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Fijación doble de las fracturas de rótula desplazadas utilizando tornillos de tracción

canulados bioabsorbibles y bandas de tensión de sutura trenzadas de poliéster
Li Qi a,1, Cao Chang b, Tang Xin a, Pei Fu Xing a, Yang Tianfu a, Zhong Gang a, Li Jian a,*
a Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital West China, Universidad de Sichuan, Chengdu 610041, China b Departamento de Cirugía de
b Reconstrucción, Hospital West China, Universidad de Sichuan, Chengdu 610041,

INFORMACIÓN DEL Propósito: Evaluar la efectividad y la seguridad de una nueva técnica de doble fijación para
ARTÍCULO fracturas rotativas desplazadas con tornillos de tracción canulados bioabsorbibles y bandas de
tensión de sutura trenzada de poliéster.
Historial del artículo:
Métodos: Quince pacientes (edad media de 46,2 años) con fracturas de retícula desplazadas
Recibido el 22 de julio de 2010
Recibido en forma revisada el 5 de enero de 2011
transversales o conminutas se inscribieron en este estudio prospectivo. Todos los pacientes fueron
Aceptado el 24 de enero de 2011 sometidos a un proceso de fijación interna de reducción abierta (ORIF) utilizando tornillos de
tracción canulados bioabsorbibles y bandas de tensión de sutura trenzada de poliéster. Los
pacientes fueron seguidos después de la cirugía para evaluar (1) el tiempo requerido para la unión
Palabras clave: ósea radiográfica, (2) el rango de movimiento de la articulación de la rodilla en el momento de la
Tornillos de goma canulados bioabsorbibles unión ósea radiográfica, (3) el grado de dolor evaluado usando la escala visual analógica (EVA), (4)
Sutura trenzada de poliéster
la función de la rodilla con el puntaje de Lysholm y (5) la presencia de más cirugía adicional.
Banda de tensión
Resultados: Todos los pacientes fueron seguidos después del tratamiento por más de 1 año (rango,
Fractura de rótula
Fijación doble 12-19 meses, tiempo medio de seguimiento posterior al tratamiento, 14 meses). La unión ósea de
las fracturas, tal como se observaba radiográficamente, se hizo aproximadamente 3 meses
después de la cirugía en todos los casos sin falla del implante o redisplazamiento del sitio
fracturado. El rango medio de movimiento de la articulación de la rodilla fue de 0 a 134.68, y la
puntuación media de EVA fue de 0.7 en el momento de la unión ósea. Las medias de Lysholm en
el momento de la unión y 12 meses después de la cirugía fueron 86,7 y 95,7, respectivamente. No
se observaron complicaciones postoperatorias, como infección, dislocación o rotura de los
implantes. Además, todos los pacientes volvieron a su nivel de actividad anterior.
Conclusión: esta nueva técnica de doble fijación que utilizaba tirafondos canulados bioabsorbibles
y bandas de tensión de sutura trenzada de poliéster resultó en resultados satisfactorios para las
fracturas de rótula sin complicaciones obvias.

2011 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados

Patella fractures are relatively uncommon and only
account for 0.5–1.5% of all bone fractures.3,7 Due to the
patella’s importance as regards the extensor mechanism,
efforts should to be made to preserve the patella. The
goal of the therapy is the anatomical reduction of both
the fracture and the articular surface in addition to the
stable fixation of the fracture, which allows early
rehabilitation of the knee. Surgical treatment becomes
necessary when the fracture displacement exceeds 3 mm
or the articular incongruity exceeds 2 mm.14
§
This research was supported by Department of Orthopaedic
Surgery, West China Hospital, Si Chuan University. Research was
performed at Department of Orthopaedic Surgery, West China
Hospital, Si Chuan University.
* Corresponding author. Tel.: +86 13908016178; fax: +86 028
85423438.
E-mail addresses: liqimm@163.com (L. Qi),
hxlijian.china@163.com (L. Jian). 1
Tel.: +86 13880765013; fax: +86 028 85423438.
La técnica de banda de tensión se usa con mayor frecuencia para
fracturas de rótula y se ha demostrado que produce resultados
satisfactorios25,30. En general, se han utilizado implantes metálicos,
como alambres de acero inoxidable, agujas de Kirschner y tornillos
para este método de fijación. Sin embargo, numerosas complicaciones
que incluyen el dolor postoperatorio, la migración de Kirschner y otras
complicaciones relacionadas con el uso de implantes metálicos son
bastante comunes 14,18,27,28 y es necesaria una cirugía de revisión
para extraer los implantes. Según Hung et al.18, la incidencia de
complicaciones relacionadas con el uso de bucles de alambre fue del
47%, y el 15% requirió la remoción del cable. Además, también se han
informado complicaciones mucho más graves, como la migración
intraarticular del cable roto.
En los últimos años, los implantes no metálicos están disponibles para
su uso en la fijación de fracturas. Algunos autores han evaluado nuevas
técnicas de fijación para fracturas de rótula u olécranon utilizando
diversos materiales, como suturas trenzadas de poliéster y tornillos
biodegradables, a través de estudios biomecánicos y ensayos clínicos
aleatorizados10,14,16,17,20,21,27. Han descubierto que
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en comparación con los implantes metálicos, los implantes bioabsorbibles

mostraron resultados comparables para la fijación de fracturas de rótula y
olécranon y se caracterizaron notablemente por un menor dolor
postoperatorio. Sin embargo, el uso combinado de tirafondos canulados
bioabsorbibles y bandas de tensión de sutura trenzada de poliéster rara vez se
informó.
Especulamos que los tornillos bioabsorbibles y las suturas trenzadas de
poliéster podrían ser una alternativa útil al uso de alambres de acero inoxidable,
alambres K y tornillos metálicos que se han usado tradicionalmente en cirugías
para reparar fracturas de rótula, debido al potencial de reducir la tasa de
postoperatorio complicaciones y evitar operaciones adicionales para eliminar
los implantes. Por lo tanto, desarrollamos una nueva técnica doble para la
fijación de la fractura de la rótula utilizando tornillos de tracción canulados
bioabsorbibles y bandas de tensión de sutura trenzada de poliéster. El objetivo
de este estudio fue evaluar la efectividad y la seguridad de esta nueva técnica
para el tratamiento de fracturas de rótula.

Materiales y Métodos Fig. Agujero de perforación dentro de la parte

central en el plano sagital de la rótula
Pacientes

Se incluyeron en este estudio prospectivo nueve pacientes varones y seis

mujeres con fracturas de rótula desplazadas transversales o conminutas con
una adecuada composición ósea para acomodar los tornillos. Los individuos con
fracturas de rótula conminutas severas no fueron elegibles debido a que los
tornillos tirafondos no se pueden usar sin una composición ósea adecuada (es
decir, en casos que involucran fracturas de rótula conminutas severas). Las
edades de los pacientes oscilaron entre 26 y 67 años (promedio de 46,2 años).
Todos los pacientes fueron tratados mediante el procedimiento ORIF utilizando
tornillos de presión canulados bioabsorbibles y bandas trenzadas de tensión de
sutura de poliéster entre septiembre de 2008 y junio de 2009, después de
obtener el consentimiento de todos los pacientes, y se obtuvo la aprobación del
comité de ética de la institución de los autores. Los pacientes fueron seguidos
después de la cirugía para evaluar el tiempo requerido para la unión ósea
radiográfica, el rango de movimiento de la articulación de la rodilla en el Fig. 2. Diagrama esquemático que muestra la técnica de fijación de
momento de la unión ósea radiográfica, el grado de dolor evaluado mediante la fractura de rótula utilizada en este estudio.
escala analógica visual (EAV), la función de rodilla utilizando el puntaje de
Lysholm y la presencia de complicaciones adicionales de la cirugía. No. 5 a través de los tornillos canulados y posteriormente se cruzaron
Materiales sobre la parte delantera de la rótula formando una figura ocho
Se usaron dos suturas trenzadas de poliéster No. 5 Ethibond (Ethicon, orientada horizontalmente en la superficie anterior de la rótula debajo
Somerville, NJ, EE. UU.) Y dos tornillos de tracción canulados bioabsorbibles con de la fascia. La sutura fue atada inicialmente con un nudo deslizante
un diámetro de 4,5 mm (Conmed Linvatec, Largo, FL, EE. UU.) Para cada centrado en el polo distal de la rótula, después de lo cual el lazo de
procedimiento. sutura se apretó con suficiente presión para lograr una osteosíntesis
estable y firme. Finalmente, el nudo se ató un mínimo de tres veces
Técnica quirúrgica para asegurar la rótula fracturada (Fig. 2). Para las fracturas de rótula
conminutas, una sutura circular alrededor de la rótula debe colocarse
Bajo anestesia lumbar, se realizó una incisión media longitudinal o transversal utilizando un lazo de la sutura de poliéster trenzado No. 5 Ethibond
de la piel de aproximadamente 7 cm de longitud por encima de la rótula.
para mejorar la fijación.
Después de desbridar el coágulo, la fractura se redujo cuidadosamente para
garantizar que la superficie articular de la rótula fuera lisa. La posición de La rodilla se flexionó suavemente, y luego se verificaron la posición de
reducción anatómica de la rótula fracturada se mantuvo utilizando fórceps de los fragmentos reducidos y la estabilidad de la fijación. En este punto,
reducción ósea antes de perforar dos agujeros longitudinales paralelos (3,5 mm se repararon todas las incisiones o desgarros observados en la
de diámetro) dentro de la porción central de la rótula en el plano sagital desde retinacula. Antes del cierre de la herida, se debe evaluar el rango
una dirección distal a la proximal (Fig. 1). Las porciones distales de los orificios completo del movimiento de la rodilla dos o tres veces más para
de perforación se sobre perforaron para garantizar que los tornillos actúen garantizar que no haya restricción en el movimiento de la rodilla.
como tornillos de sujeción que podrían ofrecer compresión a través de la línea Las radiografías y una fotografía del sitio operado se muestran en la
de fractura. La longitud de cada tornillo era 1-2 mm más corta que la longitud
Fig. 3.
del agujero de perforación. Posteriormente, se atornillaron dos tirafondos
canulados bioabsorbibles en los orificios de perforación desde una dirección
distal a la proximal, y la fractura se fijó mediante compresión enterrando las Manejo posoperatorio
cabezas de los tornillos en el hueso cortical distal. Luego se pasaron dos
suturas de poliéster trenzado Ethibond Los ejercicios de movilidad activa y pasiva de la rodilla comenzaron un
día después de la cirugía, cuando la flexión de la rodilla era inferior a
908. En este momento, se iniciaron ejercicios isométricos que
involucraban el cuádriceps.
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Fig. 3. Radiografías y una fotografía del sitio operado. (a) Radiografía lateral preoperatoria; (b) dos alambres de
Kirschner (2 mm de diámetro) perforados desde una dirección distal a proximal longitudinalmente como alambres
guía; (c) después de perforar por encima las porciones distales de los agujeros de perforación, se enroscó un tornillo
canulado bioabsorbible en los orificios de perforación desde una dirección distal a la proximal; (d) fotografía después
de la fijación mostró que la sutura se colocó debajo de la fascia y en contacto íntimo
Los ejercicios postoperatorios de 2 o 3 días, los postoperatoria, las actividades diarias normales para
ejercicios de levantamiento parcial o total de peso los participantes con ejercicios que incluían el uso de
duraron por un período de 4 semanas. A partir del muletas también comenzaron en este momento y se
cuarto día se comenzó bajo la protección de una permitieron. Aproximadamente 3 meses después de
bisagra, mientras caminaban durante la semana la cirugía,
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Tabla 1
Características clínicas de los 15 pacientes.
Caso Edad / Tipo de Periodo de Tiempo ROM en la Puntuación VAS Puntuación de Complicaciones
sexo fractura seguimiento para la unión ósea (unión ósea / 12 Lysholm (unión (12 meses
(años) (meses) unión ósea (extensión / meses después ósea / 12 meses después de
(meses) flexión) de la cirugía) después de la cirugía)
cirugía)
1 26/F Transverso 15 2.5 0/135 0/0 90/100 Ninguna
2 67/F Conminuto 13 3 0/130 1/1 82/91 Ninguna
3 34/M Transverso 16 3.5 0/140 1/0 89/99 Ninguna
4 33/M Transverso 15 3.5 0/135 0/0 95/100 Ninguna
5 55/M Transverso 13 3 0/135 0/0 89/99 Ninguna
6 40/F Conminuto 15 3 0/120 3/1 80/90 Ninguna
7 35/M Transverso 14 2.5 0/140 0/0 85/99 Ninguna
8 47/M Transverso 12 2.5 0/135 1/0 85/94 Ninguna
9 52/F Transverso 17 3 0/140 0/0 90/94 Ninguna
10 58/M Conminuto 13 3 0/130 2/1 85/95 Ninguna
11 38/M Transverso 14 3 0/140 0/0 90/100 Ninguna
12 62/F Transverso 16 3.5 0/130 1/1 85/91 Ninguna
13 43/F Transverso 15 2.5 0/140 0/0 89/99 Ninguna
14 48/M Transverso 19 3 0/135 1/0 86/94 Ninguna
15 55/M Transverso 17 3 0/135 0/0 83/91 Ninguna
promedio 46.2 14 2.96 0/134.6 0.7/0.3 86.7/95.7

se permitieron actividades deportivas de confrontación, siempre
que los indicadores clínicos del paciente fueran satisfactorios y que
hubiera evidencia radiográfica de curación ósea.
Resultados
Todos los pacientes fueron seguidos durante más de 1 año después
del tratamiento (rango, 12-19 meses, tiempo medio de
seguimiento postratamiento de 14 meses), y las características
clínicas de todos los pacientes se mostraron en la Tabla 1.
Tiempo de unión ósea radiográfica
La unión de la fractura se produjo aproximadamente 3 meses
después de la cirugía en todos los casos que no implicó la falla de
los implantes o el redesplazamiento del sitio fracturado.
Rango de movimiento
En el momento de la unión ósea, el rango medio de la articulación
de la rodilla era 0-134,68. Sin embargo, un paciente obeso con una
fractura conminuta de la retícula tenía un rango de movimiento de
rodilla de 0-1208 en el momento de la unión durante la
recuperación. Sin embargo, este paciente tenía un rango normal
de movimiento de la rodilla y una función satisfactoria de la rodilla
a los 6 meses después de la cirugía.
Puntaje VAS
La puntuación media de VAS de todos los pacientes fue de 0.7 en
el momento de la unión ósea. Con mayor frecuencia, se informó
que el dolor se localizó en la parte delantera de la rodilla y fue
causado por una actividad excesiva. En particular, ningún paciente
se quejó de dolor debido a la irritación de los implantes.
Función de la rodilla (puntaje de Lysholm)
Los puntajes medios de Lysholm en el momento de la unión ósea y
12 meses después de la cirugía fueron 86.7 y 95.7,
respectivamente. Todos los pacientes finalmente regresaron a su
nivel de actividad preoperatoria.
Complicaciones
No se observaron complicaciones postoperatorias, como infección,
dislocación o rotura de los implantes hasta el examen de
seguimiento final.
Discusión
La técnica de alambre de la banda de tensión modificada sugerida
por el Abreitsgemeinshaft für Osteosynthese (AO) parece ser el
abordaje más aceptado para prácticamente todos los tipos de
fracturas de rótula 2,18,30. Para esta técnica, se obtiene la
compresión del sitio de la fractura solo por la presencia de un cable
de tensión de ocho en forma de figura situado delante de la rótula,
especialmente durante la flexión de la rodilla. Sin embargo, este
sistema de cables de tensión probablemente no ofrece una
compresión suficiente y puede provocar un desplazamiento de la
fractura durante la extensión total de la rodilla o debido a la atrofia
de los tejidos blandos unas semanas después de la cirugía. 7,8,12,18,23
Generalmente, 25-42 % de los pacientes que se sometieron a la
técnica del cable de la banda de tensión modificada tienen
resultados subóptimos debido a la migración del cable, la falla de
la fijación y el dolor postoperatorio debido a la implantación
irritación2,3,8,14,18,22
Alternativamente, en algunos casos se han introducido tornillos de
presión canulados metálicos con o sin un cable de banda de
tensión colocado a través de los tornillos. 1,7 Según informes
anteriores, la combinación de tirafondos canulados metálicos con
un cable de banda de tensión podría proporcionar una fuerza de
fijación superior y una mayor estabilidad junto con un menor
riesgo de luxación de fracturas que cada método individual. Los
tirafondos y las bandas de tensión pueden ofrecer compresión del
sitio de la fractura tanto durante la extensión de la rodilla como en
la flexión, así como durante tiempos de mayor capacidad de carga.
4,7,30 Esta técnica es aplicable principalmente a fracturas de rótula
transversales y conminutas con adecuada composición ósea para
tornillos, mientras que los pacientes con fracturas rotas
conminutas severas no fueron elegibles, como en nuestro estudio.
Estudios previos 9,20 han demostrado que los síntomas
postoperatorios relacionados con los implantes de fractura de
rótula disminuyen en severidad con el uso de implantes no
metálicos. En los últimos años, se ha llevado a cabo una importante
cantidad de investigaciones sobre el uso de suturas trenzadas de
poliéster con alta resistencia a la tracción en los procedimientos de
fijación de la fractura de la rótula, lo que sugiere su uso como
alternativa a los alambres de metal.14,16,17,24,27 Estos trenzados las
suturas de poliéster tienen varias ventajas tanto in vitro como in
vivo. En primer lugar, los estudios in vitro han demostrado que las
suturas de poliéster trenzadas tienen mayor rigidez y resistencia a
la tracción que otras suturas no absorbibles o absorbibles.13 En
segundo lugar, las suturas trenzadas de poliéster demuestran una
reacción tisular mínima y se ha demostrado que son seguras para
uso clínico. Además, las suturas trenzadas de poliéster pueden
mantener sus características mecánicas in vivo 5,15. El examen de
varias configuraciones de sutura realizadas por Patel et al. 27
determinó que el tamaño medio de la brecha de fractura de la
técnica de sutura de Lotke con dos bucles del N°5 Ethibond era
comparable a la técnica de Lotke de alambre en que no ocurrieron
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fallas de fijación. Por lo tanto, utilizamos dos bucles del N°5
Ethibond en nuestro estudio.
Se demostró que los tornillos de fijación canulados de metal con
un cable de tensión y la técnica de Lotke con sutura son técnicas
de fijación estables para las fracturas de rótula 23,27. La técnica
informada en este documento se originó a partir de ellos y puede
evitar cirugías adicionales por problemas de implantes. Los
tornillos biodegradables y las suturas trenzadas de poliéster se han
utilizado ampliamente para la fijación de fracturas del olécranon y
los maléolos, como lo demuestran los estudios biomecánicos y los
ensayos clínicos con resultados positivos. La banda de tensión
utilizada en nuestra técnica es más parecida a una banda de
tensión en forma de ocho orientada horizontalmente, que resultó
ser más fuerte que las bandas orientadas verticalmente 19.
Además, la compresión provista por los tirafondos podría ofrecer
mayor estabilidad que la técnica de Lotke que solo utiliza una
sutura, lo que permite un inicio más temprano de la rehabilitación
de la articulación de la rodilla, como se indica en nuestro estudio.
Para los pacientes con fracturas de rótula conminutas, la
rehabilitación de la función de la rodilla también puede retrasarse,
pero con buenos resultados luego del entrenamiento progresivo.
Varios puntos técnicos de esta técnica merecen discusión. En
primer lugar, se sobredimensionó un polo de los agujeros de
perforación para permitir que los tornillos actúen como tirafondos
que podrían ofrecer compresión del sitio de la fractura. Los
tornillos deben atornillarse en los agujeros de perforación
suavemente para evitar que se rompan. En segundo lugar, es
importante colocar la sutura en estrecho contacto con la superficie
del hueso para lograr una fijación segura y evitar el aflojamiento
de la sutura después de la atrofia de los tejidos blandos.6 Los
estudios han demostrado que al usar la técnica de banda de
tensión, es adyacente a la superficie del hueso tiene que ser más
estable que la vuelta sobre el tejido blando. 26 Para asegurarse de
que la sutura esté en estrecho contacto con el hueso, la sutura
debe pasar por debajo del tejido blando de manera que contacte
directamente con el hueso, incluso cuando no se encuentran
tejidos blandos intermedios en los polos proximales y distales de la
rótula, una maniobra que no podría lograrse fácilmente con un
alambre metálico. Además, para lograr una sutura adecuada y
contacto óseo, las cabezas de los tornillos deben estar enterradas
dentro del hueso cortical, y la longitud del tornillo debe ser de 1 a
2 mm más corta que la longitud de los agujeros, lo que también
puede ayudar a evitar la piel e irritación de los tejidos blandos de
los tornillos. Tercero, el lazo de sutura de la banda de tensión se
debe apretar gradualmente hasta que los fragmentos estén en
contacto cercano. Por lo tanto, se recomienda la técnica del nudo
corredizo porque se puede controlar el proceso de ajuste del
lazo.13 Los nudos se deben enterrar en el tejido blando para reducir
los síntomas causados por ellos.9 En cuarto lugar, la flexión de la
rodilla debe repetirse varias veces después de la fijación de la
fractura. completado, pero antes del cierre de la herida para
verificar la estabilidad de la fijación y para garantizar que no haya
restricción en el movimiento de la rodilla. Debido a que un espacio
de <2 mm puede influir en la unión ósea, 29 este paso puede ayudar
al personal médico a modificar el programa de rehabilitación para
cada paciente.
Conclusiones
En este estudio, se ideó una nueva técnica de doble fijación que
utilizaba tirafondos canulados bioabsorbibles y bandas de tensión
de sutura de poliéster trenzadas para la fijación de la fractura de la
rótula, y se demostró que era segura y para producir resultados
clínicos satisfactorios. Los beneficios más importantes de esta
técnica incluyen la reducción de complicaciones debido a la falta
de implantes metálicos y la capacidad de realizar una única
operación sin la necesidad de cirugías adicionales para extraer los
implantes. Por otro lado, una limitación de esta técnica es su
aplicación relativamente estrecha a las fracturas de rótula con una
adecuada composición ósea para acomodar los tornillos.
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 Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) 1116–1120

Contents lists available at ScienceDirect

Injury
journal homepage: www.elsevier.com/locate/injury

Double fixation of displaced patella fractures using bioabsorbable cannulated

lag screws and braided polyester suture tension bands§
Li Qi a,1, Cao Chang b, Tang Xin a, Pei Fu Xing a, Yang Tianfu a, Zhong Gang a, Li Jian a,*
a
Department of Orthopaedic Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China
b
Department of Reconstruction Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China

A R T I C L E I N F O S U M M A R Y

Article history: Purpose: To evaluate the effectiveness and safety of a new double fixation technique for displaced
Received 22 July 2010 patellar fractures using bioabsorbable cannulated lag screws and braided polyester suture tension
Received in revised form 5 January 2011 bands.
Accepted 24 January 2011
Methods: Fifteen patients (mean age of 46.2 years) with displaced transverse or comminuted patella
fractures were enrolled in this prospective study. All of the patients were treated via the open reduction
Keywords: internal fixation (ORIF) procedure using bioabsorbable cannulated lag screws and braided polyester
Bioabsorbable cannulated lag screws
suture tension bands. The patients were followed post-surgery to evaluate (1) the time required for
Braided polyester suture
Tension band
radiographic bone union, (2) the knee joint range of motion at the time of radiographic bone union, (3)
Patella fracture the degree of pain assessed using the visual analogue scale (VAS), (4) the function of the knee using the
Double fixation Lysholm score and (5) the presence of any additional complications from the surgery.
Results: All of the patients were followed post-treatment for more than 1 year (range, 12–19 months;
mean post-treatment follow up time, 14 months). The bone union of the fractures as seen
radiographically occurred approximately 3 months from surgery in all cases without implant failure
or redisplacement of the fractured site. The mean knee joint range of motion was from 0 to 134.68, and
the mean VAS score was 0.7 at the time of bone union. The mean Lysholm scores at the time of bone
union and 12 months post-surgery were 86.7 and 95.7, respectively. No postoperative complications,
such as infection, dislocation or breakage of the implants, were observed. Moreover, all of the patients
returned to their previous activity level.
Conclusion: This new double fixation technique using bioabsorbable cannulated lag screws and braided
polyester suture tension bands resulted in satisfactory outcomes for patella fractures without any
obvious complications.
ß 2011 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Introduction
Patella fractures are relatively uncommon and only account for
0.5–1.5% of all bone fractures.3,7 Due to the patella’s importance as
regards the extensor mechanism, efforts should to be made to
preserve the patella. The goal of the therapy is the anatomical
reduction of both the fracture and the articular surface in addition
to the stable fixation of the fracture, which allows early
rehabilitation of the knee. Surgical treatment becomes necessary
when the fracture displacement exceeds 3 mm or the articular
incongruity exceeds 2 mm.14
§
This research was supported by Department of Orthopaedic Surgery, West
China Hospital, Si Chuan University. Research was performed at Department of
Orthopaedic Surgery, West China Hospital, Si Chuan University.
* Corresponding author. Tel.: +86 13908016178; fax: +86 028 85423438.
E-mail addresses: liqimm@163.com (L. Qi), hxlijian.china@163.com (L. Jian).
1
Tel.: +86 13880765013; fax: +86 028 85423438.
The tension band technique is most often used for patella
fractures, and has been shown to produce satisfactory out-
comes.25,30 Metal implants, such as stainless steel wires, K-wires
and screws have generally been used for this method of fixation.
However, numerous complications including postoperative pain,
K-wire migration and other complications related to the use of
metal implants are fairly common,14,18,27,28 and revision surgery to
remove the implants becomes necessary. According to Hung et
al.18 the incidence of complications related to the use of wire loops
was 47%, and 15% had required wire removal. Moreover, far more
serious complications, such as intra-articular migration of the
broken wire, have also been reported.11
In recent years, non-metallic implants have become available
for use in fracture fixation. Some authors have evaluated new
fixation techniques for fractures of the patella or olecranon using
various materials, such as braided polyester sutures and biode-
gradable screws, via biomechanical studies and randomised
clinical trials.10,14,16,17,20,21,27 Such studies have discovered that

0020–1383/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Ltd. All rights reserved.
doi:10.1016/j.injury.2011.01.025
 [()TD$FIG]
L. Qi et al. / Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) 1116–1120 1117

when compared with metal implants, bioabsorbable implants

demonstrated comparable results for patella and olecranon
fracture fixation and were notably characterised by less postoper-
ative pain. However, the combined use of bioabsorbable cannu-
lated lag screws and braided polyester suture tension bands was
seldom reported.
We speculated that bioabsorbable screws and braided polyester
sutures might be a useful alternative to the use of stainless steel
wires, K-wires and metal screws that have been traditionally used
in surgeries to repair patella fractures, due to the potential for
reducing the rate of postoperative complications and avoiding
additional operations to remove the implants. Thus, we developed
a new double technique for patella fracture fixation using
bioabsorbable cannulated lag screws and braided polyester suture
tension bands. The goal of this study was to evaluate the
effectiveness and safety of this new technique for the treatment
of patella fractures. Fig. 1. Drill hole within the central part in the sagittal plane of the patella.
[()TD$FIG]
Materials and methods

Patients

Nine male and six female patients with displaced transverse or

comminuted patella fractures with adequate bone composition to
accommodate screws were enrolled in this prospective study.
Individuals with severe comminuted patella fractures were not
eligible because the lag screws cannot be used without adequate
bone composition (i.e., in cases involving severe comminuted
patella fractures). The patients’ ages ranged from 26 to 67 years
(mean 46.2 years). All of the patients were treated by the ORIF
procedure using bioabsorbable cannulated lag screws and braided
polyester suture tension bands between September 2008 and June
2009, after consent was obtained from all patients, and approval
was obtained from the ethics committee of the authors’ institution.
The patients were then followed up after the surgery to evaluate
the time required for radiographic bone union, the knee joint range
of motion at the time of radiographic bone union, the degree of Fig. 2. Schematic diagram showing the technique of patella fracture fixation used in
this study.
pain assessed using the visual analogue scale (VAS), the function of
knee using the Lysholm score and the presence of any additional
complications from the surgery.
Two No. 5 Ethibond braided polyester sutures were then passed
Materials through the cannulated screws and were subsequently crossed
over the front of the patella forming a horizontally oriented figure
Two No. 5 Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ, USA) braided eight on the anterior surface of the patella beneath the fascia. The
polyester sutures and two bioabsorbable cannulated lag screws suture was initially tied with a sliding knot centred on the distal
with a 4.5-mm diameter (Conmed Linvatec, Largo, FL, USA) were pole of the patella after which the suture loop was tightened with
used for each procedure. sufficient pressure to achieve a stable and firm osteosynthesis.
Finally, the knot was tied a minimum of three times to secure the
Surgical technique fractured patella (Fig. 2). For comminuted patella fractures, a
circular suture surrounding the patella should be positioned using
Under lumbar anaesthesia, a median longitudinal or transverse a loop of No. 5 Ethibond braided polyester suture to improve the
skin incision approximately 7 cm in length was made above the fixation.
patella. After debriding the clot, the fracture was carefully reduced The knee was gently flexed, and then the position of reduced
to ensure that the articular surface of the patella was smooth. The fragments and the stability of the fixation were checked. At this
anatomical reduction position of the fractured patella was point, any incisions or tears observed in the retinacula were
maintained using bone reduction forceps prior to drilling two repaired. Prior to wound closure, the full range of knee motion
longitudinal parallel holes (3.5 mm in diameter) within the central should be assessed an additional two to three times to ensure that
portion of the patella in the sagittal plane from a distal to proximal there is no restriction in knee motion.
direction (Fig. 1). The distal portions of the drill holes were Radiographs and a photograph of the operated site are shown in
overdrilled to ensure that the screws act as lag screws that could Fig. 3.
offer compression across the fracture line. The length of each screw
was 1–2 mm shorter than the length of the drill hole. Two Postoperative management
bioabsorbable cannulated lag screws were subsequently screwed
into the drill holes from a distal to proximal direction, and the Both active and passive knee motion exercises began 1 day after
fracture was fixed via compression burying the heads of the screws the surgery, when knee flexion was less than 908. At this time,
into the distal cortical bone. isometric exercises involving the quadriceps were initiated. On
[()TD$FIG]
1118 L. Qi et al. / Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) 1116–1120

Fig. 3. Radiographs and a photograph of the operated site. (a) Preoperative lateral radiograph; (b) two Kirschner wires (2 mm in diameter) drilled from a distal to proximal
direction longitudinally as guide wires; (c) after the distal portions of the drill holes were overdrilled, bioabsorbable cannulated screw was screwed into the drill holes from a
distal to proximal direction; (d) photograph after fixation showed that the suture was placed beneath the fascia and in intimate contact with the bone surface; (e) C-arm
lateral radiograph immediately after fixation; (f) radiograph 12 months after surgery.

postoperative day 2 or 3, partial or full weight-bearing exercises lasted for a period of 4 weeks. Beginning in the fourth
were started under the protection of a hinge brace, while walking postoperative week, normal daily activities for the participants
exercises involving the use of crutches also began at this time and were permitted. Approximately 3 months after the surgery, non-
 L. Qi et al. / Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) 1116–1120 1119

Table 1
Clinical features of the 15 patients.

Case Age/sex Fracture Follow-up Time to bone ROM at VAS score Lysholm score Complications
(years) type period union bone union (bone union/12 (bone union/12 (12 months
(months) (months) (extension/flexion) months after surgery) months after surgery) after surgery)

1 26/F Transverse 15 2.5 0/135 0/0 90/100 None

2 67/F Comminuted 13 3 0/130 1/1 82/91 None
3 34/M Transverse 16 3.5 0/140 1/0 89/99 None
4 33/M Transverse 15 3.5 0/135 0/0 95/100 None
5 55/M Transverse 13 3 0/135 0/0 89/99 None
6 40/F Comminuted 15 3 0/120 3/1 80/90 None
7 35/M Transverse 14 2.5 0/140 0/0 85/99 None
8 47/M Transverse 12 2.5 0/135 1/0 85/94 None
9 52/F Transverse 17 3 0/140 0/0 90/94 None
10 58/M Comminuted 13 3 0/130 2/1 85/95 None
11 38/M Transverse 14 3 0/140 0/0 90/100 None
12 62/F Transverse 16 3.5 0/130 1/1 85/91 None
13 43/F Transverse 15 2.5 0/140 0/0 89/99 None
14 48/M Transverse 19 3 0/135 1/0 86/94 None
15 55/M Transverse 17 3 0/135 0/0 83/91 None
Average 46.2 14 2.96 0/134.6 0.7/0.3 86.7/95.7

confrontational sports activities were permitted, provided the Discussion

patient’s clinical indicators were satisfactory and that there was
radiographic evidence of bone healing.
Results
All of the patients were followed for more than 1 year post-
treatment (range, 12–19 months; mean post-treatment follow up
time of 14 months), and the clinical characteristics of all patients
are shown in Table 1.
Time of radiographic bone union
The bone fracture union occurred at approximately 3 months
post-surgery in all cases not involving implants failure or
redisplacement of the fractured site.
Range of motion
At the time of bone union, the mean knee joint range of motion
was 0–134.68. However, one obese female patient with a
comminuted patella fracture had a range of knee motion of 0–
1208 at the time of bone union due to slow progress made during
rehabilitation. However, this patient had a normal range of knee
motion and satisfactory knee function at 6 months post-surgery.
VAS score
The mean VAS score of all patients was 0.7 at the time of bone
union. The pain was most often reported to be located on the front
knee and was caused by excessive activity. Notably, no patient
complained of pain due to irritation from the implants.
Function of knee (Lysholm score)
The mean Lysholm scores at the time of bone union and 12
months after surgery were 86.7 and 95.7, respectively. All of the
patients eventually returned to their preoperative activity level.
Complications
No postoperative complications, such as infection, dislocation
or breakage of the implants were observed up through the final
follow-up examination.
The modified tension band wire technique suggested by the
Abreitsgemeinshaft für Osteosynthese (AO) appears to be the most
widely accepted approach used for practically all types of patella
fractures.2,18,30 For this technique, compression of the fracture site
is obtained only by the presence of a figure-eight tension band wire
located in front of the patella, especially during knee flexion.
However, this tension wire system probably does not offer
sufficient compression and may lead to fracture displacement
during full knee extension or due to soft-tissue atrophy within a
few weeks after surgery.7,8,12,18,23 Generally, 25–42% of the
patients who underwent the modified tension band wire
technique have suboptimal results due to wire migration, failure
of fixation and postoperative pain because of to implant
irritation.2,3,8,14,18,22
Alternatively, metal cannulated lag screws with or without a
tension band wire placed through the screws have been introduced
in some instances.1,7 According to previous reports, combining
metal cannulated lag screws with a tension band wire could
provide superior fixation strength and greater stability along with
a decreased risk of fracture dislocation than each individual
method. The lag screws and tension bands may offer compression
of the fracture site both during knee extension and flexion, as well
as during times of higher load-bearing capacity.4,7,30 This
technique is mostly applicable to transverse and comminuted
patella fractures with adequate bone composition for screws,
whereas patients with severe comminuted patella fractures were
not eligible, as in our study.
Previous studies9,20 have shown that postoperative symptoms
related to patella fracture implants decreased in severity with the
use of non-metallic implants. In recent years, a significant amount
of research has been conducted on the use of braided polyester
sutures with high tensile strength in patella fracture fixation
procedures, suggesting their use as an alternative to metal
wires.14,16,17,24,27 These braided polyester sutures have several
advantages both in vitro and in vivo. First, in vitro studies have
shown that braided polyester sutures have higher stiffness and
tensile strength than other non-absorbable or absorbable
sutures.13 Second, braided polyester sutures demonstrate minimal
tissue reaction and have been shown to be safe for clinical use.
Moreover, braided polyester sutures can maintain their mechani-
cal characteristics in vivo.5,15 The examination of various suture
configurations performed by Patel et al.27 determined that the
average fracture gap size of the suture Lotke technique with two
1120 L. Qi et al. / Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) 1116–1120
loops of No. 5 Ethibond was comparable to the wire Lotke
technique in that no failures of fixation occurred. Thus, we used
two loops of No. 5 Ethibond in our study.
Metal cannulated lag screws with a tension band wire and the
Lotke technique with suture were both proved to be stable fixation
techniques for patella fractures.23,27 The technique reported herein
originated from them and can avoid additional surgeries for
implant problems. Biodegradable screws and braided polyester
sutures have been widely used for fracture fixation of the
olecranon and the malleoli, as evidenced by biomechanical studies
and clinical trials with positive results. The tension band used in
our technique is more like a horizontally oriented figure-eight
tension band, which was found to be stronger than the vertically
oriented bands.19 In addition, the compression provided by the lag
screws could offer greater stability than the Lotke technique that
only uses a suture, thus allowing for an earlier start to
rehabilitation of the knee joint, as indicated in our study. For
patients with comminuted patella fractures, the rehabilitation of
the knee function may also be delayed, but with good results
following progressed training.
Several technical points of this technique merit discussion.
First, one pole of the drill holes was overdrilled to allow the screws
to act as lag screws that could offer compression of the fracture
site. The screws should be screwed into the drill holes gently to
prevent them from being broken. Second, it is important to place
the suture in close contact with the bone surface to achieve secure
fixation and to avoid suture loosening after soft-tissue atrophy.6
Studies have shown that when using the tension band technique,
the wire or suture tension band that is adjacent to the bone surface
has to be more stable than that turned over the soft tissue.26 To
ensure that the suture is in close contact with the bone, the suture
should be passed under the soft tissue such that it directly contacts
the bone, even when no intervening soft tissue is present at the
proximal and distal poles of the patella, a manoeuvre that could not
be achieved easily using metal wire. Moreover, to achieve proper
suture and bone contact, the heads of the screws should be buried
within the cortical bone, and the length of the screw should be 1–
2 mm shorter than the length of the drill holes, which can also help
avoid skin and soft tissue irritation from the screws. Third, the
tension band suture loop should be gradually tightened until the
fragments are in close contact. Thus, the sliding knot technique is
recommended because the tightening process of the loop can be
controlled.13 The knots should be buried in the soft tissue to reduce
symptoms caused by them.9 Fourth, knee flexion should be
repeated several times after fracture fixation is completed, but
before wound closure to check the stability of the fixation and to
ensure that there is no restriction in the knee’s motion. Because a
gap of <2 mm may influence bone union,29 this step can help
medical staff vary the rehabilitation programme for each patient.
In this study, a new double fixation technique using bioabsorb-
able cannulated lag screws and braided polyester suture tension
bands for patella fracture fixation was devised and was shown to
be safe and to produce satisfactory clinical results. The most
important benefits of this technique include a reduction of
complications due to the lack of metal implants and the ability
to perform a single operation without the need for additional
surgeries to remove the implants. On the other hand, a limitation of
this technique is its relatively narrow application to patella
fractures with adequate bone composition to accommodate
screws.
Conclusions
This new double fixation technique using bioabsorbable
cannulated lag screws and braided polyester suture tension bands
was shown to be safe and resulted in satisfactory outcomes for
patients with patella fractures without obvious complications. The
applications include procedures involving transverse patella
fractures and comminuted patella fractures with adequate bone
composition to accommodate screws.
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 Reacción comparativa entre suturas Mersilene y de seda
Implantadas en el Corazón *
CLARENCE I. BRITT, MD, EDWARD M. MILLER, JR., MD,
MARTIN E. FELDER, MD, HOWARD D. ŠIRÁK, MD

Desde el Servicio Cardiovascular, el Centro de Salud del Estado de la Universidad de Ohio,

Columbus, Ohio

aurícula se cerró con una sutura continua de

2, 7 Por lo tanto, parecía que valía la pena
comparar experimentalmente las reacciones
de Mersilene y las suturas de seda en el
tejido cardíaco. Se estudiaron los cambios
tempranos y tardíos, macroscópicos y
microscópicos. La resistencia a la tracción
de los dos materiales se determinó después
de intervalos variables de implantación.
Méto do experi menta l
Usando la oclusión del fl ujo proximal y
la atriotomía dere cha, se co locaron suturas
* Presentado para su publicación el 20 de mayo de
1960.
** Las suturas Mersilene son de fibra de poliéster
Dacron de Dupont. Suministrada por el Sr. CW
Norman, Ethicon, Inc., Somerville, Nueva Jersey.
Apoyado por becas de la Bremer Foundación de
Youngstown, Ohio, y Ethicon, Inc., de Somerville,
Nueva Jersey.
interrumpidas de seda atra umáti ca 3 -0 y 3 -
0 Mersilene en el tabique auricular de los
52
perros (Fig. 1 A). Estas dos suturas se
colocaron en el mismo perro, lo
suficientemente separadas en el tabique
auricular para evitar la superposición de la
reacción celular, de modo que cada una se
pudo estudiar por separad o. De esta manera,
cada perro sirvió como su propio control
para los dos materiales. Para evitar aplastar
el tejido, cada sutura se ató flojamente. La
seda atraumática 3 -0.
El resto de cada sutura de Mersilene y
seda se i mplantó en el mús culo de la pared
del tórax durante el cierre. Esto
proporcionó un medio para compar ar la
resistencia a la tr acción de cada sutura
después de varia r los intervalos de
implanta ción.
C u a r e n t a y s e i s p e r r o s fu e r o n p r e p a r a d o s
c o mo s e d e s c r i b e . Lo s h a l l a z go s e n e l
m o m e n t o d e l s a c r i fi c i o s e c l a s i fi c a r o n e n
gr u p o s t e mp r a n o s , i n t e r m e d i o s y t a r d í o s .
E n e l gr u p o i n i c i a l , s e s a c r i fi c a r o n c u a t r o
p e r r o s a l a s 2 4 , 4 8 , 72 y 9 6 h o r a s , y u n a
semana después de la operación. En el
gr u p o i n t e r m e d i o , s e s a c r i fi c a r o n c u a t r o
perros a las dos semanas y a la una, una y
m e d i a y d o s m e s e s . E n e l ú l t i mo gr u p o ,
d o s p e r r o s fu e r o n s a c r i f i c a d o s a l a s t r e s ,
tres y media, cuatro, cuatro y medio y
seis meses.
Observaciones generales. En el momento
del sacrificio, se inspeccionó el tabique
auricular para detectar la presencia de
trombos en la sutura (Fig. 1 B, C, D). Se
asignó un número de 1 a 4 de acuerdo con el
número de cuadrantes involucrados para la
hemorragia subendocárdica cerca de la
sutura (Fig. 1 F).
volumen 153
Numero 1 Suturas de seda implantado dentro del corazón 53

FIG. 1. Aspecto macroscópico de Mersilene (M) y de seda (S). A. reacción No hay

reacción anormal después de 12 semanas. B. A las 6 semanas, coágulo fresco presente en las
suturas septal y de la pared (W). C. A las 14 semanas, se organizó un trombo en ambas
suturas septales. D. Coágulo organizado en seda solamente. E. A las 4 semanas, 2+ (2
cuadrantes implicados) esclerosis endocardial alrededor de la seda. F. a las 48 horas, 3 + 3
cuadrantes implicados) hemorragia endocárdica alrededor de Mersilene. G. A las 16
semanas, revestimiento endotelioide de seda, pero no de Mersilene.

La zona blanca de la esclerosis endocardial el examen microscópico. La cantidad de edema

observada en el miocardio cerca de la sutura se
cuantificó de forma similar (Fig. 1 E). Se
observó el espesor del revestimiento
endotelioide (fibrina, plaquetas y leucocitos)
en la superficie de la sutura expuesta (Figura 1
G).
Observaciones microscópicas. Se obtuvo un
bloque de tejido que contenía cada sutura para
se estimó de acuerdo con la cantidad de
separación de los haces de miocardio cerca del
material de sutura (Fig. 2 A, 13, C, D). La
hemorragia microscópica o la infiltración de
glóbulos rojos del tejido adyacente a la sutura
se cuantificó de acuerdo con su profundidad y
el número de cuadrantes en cuestión (figura 2
E, F).
 Anales de Cirugía
54 BRITT, MILLER, FELDER Y ŠIRÁK de enero de
1961

FIG. 2 A, B, C, D. Aspecto microscópico agudo de Mersilene y seda. A. A las 24 horas,

1+ edema y 1+ inflamación aguda alrededor del Mersilene. B. Mismo animal con 2+ edema y
2+ inflamación alrededor de la seda. C. A las 72 horas, 3+ edema alrededor de la seda.
Tenga en cuenta la fragmentación del músculo (flecha). D. A las 48 horas, 4+ edema y 3+
inflamación alrededor del Mersilene.

El grado de inflamación aguda se A , B , C , D ) . La c a n t i d a d d e t e j i d o d e

estimó determinando su profundidad, c o l á g e n o y gr a n u l a c i ó n p r e s e n t e i n fl u yó e n
concentración y el número de esta estimación. Se estudió la presencia de
cuadrantes de infiltració n fo r m a c i ó n d e c i c a t r i z , l a t e n d e n c i a a l a
e n c a p s u l a c i ó n ( F i g. 3 F ) d e l ma t e r i a l d e
polimorfo nuclear (Fig. 2 A, B, D). s u t u r a y e l g r a d o d e f r a g m e n t a c i ó n ( F i g. 3
También se tuvo en cuenta la presencia E ) d e l a s u t u r a . H a l l a z go s i n c i d e n t a l e s ,
de tejido de granulació n precoz y la c o mo l a fo r m a c i ó n d e a b s c e s o s d e s u t u r a
presencia o ausencia de células ( fi gu r a 4 A ) , d e g e n e r a c i ó n mi xo m a t o s a
inflamatorias crónicas. ( fi gu r a 4 B , C ) , fo r m a c i ó n d e c a r t í l a go
L a i n f l a m a c i ó n c r ó n i c a s e e s t i mó d e s d e s u ( fi gu r a 4 C , D ) , c a l c i f i c a c i ó n ( fi gu r a 4 D ,
p r o fu n d i d a d , c o n c e n t r a c i ó n y e l gr a d o d e E , F ) y s e o b s e r vó o s i fi c a c i ó n ( fi gu r a 4 F ) .
i n fi l t r a c i ó n d e l i n fo c i t o s , m a c r ó f a go s ,
fi b r o b l a s t o s y c é l u l a s p l a s m á t i c a s ( F i g . 3
Volumen Suturas de seda implanta dentro del Corazón
153 número 55
1
Resultados

Hallazgos brutos. En esta serie de 46 perros, las

suturas y el cierre de la pared auricular estaban
libres de formación de trombos en 28 perros (60%
Fig. 1 A). Un trombo organizado se encontró con
el doble de frecuencia en la sutura de seda negra
en el tabique auricular (12 perros) en comparación
con el Mersilene (6 perros). Hubo una incidencia
igual de formación de coágulos en la seda
colocada en el tabique auricular (12 perros) y en la
seda en el cierre de la pared auricular (11 perros),
pero los trombos en la pared auricular fueron
consistentemente más grandes (Fig. 1 B). En tres
perros, un coágulo estaba presente en los tres sitios
de sutura (Fig. 1 B) (septo atrial Mersilene, seda
del tabique auricular y seda de la pared auricular),
pero el trombo era más pequeño en el Mersilene en
dos de los tres animales. En dos animales, un
trombo estaba presente en la seda septal auricular
y el Mersilene y el coágulo era más pequeño en el
Mersilene en uno (Fig. 1 C). En el tabique
auricular, la formación de coágulos se encontró
con mayor frecuencia únicamente en la seda (4
perros, Fig. 1 D). Una preparación tenía un
coágulo solo en el Mersilene. El resto de los perros
tenían coágulos en la pared auricular solamente (5
perros). Tres perros tenían un coágulo tanto en la
seda septal como en el cierre de la pared auricular.
Los coágulos organizadores se encontraron con
mayor frecuencia en seda y Mersilene durante el
período inicial del estudio, pero se encontraron
hasta seis meses después de la implantación.

Hubo poca diferencia entre seda y Mersilene en

la frecuencia y cantidad de hemorragia
macroscópica cerca de las suturas (Fig. 1 F), del
recubrimiento endotelioide de las superficies libres
del material de sutura (Fig. 1 G) y de la esclerosis
endocárdica adyacente a el sitio de implantación
(Fig. 1 E).

Observaciones mi croscópi cas,

C a m b i o s a g u d o s . El edema fue mayor en el
segundo y tercer día alrededor de ambos
materiales de sutura. En el grupo inicial (24
horas a 1 semana), un edema de intensidad
ligeramente mayor apareció antes alrededor del
Mersilene que alrededor de la seda (Fig. 2 A, B,
C, D), pero desapareció antes alrededor del
Mersilene. Una cantidad igual de edema todavía
estaba presente alrededor de ambas suturas un
mes después de la operación. No se observó
edema en muestras posteriores.
FIG. 2 E, F. Aspecto microscópico agudo. E. A
las 24 horas, 1+ hemorragia (H) alrededor de la
seda. F. A las 48 horas, 3+ hemorragia cerca de
Mersilene.
La hemorragia microscópica (Fig. 2 E, F) fue
mayor en el segundo día postoperatorio
alrededor de ambas suturas y desapareció por
completo en dos semanas. Parecía un poco
más grande alrededor del Mersilene que la
seda en el grupo inicial.
 Anales de Cirugía
56 BRITT, MILLER, FELDER Y ŠIRÁK de enero de
1961

FIG. 3 A, B, C, D. Aspecto microscópico crónico de Mersilene y seda. A. A las 4 semanas,

1+ inflamación crónica cerca de Mersilene. B. Mismo animal, 2+ inflamación aguda y 2+
crónica cerca de la seda. C. En 1 semana, 3+ inflamación crónica cerca de Mersilene. D. Mismo
animal, 4+ inflamación crónica e inflamación aguda de 2+ cerca de la seda.

La infiltración leucocitaria polimorfonuclear ligeramente mayor en torno a Mersilene. En el

aguda fue máxima en el primer y segundo día y
desapareció por completo en cuatro semanas. La
consideración de todos los perros en los grupos
temprano e intermedio indica que hubo menos
infiltración polimorfonuclear alrededor del
Mersilene que alrededor de la sutura de seda (Fig.
2 A, B, D). Sin embargo, en el grupo inicial (24
horas a 7 días), la reacción inflamatoria aguda fue
grupo intermedio (2 semanas a 2 meses), la
reacción inflamatoria alrededor de Mersilene
remitió antes, mientras que la infiltración
leucocítica alrededor de la sutura de seda persistió
más tiempo.
Vr1ume 153 Suturas de seda implantado dentro del corazón 57
Número 1

FIG. E, F. Aspecto
microscópico crónico. E.
A las 4 semanas,
fragmentación de la
sutura de seda por
crecimiento interno
celular (Fecha). F.
Mismo animal,
encapsulación y
fragmentación mínima
de Mersilene.

Observaciones microscópicas, Cambios La inflamación crónica fue mayor alrededor de

crónicos. La inflamación celular crónica
caracterizada por infiltración de linfocitos,
monocitos y células plasmáticas, apareció 48
horas después de la operación y fue seguido
por la aparición de macrófagos, células
gigantes de cuerpo extraño, fibroblastos y
colágeno. Esto persistió hasta cierto punto
durante las 24 semanas del estudio. La
reacción celular crónica fue mayor siete días
después de la implantación de la sutura. Los
fibroblastos y las células gigantes de cuerpo
extraño fueron los más numerosos a los 14
días.
la sutura de seda (Fig. 3 A, B, C, D) cuando se
consideraron los tres grupos. La reacción celular
crónica apareció igual en el grupo temprano, pero
estos cambios disminuyeron significativamente
cerca del Mersilene en grupos posteriores. Los
cambios inflamatorios persistieron más tiempo y
fueron de mayor intensidad alrededor de las suturas
de seda en los grupos intermedios y tardíos.
Se encontraron abscesos microscópicos de sutura
con supuración central (figura 4 A) en tres perros
alrededor de la sutura septal de seda y en dos perros
cerca del cierre de seda de la pared auricular.
Ninguno fue encontrado con el Mersilene.
58 BRITT, M ILLER, FE LDE R Y ŠIR ÁK Annals of Surgery
de enero de 1961

No se encontraron bacterias en ninguno de los
abscesos de sutura. Los abscesos de sutura
implicaron el miocardio del tabique auricular y el
extremo libre del material de sutura. Los cinco
abscesos de sutura cerca de la sutura de seda
estaban presentes en animales en los que se había
encontrado un coágulo groseramente.
El colágeno comenzó a aparecer a los siete días, se
volvió prominente por 14 días y formó una cicatriz
organizada por cuatro semanas. El colágeno y el
tejido cicatricial tendieron a formar una cápsula que
en algunos casos cortó completamente la sutura.

FIG. 4 A, B, C, D. Hallazgos tardíos inusuales. A. A las 14 semanas, un absceso de sutura con

extensión de miocardio y fragmentación de seda (flecha). B. A las 14 semanas, degeneración
mixomatosa cerca de una sutura de Mersilene. C. A las 18 semanas, degeneración mixomatosa y
formación temprana de cartílago cerca de una sutura de Mersilene. D. A las 18 semanas, formación
típica de cartílago y calcificación intracelular metastásica suprayacente cerca de la seda en el cierre
de la pared auricular.
volumen 153 Suturas de seda implantado dentro del corazón
Numero 1 59

HIGO. 4 E, F.
Hallazgos tardíos
inusuales. E. A las 18
semanas, calcificación
ectópica cerca de una
sutura de Mersilene. F. A
las 18 semanas,
osificación de cartílago y
calcificación ectópica en
el cierre de la pared
auricular con seda.

La fragmentación del material de sutura cierre de seda de la pared auricular en dos

por crecimiento interno de macrófagos,
fibroblastos y células inflamatorias crónicas
apareció a las cuatro semanas (Fig. 3 E). La
incidencia y el grado fueron iguales para los
dos materiales de sutura.
Se observaron hallazgos patológicos
inesperados en el tejido blando circundante
en varios casos. La degeneración
mixomatosa se encontró en el último grupo
de animales adyacente a la sutura de
Mersilene en d os perros (Fig. 4 B, C) y en el
perros. No se encontró ninguno en el septo
cerca de la sutura de seda. La formación de
cartílago se encontró en grandes cantidades
alrededor de la sutura de seda en un perro y
alrededor del cierre de seda de la pared
auricular en siete perros (Fig. 4 D). Un perro
mostró osificación del cartílago (Fig. 4 F)
que se había desarrollado en el cierre de la
pared auricular. No se observó formación de
cartílago u osificación cerca de la sut ura de
Mersilene.

60 Britt, MILLER, FELDER Y Širák
Resistencia a tracción de
MERSILENE * y seda SUTURAS
FIG. 5. Resistencia a la tracción de Mersilene
en comparación con la seda. La seda sufre una
pérdida gradual de resistencia a la tracción con el
aumento del tiempo. La resistencia a la tracción de
Mersilene es constante y se aproxima a U.S.P.
estándares. El rango de resistencia a la tracción de
cada sutura de seda varió ampliamente y el de
Mersilene fue más uniforme.
Había pequeñas áreas de calcificación
intracelular ectópica (Fig. 4 D, E, F) cerca
de la sutura de Mersilene en cuatro perros,
cerca de la seda en un perro y en el cierre de
seda de la pared auricular en un perro.
Se hizo una comparación entre la reacción
tisular de la seda en el cierre de la pared
auricular y la de los dos tipos de bucles de
sutura en el tabiqu e auricular. El método de
colocar las suturas septales fue diseñado
para minimizar el trauma. Se usaron agujas
atraumáticas y se insertaron cuidadosamente
en el tabique auricular y las suturas se
unieron sin apretar. Se usó una sutura de
seda atraumática 3 -0 continua en el cierre de
la pared auricular que tuvo que estirarse lo
suficiente para obtener hemostasia. La
incidencia de formación de coágulos en el
cierre de la pared auricular fue la misma que
la observada para las suturas de seda en el
tabique auri cular. El tamaño de los coágulos
en la pared auricular fue uniformemente más
grande que los de las suturas septales. Los
hallazgos microscópicos en el cierre de la
pared auricular fueron mucho más intensos.
El grado de inflamación aguda y crónica
fue mucho mayor en la pared auricular que
Anales de Cirugía
de enero de
1961
el observado adyacente a cualquier sutura en
el tabique auricular. La incidencia de
formación de cartílago en la pared auricular
fue significativamente mayor.
Resistencia a la tracción
La r e s i s t e n c i a a l a t r a c c i ón y e l d i á me t r o
d e c a d a su t ur a d e M er s i l e n e y s e d a
c o l o c a d a e n e l mú s c u l o d e l a p a r e d t o r á c i c a
s e d e t e r mi n a r o n e n e l mo me n t o d e l
s a c r i fi c i o . O c h o a 24 s e ma n a s d e s pu é s d e
l a i mp l a n t a c i ó n, e l d i á me t r o d e l M e r s i l e n e
va r i a b a d e 9. 1 a 1 0 mi l s , mi e n t r a s q u e e l
d i á me t r o d e l a s s u tu r a s d e s e d a va r i a b a d e
9 . 5 a 11 .8 5 mi l s ( U . S.P . 8 a 10 mi l s ) . E l
d i á me t r o d e l a s e d a fu e c o n s i s t en t e me n t e
má s gr a n d e qu e e l d e l M e rs i l e n e e n va l o r e s
q u e va n d e l 2 p o r c i e n to al 27 .4 p o r c i e n to .
E n d o s mu e s t r a s , e l di á m e t r o d e l a s u tu r a
d e s e d a e xc e d i ó e l U . S .P . e s t á n d a r e s ( 8 a
1 0 mi l s ) p a r a s u tu r a d e s e da 3 - 0.
La r e s i s t e n c i a a l a t r a c c ió n d e lo s d o s
ma t e r i a l e s d e s u t u r a s e d et e r mi n ó c o mo un
e s t i r a mi e n t o recto después de la
h u me c t a c i ó n y s e c o mp a r ó c o n lo s
e s t á n d a r e s e s p e r a do s p a r a l a s e d a t r en z a d a
n e gr a 3 -0 ( U .S .P . 5 .0 l i bra s ) ( fi gu r a 5 ) . E l
M e r s yl e n e i mp l a n t a do c o mp a r ó b a s t a nt e
fa vo r a b l e me n t e con el estándar, la
r e s i s t e n c i a a l a t r a c c ió n d e l o s e sp e c í me n e s
q u e o s c i l a e n t r e 4 , 35 y 5 , 83 li b r a s . La
d u r a c ió n d e l a i mp l a n ta c i ó n n o a fe c t ó
a p r e c i a b l e me n t e a M e r s i l e n e du r a n t e l a s 24
s e ma n a s d e l e s t ud i o. La r e s i s t e n c i a a l a
t r a c c i ó n d e l a s u tu r a de M e r s i l e n e fu e
c o n s i s t en t e me n t e mu c h o m a yo r q u e l a d e l a
s e d a , qu e va r i ó d e 4, 65 a u n a b a j a d e 1 ,3
l i b r a s a l a s 1 4 s e ma n a s . Lo s va l o r e s d e
resistencia a la tracción para la seda
mo s t r a r o n u n a d i s mi n u c ión c on s t a nt e c on
r e s p e c t o a l e s t á nd a r U . S .P . o ri gi n a l
d e s p u é s d e s e i s s e ma n a s . H u bo un a gr a n
va r i a c i ó n e n l a r e s i s t e n c i a a l a t r a c c i ó n d e
l a s s u t u r a s d e s e d a c o n e l mi s mo i n t e r va l o
d e i mp l a n t a c ió n .
Discusión
S e s a b e q u e M e r s i l en e , un p r odu c t o d e
c o nd e n s a c i ón d e fi b r a d e p ol i é s t e r d e
e t i l e n gl i c ol y t e r e ft a l a t o d e d i me t i l o , e s
b i e n t ol e r a do e n l a p i e l y o t r o s t ej i do s
b l a nd o s. 3 , 5 S e p u ed e e s t er i l i z a r e n
Volumen Suturas de seda implantada dentro del corazón
153 número
1
a u t o c l a ve s i n p é rd id a d e r e s i s t e n c i a a l a
t r a c c i ó n o c a mb i o e n s u s p ro p i ed a d e s
q u í mi c a s . S e c o n s i d e r a no c a r c i n o gé n i co
p o rq u e n o e s u n d e r i va do d e a l qu i t r án d e
h u ll a .
E s d e s e a b l e qu e e l ma t e r i a l d e s u tu r a no
a b s o rb i bl e u t i li z a d o d e n tr o d e l c o r a z ón
p r od u z c a u n a r e a c c i ó n t is u l a r mí n i ma y
ma c r o s c ó p i c a mí n i ma d u ra n t e e l p e rí od o
i n me d i a t a me n t e p o s t e ri o r a la
i mp l a n t a c i ó n. Ta mb i é n e s i mp o r t a n t e qu e
p r o voqu e c a mb i o s i n fl a ma t o r io s c r ó ni c o s
mí n i mo s . 2 , 4 E s t o s fa c t o r e s p u e d e n t en e r
ma yo r i mp o r t a n c i a en lo s p r o c e di mi e n t o s
d e c o r a z ón a b i e r to p o rque s o n c u e rp o s
e xt r a ñ o s c u yo s e xt r e mo s l i b r e s s o n
p o s ib l e s s i ti o s d e fo r ma c i ó n d e t ro mb o s .
Ad e má s , c o n fr e c u e n c i a s e c o l o c a n c e r c a
d e ví a s d e c o nd u c c ió n i mp o rt a n t e s do nd e
u n a r e a c c i ó n e xa ge r a d a d e l t e j id o po d rí a
p r od u c ir s e e n e l b lo qu e o c a r d í a c o.
D e b i do a q u e l o s ma t e r i a l e s p r o t é s i c o s s e
c o l o c a n c on fr e c u e n c i a c e r c a d e ví a s d e
c o nd u c c ió n i mp o rt a n t e s d on d e una
r e a c c i ó n e xa ge r a d a d e l t e j i d o p od r í a
p r od u c ir s e e n e l b lo qu e o c a r d í a c o.
D e b i do a q u e l o s ma t e r i a l e s p r o t é s i c o s
s o n fr e c u e n t e me n t e n e c e s a r i o s p a r a c e r r a r
l o s d e fe c t o s , y d e b i do a q u e l a c u r a c ió n
d e lo s ma t e r i a l e s p r o t é s ic o s o cu r r e má s
l e n t a me n t e , p u ed e s e r imp o r t a n t e t e n e r
u n a su tu r a c on ma yo r d u r ab i l id a d.
TABLA 1.Ventajas relativas de Mersilene
más de sutura de seda
La formación de trombos ++
cambios inflamatorios crónicos ++
absceso de sutura ++
Resistencia a la tracción ++
tamaño de sutura ++
cambios inflamatorios agudos +
La encapsulación +
la formación de cartílago + y no se producía la formac ión de abscesos
La osificación en el miocardio + de sutura.
+ Ligeramente superior.
++ marcadamente superior.
Este estudio experimental indica que los
primeros cambios macroscópicos y
microscópicos parecen estar relacionados
principalmente con el trauma de colocar la
sutura más que con una respuesta específica
al material de sutura. Durante los primeros
siete días después de la implantación, la
respuesta del tejido a la seda y a Mersilene
61
en forma de edema y cambios inflamatorios
son esencialmente los mismos. Sin embargo,
Mersilene tiene varias ventajas distintas
(Tabla 1) sobre la seda cuando se implanta
dentro de las cámaras cardíacas: 1) La
formación de trombos ocurre con menos
frecuencia en el Mersilene que en la sutura
de seda. Cuando se desarrolló un coágulo en
ambas suturas, el trombo en el Mersilene era
más pequeño. 2) La cantidad y duración de la
reacción inflamatoria crónica persistió más
tiempo y fue más severa alrededor de la seda
que alrededor de la Mersilene. 3) Se
encontraron abscesos estériles, asociados con
un trombo, en las suturas de seda de tres a
seis meses después de la implantación,
enfatizando la alta incidencia de formación
de granuloma con seda. No se vieron
abscesos alrededor del Mersilene. 4) El
tamaño y la resistencia a la tracción de
Mersilene es más uniforme y constante que la
seda después de períodos variables de
implantación.
Resumen
1. Suturas de Mersilene y seda fueron
colocados en el tabique auricular por
oclusión de flujo proximal en 46 perros.
Los animales fueron sacrificados a
intervalos variables de 24 horas a 24
semanas para estudiar las reacciones
macroscópicas y microscópicas al
material de sutura implantado.
2. Mersilene parecía ser superior a la seda
cuando se implantaba en el corazón
porque la formación de trombos era
considerablemente menor, la inflamación
crónica era menos intensa y remitía antes
3. La resistencia a la tracción de Mersilene, a
diferencia de la seda, no se vio afectada
por la implantación.
 Anales de Cirugía
62 BRITT, MILLER, FELDER Y ŠIRÁK de enero de
1961
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From the Cardiovascular Service, The Ohio State University Health Center,
Columbus, Ohio

OPEN-HEART procedures require perma-
nent implantation of suture material within
the heart for closure of atrial and ventric-
ular septal defects and the repair of
cardiotomy incisions. These sutures, acting
as foreign bodies, may induce thrombus
formation or provoke excessive edema
which, if near the ventricular conduction
system, may predispose to heart block. In-
flammatory changes following suture im-
plantation may result in endocarditis, myo-
carditis, pericarditis or abscess formation.'
Mersilene "* suture has been shown to
be less reactive than silk when implanted
in the skin, subcutaneous tissues and fas-
cia.'-3' 5Also, it provides greater tensile
strength with a smaller caliber.2' There-
fore, it seemed worthwhile to compare ex-
perimentally the reactions of Mersilene and
silk sutures in heart tissue. Early and late,
gross and microscopic changes were
studied. The tensile strength of the two
materials was determined after varying
intervals of implantation.
Experimental Method
Using proximal inflow occlusion and
right atriotomy, interrupted sutures of
atraumatic 3-0 silk and 3-0 Mersilene were
*
Submitted for publication May 20, 1960.
"
Mersilene sutures are Dupont's dacron
polyester fibre. Supplied by Mr. C. W. Norman,
Ethicon, Inc., Somerville, New Jersey.
Supported by grants from the Bremer Founda-
tion of Youngstown, Ohio, and Ethicon, Inc., of
somerville, New Jersey.
52
placed in the atrial septum of dogs (Fig.
1 A). These two sutures were placed in
the same dog, far enough apart in the
atrial septum to prevent overlapping of the
cellular reaction so that each could be
studied separately. In this way, each dog
served as his own control for the two ma-
terials. To avoid crushing tissue, each su-
ture was tied loosely. The atrium was
closed with a continuous atraumatic 3-0
silk suture.
The remainder of each Mersilene and
silk suture was implanted in the chest wall
muscle during closure. This provided a
means of comparing the tensile strength of
each suture after varying intervals of
implantation.
Forty-six dogs were prepared as de-
scribed. The findings at the time of sac-
rifice were classified into early, inter-
mediate and late groups. In the early
group, four dogs were sacrificed at 24, 48,
72 and 96 hours, and one week after
operation. In the intermediate group, four
dogs were sacrificed at two weeks and at
one, one and one-half, and two months. In
the late group, two dogs were sacrificed at
three, three and one-half, four, four and
one-half and six months.
Gross Observations. At the time of sac-
rifice, the atrial septum was inspected for
the presence of thrombi on the suture
(Fig. 1 B, C, D). Subendocardial hemor-
rhage near the suture was assigned a 1-to-
4-plus according to the number of quad-
 Volume 153 SILK SUTURES IMPLANTED WITHIN THE HEART
Number 1 53

FIG. 1. Gross appearance of Mersilene (M) and Silk (S). A. No abnormal reaction after
12 weeks. B. At 6 weeks, fresh clot present on septal and wall (W) sutures. C. At 14 weeks,
organized thrombus on both septal sutures. D. Organized clot on silk only. E. At 4 weeks,
2+ (2 quadrants involved) endocardial sclerosis around silk. F. at 48 hours, 3+ 3 quadrants
involved) endocardial hemorrhage around Mersilene. G. At 16 weeks, endothelioid coating of
silk, but not of Mersilene.

rants involved (Fig. 1 F). The white zone
of endocardial sclerosis noted in the myo-
cardium near the suture was similarly
quantitated (Fig. 1 E). The thickness of
the endothelioid coating (fibrin, platelets
and leukocytes) on the exposed suture sur-
face was noted (Fig. 1 G).
Microscopic Observations. A block of
tissue containing each suture was obtained
for microscopic examination. The amount
of edema was estimated according to the
amount of separation of the myocardial
b)tlndles near the sutulre mater-ial (Fig. 2 A,
B, C, D). Microscopic hemorrhage or red
cell infiltration of the tissue adjacent to the
suture was quantitated according to its
 I3RITT, MILLER, FELDER AND SIRAK Annals of Surgery
54 January 1961

s jt 2t + tt % t eSj Z e

FIG. 2 A, B, C, D. Acute microscopic appearance of Mersilene and silk. A. At 24 hours,

1+ edema and 1+ acute inflammation around the Mersilene. B. Same animal with 2+ edema
and 2+ inflammation around the silk. C. At 72 hours, 3+ edema around the silk. Note
fragmention of muscle (arrow). D. At 48 hours, 4+ edema and 3+ inflammation around
the Mersilene.

depth and the number of quadrants in-
volved (Fig. 2 E, F).
The degree of acute inflammation was
estimated by determining its depth, con-
centration and the number of quadrants of
polymorphonuclear infiltration (Fig. 2 A,
B, D). The presence of early granulation
tissue an(ld the presence or al)sence of
clironic inflanimnatory cells was also taken
into consideration.
Chronic inflammation was estimated
from its depth, concentration and the de-
gree of lymphocyte, macrophage, fibroblast
and plasma cell infiltration (Fig. 3 A, B, C,
D). The amount of collagen and granula-
tion tissue present influenced this estimate.
The presence of scar formation, the tend-
ency toward encapsulation (Fig. 3 F) of
the suttire mviaterial, and the degree of
fraiginenitattioni (Fig. 3 E) of the suture
were studied. Incidental findings, such as
the formation of suture abscesses (Fig.
Volume 153 SILK SUTURES IMPLANTED WITHIN THE HEART
Number 1 55
4 A), myxomatous degeneration (Fig. 4 B,
C), cartilage formation (Fig. 4 C, D),
calcification (Fig. 4 D, E, F) and os-
sification (Fig. 4 F) were noted.
Results
Gross Findings. In this series of 46 dogs,
the sutures and atrial wall closure were
free of thrombus formation in 28 dogs
(60%-Fig. 1 A). An organized thrombus
was found twice as frequently on the black
silk suture in the atrial septum (12 dogs)
when compared to the Mersilene (6 dogs).
There was an equal incidence of clot for-
mation on silk placed in the atrial septum
(12 dogs) and on the silk in the atrial wall
closure (11 dogs), but thromnbi on the
atrial wall were consistently larger (Fig.
1 B). In three dogs, a clot was present on
all three suture sites (Fig. 1 B) (atrial
septum Mersilene, atrial septum silk, and
atrial wall silk), but the thrombus was
smaller on the Mersilene in two of the
three animals. In two animals, :a thrombus
was present on the atrial septal silk and
the Mersilene and the clot was smaller
on the Mersilene in one (Fig. 1 C). In
the atrial septum, clot formation was most
commonly found on the silk onlv (4 dogs-
Fig. 1 D). One preparation had a clot on
the Mersilene only. The remainder of the
dogs had clots on the atrial wall only (5
dogs). Three dogs had a clot on both the
septal silk and the atrial wall closure.
Organizing clots were found on silk and
Mersilene more commonly during the early
period of the study, but were found as
long as six months after implantation.
There was little difference between silk
and Mersilene in the frequency and amount FIC. 2 E, F. Acute microscopic appearance. E.
of gross hemorrhage near the sutures (Fig. At 24 hours, 1+ hemorrhage (H) around the
1 F), of endothelioid coating of the free silk. F. At 48 houirs, 3+ hemorrhage near the
Mersilene.
surfaces of the sutuire material (Fig. 1 G),
and of endocardial sclerosis a(ljacent to materials. In the early group (24 houirs to
the site of implantation (Fig. 1 E). 1 week), edenma of slightly greater in-
M i c r o s c o p i c Observations-Acute tensity appeared earlier around the Mersi-
Changes. Edema was greatest on the sec- lene than around the silk (Fig. 2 A, B, C,
ond and third days around both suture D), but subsided sooner around the Mer-
 56 I3RITT, MILLER, FELDER AND SIRAK January 1961
S'- :."_ b .1 -f - ".--
..- '- .-%

FIG. 3 A, B, C, D. Chronic microscopic appearance of Mersilene and silk. A. At 4 weeks,

1+ chronic inflammation near the Mersilene. B. Same animal, 2+ acute and 2+ chronic
inflammation near the silk. C. At 1 week, 3+ chronic inflammation near the Mersilene. D.
Same animal, 4+ chronic inflammation and 2+ acute inflammation near the silk.

silene. An equal amount of edema was still
present around both sutures one month
after operation. No edema was noted in
later specimens.
Microscopic hemnorrlhage (Fig. 2 E, F)
was greater on the second postoperative
day around both sutures and completely
subsided in two weeks. It seemed slighUy
greater around the Mersilene than the silk
in the early group.
Actute polymorplhonuiclear leuikocytic in-
filtration was greatest on the first and
second days and completely subsided in
four weeks. Consideration of all dogs in
Veiume 153 SILK SUTURES IMPLANTED WITHIN THE HEART
Number 1 57

FIG. 3 E, F. Chronic
microscopic appearance.
E. At 4 weeks, fragmen-
tation of silk suture by
cellular ingrowth (Ar-
row). F. Same animal,
encapsulation and min-
imal fragmentation of
Mersilene.

both the early and intermediate groups in- Microscopic Observations-C h r o n i c

dicates that there was less polymorpho-
nuclear infiltration around the Mersilene
than around the silk suture (Fig. 2 A, B,
D). However, in the early group (24 hours
to 7 days), acute inflammatory reaction
was slightly greater around the Mersilene.
In the intermzediate group (2 weeks to 2
months), the inflaiiinatory reaction around
the Mersilene subsided earlier while the
leukocytic infiltration around the silk su-
ture persisted longer.
Changes. Chronic cellular inflammation
characterized by lyinphocyte, monocyte
and plasma cell infiltration, appeared 48
hours after operation and was followed by
the appearance of macrophages, foreign-
body giant cells, fibroblasts and collagen.
This persisted to some (legree for the 24
weeks of the study. Chlronic cellular re-
action was greatest seven days after suture
implantation. Fibroblasts and foreign-body
giant cells were most numerous at 14 days.
 BRITT, MILLER, FELDER AND SIRAK Annals of Surgery
58 January 1961
Chronic inflammation was greatest around early group, but these changes significantly
the silk suture (Fig. 3 A, B, C, D) when decreased near the Mersilene in later
all three groups were considered. Chronic groups. Inflammatory changes persisted
cellular reaction appeared equial in the longer and were of greater intensity around

FiG. 4 A, B, C, D. Unusual late findiings. A. At 14 weeks, a suiture abscess with myocardial

extensioni an(d silk fragmentation (arrow). B. At 14 weeks, myxomatous degeneration near a
Mersilene suture. C. At 18 weeks, myxomatous degeneration and early cartilage formation near
a Mersilene suture. D. At 18 weeks, typical cartilage formation and overlying metastatic
intracellular calcification near the silk in the atrial wall closure.
Volume 153 SI ILK SUTURES IMPLANTED WITHIN THE HEART
Number 1 59

FIG. 4 E, F. Unusual
late findings. E. At 18
weeks, ectopic calcifica-
tion near a Mersilene su-
ture. F. At 18 weeks, os-
sification of cartilage and
ectopic calcification in
the atrial wall silk
closure.

the silk sutures in the intermediate and
late groups.
Microscopic suture abscesses with cen-
tral suppuration (Fig. 4 A) were found in
three dogs about the silk septal suture and
in two dogs near the atrial wall silk closure.
None were found with the Mersilene. No
b)acteria were present in any of the suture
abscesses. The suture abscesses involved
the atrial septal myocardium and the free
end of the suture material. The five suture
abscesses near the silk suture were present
in animals in which a clot had been found
grossly.
Collagen began to appear at seven days,
became prominent by 14 days and formed
organized scar by four weeks. The collagen
anid scatr tisstue tended to formn a capsule
completely walling off the suture in some
cases. Complete encapsulation (Fig. 3 F)
 BRITT, MILLER, FELDER AND SIRAK
60
TENSILE STRENGTH OF MERSILENE AND
SILK SUTURES
--,
-_
(I'
C0~
:.
K5
co~
2 4 5 8 ib i. 14
DAYS WEEKS
FIG. Tensile strength of Mersilene compared
5.
to silk. Silk undergoes a gradual loss of tensile
strength with increasing time. The tensile strength
of Mersilene is constant and approximates U.S.P.
standards. The range of tensile strength of each
silk suture varied widely and that of Mersilene was
more uniform.
occurred more often about the Mersilene.
Fragmentation of the suture material by
ingrowth of macrophages, fibroblasts and
chronic inflammatory cells appeared at
four weeks (Fig. 3 E). The incidence and
degree was equal for the two suture
materials.
Unexpected pathologic findings were
noted in the surrounding soft tissue in
several instances. Myxomatous degenera-
tion was found in the late group of animals
adjacent to the Mersilene suture in two
dogs (Fig. 4 B, C) and in the atrial wall
silk closure in two dogs. None was found
in the septum near the silk suture. Cartilage
formation was found in large quantities
around the silk suture in one dog and
around the atrial wall silk closure in seven
dogs (Fig. 4 D). One dog showed ossifica-
tion of the cartilage (Fig. 4 F) that had
developed in the atrial wall closure. No
cartilage formation or ossification was seen
near the Mersilene suture. There were
small areas of ectopic intracellular calcifica-
tion (Fig. 4 D, E, F) near the Mersilene
suture in four dogs, near the silk in one dog
and in the atrial wall silk closure in one
dog.
Annals of Surgery
January 1961
A comparison was made between the
tissue reaction of the silk in the atrial wall
closure and that of the two kinds of suture
loops in the atrial septum. The method of
placing the septal sutures was designed to
minimize trauma. Atraumatic needles were
used and inserted carefully in the atrial
septum and the sutures tied loosely. A con-
tinuous 3-0 atraumatic silk suture was
used in the atrial wall closure which had
to be pulled tight enough to obtain he-
i6 mostasis. The incidence of clot formation
on the atrial wall closure was the same as
that observed for the silk sutures in the
atrial septum. The size of the clots on the
atrial wall was uniformly larger than those
on the septal sutures. The microscopic
findings in the atrial wall closure were
much more intense. The degree of acute
and chronic inflammation was much greater
in the atrial wall than that observed ad-
jacent to either suture in the atrial septum.
The incidence of cartilage formation in the
atrial wall was significantly higher.
Tensile Strength
The tensile strength and diameter of
each Mersilene and silk suture placed in
the chest wall muscle was determined at
the time of sacrifice. Eight to 24 weeks
after implantation, the diameter of the
Mersilene varied from 9.1 to 10 mils, while
the diameter of the silk sutures varied
from 9.5 to 11.85 mils (U.S.P. 8 to 10 mils).
The diameter of the silk was consistently
larger than that of the Mersilene by values
ranging from 2 per cent to 27.4 per cent.
In two specimens the diameter of the silk
suture exceeded U.S.P. standards (8 to 10
mils) for 3-0 silk suture.
Tensile strength of the two suture ma-
terials was determined as straight pull after
wetting and was compared to the expected
stanidards for black braided .3-0 silk (U.S.P.
5.0 lbs.) (Fig. 5). The implanted Mersi-
lene compared quite favorablv with the
standard, the tensile strength of the speci-
Volume 153 SILK SUTURES IMPLANTED WITHIN THE HEART
Number 1
mens ranging from 4.35 to 5.83 pounds.
I'le (Itdirationi of imiplantation (lid not ap-
pieciably afiect the Mcrsilcne dutring the
24 wccks of the stut(ly. The tensile strcngtlh
of the Mersilenie suture was consistently
much greater than that of the silk which
varied from 4.65 to a low of 1.3 pounds at
14 weeks. The tensile strength values for
the silk showed a consistent decline from
the original U.S.P. standard after six weeks.
There was a wide variation in tensile
strength of silk sutures with the same in-
terval of implantation.
Discussion
Mersilene, a polyester fibre condensa-
tion product of ethylene glycol and di-
methyl terephthalate, is known to be well
tolerated in skin and other soft tissues.3 5
It can be sterilized by autoclaving without
loss of tensile strength or change in its
chemical properties. It is considlered to be
noncarcinogenic because it is not a coal
tar derivative.
It is desirable that the nonabsorbable
suture material used within the heart pro-
duce minimal gross and microscopic tis-
sue reaction during the immediate post
implantation period. It is also important
that it evoke minimal chronic inflammatory
changes.' 4 These factors may have greater
significance in open-heart procedures be-
cause they are foreign bodies whose free
ends are possible sites of thrombus forma-
tion. Also, they are frequently placed near
important conduction pathways where an
exaggerated tissue reaction could eventuate
in heart block. Because prosthetic ma-
terials are frequently placed near important
conduction pathways where an exagger-
ated tissue reaction could eventuate in
heart block. Because prosthetic materials
are frequently necessary to close defects,
and because healing to prosthetic ma-
terials occurs more slowly, it may be im-
portant to have a suture with greater
durablity.
61
TABLE 1. Relative Advantages of Mersilente
over Silk Suture
TI hroiiibus foritiatioin tt
Chroniic inflanmimiatory chainges tt
Suture abscess tt
Tensile strength tt
Suture size tt
Acute inflammatory changes t
Encapsulation t
Cartilage formation t
Ossification in myocardium t
t Slightly superior.
tt Markedly superior.
This experimental study indicates that
the early gross and microscopic changes
appear to be primarily related to the
trauma of placing the suture rather than
to a specific response to the suture ma-
terial. During the first seven days after im-
plantation, the tissue response to silk and
Mersilene in the form of edema and in-
flammatory changes are essentially the
same. However, Mersilene has several dis-
tinct advantages (Table 1) over silk when
implanted within the cardiac chambers: 1)
Thrombus formation occurs less frequently
on the Mersilene than on the silk suture.
When a clot developed on both sutures the
thrombus on the Mersilene was smaller.
2) The amount and duration of chronic
inflammatory reaction persisted longer and
was more severe around the silk than
around the Mersilene. 3) Sterile abscesses,
associated with a thrombus, were found on
the silk sutures three to six months after
implantation, emphasizing the high in-
cidence of granuloma formation with silk.
Abscesses were not seen around the Mersi-
lene. 4) The size and tensile strength of
Mersilene is more uniform and constant
than silk after varying periods of im-
plantation.
Summary
1. Loops of Mersilene and silk suture
were placed in the atrial septum by proxi-
mal inflow occlusion in 46 dogs. The ani-
mals were sacrificed at varying intervals
62 BRITT, MILLER, FELDER AND SIRAK
fromn 24 hlours to 24 wvecks to sttudy the
gross anid mnicroscopic r-cactionls to tlle ifn-
plante(d suitur-e milaterial.
2. Mersilene appeared to be superior to)
silk when implanted within the lheart be-
cause thrombus formation was consider-
ably less, chronic inflammation was less
intense and subsided earlier and suture
abscess formation did not occur.
3. The tensile strength of Mersilene, un-
like silk, was unaffected by implantation.
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Tissue to Implanted Dacron Fabric: Report
of Five Cases. Plastic and Reconstructive
Surg., 19:156, 1957.
Trastornos musculoesqueléticos BMC BioMed Central

Avance técnico Open Access

Osteotomía de la tuberosidad tibial para acceder a la
artroplastia durante la revisión de la rodilla: técnica de
remontado de suturas Ethibond
Crawford R Deane, Nicholas A Ferran*, Adel Ghandour and Rhidian L
Morgan-Jones

Address: Department of Trauma and Orthopaedics, University Hospital of Wales, Heath Park, Cardiff, CF14 4XW, UK
Email: Crawford R Deane - crdeane@gmail.com; Nicholas A Ferran* - nferran@uku.co.uk; Adel Ghandour - member@oghandour.fsnet.co.uk;
Rhidian L Morgan-Jones - lorraine.timmons@cardiffandvale.wales.nhs.uk
* Corresponding author

Publicado: 30 de junio de 2008 Recibido: 25 de enero de 2008

Aceptado: 30 de junio de 2008
Trastornos musculoesqueléticos BMC 2008, 9:98 doi: 10.1186 / 1471-2474-9-98
Este artículo está disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2474/9/98
© 2008 Deane y otros; licenciatario BioMed Central Ltd.
Este es un artículo de Open Access distribuido bajo los términos de la Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), que permite el
uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que el trabajo original sea debidamente citado.

Resumen
Antecedentes: La osteotomía de la tibia tibial ha demostrado ser muy prometedora en la revisión del
reemplazo total de rodilla. Los métodos de reparación descritos anteriormente incluyen fijación por
tornillo y alambre. Ambos métodos tienen complicaciones significativas.
Metodos: Este artículo describe la fijación de la sutura de la osteotomía utilizando suturas Ethibond
ubicadas medialmente con una bisagra periosteal lateral.
Resultados: Este método de fijación se basa en un segmento de osteotomía adecuado que incluye la
inserción completa del tendón de la rótula. La bisagra periosteal lateral se mantiene y se agrega a la
estabilidad de la construcción. Se pasan un mínimo de dos suturas Ethibond número 5 medialmente a
través de orificios para asegurar el segmento de la osteotomía. No se requiere inmovilización
postoperatoria.
Conclusion: Las suturas Ethibond proporcionan una fijación adecuada del segmento de osteotomía de la
tuberosidad tibial en la artroplastia de rodilla de revisión con un riesgo reducido de complicaciones en
comparación con los métodos de fijación convencionales.

Antecedentes tornillo, la fractura del segmento de la osteotomía y la

La exposición en la artroplastia total de rodilla de
revisión es un reto. La osteotomía de la tuberculosis
tibial es una técnica que gana popularidad en la cirugía
de revisión de rodilla que permite la exposición y el
acceso al canal medular de la tibia, con un riesgo
reducido de retraso extenso en comparación con las
técnicas que involucran el cuádriceps [1]. El tubérculo
tibial se secciona transversalmente en el plano coronal,
manteniendo la vaina periosteal lateral para preservar el
suministro de sangre a la osteotomía y también para
proporcionar soporte mecánico en la fijación.
Se han descrito dos métodos de fijación del segmento
de osteotomía: fijación con tornillo y fijación con
alambre de cerclaje.
La fijación con tornillos está asociada con el dolor
anterior de la rodilla, que requiere la extracción del
fractura del eje tibial [2]. La fijación con alambre de cerclaje
generalmente requiere el paso de tres cables a través de la
tibia desde la parte medial a la lateral, y rodeando el
segmento de la osteotomía. Un corte escalonado, en el borde
proximal de la osteotomía, se usa a menudo para reducir la
incidencia de la migración proximal. La fijación del alambre
está asociada con la lesión del tejido blando causada por las
colas de los alambres después de que están atados, la
migración proximal del segmento de la osteotomía y el dolor
anterior de la rodilla [3].
Pagina 1 of 6
(número de página no para fines de citas)
Trastornos musculoesqueléticos BMC 2008, 9:98 http://www.biomedcentral.com/1471-2474/9/98

El autor principal ha desarrollado la fijación de la sutura

del TTO para reducir las complicaciones asociadas con
las técnicas tradicionales de fijación en el marco de la
artroplastia de rodilla de revisión difícil. Este artículo
describe el método de reparación de suturas de TTO
desarrollado y utilizado en nuestra institución.

Resultados
Todos los pacientes se someten a un proceso de
consentimiento informado antes de la cirugía. Bajo
anestesia general o espinal, el paciente se coloca en
decúbito prono y se aplica un torniquete en la mitad del
muslo inflado a 300-350 mmHg. Se usa un soporte
lateral y una almohada para mantener la rodilla en una
flexión de aproximadamente 90 °. Se usa una
preparación aséptica estándar y cortina.

A través de un abordaje parapatelar medial se realiza

una incisión en el retináculo extensor desde el ápice del
tendón del cuádriceps hasta el tubérculo tibial. Cuando
se requiere una liberación adicional significativa, el
tubérculo tibial está completamente expuesto.

El segmento de osteotomía de la tuberosidad tibial se

crea utilizando un osteótomo medialmente para
proporcionar un grosor máximo de aproximadamente 1
cm. Se tiene cuidado de incluir toda la inserción del
tendón rotuliano (Figura 1). El osteótomo se pasa a
través del hueso cortical medial, el hueso esponjoso y
parcialmente a través del hueso cortical lateral (Figura
2). El periostio lateral se deja intacto para actuar como
una bisagra para el segmento de osteotomía. No se
realizan pasos proximales o distales. El osteótomo se usa
para levantar el segmento de la tibia (Figura 3), lo que
proporciona acceso al canal medular de la tibia (Figura
4).

El realineamiento se realiza bajo visión directa con el

segmento generalmente restaurado a su posición inicial.
Cuando se mueve para compensar la malformación
rotuliana, la cubierta perióstica se libera y estira
parcialmente para facilitar la realineación antes de
realizar perforaciones.

Se hacen agujeros de perforación de 2 mm de diámetro

en la corteza del segmento de osteotomía y la superficie
tibial medial nativa. Los agujeros de perforación deben
colocarse cuidadosamente para evitar fracturas (Figura
5).

Los agujeros de perforación se colocan de manera que

permita que una aguja de corte circular de 55 mm, 1/2
pase a través de las superficies corticales del segmento
de osteotomía y la tibia. Idealmente, la distancia entre los
dos agujeros de perforación debe ser aproximadamente la
misma que el diámetro de la aguja. Los agujeros de Figura 1
perforación emparejados en el segmento de tibia y Diagrama esquemático que demuestra el alcance de la osteotomía.
osteotomía se encuentran aproximadamente
equidistantes de la línea de corte.

Pagina 2 of 6
(número de página no para fines de citas)
Trastornos musculoesqueléticos BMC 2008, 9:98
Figura 2
Osteotomía creada con el uso de osteótomos.
Los agujeros de perforación se colocan a una distancia
mínima de 1 cm de separación verticalmente en la
superficie de la tibia.
El número de suturas utilizadas depende del tamaño del
segmento de osteotomía y su perfil. Se requieren un
mínimo de dos suturas para la fijación adecuada; sin
embargo, tres suturas son ideales.
Ethibond es preferido por su alta resistencia a la tracción
y facilidad de manejo. Ethibond es menos engorroso que
los cables y menos prominente que los tornillos. La aguja
de corte cónico de 55 mm, 1/2 círculo permite una mejor
penetración del hueso al pasar suturas.
http://www.biomedcentral.com/1471-2474/9/98
Figura 3
Diagrama esquemático que demuestra bisagra periosteal
lateral que permite la reflexión del segmento de osteotomía.
Cuidado postoperatorio
Los pacientes son alentados a soportar peso con muletas
24 horas después de la operación, y son evaluados por
un fisioterapeuta para garantizar una movilización
segura antes del alta. A los pacientes también se les
prescribe un curso de fisioterapia para pacientes
ambulatorios que se centra en el rango de movimiento y
el fortalecimiento de la musculatura alrededor de la
rodilla. El régimen de seguimiento no difiere de otros
pacientes con artroplastia de revisión (Figura 7).
Pagina 3 of 6
(número de página no para fines de citas)
Trastornos musculoesqueléticos BMC 2008, 9:98
Figura 4
Exposición ganada por el uso de osteotomía.
Discusión
La osteotomía de la tuberosidad tibial tiene una
incidencia menor de retraso de los extensores en
comparación con las exposiciones que utilizan los
cuádriceps, como la disminución del cuádriceps [1]. Si
bien la osteotomía de la tuberosidad tibial proporciona
un excelente acceso en la artroplastia de rodilla de
revisión, los métodos tradicionales de fijación del
segmento de osteotomía no están exentos de
complicaciones.
Van den Broek y col. informaron sus resultados de 37
pacientes de artroplastia de rodilla de revisión manejados
con un corte de paso TTO fijado con tornillos; 5 pacientes
tuvieron reoperación: 1 para la refijación del fragmento
migrado, 1 para la reconstrucción del tendón rotuliano
después de una avulsión y 3 para la extracción de
tornillos dolorosos [4].
Hocking et al. Informó sobre 49 casos de TTO con fijación
de alambre de cerclaje. Un paciente requirió revisión de
un segmento de osteotomía migrado y uno tuvo una
fractura intraoperatoria del segmento de osteotomía [5].
http://www.biomedcentral.com/1471-2474/9/98
Figura 5
Colocación de agujeros de perforación y suturas.
Mendes et al. informaron sobre 67 artroplastias de
rodilla de revisión tratadas con TTO fijadas con
alambres de cerclaje. Hubo 2 fracturas de estrés tibial
no desplazadas y 1 unión fibrosa. Dos pacientes
requirieron la extracción de cables debido al dolor [6].
La fijación de la sutura de la osteotomía tiene varias
ventajas sobre otros métodos de fijación. La colocación de
suturas es menos difícil que navegar tornillos para evitar el
componente de revisión tibial. Ethibond ofrece un manejo
más fácil que el cable y tiene una excelente resistencia a la
tracción. Con una manga perióstica lateral intacta,
proporciona una fijación adecuada en el contexto de la
artroplastia de rodilla de revisión. En nuestra experiencia,
nunca hemos tenido que revisar la fijación del segmento de
osteotomía con suturas.
Las suturas Ethibond ofrecen menos prominencia anterior
que los dos tornillos y alambres para reducir la incidencia
del dolor anterior en la rodilla y no hemos tenido que volver
a operar para eliminar las suturas problemáticas o
prominentes.
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Trastornos musculoesqueléticos BMC 2008, 9:98
Figura 6
Diagrama esquemático de la osteotomía reparada.
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Las tensiones en el segmento de osteotomía también se
distribuyen más ampliamente con suturas que con
tornillos que reducen la probabilidad de fractura.
Creemos que la fijación de la sutura medial, mejorada
por una bisagra perióstica lateral intacta, proporciona
una fijación mecánicamente robusta y, por lo tanto, se
considera innecesario un corte por pasos, eliminando el
efecto de aumento de la tensión asociado con este
método. Nunca hemos encontrado una fractura
relacionada con este procedimiento.
Sin embargo, la reparación de la sutura de la osteotomía
de la tuberosidad tibial depende de la integridad del
manguito perióstico lateral para la estabilidad y, por lo
tanto, está en riesgo de migración del segmento de la
osteotomía. No hemos experimentado un caso en el que
la integridad del periostio y los tejidos blandos laterales
fuera inadecuada de modo que comprometiera la fijación.
La migración también es una complicación reconocida de
los otros métodos de fijación y no hemos tenido que
revisar la fijación debido a la migración.
Se sabe que Ethibond es biocompatible con una mínima
reactividad tisular, pero sigue existiendo la posibilidad de
una respuesta inflamatoria, aunque esta no ha sido
nuestra experiencia [7].
Conclusión
Las suturas Ethibond proporcionan un método
alternativo de reparación de la osteotomía de la
tuberosidad tibial cuando se usan para el acceso en la
artroplastia de rodilla de revisión. Esta técnica es más
fácil de realizar con un riesgo reducido de reoperación y
fractura en comparación con la fijación con tornillos y
cerclaje.
Métodos
El segmento de osteotomía de la tuberosidad tibial se
crea utilizando un osteótomo medialmente para
proporcionar un grosor máximo de aproximadamente
1 cm. Se tiene cuidado de incluir toda la inserción del
tendón rotuliano (Figura 1). El osteótomo se pasa a
través del hueso cortical medial, el hueso esponjoso y
parcialmente a través del hueso cortical lateral (Figura
2). El periostio lateral se deja intacto para actuar
como una bisagra para el segmento de osteotomía. No
se realizan pasos proximales o distales. El osteótomo
se usa para levantar el segmento de la tibia (Figura 3),
lo que proporciona acceso al canal medular de la tibia
(Figura 4).
El segmento de osteotomía se realinea bajo visión
directa. La restauración a la posición inicial se usa en
la mayoría de los casos; sin embargo, en casos de
trastorno grueso de la alineación rotuliana, como la
rótula baja, la osteotomía se reubica deliberadamente
para corregir la mala alineación. La reubicación de la
rótula requiere que la bisagra periosteal lateral se
libere parcialmente y depende de la elasticidad de los
tejidos para la movilización.
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Trastornos musculoesqueléticos BMC 2008, 9:98
Figura 7
Radiografía de la reparación de la sutura de la osteotomía de la tuberosidad tibial inmediatamente después de la operación (A) y en el
seguimiento que demuestra trabéculas que cruzan el sitio de la osteotomía (B).
Se hacen agujeros de perforación de 2 mm de
diámetro en la corteza del segmento de osteotomía y la
superficie tibial medial nativa. Los agujeros de
perforación deben colocarse cuidadosamente para
evitar fracturas (Figura 5).
Los agujeros de perforación se colocan de manera que
permita que una aguja de corte circular de 55 mm,
1/2 pase a través de las superficies corticales del
segmento de osteotomía y la tibia. Idealmente, la
distancia entre los dos agujeros de perforación debe
ser aproximadamente la misma que el diámetro de la
aguja. Los agujeros de perforación emparejados en el
segmento de tibia y osteotomía se encuentran
aproximadamente equidistantes de la línea de corte.
Los agujeros de perforación se colocan a una distancia
mínima de 1 cm de separación verticalmente en la
superficie de la tibia. El número de suturas utilizadas
depende del tamaño del segmento de osteotomía y su
perfil. Se requieren un mínimo de dos suturas para la
fijación adecuada; sin embargo, tres suturas son
ideales.
Las suturas de poliéster trenzadas Number 5
Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ) se utilizan para
asegurar la osteotomía. Se usa un solo pase a través
de cada perforación con el nudo colocado medialmente
para reducir la prominencia y la incomodidad cuando
se arrodilla (Figura 6).
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
http://www.biomedcentral.com/1471-2474/9/98
Contribuciones de los autores
RMJ conceptualizó la técnica. CD realizó la revisión de
la literatura. CD, NF y AG fueron responsables de la
preparación y edición del manuscrito.
Consentimiento
El consentimiento del paciente está archivado para el
uso de imágenes operativas para su publicación y
presentación.
Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer al departamento de ilustración médica del
Hospital Universitario de Gales por la preparación de las imágenes para
esta publicación.
Referencias
1. Barrack RL, Smith P, Munn B, Engh G, Rorabeck C: Comparison of
Surgical Approaches in Total Knee Arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res 1998, 356:16-21.
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total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1996, 11(8):964-967.
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Using Tibial Tubercle Osteotomy. Clin Orthop Relat Res 1995,
321:32-35.
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Step-cut tibial tubercle osteotomy for access in revision
total knee replacement. Knee 2006, 13(6):430-434.
5. Hocking RA, Bourne RB: Tibial Tubercle Osteotomy in Revision
Total Knee Replacement. Techniques in Knee Surgery 2007,
6(2):88-92.
6. Mendes MW, Caldwell P, Jiranek WA: The results of tibial tuber-
cle osteotomy for revision total knee arthroplasty. The Journal
of Arthroplasty 2004, 19(2):167-174.
7. Capperauld I: Ethibond – a new polybutylate coated polyester
suture. Polim Med 1976, 6(4):167-171.
Pre-publication history
Se puede acceder al historial de publicación previa de este
documento aquí: http://www.biomedcentral.com/1471-
2474/9/98/prepub
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BMC Musculoskeletal Disorders BioMed Central

Technical advance Open Access

Tibial tubercle osteotomy for access during revision knee
arthroplasty: Ethibond suture repair technique
Crawford R Deane, Nicholas A Ferran*, Adel Ghandour and
Rhidian L Morgan-Jones

Address: Department of Trauma and Orthopaedics, University Hospital of Wales, Heath Park, Cardiff, CF14 4XW, UK
Email: Crawford R Deane - crdeane@gmail.com; Nicholas A Ferran* - nferran@uku.co.uk; Adel Ghandour - member@oghandour.fsnet.co.uk;
Rhidian L Morgan-Jones - lorraine.timmons@cardiffandvale.wales.nhs.uk
* Corresponding author

Published: 30 June 2008 Received: 25 January 2008

Accepted: 30 June 2008
BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:98 doi:10.1186/1471-2474-9-98
This article is available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2474/9/98
© 2008 Deane et al; licensee BioMed Central Ltd.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0),
which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract
Background: Tibial Tubercle Osteotomy has shown much promise in revision total knee
replacement. Methods of repair previously described include screw and wire fixation. Both
methods have significant complications.
Methods: This article describes suture fixation of the osteotomy using Ethibond sutures placed
medially with a lateral periosteal hinge.
Results: This method of fixation relies upon an adequate osteotomy segment including the entire
insertion of the patella tendon. The lateral periosteal hinge is maintained and adds to the stability
of the construct. A minimum of two number 5 Ethibond sutures are passed medially through drill
holes to secure the osteotomy segment. No post-operative immobilisation is required.
Conclusion: Ethibond sutures provide adequate fixation of the tibial tubercle osteotomy segment
in revision knee arthroplasty with reduced risk of complication as compared to conventional
fixation methods.

Background Screw fixation is associated with anterior knee pain, neces-

Exposure in revision total knee arthroplasty is challeng-
ing. Tibial tubercle osteotomy is a technique gaining pop-
ularity in knee revision surgery which allows exposure and
access to the medullary canal of the tibia, with reduced
risk of extensor lag compared to techniques involving the
quadriceps [1]. The tibial tubercle is transected in the
coronal plane maintaining the lateral periosteal sheath in
order to preserve blood supply to the osteotomy and also
to provide mechanical support in fixation.
sitating screw removal, osteotomy segment fracture, and
tibial shaft fracture [2]. Cerclage wire fixation usually
requires passage of three wires through the tibia from
medial to lateral, and encircling the osteotomy segment.
A step cut, on the proximal edge of the osteotomy, is often
used to reduce the incidence of proximal migration. Wire
fixation is associated with soft tissue injury caused by the
tails of the wires after they are tied, proximal migration of
the osteotomy segment, and anterior knee pain [3].

Two methods of fixation of the osteotomy segment have Suture fixation of the TTO has been developed by the sen-
been described: screw fixation and cerclage wire fixation. ior author to reduce the complications associated with tra-

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ditional fixation techniques in the setting of the difficult

revision knee arthroplasty. This paper describes the
method of suture repair of TTO as developed and used at
our institution.

Results
All patients undergo a process of informed consent prior
to surgery. Under general or spinal anaesthetic, the patient
is placed in the prone position, and a mid-thigh tourni-
quet is applied and inflated to 300–350 mmHg. A lateral
support and bolster are used to maintain the knee in
approximately 90° flexion. A standard aseptic preparation
and drape is used.

Through a medial parapatellar approach the extensor ret-

inaculum is incised from the apex of the quadriceps ten-
don to the tibial tubercle. Where significant further release
is required the tibial tubercle is exposed entirely.

The tibial tubercle osteotomy segment is created using an

osteotome medially to provide a maximum thickness of
approximately 1 cm. Care is taken to include all of the
insertion of the patellar tendon (Figure 1). The osteotome
is passed through the medial cortical bone, the cancellous
bone and partially through the lateral cortical bone (Fig-
ure 2). The lateral periosteum is left intact to act as a hinge
for the osteotomy segment. No proximal or distal steps
are made. The osteotome is then used to lever the segment
from the tibia (Figure 3), providing access to the medul-
lary canal of the tibia (Figure 4).

Realignment is made under direct vision with the segment

usually restored to its initial position. Where it is moved
to compensate for patellar malignment the periosteal
sheath is partially released and stretched to facilitate rea-
lignment prior to making drill holes.

Drill holes of 2 mm in diameter are made in the cortex of

the osteotomy segment and native medial tibial surface.
Drill holes should be positioned carefully to avoid frac-
ture (Figure 5).

The drill holes are positioned so as to allow a 55 mm, 1/2

circle tapercut needle to pass through the cortical surfaces
of the osteotomy segment and the tibia. Ideally the dis-
tance between the two drill holes should be approxi-
mately the same as the diameter of the needle. The paired
drill holes in the tibia and osteotomy segment are located
approximately equidistant from the cut line.

Drill holes are placed at a minimum distance of 1 cm

apart vertically on the tibial surface. The number of
sutures used therefore depends on the size of the osteot- Schematic
Figure 1 diagram demonstrating extent of osteotomy
omy segment and its profile. A minimum of two sutures Schematic diagram demonstrating extent of osteotomy.

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Figure 2 created with use of osteotomes
Osteotomy
Osteotomy created with use of osteotomes.
are required for adequate fixation however three sutures
are ideal.
Number 5 Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ) braided
polyester sutures are used to secure the osteotomy. A sin-
gle pass through each drill hole is used with the knot
placed medially to reduce prominence and discomfort
when kneeling (Figure 6).
Ethibond is preferred for its high tensile strength and ease
of handling. Ethibond is less cumbersome than wires and
less prominent than screws. The 55 mm, 1/2 circle, Taper-
cut needle allows improved bone penetration when pass-
ing sutures.
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Figure 3reflection
Schematic
allowing diagram of
demonstrating
osteotomy segment
lateral periosteal hinge
Schematic diagram demonstrating lateral periosteal hinge
allowing reflection of osteotomy segment.
Post operative care
Patients are encouraged to weight bear with crutches 24
hours post operation, and are assessed by a physiothera-
pist to ensure safe mobilisation prior to discharge.
Patients are also prescribed a course of outpatient physio-
therapy focussing on range of motion and strengthening
of the musculature around the knee. Follow-up regimen
does not differ from other revision arthroplasty patients
(Figure 7).
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Figure 4 gained by use of osteotomy
Exposure
Exposure gained by use of osteotomy.
Discussion
Tibial tubercle osteotomy has a lower incidence of exten-
sor lag compared to exposures utilising the quadriceps
such as quadriceps turndown [1]. While tibial tubercle
osteotomy provides excellent access in revision knee
arthroplasty, traditional methods of fixation of the osteot-
omy segment are not without complication.
van den Broek et al. reported their results of 37 revision
knee arthroplasty patients managed with a step cut TTO
fixed with screws; 5 patients had reoperation – 1 for refix-
ation of migrated fragment, 1 for reconstruction of the
patellar tendon following an avulsion and 3 for removal
of painful screws [4].
Hocking et al. reported on 49 cases of TTO with cerclage
wire fixation. One patient required revision of a migrated
osteotomy segment and one had an intra-operative frac-
ture of the osteotomy segment [5]. Mendes et al. reported
on 67 revision knee arthroplastys treated with TTO fixed
with cerclage wires. There were 2 undisplaced tibial stress
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Figure 5 of drill holes and sutures
Placement
Placement of drill holes and sutures.
fractures and 1 fibrous union. Two patients required
removal of wires due to pain [6].
Suture fixation of the osteotomy has several advantages
over other fixation methods. Placement of sutures is less
difficult than navigating screws to avoid the tibial revision
component. Ethibond offers easier handling than wire
and has excellent tensile strength. With an intact lateral
periosteal sleeve it provides adequate fixation in the set-
ting of revision knee arthroplasty. In our experience we
have never had to revise osteotomy segment fixation with
sutures.
Ethibond sutures offer less anterior prominence than both
screws and wires in order to reduce the incidence of ante-
rior knee pain and we have not had to re-operate to
remove troublesome or prominent sutures. Stresses on the
osteotomy segment are also more widely distributed with
sutures than with screws reducing the likelihood of frac-
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ture. We believe medial suture fixation, enhanced by an

intact lateral periosteal hinge, provides a mechanically
robust fixation and thus a step cut is deemed unnecessary,
eliminating the stress riser effect associated with this
method. We have never encountered a fracture related to
this procedure.

Suture repair of tibial tubercle osteotomy does however

rely on the integrity of the lateral periosteal sleeve for sta-
bility and is therefore at risk of migration of the osteot-
omy segment. We have not experienced a case in which
the integrity of the periosteum and lateral soft tissues was
inadequate such that it compromised fixation. Migration
is also a recognised complication of the other methods of
fixation and we have not had to revise fixation due to
migration.

Ethibond is known to be biocompatible with minimal tis-

sue reactivity but the possibility of an inflammatory
response remains although this has not been our experi-
ence [7].

Conclusion
Ethibond sutures provide an alternative method of repair
of tibial tubercle osteotomy when used for access in revi-
sion knee arthroplasty. This technique is easier to perform
with reduced risk of re-operation and fracture as com-
pared with screw and cerclage wire fixation.

Methods
The tibial tubercle osteotomy segment is created using an
osteotome medially to provide a maximum thickness of
approximately 1 cm. Care is taken to include all of the
insertion of the patellar tendon (Figure 1). The osteotome
is passed through the medial cortical bone, the cancellous
bone and partially through the lateral cortical bone (Fig-
ure 2). The lateral periosteum is left intact to act as a hinge
for the osteotomy segment. No proximal or distal steps
are made. The osteotome is then used to lever the segment
from the tibia (Figure 3), providing access to the medul-
lary canal of the tibia (Figure 4).

The osteotomy segment is realigned under direct vision.

Restoration to initial position is used in most cases; how-
ever, in cases of gross disorder of patellar alignment, such
as patella baja, the osteotomy is purposely relocated to
correct malalignment. Relocation of the patella requires
the lateral periosteal hinge to be partially released and
relies on the elasticity of the tissues for mobilisation.

Drill holes of 2 mm in diameter are made in the cortex of

the osteotomy segment and native medial tibial surface.
Figure 6 diagram of repaired osteotomy
Schematic Drill holes should be positioned carefully to avoid frac-
Schematic diagram of repaired osteotomy. ture (Figure 5).

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Radiograph
crossing7theofosteotomy
Figure suture repair
site of
(B)tibial tubercle osteotomy immediately post op (A) and at follow-up demonstrating trabeculae
Radiograph of suture repair of tibial tubercle osteotomy immediately post op (A) and at follow-up demonstrating trabeculae
crossing the osteotomy site (B).
The drill holes are positioned so as to allow a 55 mm, 1/2
circle tapercut needle to pass through the cortical surfaces
of the osteotomy segment and the tibia. Ideally the dis-
tance between the two drill holes should be approxi-
mately the same as the diameter of the needle. The paired
drill holes in the tibia and osteotomy segment are located
approximately equidistant from the cut line.
Drill holes are placed at a minimum distance of 1 cm
apart vertically on the tibial surface. The number of
sutures used therefore depends on the size of the osteot-
omy segment and its profile. A minimum of two sutures
are required for adequate fixation however three sutures
are ideal.
Number 5 Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ) braided
polyester sutures are used to secure the osteotomy. A sin-
gle pass through each drill hole is used with the knot
placed medially to reduce prominence and discomfort
when kneeling (Figure 6).
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
Authors' contributions
RMJ conceptualised the technique. CD performed the lit-
erature review. CD, NF and AG were responsible for man-
uscript preparation and editing.
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Consent
Patient consent is on file for use of operative images for
publication and presentation.
Acknowledgements
The authors would like to thank the medical illustration department of the
University Hospital of Wales for preparation of the images for this publica-
tion.
References
1. Barrack RL, Smith P, Munn B, Engh G, Rorabeck C: Comparison of
Surgical Approaches in Total Knee Arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res 1998, 356:16-21.
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total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1996, 11(8):964-967.
3. Whiteside LA: Exposure in Difficult Total Knee Arthroplasty
Using Tibial Tubercle Osteotomy. Clin Orthop Relat Res 1995,
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4. van den Broek CM, van Hellemondt GG, Jacobs WC, Wymenga AB:
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Total Knee Replacement. Techniques in Knee Surgery 2007,
6(2):88-92.
6. Mendes MW, Caldwell P, Jiranek WA: The results of tibial tuber-
cle osteotomy for revision total knee arthroplasty. The Journal
of Arthroplasty 2004, 19(2):167-174.
7. Capperauld I: Ethibond – a new polybutylate coated polyester
suture. Polim Med 1976, 6(4):167-171.
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