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A saúde do médico

Chapter · May 2012

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Luiz Antonio Nogueira Martins


Universidade Federal de São Paulo
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Nogueira-Martins LA. A saúde do médico.
In: Borges DR (org) Atualização Terapêutica.
São Paulo: Artes Médicas, 2012.

A SAÚDE DO MÉDICO

Luiz Antonio Nogueira-Martins

“These are the duties of a physician: First... to heal


his mind and to give help to himself before giving it
to anyone else”.

Epitaph of an Athenian Doctor, 2 A.D.

Há, atualmente, evidências suficientes que apontam para a necessidade


de dedicarmos maior atenção ao tema referente à saúde dos médicos e, em
especial, à saúde mental. À guisa de ilustração, vale salientar que dados da
literatura mostram que suicídio, cirrose hepática e acidentes destacam-se entre
as principais causas de morte em médicos.

Em reuniões informais, os médicos costumam recordar de um ou dois


colegas de turma que faleceram devido a atos suicidas ou que ficaram
incapacitados para o exercício profissional devido a distúrbios psiquiátricos,
associados ou não ao uso de substâncias psicoativas. Este delicado tema
costuma despertar várias reações, entre as quais se inclui certo temor de se
aproximar e se aprofundar no conhecimento e análise destes fatos.

O tema dos médicos emocionalmente perturbados é doloroso. Com


freqüência o médico-paciente nega sua condição de paciente, escondendo
suas dificuldades emocionais dos colegas, da família e de si mesmo. Ele oculta
seus problemas porque isto ameaça sua auto-estima, seus ganhos e seu
direito à prática profissional. Seus colegas e família tendem a manter uma
espécie de “conspiração do silêncio”, acreditando no mito de que os médicos
deveriam ser capazes de curar a si próprios.

Vale assinalar que a preocupação com o suicídio em médicos é antiga e


permanece atual na literatura. Em 1903, um editorial do JAMA já discutia a
magnitude do problema; cem anos depois, em 2003, a mesma revista publicou
artigo intitulado “Confronting depression and suicide in physicians: a consensus
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In: Borges DR (org) Atualização Terapêutica.
São Paulo: Artes Médicas, 2012.

statement”, no qual se indica a necessidade e a importância da ampla


divulgação deste tema entre os médicos.

Os dados disponíveis sobre a saúde mental dos médicos são


preocupantes. Alta prevalência de suicídio, depressão, estresse, burnout, uso
de substâncias psicoativas (medicamentos, álcool e outras drogas), distúrbios
conjugais e disfunções profissionais em médicos, assim como altos índices de
estresse e depressão em residentes de Medicina (em especial em residentes
de primeiro ano) têm sido descritos na literatura médica.

A questão da saúde mental do médico será discutida neste capítulo em


seqüência temática que se inicia com os modelos conceituais habitualmente
utilizados para a abordagem e compreensão do fenômeno. Após sucinta
apresentação de dados sobre os hábitos de saúde, atitudes em face do
adoecer e sobre a qualidade do tratamento recebido quando necessitam de
cuidados médicos, são discutidos os aspectos relacionados com o estresse
ocupacional, com ênfase na importante questão da predisposição ou
vulnerabilidade psicológica de uma parcela da população médica.

Ao final do capítulo, é apresentado um elenco de medidas preventivas


envolvendo os níveis de prevenção primária (promoção de saúde e proteção
específica), prevenção secundária (diagnóstico e tratamento precoces e
limitação da incapacidade) e prevenção terciária (reabilitação e readequação
ocupacional).

A saúde do médico: modelos conceituais

Em função do conhecimento oriundo de pesquisas sobre a atividade


laboral e a saúde física e mental do trabalhador em geral, diversos estudos se
desenvolveram na busca de conhecer e desvendar eventuais correlações entre
a prevalência de distúrbios emocionais e disfunções profissionais em médicos
e a natureza estressante do exercício profissional. No campo da relação entre
saúde mental e trabalho, habitualmente três modelos conceituais têm sido
utilizados: estresse-adaptação, burnout e demanda-controle.

O modelo conceitual do estresse se apóia em concepção interacional


que compreende o binômio estresse-adaptação. Em sua origem, o termo
stress, que veio da Física, se refere ao grau de deformidade que uma estrutura
sofre quando é submetida a uma sobrecarga. O termo foi introduzido em
medicina para nomear o conjunto de reações que um organismo desenvolve ao
ser submetido a uma situação que exige um esforço adaptativo. Assim, o
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In: Borges DR (org) Atualização Terapêutica.
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conceito de estresse está intimamente ligado à noção de adaptação. Nesse


sentido, postulamos a adoção da seguinte definição operativa de estresse:
“estresse é a resposta adaptativa do organismo (corpo e mente) às pressões
internas (ex: desejos, ambições, expectativas, conflitos) e externas (ex:
pressões vinculadas ao exercício profissional, condições de trabalho)”.

Embora os fatores que produzem a resposta adaptativa ao estresse


sejam inerentes à vida (“viver é muito perigoso”, nos ensina o médico e escritor
Guimarães Rosa), na atualidade, os estímulos estressantes oriundos do mundo
do trabalho vêm adquirindo papel extremamente importante. Do processo de
avaliação (percepção, reconhecimento e identificação) dos fatores estressores
ou estressantes, participam as variáveis individuais (características de
personalidade, estilo de vida, experiências anteriores e outras), que definem as
assim chamadas estratégias de enfrentamento (coping), que são as formas
habituais utilizadas pelos indivíduos para lidar com as situações estressantes.

Um conceito importante, também oriundo da Física, chamado


“resiliência”, que se refere à propriedade e capacidade do organismo de
suportar e lidar satisfatoriamente com as cargas e sobrecargas da vida, tem
sido evocado para se compreender porque alguns indivíduos conseguem se
desenvolver em condições bastante desfavoráveis enquanto outros não se
adaptam e/ou adoecem.

Outro modelo conceitual é conhecido como “burnout”. A chamada


síndrome do burnout ou síndrome do esgotamento profissional tem sido
reconhecida como condição experimentada por profissionais que
desempenham atividades em que está envolvido alto grau de contato com
outras pessoas. Esta síndrome tem sido considerada como resposta ao
estresse emocional crônico intermitente, inerente ao exercício profissional.

A síndrome do burnout se caracteriza por exaustão emocional,


despersonalização (no sentido de despersonalizar o atendimento dos
pacientes), redução da realização profissional, da eficiência e da produtividade.
A sintomatologia é variada e habitualmente composta por sintomas somáticos,
psicológicos e comportamentais. Os sintomas somáticos compreendem:
exaustão, fadiga, tensão muscular, cefaléias, distúrbios gastrointestinais e
alterações do sono. A sintomatologia psicológica costuma se manifestar por
humor depressivo, irritabilidade, ansiedade, rigidez, negativismo, ceticismo,
alheamento e desinteresse. A sintomatologia característica de um quadro
disfuncional se expressa no comportamento profissional: fazer consultas
rápidas, evitar os pacientes (inclusive o contato visual) e colocar rótulos
depreciativos são alguns exemplos ilustrativos.
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In: Borges DR (org) Atualização Terapêutica.
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O profissional que está com o quadro de burnout , tende a criticar tudo e


todos que o cercam, tem pouca energia para as diferentes solicitações de seu
trabalho, desenvolve frieza e indiferença para com as necessidades e o
sofrimento dos outros, sente-se decepcionado, frustrado, com baixa auto-
estima.

Um terceiro modelo conceitual que merece ser destacado, tanto pela sua
importância como elemento contributivo para o gerenciamento da organização
do trabalho em saúde como pelo caráter dinâmico e interacional da sua
concepção, é o “modelo demanda–controle”. Neste modelo, a demanda
psicológica do trabalho do profissional é relacionada com o grau de autonomia
e controle que ele tem sobre a sua atividade podendo-se, portanto, caracterizar
atividades que apresentam maior ou menor grau de insalubridade psicológica e
de risco de desenvolvimento de problemas de saúde.

De acordo com esse modelo, é possível classificar as atividades laborais


em quatro tipos, segundo o grau de insalubridade da tarefa:

• alta exigência de trabalho (que se caracteriza por alta demanda


psicológica no exercício profissional e baixo controle sobre a atividade,
como por exemplo o que ocorre com os plantonistas de serviços de
emergência);

• trabalho ativo (alta demanda psicológica e alto controle da atividade,


como por exemplo nos cargos de direção em instituições de saúde,
como o de diretor clínico de hospital público);

• trabalho passivo (baixa demanda psicológica e baixo controle, como por


exemplo no trabalho burocrático repetitivo com pouca responsabilidade
da tarefa) e

• baixa exigência (baixa demanda e alto controle, como por exemplo em


alguns contextos de serviço público em que, em função dos baixos
salários, apadrinhamento político ou caracteropatia, os profissionais não
comparecem ao local de trabalho ou, quando o fazem, não trabalham).

Hábitos de saúde, atitudes em face do adoecer, qualidade da


atenção médica recebida quando adoecem

Os dados disponíveis indicam que certos hábitos nocivos à saúde como


o hábito de fumar e o sedentarismo estão em declínio entre médicos, o que tem
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In: Borges DR (org) Atualização Terapêutica.
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contribuído para diminuição da morbimortalidade devido a doenças associadas


a esses hábitos. Estudo realizado na Islândia com médicos e advogados do
sexo masculino revelou que os médicos tiveram menor mortalidade devido a
câncer e acidente vascular cerebral confirmando outros dados que apontam
para melhoria da saúde física dos médicos quando comparados com a
população geral e com grupos socioeconômicos pareados.

Por outro lado, certos comportamentos relativos ao cuidado com a


própria saúde apontam para a existência de um certo grau de negligência, para
a qual concorrem, muitas vezes, diversos tipos de medos e crenças (ex: medo
do diagnóstico, pessimismo em relação à eficácia dos tratamentos; temores
sobre os efeitos colaterais e potenciais seqüelas decorrentes dos tratamentos).

Um estudo sobre hábitos de saúde com médicas na Noruega mostrou


alguns dados interessantes: somente 17% das médicas faziam exames
ginecológicos periódicos; 20% não faziam auto-exame das mamas uma vez por
ano, 80% auto-prescreviam medicamentos porém, quando engravidavam, a
maioria fazia pré-natal.

Nesse mesmo sentido, estudos sobre atitudes em relação ao adoecer


mostram que os médicos tendem a faltar menos ao trabalho devido a
problemas de saúde do que outros profissionais; este fenômeno não ocorre
porque o médico é mais resistente às doenças mas porque ele se mostra
menos propenso a revelar seus males.

Um outro fator relevante, diretamente associado ao tema da negligência


com a própria saúde – e por vezes pouco discutido – se refere à qualidade da
assistência que os médicos recebem quando estão doentes. Há dados
indicando que , quando necessitam de cuidados médicos, os médicos não se
sentem bem atendidos, o que reforça a tendência a não procurar ajuda. Em
estudo realizado em Rochester (EUA), 82% dos médicos que haviam se
submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio acharam que a
qualidade dos cuidados que receberam após a cirurgia foi inferior aos cuidados
recebidos pelos pacientes não médicos.

Estresse ocupacional

Os riscos ocupacionais para a saúde do médico podem estar ligados às


relações de trabalho (autonomia, remuneração, competição), riscos biológicos
(exposição a fluidos orgânicos como sangue e secreções), físicos (radiações),
químicos (gases anestésicos) e ergonômicos (condições de trabalho – em
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In: Borges DR (org) Atualização Terapêutica.
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especial nos plantões – como iluminação, conforto térmico e acústico,


alimentação). Estes riscos são universais e inerentes ao trabalho médico.
Dados referentes à realidade nacional indicam que certas condições de
trabalho do médico brasileiro podem ser caracterizadas como insalubres.

Recente estudo sobre o perfil do médico brasileiro identificou que as


relações de trabalho, o tempo dedicado à atividade profissional, as formas de
remuneração e as questões éticas têm influência significativa na saúde do
médico. A pesquisa revelou que 80% dos médicos brasileiros consideram a
atividade médica desgastante e atribuem esse desgaste aos seguintes fatores:
excesso de trabalho/múltiplos empregos, baixa remuneração, más condições
de trabalho, alta responsabilidade profissional, dificuldades na relação com os
pacientes, cobrança da população e perda da autonomia.

O exercício atual da Medicina no Brasil tem se tornado cada vez mais


difícil devido a um conjunto de fatores que têm conduzido a um aumento do
estresse profissional do médico. Assim, a desordenada criação de novas
escolas médicas (com conseqüente crescimento do número de profissionais e
aumento da competição entre os médicos), o acelerado desenvolvimento de
novos recursos diagnósticos e terapêuticos (que leva à necessidade constante
de atualização), a crescente presença das empresas compradoras de serviços
médicos (da qual decorre a perda do caráter liberal da prática profissional) e a
promulgação de novas normas e leis, como por exemplo, o Código de Defesa
do Consumidor (que levou a um aumento do número de denúncias e de
processos tanto na esfera judicial como no âmbito ético-profissional), são
fatores que pressionam os profissionais.

Essas pressões e mudanças levaram à perda da autonomia do


profissional, perda de remuneração (que conduz ao multiemprego), aumento da
competição, com mudanças no comportamento ético na disputa profissional (o
império do “vale tudo”, do “salve-se quem puder”), maiores dificuldades no
relacionamento com os pacientes (devido à maior cobrança social), aumento
do risco profissional (aumento dos processos éticos e judiciais), insatisfação
com a profissão (perda ou diminuição da auto-estima) e, consequentemente,
maiores riscos para a saúde física e mental.

Estresse psicológico inerente à tarefa médica


Além dos aspectos específicos da nossa realidade ocupacional, há
fatores intrínsecos à natureza do trabalho médico que são potencialmente
estressantes. Assim, importante ponto merece ser destacado ao estudarmos a
tarefa médica: o caráter altamente ansiogênico do exercício profissional. Há,
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In: Borges DR (org) Atualização Terapêutica.
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como regra geral, com pequenas variações, intrínseca ao trabalho clínico, a


exposição a poderosas radiações psicológicas emanadas do contato íntimo
com o adoecer. Cumpre enfatizar este aspecto já que, em especial no âmbito
assistencial dos serviços de emergência, em especial da rede pública, ocorrem
situações tão dramáticas como talvez em nenhum outro campo da atividade
humana em tempos de paz. Este caráter estressante inerente à tarefa médica
tem se amplificado significativamente devido ao crescente volume de pacientes
e às precárias condições de trabalho vigentes na maioria dos serviços de
emergência, o que tem gerado situações de franca hostilidade por parte dos
pacientes e familiares.

Algumas das características inerentes à tarefa médica definem,


isoladamente ou em seu conjunto, um ambiente profissional cujo colorido
básico é formado pelos intensos estímulos emocionais que acompanham o
adoecer: o contato íntimo e freqüente com a dor e o sofrimento; lidar com a
intimidade corporal e emocional; o atendimento de pacientes terminais; lidar
com pacientes difíceis (queixosos, rebeldes e não aderentes ao tratamento,
hostis, reivindicadores, autodestrutivos, cronicamente deprimidos); lidar com as
incertezas e limitações do conhecimento médico e do sistema assistencial que
se contrapõem às demandas e expectativas dos pacientes e familiares que
desejam certezas e garantias.

Esta insalubridade psicológica permeia toda a graduação; o estresse


atinge o seu ápice na Residência Médica, em especial no primeiro ano. O
período de transição aluno-médico, a responsabilidade profissional, o
isolamento social, a fadiga, a privação do sono, a sobrecarga de trabalho, o
pavor de cometer erros e outros fatores inerentes ao treinamento estão
associados a diversas expressões psicológicas, psicopatológicas e
comportamentais que incluem: estados depressivos com ideação suicida,
consumo excessivo de substâncias psicoativas (medicamentos, álcool, adição
a outras drogas), raiva crônica e o desenvolvimento de amargo ceticismo e
irônico humor negro.

Vulnerabilidade psicológica do médico


A natureza estressante do exercício profissional e da formação médica e
as características psicodinâmicas que conduzem os indivíduos para a carreira
médica têm sido habitualmente apontadas como fatores responsáveis ou
desencadeantes de distúrbios emocionais em médicos. Há dados de outros
países – é importante salientar que nesses países as condições de trabalho
são bem melhores que as nossas – indicando que a morbidade psiquiátrica na
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In: Borges DR (org) Atualização Terapêutica.
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família, as experiências de vida e a personalidade são fatores etiológicos mais


importantes para os distúrbios psiquiátricos em médicos do que os fatores
ocupacionais.

Estudo prospectivo realizado nos EUA, que se tornou clássico na


literatura, investigou a influência exercida por diversos fatores na saúde
psicológica dos médicos. As dificuldades adaptativas experimentadas na
infância e adolescência de médicos foram comparadas com as de profissionais
não-médicos socioeconomicamente pareados. Paralelamente, ao longo de 30
anos da vida adulta, o uso de drogas, a estabilidade no casamento, a busca de
psicoterapia e os mecanismos utilizados pelos médicos para lidar com crises e
conflitos foram comparados com o grupo controle (não-médicos).

Os resultados revelaram que os médicos, especialmente aqueles que


tinham prática clínica, apresentavam casamentos mais instáveis, usavam
drogas e álcool de forma abusiva e buscavam psicoterapia em proporção maior
do que os controles. Ao discutir estes resultados, os autores assinalam que,
embora estas dificuldades sejam, com freqüência, atribuídas às vicissitudes do
exercício da Medicina, sua presença ou ausência estava fortemente associada
à adaptação na vida anterior à escola médica. Somente os médicos com
adaptações instáveis na infância e adolescência revelaram vulnerabilidade às
solicitações da profissão.

Medidas preventivas
Diversos recursos têm sido propostos para prevenir as conseqüências
da insalubridade psicológica do trabalho médico. Um resumo delas está
apresentado no Quadro 1, ao final do texto. A implantação de medidas
profiláticas deve, compulsoriamente, começar por uma medida básica: a
inclusão da dimensão psicológica na formação do estudante de Medicina. O
trabalho de sensibilização do jovem aluno em relação aos seus aspectos
psicológicos e as suas reações vivenciais durante o curso de Medicina é
medida de atenção primária.

O ensino que não reflete sobre médico como ser humano participa de
modo altamente prejudicial das deformações adaptativas do futuro profissional.
Nas escolas médicas, o discurso enfatiza os deveres e responsabilidades e
mantém eloqüente silêncio sobre os direitos, prerrogativas, limitações e
vulnerabilidades do médico. Certos valores heróicos veiculados pelo corpo
docente e que podem estimular fantasias irrealísticas nos estudantes merecem
ser reavaliados.
Nogueira-Martins LA. A saúde do médico.
In: Borges DR (org) Atualização Terapêutica.
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Ainda no âmbito da formação, é fundamental a criação de serviços de


assistência psicológica e psiquiátrica para estudantes de graduação, residentes
e pós-graduandos. Com relação à Residência Médica, são medidas prioritárias:
extinção do regime de 36 horas contínuas de trabalho; instituição da folga pós-
plantão; garantia de supervisão diuturna principalmente para os R1; adequação
do número de residentes à carga assistencial; suporte de corpo auxiliar
(enfermagem, laboratório e outros); conscientização dos docentes e residentes
sobre o estresse do treinamento.

A criação de serviços de consultoria psiquiátrica e psicológica


(Interconsulta) nos hospitais gerais é medida também prioritária. Um conjunto
de situações clínicas – estados confusionais agudos associados a diversas
doenças orgânicas e ao uso de medicamentos, estados depressivos, pacientes
com alto potencial autodestrutivo, atos suicidas, dilemas éticos – representa
importante fonte de estresse para os médicos encarregados da assistência em
hospitais gerais. Um serviço de Interconsulta pode auxiliar o médico
consultante no diagnóstico e no tratamento de pacientes com problemas
psicológicos, psiquiátricos e psicossociais bem como no diagnóstico e
tratamento de disfunções e distúrbios interpessoais e institucionais, envolvendo
o paciente, a família e a equipe de saúde.

A criação de equipes interdisciplinares e multiprofissionais nos serviços


de saúde, possibilitando a troca de experiências e permitindo compartilhar as
difíceis situações que se apresentam nas instituições médicas é outra medida a
ser implantada, com o objetivo de atenuar os efeitos do estresse ocupacional
assistencial.

As associações de classe e de especialidades, bem como os órgãos


reguladores do exercício profissional, têm importante papel a desempenhar,
informando e estimulando o debate sobre os fatores de risco para a saúde do
profissional e propondo o desenvolvimento de modelos de intervenção nos
níveis institucional, grupal e individual.

Neste sentido, merece ser destacada resolução do CREMESP -


Resolução nº 090/2000 - que normatiza preceitos que contribuam para a
melhoria das condições de saúde ocupacional dos médicos. Assim, por
exemplo, a questão referente à sobrecarga horária de trabalho é contemplada
pela Resolução, em seu artigo 8º, ao estabelecer que: “Ficam proibidos
plantões superiores a vinte e quatro (24) horas ininterruptas, exceto em caso
de plantões à distância”. Em seu anexo único, a Resolução descreve os riscos
biológicos, físicos, químicos, psicossociais e ergonômicos a que estão sujeitos
os médicos e as medidas de proteção que devem ser adotadas pelas
instituições e serviços de saúde.
Nogueira-Martins LA. A saúde do médico.
In: Borges DR (org) Atualização Terapêutica.
São Paulo: Artes Médicas, 2012.

A crescente conscientização sobre os potenciais efeitos deletérios do


estresse ocupacional inerente à formação e ao exercício profissional, tem
propiciado a criação de serviços e programas de atenção à saúde física e
mental de estudantes, residentes e médicos. Neste sentido, cabe destacar a
recente implantação pelo CREMESP de uma rede de apoio aos médicos com
dependência química no Estado de São Paulo. O sucesso desta iniciativa tem
estimulado a expansão desta proposta para outros estados do Brasil.

A melhor medida preventiva é, sem dúvida, o debate franco e aberto


sobre as nossas doenças e vulnerabilidades com o mesmo empenho e
dedicação que fazemos com os nossos pacientes. Deste debate surgirão
conhecimentos, estudos, iniciativas e propostas.
Nogueira-Martins LA. A saúde do médico.
In: Borges DR (org) Atualização Terapêutica.
São Paulo: Artes Médicas, 2012.

Quadro 1. CUIDANDO DA SAÚDE DO MÉDICO - MEDIDAS PREVENTIVAS

Na graduação Na Residência No exercício Na vida pessoal


Médica profissional

curso de Psicologia serviço de melhoria das estimular hábitos


Médica atendimento condições de trabalho adequados de saúde e
psicológico/psiquiátrico prevenção de doenças

serviço de atendimento extinção 36 horas programas de conscientização das


psicológico/psiquiátrico contínuas de trabalho humanização vulnerabilidades e
limitações

serviço de apoio psico- instituição da folga criação de equipes reflexão sobre a


pedagógico pós-plantão multiprofissionais idealização do papel de
médico

reforma curricular supervisão diuturna conscientização sobre conscientização /


“áreas verdes” o estresse ocupacional modificação de atitudes
quanto à relação
profissão/família/amigos

Grupo de Reflexão no adequação do número serviços de consultoria estimular contatos com


Internato de residentes à carga psiquiátrica e profissionais “não-
assistencial psicológica nos médicos”
hospitais

atividades culturais e suporte de corpo serviços assistenciais desenvolvimento de


esportivas auxiliar para médicos atividades de lazer

programas de Tutoria conscientização dos programas de atenção procura de ajuda


docentes e residentes à saúde e qualidade profissional
sobre o estresse do de vida do médico
treinamento

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