Actualización

Número 30
Médica Periódica www.ampmd.com Noviembre 2003

ACTUALIZACIÓN EN FARMACOTERAPIA
Dr. José A. Arguedas Quesada

LEVOTIROXINA

Descripción general final es la rápida liberación de T3 y T4 hacia la

circulación sanguínea. La mayor parte de las

L a levotiroxina, en su forma de sal

sódica, es la manera usual de
administrar hormonas tiroideas con
fines terapéuticos. Es un derivado iodinado
de la tirosina, y la estructura química de los
preparados in vitro es idéntica a la de la
hormona sintetizada en condiciones
fisiológicas.
Mecanismo de acción
En condiciones normales, las hormonas
tiroideas triyodotironina (T3) y convirtiéndola en T3. T3, que es la forma
tetrayodotironina (T4), se sintetizan en la
glándula tiroides mediante un proceso que
incluye a un simportador de sodio y yoduro,
la oxidación de esa última sustancia, y su
ligado a los residuos de tirosilo en la
tiroglobulina. Las hormonas se almacenan
en el lumen folicular, predominantemente en
la forma de T4.
De acuerdo con los requerimientos
corporales, la tiroglobulina es liberada y sufre
un proceso de proteolisis, cuyo resultado
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hormonas tiroideas circulantes se une de
manera no covalente a las proteínas del
plasma, principalmente a la globulina
transportadora de tiroxina (TBG), y, en menor
grado, a la prealbúmina. La afinidad de esas
proteínas es mayor por T4 que por T3.
A nivel periférico, T4 y T3 disociadas de sus
proteínas transportadoras entran a las
células por difusión o posiblemente por
transporte activo. Dentro de la célula, la
enzima 5’-deiodinasa facilita la pérdida de un
átomo de yodo de la molécula de T4,
activa de la hormona, se une a un receptor
nuclear. La afinidad del receptor por T4 es
cerca de 10 veces menor que por T3. A raíz
de su unión con T3, el receptor sufre un
cambio conformacional que a la vez provoca
una alteración en la expresión de genes
específicos en diversos tejidos blanco,
ocasionando muchos efectos sistémicos.
Las acciones más conocidas de las
hormonas tiroideas son el aumento en la
producción de la hormona de crecimiento, el
aumento en la síntesis de la enzima Na+/K+
1
ATPasa con el consiguiente aumento en la
utilización del ATP y el consumo de oxígeno,
la regulación del desarrollo y el
mantenimiento de la función de los tejidos
nervioso, musculo-esquelético y reproductor,
el estímulo de enzimas lipogénicas en el
hígado, y el retrocontrol negativo para la
liberación hipofisiaria de TSH. Otro efecto
importante, cuyo mecanismo no ha sido bien
aclarado todavía, se encuentra en la
interacción de las hormonas tiroideas con el
sistema nervioso simpatico. Al parecer, las
hormonas tiroideas incrementan la
sensibilidad a las catecolaminas, mediante
un aumento del número de receptores
adrenérgicos beta, o una amplificación de las
señales de transducción de dicho receptor.
La administración exógena de levotiroxina
provoca los mismos efectos que los de la
hormona producida endógenamente.
Farmacocinética
La levotiroxina sódica se administra
corrientemente por la vía oral, aunque
también existen preparados para uso
parenteral en situaciones especiales. La
absorción oral, que varía entre 50 y 80%, ha
sido la responsable en años recientes de
cierta controversia sobre la biodisponibilidad
de distintos preparados de levotixona.
Su vida media es larga, alrededor de 7 días,
y puede acumularse en los tejidos. Por esas
razones, no es necesario administrarla más
de una vez al día, y cuando deja de
administrarse exógenamente las
manifestaciones de deficiencia aparecen
hasta después de 2 semanas de haber sido
suspendida.
La levotiroxina se transforma en T3 a nivel
periférico. Por ese motivo, el inicio de su
acción farmacológica es mucho más lento
que si se usara T3. Aunque en principio lo
anterior parece un inconveniente de
levotiroxina, en la realidad es una ventaja, ya
que la tasa de su conversion periférica a T3
estará regulada y no ocasionará las
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manifestaciones transitorias de hiperactividad
tiroidea que suelen ocurrir poco después de
que se administra una dosis de T3.
Indicaciones y dosificación
La levotiroxina se usa principalmente para el
tratamiento sustitutivo en los casos de
hipofunción del eje hormonal hipotálamo-
hipófisis-tiroides. En otras palabras,
levotiroxina es la forma usual en la que se
administran hormonas tiroideas en el
tratamiento del hipotiroidismo primario
(enfermedades propias de la glándula
tiroides), secundario (cuando la disfunción
endocrinológica se debe a un trastorno en la
hipófisis) o terciario (de origen hipotalámico).
Durante muchos años se usaron dosis fijas
de levotiroxina para el tratamiento del
hipotiroidismo en los pacientes adultos. Con
el advenimiento de los métodos de
laboratorio que permiten medir de manera
muy sensible los niveles sanguíneos de la
hormona estimulante de la tiroides (TSH), se
detectó que muchos de esos pacientes
estaban recibiendo en realidad dosis
excesivas del compuesto exógeno, que quizá
no eran suficientes para causar
manifestaciones clínicas de hipertiroidismo,
pero que sí podían suprimir la producción
hipofisiaria de TSH. Por esa razón, para
evitar los inconvenientes del hipertiroidismo
subclínico, en la actualidad se recomienda
que la dosis se ajuste de acuerdo con la
respuesta clínica del paciente y con la
normalización de sus valores de TSH sérico.
En promedio, para el tratamiento del
hipotiroidismo, los pacientes adultos
requieren alrededor de 1.7 µg/Kg por día de
levotiroxina. En los pacientes con
hipotiroidismo no complicado, la dosis diaria
inicial de levotiroxina puede ser de 50 µg,
que se incrementa a razón de 50 µg cada 3 o
4 semanas hasta alcanzar entre 100 y 150
µg administrados en única toma al día. Sin
embargo, en los pacientes jóvenes, o en los
que la supresión en la producción de
2
hormonas tiroideas ha sido súbita y reciente,
como es el caso de las tiroidectomías, puede
iniciarse con 100 µg diariamente.
Por el contrario, en los adultos mayores y en
especial en los pacientes con antecedentes
de enfermedad cardiaca, es fundamental
iniciar el tratamiento con dosis menores. En
esos casos se recomienda iniciar con 12.5-
25 µg por día por 2 semanas, y si la
tolerabilidad es buena se continúan los
incrementos de 25 µg diarios cada 2
semanas, hasta que se alcance el estado de
eutiroidismo.
Existe controversia sobre la necesidad y la
conveniencia de brindar tratamiento
sustitutivo en los casos de hipotiroidismo
subclínico, pues los inconvenientes de la
terapia deben compensarse con los
beneficios potenciales y con el hecho de que
algunos pacientes reportan una sensación de
mejoría general con el tratamiento.
Consideración especial merecen los
pacientes con hipotiroidismo subclínico que
tienen altas probabilidades de progresar a un
hipotiroidismo a corto o mediano plazo, como
es el caso de los que fueron tratados con
yodo radioactivo varios años antes. Por otra
parte, no debe cuestionarse la terapia
sustitutiva con levotiroxina si el estado de
hipotiroidismo subclínico se acompaña de
hipercolesterolemia, aunque no exista ningún
síntoma de deficiencia hormonal tiroidea.
El coma mixedematoso es la manifestación
clínica extrema del hipotiroidismo, y se
convierte en una emergencia médica que
debe ser tratada de manera agresiva,
incluyendo, entre otras cosas, soporte
ventilatorio y reposición de líquidos
intravenosos. En esos casos las hormonas
tiroideas deben administrarse por la vía
intravenosa, porque la absorción es muy
pobre por otras rutas. Además, existe una
gran cantidad de sitios ligadores de hormona
desocupados. Por lo tanto, se recomienda
administrar una dosis inicial intravenosa de
300-400 µg, y continuar con 50 µg
diariamente.
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Además del tratamiento sustitutivo usado en
los casos de deficiencia de hormona tiroidea,
la tiroxina se puede utilizar también como
tratamiento supresivo, cuando el objetivo
terapéutico sea el bloqueo de la producción
hipofisiaria de TSH. En esos casos deben
utilizarse dosis mayores de levotiroxina. El
ejemplo clásico lo constituyen los pacientes
con antecedente de carcinoma de tiroides, ya
que en esos casos es imprescindible
asegurarse que las dosis suprafisiológicas
están suprimiendo la producción de TSH. Por
sus inconvenientes y su escasa eficacia, no
se justifica la terapia supresiva en el
tratamiento de los nódulos tiroideos
benignos.
Efectos adversos
Siendo un compuesto idéntico a la sustancia
endógena, no es de extrañar que la
levotiroxina sódica sea un fármaco muy bien
tolerado. En general, los efectos adversos
se refieren a una dosis excesiva, que
provoca los signos y síntomas característicos
de un estado de hiperfunción tiroidea
(Cuadro 1), o a una sensibilidad aumentada
a los efectos de las hormonas circulantes,
como en el caso de los adultos mayores.
Los efectos adversos más serios ocurren a
nivel cardiovascular. En esas circunstancias,
dependiendo de la severidad del problema, la
conducta debe ser la reducción o la
suspension inmediata del fármaco.
Precauciones
Las hormonas tiroideas aumentan el gasto
cardiaco y el consumo de oxígeno en el
miocardio. Por ese motivo, la terapia con
levotiroxina puede hacer evidentes síntomas
de cardiopatía coronaria que estaban
enmascarados por el hipotiroidismo.
En los adultos mayores, el corazón es muy
sensible a los niveles circulantes de
hormonas tiroideas. En esos casos, cuando
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Cuadro 1

PRINCIPALES MANIFESTACIONES Y CONSECUENCIAS

DE LAS DOSIS EXCESIVAS DE LEVOTIROXINA

Sistema Manifestaciones

Cardiovascular Taquicardia, presión de pulso amplia, arritmias cardiacas, angina de

pecho, insuficiencia cardiaca de gasto alto.

Nervioso Nerviosismo, hiperquinesia, inestabilidad emocional

Gastrointestinal Aumento del apetito, diarrea

Metabólico Intolerancia al calor, pérdida de peso, balance nitrogenado negativo,

aumento de ácidos grasos libres, hiperglicemia, disminución del
colesterol sanguíneo

Piel y anexos Piel caliente, húmeda, sudorosa, cambios en las uñas

Músculo esquelético Fatiga, debilidad muscular, hiperreflexia, aumento de la resorción ósea

Otros Trastornos menstruales, poliuria, anemia

se esté administrando tratamiento con hipotiroidismo que no responden a la terapia,

hormonas tiroideas, es indispensable
disminuir la dosis o suspender
inmediatamente el fármaco si aparecen
angina o trastornos del ritmo cardiaco.
Por los factores mencionados, debe tenerse
especial cuidado cuando se inicia la
administración de levotiroxina en los adultos
mayores, en los pacientes cardiópatas, o en
los que tienen alto riesgo de cardiopatía. En
esos casos, las dosis deben ser menores,
como se detalló en la sección de
indicaciones y dosificación.
Durante el proceso final de ajuste de la dosis
de levotiroxina debe tenerse presente que
suelen transcurrir entre 6 y 8 semanas para
que se alcance el estado estacionario con el
nuevo esquema de dosificación. Por lo tanto,
las mediciones de TSH y los ajustes
posteriores de la dosis deben hacerse
lentamente para que sean adecuados.
En la gran mayoría de los pacientes con
las causas suelen ser incumplimiento del
tratamiento, problemas de absorción o de
interacciones (Cuadro 2). Una vez que se
hayan descartado esos factores, lo
recomendable es aumentar la dosis diaria
unos 25 o 50 µg, y el paciente debe ser
reevaluado en unos 3 meses.
Por diversos factores, entre ellos el aumento
en la concentración de globulina ligadora de
tiroxina (TBG), los requerimientos de
levotiroxina pueden variar bastante durante
el embarazo. Por esa razón, en las
pacientes embarazadas que reciben terapia
con levotiroxina se recomienda medir TSH y
el índice de tiroxina libre (FT4I) en cada
trimestre del embarazo.
Por razones fisiopatológicas obvias, en los
casos de hipotiroidismo secundario o
terciario no puede usarse el nivel de TSH
sérico para ajustar la dosis de levotiroxina.
En esas circunstancias, se utiliza la
valoración clínica y la medición de T4.

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Cuadro 2 el tratamiento sustitutivo en los casos de
hipotiroidismo, y en el tratamiento supresivo
ALGUNOS MEDICAMENTOS QUE PUEDEN del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. Sus
ALTERAR LA FUNCION TIROIDEA Y LOS ventajas sobre otros preparados
REQUERIMIENTOS DE LEVOTIROXINA farmacéuticos disponibles como aporte de
hormonas tiroideas incluyen su vida media
larga, su bajo costo, su mejor tolerabilidad y
Mecanismo Ejemplos
a que restablece el equilibrio hormonal de
una manera cercana a la fisiología normal.
Interferencia con la Hidróxido de
absorción de levotiroxina aluminio,
exógena colestiramina, El ajuste de la dosis es fundamental para
sucralfato, sulfato asegurarse la eficacia y la tolerabilidad, y
ferroso, preparados debe realizarse, para cada caso en
de calcio particular, mediante el uso de parámetros
clínicos y de laboratorio, especialmente la
Aumento de las Estrógenos, medición de TSH.
concentraciones de TBG tamoxifeno
Los efectos adversos se relacionan con una
Disminución de las Andrógenos, dosis excesiva; los principales efectos
concentraciones de TBG glucocorticoides
adversos son de origen cardiovascular.
Desplazamiento de T3 y Salicilatos, Debe tenerse precauciones especiales
T4 de la TBG furosemida cuando se administre a los adultos mayores
o a los pacientes portadores de cardiopatías.
Inducción de la actividad Fenobarbital, Pero, si se utiliza con cuidado y con lógica, la
enzimática del hígado fenitoína, levotiroxina es un fármaco muy seguro.
carbazepina,
rifampicina
Bibliografía complementaria
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Palabras claves

Arguedas farmacoterapia levotiroxina t4 t3 tiroides hormonas hormona tiroidea endocrinología

sustitutiva supresiva hipotiroidismo hipertiroidismo bocio metabolismo mixedema TSH hormona
estimulante tiroides

Autoevaluación

1- El receptor de hormonas tiroideas:

a) Es un receptor de membrana unido a un sistema de segundo mensajero

b) Es un receptor citoplasmático

c) Es un receptor nuclear

d) Es un receptor de membrana de tipo canal iónico

e) Ninguna es correcta

2- Los requerimientos de levotiroxina pueden verse afectados en los pacientes que reciben
tratamiento a largo plazo con:

a) Hidróxido de aluminio

b) Rifampicina

c) Amiodarona

d) Todas son correctas

e) Solo a y c son correctas

3- Las dosis excesivas de levotiroxina por tiempo largo pueden ocasionar todas las siguientes
manifestaciones, excepto:

a) Hipercolesterolemia

b) Fibrilación atrial

c) Aumento de la resorción ósea

d) Balance nitrogenado negativo

e) Trastornos menstruales

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4- La medición de TSH no es útil para ajustar la dosis de levotiroxina en los casos de:

a) Hipotiroidismo primario en una paciente de 30 años embarazada

b) Terapia supresiva por antecedente de carcinoma de tiroides en una mujer de 24 años

c) Hipotiroidismo en un paciente de 33 años a quien se le realizó una extirpación de un

adenoma cromófobo de la hipófisis

d) Terapia sustitutiva en un caso de hipotiroidismo primario en un paciente de 68 años

e) Hipotiroidismo en una paciente de 48 años con el antecedente de haber sido tratada

con yodo radioactivo 15 años antes

5- Sobre la terapia con levotiroxina:

a) Los adultos mayores son más sensibles al aumento en las concentraciones sanguíneas
de hormonas tiroideas libres

b) La terapia puede desencadenar angina en los pacientes con alto riesgo de enfermedad
coronaria

c) En la terapia sustitutiva, las dosis se ajustan hasta conseguir un nivel de TSH menor de
lo normal

d) Todas son correctas

e) Solo a y b son correctas

Respuestas correctas:

1- c
2- d
3- a
4- c
5- e

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