Anti Jamur

A. Pendahuluan
Dibandingkan dengan antibiotik, jumlah anti jamur yang sesuai untuk pengobatan
sangatlah terbatas. Eukaryot seperti jamur menggunakan mekanisme yang sama dalam
sintesis protein dan asam nukleat seperti pada manusia, sehingga sulit untuk menemukan
batas titik toksisitas pada eukryot daripada prokryot. Pengobatan infeksi jamur mengalami
problem dalam solubilitas, stabilitas dan absorbsi anti jamur. Infeksi jamur menjadi lebih
sering terjadi karena adanya infeksi oportunistik pada pasien imunokompromais khususnya
pada AIDS.1
Penting untuk digarisbawahi bahwa pasien dengan resiko infeksi jamur invasif juga
beresiko untuk mengalami infeksi bakteri yang serius, sehingga antibiotik dan senyawa
lain dapat digunakan sebagai profilaksis dan terapi dengan tujuan yang sama yaitu
bersamaan dengan anti jamur.2
Pada saat ini ada beberapa anti jamur sedang dievaluasi secara klinik termasuk
didalamnya mekanisme kerja seperti sediaan dalam bentuk liposomal seperti nystatin,
golongan azole baru (albaconazole, isavuconazole, and ravuconazole), echinocandin
(aminocandin), penghambat sintesis kitin (nikkomycin Z) serta derivat sordarin dan
azasordarin. Mekanisme kerja, spektrum dari nistatin liposomal, golongan baru triazole
dan echinocandin pada dasarnya sama dengan golongan dari masing-masing kelas. Anti
jamur yang baru dari masing-masing golongan memiliki farmakokinetik dan
farmakodinamik yang lebih baik, toksisitas dan interaksi obat yang berkurang atau juga
kemungkinan aktifitas anti jamur yang meningkat terhadap patogen. Tetapi anti jamur baru
seperti sordarin dan azasordarin berinteraksi dengan target baru, elongasi faktor 3 yang
merupakan hal penting dalam sintesis protein. Sinteis kitin yang dihambat oleh
nikkomycin Z merupakan hal penting untuk menghambat sitesis dinding sel atau membran
sel jamur. Perkembangan anti jamur dengan mekanisme kerja yang baru merupakan hal
yang penting dimasa depan untuk terapi infeksi jamur.3
Anti jamur dapat diklasifikasikan berdasarkan tempat kerja dan struktur dari anti
jamur itu sendiri. Pengecualian pada anti jamur flucytocin dan griseofulvin yang

1
Tortora GJ, dkk. Microbiology, an Introduction. 11th ed. 2013
dan Goering RV, dkk. Mims’ Medical Microbiology. 5th ed. 2013
2
Azevedo MM, dkk. The effect of antibacterial and nonantibacterial
3
Murray PR, dkk. Medical Microbiology. 7th ed. Elsevier. 2014

1
mengganggu sintesis DNA serta caspofungin yang menghambat pembentukan dinding sel
jamur.4

B. Target Anti jamur

Gambar 1. Target Anti jamur5

C. Penggolongan Anti Jamur.6

4
Goering RV, dkk. Mims’ Medical Microbiology. 5th ed. 2013
5
Hitner H, dkk. Pharmacology, an Intruduction 6th ed. Mc Graw Hill. 2012
6
Madigan MT, dkk. Brock Biology of Microorganism. 13rd ed. 2012

2
 1. Amphotericin B
Amphotericin B (AmB) adalah golongan polyene yang merupakan metabolit
streptomyces dan paling efektif untuk mikosis sistemik yang berat. AmB memiliki
spektrum yang luas dan jarang mengalami resisten. Mekanisme kerjanya termasuk
didalamnya membentuk kompleks ergosterol pada membran sel jamur yang
menyebabkan kerusakan dan kebocoran membran. AmB terapat dalam sediaan
emulsi lipoid yang menunjukkan hasil terapi yang efektif. Sediaan ini menggantikan
sediaan yang lama serta sediaan dalam bentuk lipid ini toksisitasnya rendah dan
dapat digunakan pada konsentrasi yang tinggi. AmB diberikan secara intravena,
didistribusikan secara luas dalam jaringan namun penetrasinya kurang pada LCS.7

Gambar 2. Struktur Amphotericin B

a. Mekanisme Kerja
AmB berikatan dengan ergosterol pada membran sel jamur dan
interaksinya pada membran dengan cara mengubah fluiditas membran sehingga
terbentuk lubang dan kebocoran membran sel sehingga ion dan molekul kecil
dapat lepas. Tidak seperti pada sebagian besar anti jamur, AmB merupakan
antijamur yang bersifat cidal (membuat jamur mati). Mamalia memiliki sedikit
ergosterol sehingga relatif resisten terhadap mekanisme ini. AmB berikatan
lemah dengan lemah dengan kolesterol pada membran mamalia dan interaksi
ini yang dapat menjelaskan toksisitasnya. Pada level yang rendah, AmB
memiliki efek imunostimulan.8

7
Brooks FG, dkk (eds). Jawet, Melnick & Adelberg’s Medical Microbiology. 26th ed. Mc Graw Hill. 2013
8
ibid

3
 b. Indikasi dan Spektrum
AmB memiliki spektrum yang luas dengan efikasi yang tinggi pada
mikosis sistemik, termasuk coccidioidomycosis, blastomycosis, histoplasmosis,
sporotrichosis, cryptococcosis, aspergillosis, mucormycosis, dan candidiasis.
Respon AmB dipengaruh oleh dosis, cara pemberian, tempat infeksi, status
imun pasien sensitifitas patogen. Penetrasi kurang pada sistem saraf pusat dan
sendi, pemberian intratekal atau intra artikular dianjurkan untuk beberapa
infeksi. AmB dapat dikombinasi dengan flucytisine untuk terapi
cryptococcosis. Beberapa jamur seperti Pseudallescheria boydii dan
Aspergillus terreus tidak berespon dengan AmB.9

c. Efek Samping
Semua pasien mengalami efek samping AmB walaupun sudah
diminimalisir dengan bentuk sediaan lipid. Reaksi akut seperti demam,
menggigil, dyspnea dan hipotensi biasanya terjadi pada pemberian intravena
dan pengobatan yang lama. Efek ini biasanya dapat dikurangi dengan
pemberian hidrokortison, NSAID, diphenhydramin atau asetaminofen. Efek
samping ini dapat diatasi selama terapi.10 Dapat terjadi efek samping yang
bersifat kronik yaitu nefrotoksik. Azotemia hampir selalu terjadi pada terapi
dengan AmB, sehingga kreatinin serum dan elektrolit harus dimonitor ketat.
Hipokalemia, anemia, asidosis, sakit kepala, mual, dan muntah harus selalu
diperhatikan. Meskipun nefrotoksik bersifat reversibel, berkurangnya fungsi
glomerulus dan tubulus renal dapat terjadi permanen. Kerusakan ini berkorelasi
dengan dosis total yang diberikan. Toksisitas dapat diminimalisir dengan AmB
dalam bentuk sediaan lipid.Penggunaan AmB secara primer hanya dingunakan
untuk penyakit jamur invasif yang mengancam jiwa.11
Bentuk sediaan lipoidal AmB pertama kali dilaporkan dapat
menyebabkan ototoksik reversibel pada pasien yang rentan seperti pada orang
tua dan pada pasien dengan gangguan ginjal.12

9
Brooks FG, dkk (eds). Jawet, Melnick & Adelberg’s Medical Microbiology. 26th ed. Mc Graw Hill. 2013
dan Gilbert DN, dkk. The sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Android App. 2016
10
Ibid dan Hitner H, dkk. Pharmacology, an Intruduction 6th ed. Mc Graw Hill. 2012
11
ibid
12
Hitner H, dkk. Pharmacology, an Intruduction 6th ed. Mc Graw Hill. 2012

4
 d. Interksi Obat
Berpotensi terjadi hipokalemia serta toksis pada jantung dan ginjal bila
AmB diberikan bersamaan dengan obat antineoplastik, steroid dan digitalis
glikosida. Kombinasi dengan anti jamur azole dapat menginduksi resistensi
jamur terhadap AmB khususnya pada pasien imunokompromais.13 Penelitian
yang dilakukan secara invitro, didapatkan sinergisme pemeberian minosiklin
dengan AmB pada pengobatan infeksi karena Pythium insidiosum14.Pada
penelitian baru-baru ini didapatkan bahwa kombinasi antara AmB dengan anti
malaria quinqrine mempunyai efek yang sinergik melawan biofilm Candida
albicans, dengan dosis subletal AmB diduga terjadi fragmentasi membran
vakula yang penting dalam efek fungisid dari AmB.15

2. Flucytosine
Flucytosine (5-fluorocytosine) merupaka derivat fluoronasi dari cytosine yang
mempunyai spektrum sempit dan toksik pada ginjal dan sumsum tulang. Merupakan
senyawa anti jamur oral dan dikombinasi dengan AmB untuk terapi cryptococcosis
atau candidiasis. Flucytosine juga efektif pada infeksi jamur dematiaceous.
Penetrasinya baik pada jaringan maupun pada LCS.16

Gambar 3. Struktur Flucytosine

13
Goering RV, dkk. Mims’ Medical Microbiology. 5th ed. 2013
14
Jesus FP, dkk. In Vitro Synergism Observed with Azithromycin, Clarithromycin, Minocycline, or
Tigecycline in Association with Antifungal Agents against Pythium insidiosum. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy. Vol 58. Aac.asm.org. 2014
15
Kulkarny VV, dkk. Quinacrine Inhibits Candida albicans Growth and Filamentation at Neutral pH.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Vol 58. Aac.asm.org. 2014
16
Brooks FG, dkk (eds). Jawet, Melnick & Adelberg’s Medical Microbiology. 26th ed. Mc Graw Hill. 2013
dan Tortora GJ, dkk. Microbiology, an Introduction. 11th ed. 2013

5
 a. Mekanisme kerja
Merupakan analog asam nukleat yang bekerja dengan cara menghambat
sintesis DNA dengan mengganggu biosintesis RNA yang selanjutnya akan
menghambat sintesis protein.17

b. Indikasi dan Spektrum

Flucytosine penggunaanya terutama dikombinasi dengan AmB untuk
cryptococcoccus dan candidiasis. Secara in vitro menunjukkan sinergisme
dengan AmB, dan dengan uji klinik menunjukkan efek yang baik, khususnya
pada terapi meningitis karena cryptococcus. Kombinasi ini juga menunjukkan
menurunnya batas resistensi flucytosine yang mutan. Flucytosine sendiri
efektif melawan chromoblastomycosis dan infeksi jamur dematiaceous
lainnya.18 Spektrum anti jamur flucytosine mencakup Candida sp.,
Cryptococcus sp. dan jamur dematiceous.19

c. Efek Samping.
Bila digunakan sendiri tanpa kombinasi dengan anti jamur lain, maka
toksisitasnya rendah dan toleransinya cukup baik. Jika perubahan dalam
bentuk fluorouracil menghasilkan senyawa yang sangat toksik yang
menyebabkan efek samping yang berat. Pemberian dalam jangka waktu lama
menyebabkan supresi bada sumsum tulang, rambut rontok, dan gangguan
fungsi hati. Untuk gangguan saluran cerna meliputi perdarahan saluran cerna,
mual, muntah, kolitis ulseratif. Sedangkan gangguan sistem saraf pusat yaitu
kebingungan, halusinasi, sakit kepala, gangguan pendengaran dan parastesia.
Perubahan flucytosine menjadi fluorouracil oleh bakteri saluran cernadapat
menyebabkan colitis. Pasien dengan AIDS mudah terjadi supresi sumsum
tulang (dapat terjadi lekopenia dan trombositopenia) sehingga flucytosine dan
level serum harus dimonitor secara ketat.20

17
Tille PM. Bailey & Scott’s Diagnostic Microbiology. 13rd ed. Elsevier. 2014
18
Brooks FG, dkk (eds). Jawet, Melnick & Adelberg’s Medical Microbiology. 26th ed. Mc Graw Hill. 2013
19
Gilbert DN, dkk. The sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Android App. 2016
20
Brooks FG, dkk (eds). Jawet, Melnick & Adelberg’s Medical Microbiology. 26th ed. Mc Graw Hill. 2013
dan Hitner H, dkk. Pharmacology, an Intruduction 6th ed. Mc Graw Hill. 2012

6
 d. Interaksi Obat
Sejak dikombinasi dengan AmB gangguan ginjal yang disebabkan oleh
AmB dapat menyebabkan peningkatan level flucytosine di darah sehingga
dapat meningkatkan toksisitasnya.21 Flucytosine memiliki efek sinergis bila
dikombinasi dengan amfoterisin B untuk terapi infeksi Candida spp.22

3. Azole
Terdiri dari golongan imidazole yaitu ketoconazole dan golongan triazole yaitu
fluconazole, voriconazole dan itraconazole, merupakan anti jamur oral yang
digunakan untuk infeksi jamur sistemik maupun lokal. Indikasi penggunaannya
masih dievaluasi namun sudah digantikan oleh AmB pada kasus yang tidak berat dan
diberikan secara oral sehingga tidak terlalu toksik. Golongan imidazole lain seperti
miconazole dan clotrimazole digunakan secara topikal.23

a. Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja azole dengan cara mengganggu sintesis ergosterol.
Azole memblok cytochrome P450-dependent 14α-demethylation dari
lanosterol, yang merupakan prekursor ergosterol pada jamur dan kolesterol
pada sel mamalia. Namun kira-kira cytochrome P450 100-1000 kali lebih
sensitif pada zole dari pada pada mamalia. Variasi azole dikembangkan utuk
meningkatkan efikasi, availabilitas dan farmakokinetik serata menurunkan efek
samping azole. Obat ini bersifat fungistatik.24

b. Indikasi
Indikasi penggunaan anti jamur azole akan diperluas dengan studi yang
dilakukan cukup lama sehinggan azole yang baru tersedia di pasaran.
Ketoconazole baik untuk terapi candidiasis mukokutaneus kronik,
dermatofitosis dan nonmeningeal blastomycosis, coccidioidomycosis,
paracoccidioidomycosis, dan histoplasmosis. Fluconazole penetrasinya paling

21
Goering RV, dkk. Mims’ Medical Microbiology. 5th ed. 2013
22
Tille PM. Bailey & Scott’s Diagnostic Microbiology. 13rd ed. Elsevier. 2014
23
Brooks FG, dkk (eds). Jawet, Melnick & Adelberg’s Medical Microbiology. 26th ed. Mc Graw Hill. 2013
24
ibid

7
 baik pada sistem saraf pusat dan digunakan untuk terapi maintenance pada
meningitis akibat cryptococcus dan coccidioides. Candidiasis orofaring pada
pasien AIDS dan candidemia pada pasien imunokompeten dapat juga diterapi
dengan fluconazole. Itraconazole merupaka obat pilihan pada histoplasmosis
dan blastomycosis seperti pada kasus tertentu seperti coccidiomycosis,
paracoccidioycosis dan aspergollosis. Itraconazole juga menunjukkan
efektifitasnya pada terapi Chromomycosis dan onychomycosis yang disebabkan
dermatofita dan kapang. Voriconazole yang dapat diberikan peroral atau
intravena memiliki spektrum yang luas melawan ragi dan kapang khususnya
pada aspergillosis, fusariosis, pseudallescheriasis dan patogen sistemik lainnya.
Triazole terbaru yaitu posaconazole memilki spektrum yang luas dan efektif
untuk melawan spesies candida, aspergillosis, mucormycosis dan infeksi
oportunistik kapang yang invasif dan resisten terhadap fluconazole dan dapat
ditoleransi dengan baik.25

Gambar 4. Struktur Azole

25
ibid

8
 c. Efek samping
Efek samping azole berhubungan dengan kemampuannya menghambat
enzim cytochrome P450 pada mamalia. Ketoconazole merupakan golongan azole
yang paling toksik dan dosis terpinya dapat menghambat sintesis testosteron dan
kortisol yang dapat menyebabkan ginekomasti reversibel, penurunan libido,
impotensi, menstruasi yang tidak teratur dan kadang-kadang insufisiensi kelenjar
adrenal. Fluconazole dan itraconazole dengan dosis terapi tidak menyebabkan
gangguan yang signifikan pada steroidogenesis pada mamalia. Semua azole dapat
menyebabkan peningkatan fungsi hati asimtomatik dan kasus hepatitis dapat
terjadi. Voriconazole dapat menyebabkan gangguan visus yang reversibel kira-
kira pada 30% pasien.
Azole yang berinteraksi dengan enzim CYP P450 yang juga berperan dalam
metabolisme obat sehingga interaksi obat dapat terjadi. Peningkatan konsentrasi
azole dapat terlihat saat penggunaan isoniazid, phenitoin atau rifampisin. Azole
juga dapat menyebabkan peningkatan level serum dari cyclosporin, phenitoin,
antihipoglikemik oral, antikoagulan, digoxin dan kemungkinan yang lainnya.
Monitoring serum sangat penting untuk kedua obat yang diberikan sehingga
diperoleh efek terapi yang diharapkan.26 Terdapat efek sinergi atara pemakaian
kloroquin dan floconazole, untuk melawan Candida yang resisten terhadap
fluconazole. Namun perlu diteliti lebih lanjut lagi karena mekanisme
keseluruhannya belum jelas. Kombinasi antara posaconazole pada konsentrasi
0,002-0,1 mg/l dengan caspofungin pada konsentrasi 0,06-0,13 mg/l
menunjukkan menurunnya pertumbuhan jamur sebanyak 50% dalam pengobatan
aspergillus yang resisten terhadap azole.27

d. Interaksi Obat
Semua golongan azole yang diberikan bersamaan dengan warfarin dapat
menyebabkan pemanjangan waktu antikoagulan dari warfarin.28 Monitoring
Protrombin time setelah terapi dengan azole harus dilakukan. Posaconazole dan

26
Op cit
27
Mavridou E, dkk. The Strength of Synergistic Interaction between Posaconazole and Caspofungin
Depends on the Underlying Azole Resistance Mechanism of Aspergillus fumigatus. Antimicrobial Agents
and Chemotherap.y. Aac.asm.org. 2015
28
Chen Z, dkk. Synergistic Activity of Econazole-Nitrate and Chelerythrine against linical
Isolates of Candida albicans. School of Pharmacy. 2014

9
 voriconazole menghambat enzim CYP P450 khususnya CYP34A, sehingga obat-
obatan seperti carbamazepine, oxycodone, rifabutin, ritonavir, tacrolimus, dan
statins (HMG-CoA reductase inhibitors) yang dimetabolisme melalui sistem ini
dapat meningkatkan level dalam darah bila dikonsumsi bersamaan dengan
golongan azole. Ketoconazole dan itraconazole dapat meningkatkan interval QT.
Pemberian itraconazole bersamaan dengan pimozide, quinidine, atau dofetilide
dikontraindikasikan karena dapat menyebabkan aritmia dan kematian.29
Pemberian fluconazole denga sertralin (anti depresan) efektif dalam mengobati
infeksi strain Candida dan Cryptococcus.30

Pada penelitian baru-baru ini diperoleh bahwa secara invitro didapatkan

sinergisme pada terapi kombinasi itraconazole dengan minosiklin dalam pengobatan
infeksi akibat Pythium insidiosum. Berberine yang merupakan antimikroba alkaloid
yang digunakan untuk melawan bakteri, virus dan protozoa, memiliki efek
sinergisme bila dikombinasikan dengan fluconazole untuk infeksi jamur invasif juga
candidiasis yang resisten terhadap fluconazole yang dilakukan secara in vitro.31
Pemberian clozapin bersamaan dengan anti jamur (fluconazole dan
miconazole) dan kontasepsi oral mengakibatkan meningkatnya konsentraso
clozapine dalam darah, eosinofilia dan efusi perikardial.32 Kombinasi simvastatin
dengan itraconazole dan fluconazole menunjukkan efek yang sinergik dalam
menghambat Candida spp dan Cryptococcus spp. dimana kombinasi simvastatin
dengan AmB hanya sinergik interaksinya dalam mengahambat Cryptococcus spp.
Sehingga simvastati berperan dalam menghambat pertumbuhan biofilm dan biofilm
yang matur dari Candida spp.33 Violacein yang diisolasi dari strain
Chromobacterium violaceium mempunyai efek anti jamur yang bila dikombinasi
dengan golongan azole menunjukkan efek yang sinergis pada infeksi dermatofita.34

29
Hitner H, dkk. Pharmacology, an Intruduction 6th ed. Mc Graw Hill. 2012
30
Azevedo MM, dkk. The effect of antibacterial and nonantibacterial compounds alone or associated with
antifugals upon fungi. Vol 6. Frontiers in Microbiology. 2015
31
Li LP, dkk. Synergistic Antifungal Activity of Berberine Derivative B-7b and Fluconazole. Plos one. 2014
32
Cadeddu G, dkk. Clozapine toxicity due to a multiple drug interaction: a case report. Journal Of Medical
Case Reports. BioMed Central. 2015
33
Brilhante RS, dkk. Simvastatin inhibits planktonic cells and biofilms of Candida and Cryptococcus
species, Elsevier. 2015
34
Anju s, dkk. Synergistic combination of violacein and azoles thatleadstoen hanced killing of major human
pathogenic dermatophytic fungi Trichophytonrubrum. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. Vol
5. 2015

10
 4. Echinocandin
Echinocandin merupakan obat pertama yang dilisensi yaitu caspofungin
menunjukkan efikasinya dalam melawan aspergilosis invasif dan candidiasis
sistemik. Caspofungin sangat baik toleransinya dalam terapi jamur. Tiga golongan
echinocandin yang terbaru yaitu caspofungin, micafunginndan anidulafungin 35
Mirip dengan caspofungin, dua golongan echinocandine yang lainnya yaitu
micafungin dan anidulafungin juga menghambat sintesis β-glucan dan memiliki
spektrum yang mirip aktifitasnya pada spesies candida dan aspergillus juga pada
beberapa kapang. Micafungin dan anidulafungin memiliki farmakokinetik dan
stabilitas yang baik dibandingkan dengan caspofungin.36 Ketiganya diberikan secara
intravena dengan infus yang lamabat serta memiliki toksisitas yang rendah pada
manusia.37

Gambar 5. Struktur Echinocandine38

a. Mekanisme Kerja
Echinocandin berkerja dengan cara mengganggu sintesis polisakarida β-
glucan pada dinding sel dengan menghambat enzim 1,3-β-glucan synthase serta
merusak integritas dinding sel.39

b. Indikasi dan Spektrum

35
Brooks FG, dkk (eds). Jawet, Melnick & Adelberg’s Medical Microbiology. 26th ed. Mc Graw Hill. 2013
dan Hitner H, dkk. Pharmacology, an Intruduction 6th ed. Mc Graw Hill. 2012
36
ibid
37
Finberg RW, dkk. Clinical Use of Anti-infective Agent. Springer. 2012
38
Ibid
39
Hitner H, dkk. Pharmacology, an Intruduction 6th ed. Mc Graw Hill. 2012

11
 Caspofungin pada pemberian intravena khususnya diindikasikan untuk
aspergillosis invasif yang refakter. Micafungin dan anidulafungin baru-baru ini
digunakan untuk terapi candidiasis esofagus dan sebagai profilaksis pada pasien
yang menjalani transplantasi sumsum tulang. Studi klinik menunjukkan
micafungin dan anidulafungin berperan dalam terapi candidiasis mukosa dan
sistemik, aspergillosis invasif yang refrakter dan dapat dikombinasi dengan
amfoterisin B atau beberapa triazole baru.40 Ketiganya baik caspofungin,
micafungin dan anidulafungin digunakan untuk candidiasis esofagus.
Caspofungin dan anidulafungin diindikasikan untuk terapi candedemia.41
Spektrum antijamur echinocandin mencakup C. albicans, C. glabrata, C.
dubliniensis, C. tropicalis, C. crusei dan Aspergillus sp.

c. Efek Samping
Meskipun efek samping terjadi pada pemberian golongan ini,
keamanannya jauh lebih baik dari golongan anti jamur lain, efek sampingnya
berupa demam, sakit kepala, mual, muntah, diare, rash, flebitis serta
peningkatan enzim hati ALT dan AST. Golongan ini tidak mengakibatkan efek
samping dari infus seperti yang terjadi pada pemberian AmB.42

d. Interaksi Obat
Golongan obat ini menginduksi enzim cytochrome P450 khususnya
golongan CYP34A yang dapat menyebabkan penurunan level caspofungin
plasma secara signifikan. Pemberian obat bersamaan dengan obat lain seperti
carbamazepine, dexamethasone, efavirenz, nevirapine, phenytoin, and
rifampisin, membutuhkan dosis caspofungin yang lebih besar untuk
mempertahankan efektifitas caspofungin. Pemberian bersamaan dengan
tacrolimus harus dilakukan monitoring level plasma obat untuk menyesuaikan
dosisnya. Micafungin meningkatkan level plasma dari obat-obatan seperti
itraconazole, nifedipine, sirolimus, dan cyclosporin. Perlu dilakukan monitoring
level obat dalam plasma untuk efek toksisitasnya.43 Pada penelitian baru-baru
ini yang dilakukan secara in vitro diperoleh sinergisme pada pemberian

40
Op.cit
41
Op.cit
42
Gilbert DN, dkk. The sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Android App. 2016
43
Op.cit

12
 kombinasi antara micafungin dan clarithromycin serta micafungin dengan
minosiklin dalam mengobati infeksi karena Pythium insidiosum.44
Kombinasi antara econazole-nitrat yang merupakan anti jamur yang
dikombinasi dengan chelerythrine yang merupakan alkaloid
benzophenanthridine, menghasilkan efek sinergisme untuk terapi candidiasis
karena Candida albicans.45

5. Griseofulvin
Griseofulvin diberikan secara peroral yang merupaka derivat dari penicillium.
Digunakan untuk terapi dermatofitosis dan harus diberikan dalam jangka waktu
lama. Griseofulvin kurang diabsorbsi dan terkonsentrasi di stratum korneum dimana
dapat menghambat pertumbuhan hifa. Dan tidak memiliki efek pada jamur lain.46

Gambar 6. Struktur Griseofulvin

Setelah pemberian oral, griseofulvin didistribusikan ke seluruh tubuh namun

berakumulasi pada jaringan keratin. Hanya hifa yang sedang aktif tumbuh yang dapat
dipengaruhi oleh griseofulvin. Lama pengobatan yang dianjurkan biasanya beberapa
minggu atau bulan yang toleransinya umumnya baik. Efek samping yang sering
dijumpai sakit kepala yang dapat diatasi tanpa menghentikan terapi griseofulvin.47

a. Mekanisme Kerja
Griseofulvin bekerja dengan menghambat sintesis asam nukleat dan memiliki
aktifitas antimitotik, kemungkinan dengan menghambat penggabungan

44
Jesus FP, dkk. In Vitro Synergism Observed with Azithromycin, Clarithromycin, Minocycline, or
Tigecycline in Association with Antifungal Agents against Pythium insidiosum. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy. Vol 58. Aac.asm.org. 2014
45
Chen Z, dkk. Synergistic Activity of Econazole-Nitrate and Chelerythrine against Clinical Isolates of
Candida albicans. School of Pharmacy. 2014
46
Longo DL, dkk (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. 2012
47
ibid

13
 mikrotubulus. Griseofulvin juga memiliki efek pada sintesis dinding sel dengan
menghambat sitesis kitin.48

b. Indikasi dan Spektrum

Griseofulvin secara klinik bermanfaan untuk pengobatan dermatofitosis pada
kulit (ringworm), rambut dan kuku.(13) Spektrum anti jamur mencakup T.
rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans dan E. floccosum.49

c. Efek Samping
Efek samping seperti hepatotoksisitas jarang ditemukam. Griseofulvin
dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan hati serta pada ibu hamil.
(1,6) Dapat juga menyebabkan fotosensitifitas, urtikaria gangguan
gastrointestinal, kelemahan, lekopenia (jarang). Dapat meningkatkan porfirin
dalam darah dan urin sehingga hindari penggunaannya pada pasien dengan
porfiria dan dapat menyebabkan eksaserbasi pada penderita lupus
eritematosus.50

6. Allylamine
Terbinafine merupakan golongan allylamine yang merupakan anti jamur
berspektrum luas dan memiliki aktifitas antiinflamasi. Terbinafine memiliki sifat
lipofilik. Terbinafine diberikan secara oral untuk mengobati infeksi dermatofitosis.
Tersedia juga dalam bentuk topikal yang dapat mencapai konsentrasi tinggi pada
jaringan lemak, kulit, rambut dan kuku.51

a. Mekanisme Kerja
Menghambat squalene epoxidase pada sintesis ergosterol yang mengakibatkan
penurunan terbentuknya ergosterol dan meningkatkan squalene pada membran
sel jamur52

48
Brooks FG, dkk (eds). Jawet, Melnick & Adelberg’s Medical Microbiology. 26th ed. Mc Graw Hill. 2013
dan Goering RV, dkk. Mims’ Medical Microbiology. 5th ed. 2013
49
Gilbert DN, dkk. The sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Android App. 2016
50
ibid
51
Murray PR, dkk. Medical Microbiology. 7th ed. Elsevier. 2014
52
Op. cit

14
 b. Indikasi dan Spektrum
Merupakan anti jamur berspektrum luas yang diindikasikan untuk mengobati
dermatofitosis, infeksi jamur karena Candida spp., Malassezia furfur, C.
neoformans, Trichosporon spp., Aspergillus spp., S. schenckii, dan P.
Marneffei.53 Juga dipakai sebagai agen alternatif intuk terapi
Chromoblastomicosis dan Scedosporium.

c. Efek samping
Efek samping jarang seperti distres gastrointestinal, sakit kepala serta hilang
rasa pengecapan di mulut. Untuk terapi jangka panjang pada tinea unguium,
terbinafine efikasinya sama dengan itraconazole dan fluconazole yang dapat
diberikan secara intermiten berdasarkan protokol yang ada. 54 Dapat
meningkatkan enzim transaminase di hati, menyebabkan hepatic failure dan
netropenia.55

D. Anti Jamur Topikal

1. Nystatain
Dihasilkan dari golongan jamur Streptomyces noursei. Nystatin merupakan
golongan polyene struktur berhubungan dengan amfoterisin B dan mekanisme
kerjanya mirip dengan amfotericin B. Dapat digunakan untuk terapi infeksi lokal
candida pada mulut dan vagina. Nystatin juga dapat menekan candidiasis esofageal
dan overgrowth candida pada saluran cerna. Nystatin tidak diabsorbsi secara sistemik
sehingga tidak ada efek samping, dan toxic pada pemeberian parenteral. Keuntungan
pemberian nystatin yaitu digunakan untuk pengobatan. candidiasis inestinal dan
untuk pengobatan pada ibu hamil karena nystatin tidak berpengaruh pada
pertumbuhan janin. 56

2. Clotrimazole, Miconazole dan Azole lainnya

Varian anti jamur azole yang toxic pada penggunaan sistemik, tersedia dalam
bentuk topikal. Clotrimazole dan miconazole tersedia dalam beberapa formula

53
Murray PR, dkk. Medical Microbiology. 7th ed. Elsevier. 2014
54
Kumar P, dkk. Kumar and Clark’s Clinical Medicine. 8th ed. Saunders. 2012
55
Gilbert DN, dkk. The sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Android App. 2016
56
Brooks FG, dkk (eds). Jawet, Melnick & Adelberg’s Medical Microbiology. 26th ed. Mc Graw Hill. 2013

15
 begitu juga denga econazole, butoconazole, tioconazole, dan terconazole.57 Azole
topikal memiliki spektrum yang luas dan dapat digunakan untuk pengobatan tinea
pedis, tinea corporis, tinea cruris, tinea versicolor dan candidiasis cutaneus yang
berespon baik dengan pemberian cream atau bedak. Candidiasis vulvovaginal dapat
diobati dengan supositoria vagina atau cream. Clotrimazole juga tersedia dalam
bentuk oral throce untuk pengobatan candidiasis oral dan esofageal trush pada pasien
imunokompeten.58

3. Anti Jamur Topikal lainnya

Tolnaftate dan naftifine merupakan anti jamur topikal yang digunakan untuk
pengobatan infeksi dermatofita dan tinea versicolor. Sediaannya dalam bentuk
cream, bedak dan spray. Undecylenic acid tersedia dalam beberapa sediaan untuk
pengobatan tinea pedis dan tinea cruris. Meskipun obat ini efektif toleransinya baik,
anti jamur azole, naftifine dan tolnaftate lebih efektif. Haloplogin dan ciclopirox
merupakan anti jamur topikal yang biasa digunakan pada infeksi dermatofita.59

57
ibid
58
Brooks FG, dkk (eds). Jawet, Melnick & Adelberg’s Medical Microbiology. 26th ed. Mc Graw Hill. 2013
59
ibid

16
 Referensi

Anju s, dkk. Synergistic combination of violacein and azoles thatleadstoen hanced

killing of major human pathogenic dermatophytic fungi
Trichophytonrubrum. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. Vol
5. 2015

Azevedo MM, dkk. The effect of antibacterial and nonantibacterial compounds

alone or associated with antifugals upon fungi. Vol 6. Frontiers in
Microbiology. 2015

Brilhante RS, dkk. Simvastatin inhibits planktonic cells and biofilms of Candida
and Cryptococcus species, Elsevier. 2015

Brooks FG, dkk (eds). Antifungal Chemotherapy dalam Jawet, Melnick &
Adelberg’s Medical Microbiology. 26th ed. Mc Graw Hill. 2013. hal. 704-
710

Cadeddu G, dkk. Clozapine toxicity due to a multiple drug interaction: a case

report. Journal Of Medical Case Reports. BioMed Central. 2015

Chen Z, dkk. Synergistic Activity of Econazole-Nitrate and Chelerythrine against

Clinical Isolates of Candida albicans. School of Pharmacy. 2014

Finberg RW, dkk. Clinical Approach to Treatment of Fungal Infections dalam

Clinical Use of Anti-infective Agent. Springer. 2012. hal. 105-110

Gilbert DN, dkk. Antifungal Agent dalam The sanford Guide to Antimicrobial
Therapy. Android App. 2016

Goering RV, dkk. Antifungal Agent dalam Mims’ Medical Microbiology. 5th ed.
2013. hal. 481-483

Hitner H, dkk. Fungal Infections and Antifungal Drugs dalam Pharmacology, an

Intruduction 6th ed. Mc Graw Hill. 2012. hal. 737-748

Jesus FP, dkk. In Vitro Synergism Observed with Azithromycin, Clarithromycin,

Minocycline, or Tigecycline in Association with Antifungal Agents against
Pythium insidiosum. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Vol 58.
Aac.asm.org. 2014

Kulkarny VV, dkk. Quinacrine Inhibits Candida albicans Growth and

Filamentation at Neutral pH. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Vol
58. Aac.asm.org. 2014

17
Kumar P, dkk. Antifungal Drugs dalam Kumar and Clark’s Clinical Medicine. 8th
ed. Saunders. 2012. hal. 92-93

Kamiriski DM, Recent progress in the study of the interactions of amphotericin B

with cholesterol and ergosterol in lipid environments. Springer . 2014

Longo DL, dkk (eds). Antifungal Therapy dalam Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 18th ed. 2012. hal. 720

Li LP, dkk. Synergistic Antifungal Activity of Berberine Derivative B-7b and

Fluconazole. Plos one. 2014

Murray PR, dkk. Antifungal Agent dalam Medical Microbiology. 7th ed. Elsevier.
2014. hal. 792-804

Madigan MT, dkk. Antifungal Drug dalam Brock Biology of Microorganism. 13rd
ed. 2012. hal. 776-778

Mavridou E, dkk. The Strength of Synergistic Interaction between Posaconazole

and Caspofungin Depends on the Underlying Azole Resistance Mechanism
of Aspergillus fumigatus. Antimicrobial Agents and Chemotherap.y.
Aac.asm.org. 2015

Tortora GJ, dkk. Antifungal Grug dalam Microbiology, an Introduction. 11th ed.
2013. hal. 574-575

Yamamoto H, dkk. Comparison of the Effects of Azole Antifungal Agents on the

Anticoagulant Activity of Warfarin. The Pharmaceutical Society of Japan.
Vol 37. 2014

Tille PM. Antifungal Therapy and Prevention dalam Bailey & Scott’s Diagnostic
Microbiology. 13rd ed. Elsevier. 2014. hal. 784-785

18