EL ACCIDENTE (Responda a las preguntas que estaba haciendo, qué paso, cuándo
dónde, cómo, con que y por qué)
Óscar pone la cubeta sobre el suelo, coge el bidón de clorhídrico con las dos manos, lo inclina y empieza a verter el líquido, el
abundante chorro que sale golpea contra el fondo de la cubeta produciendo pequeñas salpicaduras que caen sobre la mano
izquierda.
EN CASO AFIRMATIVO, RELACIONE A CONTINUACIÓN LOS DATO
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? DE LOS TESTIGOS
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO CARGO U OCUPACION
Mariza Lopez CC 39443601 Analista (Pasante)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO CARGO U OCUPACION
CC
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Jefe inmediato ó quien haga sus veces)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO CARGO U OCUPACIÓN
Oscar Ramirez CC 1003699831 Jefe de Laboratorio
FIRMA TELÉFONO
Email: oscarramirez@gmail.com
H-104

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6-6

77110
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