MANUAL DE INTEGRACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL

COMITÉ INSTITUCIONAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD

DEL PACIENTE EN LAS UNIDADES MÉDICAS DE LOS
TRES NIVELES DE ATENCIÓN

JUNIO 2011
 MANUAL DE INTEGRACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ
INSTITUCIONAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE, EN LAS
UNIDADES MÉDICAS DE LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN.

ÍNDICE

Página

1. Introducción 3

2. Objetivo 4

3. Antecedentes históricos 4

4. Marco jurídico-administrativo 6

5. Atribuciones 7

6. Políticas 9
7. Integración y Funcionamiento del Comité Institucional de
Calidad y Seguridad del Paciente. 10

8. Disposiciones y Criterios de operación del Comité 19

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1. Introducción.

El Estado Mexicano en sus diferentes etapas de la historia ha sido el promotor de

garantías individuales y colectivas a favor de sus habitantes, las cuales se han plasmado
en la Carta Magna, leyes, normas y reglamentos para garantizar su cumplimiento.

La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en su artículo 4º, determina que
toda persona tiene derecho a la protección de la salud, detallado en la Ley General de
Salud, esta última, en su Artículo 2º señala el derecho de los individuos a la protección de
la salud, el bienestar físico y mental, mejorar su calidad de vida, proteger y acrecentar
valores que contribuyan al desarrollo social a través de actitudes solidarias, orientadas a
preservar, conservar, mejorar y restaurar la salud, con apoyo de la enseñanza e
investigación tecnológica en este campo; de igual forma, la Ley define las bases y
modalidades para el acceso a los servicios de salud y establece la concurrencia de la
Federación y las Entidades Federativas en materia de salubridad general y sus
disposiciones generales son obligatorias para todo el país, conforme a lo dispuesto en el
artículo 73 fracción XVI de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

La Ley del Seguro Social contiene disposiciones de orden público e interés social, con la
finalidad de garantizar el derecho a la salud, la asistencia médica, la protección de los
medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y
colectivo, así como, el otorgamiento de una pensión garantizada por el Estado, si cumple
con los requisitos de la Ley.

El Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social establece la facultad de la
Dirección de Prestaciones Médicas, para normar e implantar nuevos modelos de
organización en los servicios de salud, a fin de garantizar la calidad de los procesos de
atención médica, además de fomentar el cambio cultural hacia la mejora continua, en
coordinación con los Órganos Normativos y de Operación Administrativa Desconcentrada
competentes.

El Plan Nacional de Desarrollo 2007 – 2012, menciona en el Objetivo 5, Estrategia 5.1:

“Para mejorar los servicios de salud se implementará el Sistema Integral de Calidad en
Salud que situará a la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud.
Este sistema integral desplegará una estrategia de calidad total, mejora continua y
adopción de modelos de excelencia, que desarrollará la calidad técnica y la calidad
percibida de los servicios de salud, y los evaluará mediante indicadores que consideren
dichos atributos”, estrategia que atiende el Instituto al conformar el Comité Institucional de
Calidad y Seguridad del Paciente en cada unidad médica como promotor de una enfocada
a la mejora continua de los procesos de atención.

El contenido de este Manual, sustenta la constitución y operación del Comité Institucional

de Calidad y Seguridad del Paciente, los objetivos que debe cumplir, las funciones que
debe asumir en su calidad de órgano colegiado, la estructura de integración del mismo, las

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funciones y responsabilidades de sus miembros, las normas de funcionamiento y las

correspondientes a la celebración de las sesiones.

Este manual debe estar sujeto a un proceso permanente de actualización, lo cual hará
factible considerar con oportunidad todas las modificaciones normativas que tengan
incidencia en las materias de competencia de los Comités, además de lograr formas de
operación que le den mayor eficiencia en el desarrollo de sus funciones.

2. Objetivo.

Establecer los lineamientos para la integración y funcionamiento del Comité Institucional

de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP) en las Unidades Médicas de los tres
niveles de atención, para coadyuvar con el modelo de Gestión de Calidad y Seguridad del
Paciente favoreciendo la mejora continua de los procesos.

2.1. Objetivos Específicos.

- Identificar procesos de alto riesgo para establecer medidas de seguridad que se

implementen por el personal de salud en las áreas involucradas, posterior al análisis de
los mismos dentro del seno del CICASEP.

- Establecer estrategias de comunicación eficiente con el personal, para el logro de los

objetivos enfocados a la mejora de la calidad de la atención médica y la seguridad de
los pacientes.

- Recopilar las evidencias relacionadas con las mejoras de los procesos previamente
definidos, así como el seguimiento a los resultados acordes al Plan de Mejora de la
Calidad y Seguridad del Paciente, para su evaluación y recomendaciones.

- Promover actividades educativas dirigidas a la participación activa del paciente y su

familia con temas relacionados a la mejora de su salud y la calidad de vida.

- Coordinar las acciones de registro, resguardo y análisis adecuado de eventos centinela,

eventos adversos y cuasifallas, realizar el análisis causa raíz correspondiente para
implementar y verificar las acciones tendientes a disminuir su ocurrencia.

- Proponer recomendaciones para su inclusión en el Plan de Mejora de la Calidad y

Seguridad del Paciente en corresponsabilidad con el cuerpo de gobierno.

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3. Antecedentes Históricos.

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), fue creado mediante la ley expedida el 31
de diciembre de 1942, publicada en el Diario Oficial de la Federación en enero de 1943. El
objetivo primordial del Instituto es garantizar los servicios de salud a través de la asistencia
médica y otorgar servicios sociales que eleven el bienestar del derechohabiente para estar
en posibilidad de cumplir con sus objetivos, el Instituto actualiza periódicamente sus
documentos básicos con avances científicos y de la administración moderna, para mejorar
los procesos de atención médica, además de otorgarlos con efectividad y satisfacción de
los usuarios, acorde a su misión y su visión.

Con base a la normatividad federal e institucional, Plan Nacional de Desarrollo 2007 –

2012, Programa Nacional de Salud 2007 - 2012 y el diagnóstico situacional, se elaboró el
Programa Estratégico del Instituto Mexicano del Seguro Social 2007 – 2012 (PEIMSS), en
el que se definen las líneas estratégicas del cambio y sus competencias, en busca de la
mejora de la calidad y calidez de los servicios, a través de satisfacer o superar las
expectativas de los usuarios.

En este contexto, el Instituto generó diferentes acciones encaminadas a evaluar la calidad

de la atención médica, desde 1956 se llevó a cabo la revisión de expedientes en el
Hospital General La Raza, un año después se integró la Comisión de Supervisión Médica
del IMSS.

La Auditoría Médica en el Instituto Mexicano del Seguro Social se constituyó en 1959,

consolidando las bases para la evaluación de la calidad de la atención médica, a través de
la revisión del expediente clínico; tres años después se publicó un instrumento conocido
como “Auditoría Médica, Instrucciones Médicas y Médico Administrativas”; en 1972 se
difundió un fascículo en donde cambio el término, de auditoría médica a evaluación médica
al año siguiente fueron difundidas las instrucciones a seguir en la integración del
expediente clínico.

En 1990 se implantó el “Programa de Calidad IMSS” y para 1997 se presentó el “Plan

Integral de Calidad”, dos años después el “Premio IMSS de Calidad”, para fomentar una
cultura hacia la calidad, competitividad, efectividad y la presentación de resultados, con la
participación de equipos de mejora.

En el país hacia 1999, se integró la Comisión Nacional de Certificación de Hospitales,

dependiente del Consejo de Salubridad General en donde participaron representantes de
las principales instituciones, relacionadas con la prestación de servicios de salud y la
formación de profesionistas, cuya misión se centró en la certificación de los hospitales que
cubrieran los criterios marcados por la propia comisión; el Instituto participó desde sus
inicios.

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De 1970 a la fecha, se han establecido compromisos institucionales y extrainstitucionales

a favor de la calidad de la atención médica con estándares nacionales e internacionales,
como el Sistema de Gestión de Calidad de las Normas ISO 9000.

La calidad de la atención médica en el Instituto, se ha fortalecido con la elaboración y uso

de Guías de Práctica Clínica, fundamentadas en medicina basada en evidencias que
garantizan la estandarización en los criterios de atención médica y con ello reducen los
riesgos. Se trabaja continuamente para fortalecer el capital humano tanto en su
disponibilidad como en sus competencias, de igual manera los recursos materiales e
infraestructura en los últimos años representan una prioridad para el instituto.

Por último, establece mecanismos de evaluación de la satisfacción de los

derechohabientes, lo que permite una valoración integral de sus procesos y establece la
retroalimentación a favor de la mejora continua y el logro de los objetivos institucionales.

Con estos antecedentes se crearon los Comités de Calidad únicamente en las Unidades
Médicas de Alta Especialidad, los cuales operaban en forma heterogénea. De ahí surge la
necesidad de una mayor cobertura e incluir unidades de primero y segundo nivel, además
de estandarizar su integración y funciones, a través de los lineamientos establecidos en el
Manual de Integración y Funcionamiento del Comité Institucional de Calidad y Seguridad
del Paciente, cuyo propósito es promover una atención médica con calidad, seguridad y
satisfacción de los derechohabientes.

4. Marco jurídico-administrativo.

- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Art. 4 fracción 3, Art. 123
apartado “A” fracción XXIX y “B” fracción XI y Art. 127.

- Ley General de Salud, Art. 6; Art. 51; Art. 77 bis 9; Art. 77 bis 37 fracción III y Art. 192.

- Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de

Atención Médica.

- Ley del Seguro Social, Art. 2, 4 y 5.

- Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social.

- Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.

- Plan Nacional de Desarrollo 2007 – 2012, Objetivo 5, Estrategia 5.1.

- Programa Nacional de Salud 2007-2012, Estrategia 3, línea de acción 3.1.

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- Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA).

- Estándares para la Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad General.

- Norma que establece las disposiciones para otorgar atención médica en las Unidades
Médicas Hospitalarias de Tercer Nivel en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

- Norma que establece las disposiciones para otorgar atención médica en unidades mé-
dicas hospitalarias de segundo nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social.

- Norma que establece las disposiciones para la prestación de la atención médica en las
unidades de medicina familiar.

- Norma que establece las disposiciones para la aplicación de los criterios del Modelo de
Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales “MOCERI”.

- Manual de Organización de la Dirección de Prestaciones Médicas.

- Manual de Organización de las Unidades Médicas de Alta Especialidad.

- Manual de Organización de las Unidades de Medicina Familiar.

- Manual del Proceso para la Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad

General.

- Contrato Colectivo de Trabajo IMSS – SNTSS vigente.

- Instrucción 171/2009, Dirección General Adjunta de Calidad en Salud, Secretaria de

Salud. Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional por la Calidad en Salud.

5. Atribuciones.

El Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social, establece en el Capítulo
Séptimo, Artículo 82 y sus diferentes fracciones, las facultades que tiene la Dirección de
Prestaciones Médicas para planear, dirigir y normar acciones relacionadas con la
prestación de los servicios médicos para la atención de los problemas de salud de la
población, en coordinación con las unidades administrativas a su cargo.

En las siguientes fracciones del Artículo 82, se mencionan los aspectos relacionados con
la calidad de los servicios:

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…/
- IV. Emitir la normatividad institucional relativa a vigilancia epidemiológica, medicina
preventiva, fomento a la salud, salud reproductiva, salud materno infantil, educación
médica, investigación médica, salud en el trabajo y la prestación de los servicios
médicos y de rehabilitación en sus tres niveles de atención.
…/
- X. Establecer coordinación con los Órganos Normativos correspondientes para definir
conjuntamente políticas, programas y acciones dirigidas a la población usuaria en
materia de salud.
…/
- XIII. Planear, dirigir y analizar en coordinación con los Órganos Normativos
competentes, la capacitación y el fomento de la cultura de la calidad relacionada con la
prestación de los servicios médicos.
…/
- XIV. Emitir lineamientos, en coordinación con los Órganos Normativos competentes,
para mejorar y rediseñar los procesos y sistemas operacionales relativos a la prestación
de servicios médicos, así como apoyar la implantación de proyectos de calidad en los
servicios de salud.
…/
- XV. Validar en campo los nuevos modelos de organización de servicios de salud, en
coordinación con los Órganos Normativos y de Operación Administrativa
Desconcentrada, así como generalizar y normar aquellas acciones de calidad que se
compruebe mejoran los procesos correspondientes.
…/
- XVI. Orientar, capacitar y coadyuvar con los órganos Normativos y de Operación
Administrativa Desconcentrada competentes, en el desarrollo de propuestas de
funciones, normas de operación, nuevos esquemas de funcionamiento y criterios de
clasificación de unidades de servicio que garanticen la calidad de los servicios de salud.
…/
- XVII. Administrar los proyectos de cambio, orientados a la mejora de la gestión clínica y
a la satisfacción del usuario de las prestaciones médicas.
…/
- XVIII. Diseñar y operar, en coordinación con los órganos Normativos, de Operación
Administrativa Desconcentrada y unidades operativas competentes, un sistema de
seguimiento y evaluación de los procesos de atención a la salud.
…/
- XIX. Normar y promover con la participación de los Órganos Normativos, de Operación
Administrativa Desconcentrada y unidades operativas competentes, las acciones que
impulsen la calidad y el mejoramiento de los procesos de atención a la salud.
…/
- XX. Asesorar y apoyar al director de la Unidad Médica de Alta Especialidad que
corresponda, para que tome las medidas correctivas necesarias, a fin de resolver los
problemas identificados en el análisis del funcionamiento de la prestación de servicios
del Instituto, y

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…/
- XXI. Las demás que le señalen la Ley, sus reglamentos y acuerdos del Consejo
Técnico, así como las que le encomiende el Director General.

6. Políticas.

6.1 De la Dirección de Prestaciones Médicas:

- Emitirá los lineamientos para la integración y funcionamiento del Comité Institucional de

Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP), para propiciar la mejora de la calidad y
seguridad en la atención médica de los derechohabientes.

- Analizará los resultados obtenidos de las evaluaciones periódicas realizadas por la

Unidad de Atención Médica en las unidades médicas de los tres niveles de atención, para
la toma de decisiones en el rediseño de estrategias.

- Recomendará las adecuaciones necesarias al Manual de Integración y funcionamiento

del Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP) cuando las
políticas intersectoriales así lo requieran.

6.2 De la Unidad de Atención Médica, Coordinación de Unidades Médicas de Alta

Especialidad y Coordinación de Áreas Médicas:

- Promoverá la integración y funcionamiento del Comité Institucional de Calidad y

Seguridad del Paciente en las unidades médicas de acuerdo a su estructura, así como, a
su capacidad resolutiva.

- Evaluará sistemáticamente los resultados obtenidos en las unidades médicas de los tres
niveles de atención enfocados a la seguridad de los pacientes y a la mejora continua de
los procesos, y en su caso emitirá las recomendaciones a que haya lugar.

- Difundirá los cambios establecidos al Manual de Integración y funcionamiento del Comité

Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP) cuando las políticas
intersectoriales así lo requieran, en las unidades médicas de los tres niveles de atención.

6.3 De las Unidades Médicas de Primero, Segundo y Tercer nivel de atención:

- Integrará y activará el funcionamiento del Comité Institucional de Calidad y Seguridad del

Paciente en la unidad médica, con base al presente manual, a su estructura, así como la
capacidad resolutiva.

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- Vigilará el cumplimiento de las sesiones ordinarias y extraordinarias del CICASEP.

- Coordinará las acciones de registro, resguardo y análisis adecuado de eventos centinela,

eventos adversos y cuasifallas, realizando el análisis causa raíz correspondiente para
implementar y verificar las acciones tendientes a disminuir su ocurrencia.

- Propiciará la realización de actividades educativas dirigidas a la participación activa del

paciente y su familia con temas relacionados a la mejora de su salud y la calidad de vida.

- Favorecerá las actividades educativas dirigidas a la participación activa del personal con
temas relacionados a la mejora de la calidad y seguridad de los pacientes.

7. Integración y Funcionamiento del Comité Institucional de Calidad y Seguridad del

Paciente.

7.1 Unidades Médicas de Alta Especialidad de Tercer Nivel:

7.1.1 Presidente: El Director de la UMAE, Director del hospital de tercer nivel.

7.1.2 Secretario Técnico: El Jefe de la División de Calidad.

7.1.3 Vocales:

- Director Médico.

- Directora de Enfermería.

- Director Administrativo.

- Director de Educación e Investigación en Salud.

7.1.4 Vocales Ejecutivos:

- Jefes de División de acuerdo a la especialidad y estructura de la unidad.

- Jefes de División de Epidemiología Hospitalaria.

- Jefe del Departamento de Atención y Orientación al Derechohabiente.

- Jefe de la Oficina de Trabajo Social.

- Jefe de Oficina de Información Médica y Archivo Clínico.

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7.2 Unidades Médicas Hospitalarias de Segundo Nivel (Acorde a la estructura y

capacidad instalada):

7.2.1 Presidente: El Director de la Unidad Médica.

7.2.2 Secretario Técnico: Coordinación de Educación e Investigación Médica (o personal

definido por el Director de la Unidad).

7.2.3 Vocales:

- Subdirector médico.

- Subdirector administrativo.

- Coordinador Clínico de turno.

- Coordinador Clínico de Cirugía.

- Coordinador Clínico de Pediatría.

- Coordinador Clínico de Medicina Interna.

- Coordinador Clínico de Gineco Obstetricia (en su caso).

- Coordinador de Medicina Familiar (en su caso).

- Coordinador de los Servicios de Prevención y Promoción de la Salud para

Trabajadores IMSS.

- Jefe del Departamento de Enfermería.

.

7.2.4 Vocales Ejecutivos:

- Jefes de Servicio según las especialidades y capacidad resolutiva de la unidad

médica.

- Jefe del Servicio Consulta Externa.

- Jefe del Servicio de Urgencias.

- Representante de cada uno de los Comités de la Unidad.

- Jefe de Trabajo Social.

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- Jefe del Departamento de Información Médica y Archivo Clínico.

- Jefe de Laboratorio y análisis clínicos.

- Jefe de Radiodiagnóstico.

- Jefe de Conservación y servicios básicos.

- Técnica en Atención y Orientación al Derechohabiente.

7.3 Unidades de Medicina Familiar.

7.3.1 Presidente: El Director de la Unidad Médica.

7.3.2 Secretario Técnico: Subdirector Médico o Jefe de Servicios de Medicina Familiar

y/o responsable de calidad (definido por el Director de la Unidad).

7.3.3 Vocales:

- Jefe de Servicio de Medicina Familiar.

- Jefe de Educación e Investigación Médica (en su caso)

- Jefe de Servicios de Prevención y Promoción de la Salud para Trabajadores IMSS.

- Administrador.

- Jefe de Enfermeras.

- Epidemiólogo.

- Responsable de la farmacia.

- Responsables de cada uno de los Servicios Médicos de la unidad.

- Representante de cada uno de los Comités de la Unidad.

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7.4 Funciones de los integrantes del Comité Institucional de Calidad y Seguridad del
Paciente

7.4.1 Corresponde al Presidente:

- Integrar el Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente en la Unidad

Médica.

- Dirigir las acciones de los integrantes del Comité para identificar procesos de alto riesgo y
establecer medidas de seguridad que se implementen por el personal de salud en las
áreas involucradas, posterior al análisis de los mismos dentro del seno del CICASEP.

- Coordinar las acciones de registro, resguardo y análisis adecuado de eventos centinela,

eventos adversos y cuasifallas, realizar el análisis causa raíz correspondiente para
implementar y verificar las acciones tendientes a disminuir su ocurrencia.

- Presentar las recomendaciones del CICASEP a los responsables de la elaboración del

Plan de Mejora Continua para la Calidad y Seguridad del Paciente.

- Participar como representante del CICASEP en los trabajos de planeación de los

procesos de mejora de la calidad y seguridad del paciente.

- Vigilar que se lleve a cabo la evaluación sistemática de los resultados obtenidos en la

unidad médica enfocados a la seguridad de los pacientes y a la mejora continua de los
procesos, y en su caso emitirá las recomendaciones a que haya lugar al seno del
CICASEP-

- Aprobar el calendario de reuniones del CICASEP.

- Presidir las reuniones del CICASEP.

- Aprobar y proponer la orden del día de las reuniones del CICASEP.

- Favorecer el consenso de acuerdos al interior del Comité y en caso de desacuerdo, la

determinación se sustentará por su voto de calidad.

- Determinar los criterios para elaborar el informe anual del CICASEP.

- Presentar los resultados del informe anual del CICASEP en sesión plenaria a todo el
personal de la unidad médica.

- Dar seguimiento a los Subcomités establecidos en la unidad médica (Expediente Clínico,

Mortalidad, Infecciones Nosocomiales, etc.)
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- Firmar las actas de acuerdo de las sesiones del CICASEP.

- Vigilar que el personal de salud cumpla con las recomendaciones del CICASEP.

7.4.2 Corresponde al Secretario Técnico:

- Elaborar el Acta Constitutiva del Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente
y recabar las firmas correspondientes.

- Integrar en una carpeta, el expediente del CICASEP con toda la documentación que se
genere a partir de su constitución como el Acta Constitutiva de Instalación,
recomendaciones para la elaboración del Plan de Mejora Continua para la Calidad y
Seguridad del Paciente, evidencia documental del análisis mensual del registro del
Sistema VENCER II así como su seguimiento, calendario de reuniones, convocatorias,
orden del día de cada sesión, acta de cada una de las reuniones con sus acuerdos, el
seguimiento de avances y sus documentos probatorios, listas de asistencia,
comunicados, convocatorias a reuniones extraordinarias, informes generados y temática
de cada una de las reuniones.

- Elaborar y proponer al Presidente del CICASEP el calendario de reuniones ordinarias.

- Realizar las convocatorias ordinarias y extraordinarias del CICASEP.

- Distribuir el orden del día y los asuntos a tratar en cada reunión con cinco días hábiles
previos a la reunión ordinaria y dos días hábiles en una convocatoria extraordinaria.

- Elaborar el acta de cada reunión, tomar el consenso de la misma, recabar las firmas y
garantizar su resguardo.

- Distribuir las recomendaciones al Jefe de Servicio y en su ausencia al personal interesado

o responsable de llevar a cabo actividades específicas.

- Realizar el seguimiento de las recomendaciones a través del Jefe de Servicio o en su

ausencia, del personal involucrado o responsable.

- Elaborar el informe anual del CICASEP de acuerdo con los criterios establecidos por el
Presidente.

- Presidir las sesiones del CICASEP en ausencia de su Presidente, un máximo de 50% de

las reuniones anuales.

- Las demás que se deriven de la naturaleza de su representación y aquellas que le sean

atribuidas por el Presidente del CICASEP.

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7.4.3 Corresponde a los vocales:

- Participar en las reuniones ordinarias y extraordinarias del CICASEP, con derecho a voz y
voto.

- Analizar y discutir en el pleno del Comité los asuntos de competencia del CICASEP, así
como emitir recomendaciones, las cuales quedarán insertas en las minutas
correspondientes y deberán ser firmadas por todos los participantes.

- Instruir al personal directivo y operativo a su cargo para el cumplimiento de los acuerdos

del CICASEP.

- Promover la identificación y registro de eventos centinela, eventos adverso y cuasifallas

en el formato del Sistema VENCER II, entre el personal a su cargo.

- Dar seguimiento a los acuerdos tomados por el CICASEP hasta su cumplimiento.

- Participar en la elaboración de los informes de actividades que realiza el CICASEP.

NOTA: En el caso de las unidades de medicina familiar, los vocales harán las funciones propias, y de los
vocales ejecutivos.

7.4.4 Corresponde a los vocales ejecutivos:

- Garantizar el logro de los objetivos y resultados del servicio o departamento a su cargo,

en cumplimiento a las disposiciones dictadas por el CICASEP.

- Promover la identificación y registro de eventos centinela, eventos adverso y cuasifallas

en el formato del Sistema VENCER II, entre el personal a su cargo.

- Ejecutar las medidas correctivas dictadas por el CICASEP.

- Verificar el cumplimiento de las disposiciones del CICASEP.

- Informar al personal a su cargo de los resultados obtenidos y observaciones a cumplir por

recomendaciones del CICASEP.

- Integrar un archivo de control y seguimiento en su servicio de los asuntos asignados por

el CICASEP.

- Entregar al personal a su cargo los reconocimientos determinados por el CICASEP.

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7.5 Funciones del Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente como
órgano colegiado:

- Emitir recomendaciones para la elaboración del Plan de Mejora para la Calidad y

Seguridad del Paciente, validar las prioridades definidas en el mismo y someterlo a
consideración de la Dirección de la Unidad Médica, realizando el seguimiento de las
acciones contenidas en éste.

- Evaluar los asuntos relevantes de los diferentes comités y subcomités de Mortalidad,

Mortalidad Materna, Expediente Clínico, Tumores y Tejidos, entre otros, de acuerdo
a la especialidad y complejidad de la unidad médica.

- Formular recomendaciones a los directivos y personal de salud sobre los principales

procesos asistenciales de la unidad médica, promoviendo medidas correctivas
encaminadas a la mejora de la calidad y seguridad que se brinda a los pacientes.

- Promover la adhesión, asociación y participación del personal de la unidad médica en

las líneas de acción e iniciativas institucionales y sectoriales, destinadas a mejorar la
atención con calidad y seguridad de los pacientes.

- Adoptar iniciativas destinadas a difundir y actualizar los temas en materia de calidad

al personal de la unidad médica.

- Identificar los procesos, resultados clínicos y de gestión más importantes; así como,
las medidas clave o indicadores para llevar su control, encaminadas a la estructura,
procesos y resultados.

- Sistematizar la toma de decisiones con base en el análisis de resultados, procesos

clínicos o de gestión, comparándose con sí mismo en el tiempo, con otras
organizaciones similares, con estándares definidos en la legislación o
reglamentaciones institucionales o, con mejores prácticas conocidas.

- Asegurar la atención basada en evidencias, mediante la incorporación a la práctica

profesional de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y los planes de cuidados de
enfermería.

- Otorgar asesoría, evaluación y seguimiento de los estándares de Certificación de

Establecimientos de Atención Médica, en el seno del CICASEP, hasta obtener la
certificación por el Consejo de Salubridad General.

- Impulsar el registro de los eventos centinela, adversos y cuasifallas dentro del

Sistema VENCER II, generando una cultura de seguridad del paciente; así como la
aplicación de acciones recomendadas a nivel nacional e internacional en la materia,
en los diferentes modelos de atención.

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- Desarrollar un modelo de gestión de riesgos destinado a prevenir y reducir las

infecciones nosocomiales en la unidad, en colaboración con el Comité de Detección
y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN).

- Promover identificación y la prevención de los principales errores de medicación y

reportes de farmacovigilancia que notifique la unidad, en estrecha coordinación con
el Comité de Farmacia y Terapéutica (COFAT), en cumplimiento de la Norma Oficial
Mexicana NOM-220-SSA1-2002, Instalación y operación de la farmacovigilancia.

- Apoyar la difusión, reconocimiento y publicación de buenas prácticas desarrolladas

en la unidad médica.

- Proponer mejoras a los programas docentes de pregrado y postgrado que se

imparten en la unidad médica, incluyendo contenidos de calidad y seguridad del
paciente.

- Elaborar en el primer trimestre del año el informe anual del CICASEP, para
presentarlo en un acto público a todo el personal de la unidad médica.

- Atender las observaciones derivadas de los procesos de auditoría, relacionadas con

procedimientos, desempeño, cumplimiento de metas, deficiencias en la atención de
calidad o seguridad del paciente que formulen a la unidad médica los entes
normativos institucionales y federales correspondeintes.

- Participar como Órgano Colegiado permanente de asesoría a la Dirección de la

unidad en temas de calidad y seguridad del paciente.

- Participar en el diseño o rediseño de sistemas, procesos clínicos y de gestión,

conforme a principios de mejora de la calidad, para cubrir las necesidades de los
pacientes, familiares y personal de salud, utilizando indicadores que permitan
evaluar el desempeño de los procesos, la alineación a la misión de la unidad médica,
con base en las mejores prácticas.

- Evaluar los resultados e indicadores que no muestren una mejora en la atención

médica, la seguridad o satisfacción del paciente, con el fin de proponer nuevas
estrategias de mejora continúa.

- Incluir en los programas de mejora los siguientes aspectos que apliquen de acuerdo
al nivel de atención y a la capacidad resolutiva de la unidad médica:

En el área clínica:

 Evaluación del paciente.

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INSTITUCIONAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE, EN LAS
UNIDADES MÉDICAS DE LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN.

 Servicio de laboratorio.
 Radiología y diagnóstico por imagen.
 Procedimientos quirúrgicos.
 Uso de antibióticos y otros medicamentos de prioridad (tromboprofilaxis).
 Errores en la administración de medicamentos.
 Anestesia y sedación.
 Sangre y componentes.
 Disponibilidad, contenido y uso de los expedientes clínicos.
 Control de infecciones.
 Investigación Clínica.

En el área de gestión:

 Abasto, suministro y control de medicamento e insumos para la salud.

 Informe de actividades de acuerdo a lo requerido por leyes y reglamentaciones.
 Manejo de riesgos que sean prioridad para la unidad médica.
 Planeación y control de recursos para la unidad médica.
 Expectativas y satisfacción del paciente y su familia.
 Expectativas y satisfacción del personal.
 Datos demográficos y morbilidad.
 Administración financiera.
 Prevención y control de eventos que ponen en riesgo la seguridad del paciente, la
familia y el personal.

- Considerar en las propuestas de mejora, la casuística de las quejas o sugerencias de

los pacientes o familiares, presentadas en la unidad a través del buzón o del área de
atención a quejas y orientación al derechohabiente, en la Comisión Nacional de
Derechos Humanos o Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

- Analizar las resoluciones de las quejas administrativas para implementar las medidas
preventivas y correctivas a que haya lugar.

- Promover la realización de encuestas de satisfacción, realizadas a los pacientes y su

familia, en forma periódica, analizando los resultados para retroalimentar los
procesos e implementar las acciones correspondientes.

- Propiciar el reconocimiento a los trabajadores por su desempeño en favor de calidad

y seguridad de los pacientes.

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INSTITUCIONAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE, EN LAS
UNIDADES MÉDICAS DE LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN.

NOTA: La integración y funcionamiento del CICASEP se adaptará de acuerdo a las características de

la unidad médica, su estructura, la totalidad de sus recursos y la capacidad resolutiva, para garantizar
su función en los diferentes niveles de atención médica.

8. Disposiciones y Criterios de Operación del Comité.

- Ampliar el número de integrantes del CICASEP atendiendo a la especialización y

complejidad de la unidad médica.

- Considerar la invitación de especialistas en el tema, ajenos a la unidad médica para las

reuniones del CICASEP.

- Los vocales titulares podrán designar un suplente que les represente en las reuniones
del CICASEP, con un máximo de 50% de reuniones anuales.

- El CICASEP deberá reunirse al menos seis veces al año en sesión ordinaria y en sesión
extraordinaria cuando el asunto a tratar así lo requiera.

- El CICASEP sesionará con la asistencia de por lo menos la mitad más uno de sus
miembros y siempre que se encuentre el presidente o persona que le represente.

- Las actas del CICASEP que se generen de las reuniones celebradas deberán ser
firmadas por todos los integrantes.

- Validar que los asuntos relevantes de los comités y subcomités atiendan las
perspectivas de calidad, seguridad y satisfacción de los pacientes.

- Validar los resultados de los comités y subcomités cada seis meses y en su caso hacer
las recomendaciones necesarias para que sus procesos sean orientados a la calidad de
la atención médica y la seguridad de los pacientes.

NOTA: Las unidades médicas que cuenten con un “Comité de Calidad para la Atención
Médica” deberán modificar su constitución a “Comité Institucional de Calidad y
Seguridad del Paciente” y ajustar sus manuales de integración y funcionamiento a lo
establecido en el presente manual.

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INSTITUCIONAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE, EN LAS
UNIDADES MÉDICAS DE LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN.

Elaboraron el presente Manual CICASEP:

 Dr. Mario Reyes Sánchez

 C. Maria Josefa Espinoza Bautista
 Dra. Sara Gutiérrez Dorantes.
 Dra. Lilia Cote Estrada
 Dr. Fernando J. Sandoval Castellanos

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