Diabetes Informe

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO FARMACOTERAPÉUTICA
FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA Q.F. LINDER FIGUEROA SALVADOR
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una enfermedad emergente debido al efecto que el progreso ha

traído a la sociedad desde el siglo XX; es decir, su prevalencia ha ido paralelo con el
incremento de la obesidad y el sedentarismo. Cada vez se diagnostica más diabetes
mellitus, lamentablemente en estadios avanzados de complicaciones tardías y es un reto
el diagnóstico temprano de esta enfermedad así como encontrar los factores de riesgos
asociados presentes en la comunidad a fin de proponer una estrategia preventiva de la
enfermedad. (1)
La diabetes aparece cuando el organismo no puede controlar la cantidad de glucosa

(azúcar) en la sangre. Esto puede suceder si el organismo no produce bastante insulina
(una hormona). Existen dos tipos de diabetes. La diabetes tipo 1 en que el organismo no
produce bastante insulina. Y la diabetes tipo 2 en que el organismo no produce bastante
insulina o no puede usarla debidamente. Este tipo de diabetes suele estar relacionada con
la obesidad. Si la diabetes no se trata, puede causar problemas de salud prolongados
porque los niveles altos de glucosa en la sangre dañan los vasos sanguíneos. La diabetes
afecta a dos millones de personas en el RU y puede haber hasta otro millón más que
tienen la enfermedad pero no lo saben. Nueve de cada diez diabéticos tienen diabetes
tipo 2. Las pruebas de detección regulares son la forma más eficaz de diagnosticar la
(2)
enfermedad. La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica en la cual los niveles
de glucosa en la sangre aumentan —el metabolismo es un conjunto de reacciones
químicas que transcurren en todos los seres vivos, en orden al mantenimiento de la vida,
al crecimiento de los individuos y a la reproducción de los mismos —. Los diabéticos
presentan un trastorno del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas,
debido a diversos factores: puede resultar como consecuencia de una invasión viral,
puede deberse a una predisposición genética, la obesidad puede ser un factor de riesgo,
y puede tener como causa otros factores o la combinación de varios de ellos (pancreatitis,
pancreatectomia, patología en glándula tiroides y en glándulas suprarrenales, etc.) Hay
varios tipos de esta enfermedad: (3)
 Diabetes mellitus tipo 1.

 Diabetes mellitus tipo 2.
 Diabetes gestacional
 Otros tipos de diabetes mellitus.
I. EPIDEMIOLOGÍA (4,5,6,7)
Pág.1
 EN EL MUNDO.
Desde el punto de vista epidemiológico, la diabetes tipo II tiene una prevalencia en

la población mundial que oscila entre 2 a 5% exceptuando las poblaciones nativas de
Norteamérica y el Pacífico, resaltando el grupo de mayores de 65 años que llegan a
tener una prevalencia de hasta 20%, es decir uno de cada cinco ancianos es portador
de diabetes. “El 70 por ciento de diabéticos llega a los nosocomios cuando presenta
una complicación, desconociendo su enfermedad y es recién en ese momento que
descubren que padecen este mal silencioso que no presenta síntoma”.
La diabetes es una enfermedad silenciosa y solo en pocas oportunidades suele

presentar síntomas como sed intensa, orina con frecuencia, visión borrosa, escozor,
cansancio, heridas que no sanan, manos y pies adormecidos, pérdida de peso sin
razón, mucha hambre e irritabilidad. La diabetes afecta a 240 millones de personas
mundialmente y se espera que este número se incremente “dramáticamente” hasta los
380 millones para 2025, según la vicepresidenta de la Federación Internacional de
Diabetes (IDF) y presidenta de la Federación de Enfermos Europeos de Diabetes,
Anne Marie Felton. Felton, que colaboró en un seminario para la prensa organizado
por Bayer Health Care en Basilea (Suiza), recordó que cada diez segundos una
persona muere a causa de la diabetes y a otras dos se les diagnostica la enfermedad.
Asimismo, afirmó que ésta es una enfermedad potencialmente catastrófica cuya
solución “requiere la implementación de planes de todos los gobiernos de la unión
Europea”. Parotelli señaló los casos de China e India, que actualmente poseen 40
millones de diabéticos, el de Sudamérica, cuya cifra de afectados por esta enfermedad
va a doblarse, y los Emiratos Árabes y Arabia Saudí, cuya tasa de diabetes en la
población adulta oscila entre el 16% y el 20%, mientras que en los Estados Unidos es
del 5%. (4)
El análisis más reciente de los datos sobre diabetes en los EE. UU. halla que cerca del
trece por ciento de los adultos a partir de los veinte años tienen la afección, entre los
cuales el cuarenta por ciento aún no ha recibido el diagnóstico. Esa es una proporción
mayor de pacientes diagnosticados que la observada en un estudio anterior, aunque el
porcentaje de individuos que aún no han sido diagnosticados ha permanecido igual.
"Podemos decir con certeza que la diabetes diagnosticada ha aumentado
significativamente entre las dos encuestas, de 5.1 por ciento (entre 1988 y 1994) a 7.7
Pág.2
por ciento (entre 2005 y 2006). Parece que ha aumentado particularmente entre los
negros", señaló Catherine C. Cowie, directora del programa de epidemiología de la
diabetes del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de
los EE. UU. La amplia prevalencia de las afecciones prediabéticos sigue siendo
preocupante, según los expertos. La prediabetes es una afección en la que los niveles
de glucosa en la sangre son mayores a los normales pero no lo suficientemente altos
para el diagnóstico de la diabetes. Las personas que tienen prediabetes tienen un
mayor riesgo de presentar diabetes tipo 2, enfermedad cardiaca y accidente
cerebrovascular. (5)
"Hay una población de gran tamaño que tiene prediabetes. Además, a la tercera parte
no se le diagnostican diabetes y prediabetes, así que se trata de un asunto de
población enorme que tendremos que enfrentar con el tiempo", advirtió el Dr. Spyro|s
Mezitis, endocrinólogo de los hospitales Lenox Hill y del Presbiteriano de Nueva York,
y profesor del Colegio de medicina de la Universidad Cornell de la ciudad de Nueva
York. La diabetes conlleva una serie de complicaciones graves, como insuficiencia
renal, ceguera, amputación y hasta la muerte. En la encuesta nacional en la que se
basa este estudio participaron cerca de 7,300 personas mayores de doce años que
fueron entrevistadas en sus hogares en 2005 y 2006. A los participantes también se
les midió la glucemia. La información se comparó con información anterior recopilada
entre 1988 y 1994. (5)
EL NÚMERO DE DIABÉTICOS EN EL MUNDO SE DUPLICARÁ EN 2030, SEGÚN

FUENTES DE LA OMS. (6)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en el mundo hay más de

180 millones de personas con diabetes, y es probable que esta cifra aumente a más
del doble en 2030. Se calcula que en 2005 hubo 1,1 millones de muertes debidas a la
diabetes. Aproximadamente un 80% de las muertes por diabetes se registran en
países de ingresos bajos o medios. Casi la mitad de las muertes por diabetes ocurren
en pacientes de menos de 70 años, y el 55% en mujeres.
La OMS calcula que las muertes por diabetes aumentarán en más de un 50% en
los próximos 10 años si no se toman medidas urgentes. Es más, se prevé que entre
Pág.3
2006 y 2015 las muertes por diabetes aumenten en más de un 80% en los países de
ingresos medios altos.
Tasa ajustada1 de prevalencia de diabetes mellitus en adultos en algunos países de

las Américas (%)
Pág.4
Prevalencia de diabetes según edad
Pág.5
 EN EL PERÚ (7)
En el Perú, los estudios realizados por el grupo de Instituto Peruano de

Seguridad Social que lidera el Dr. M. Zubiate, han reportado cifras de prevalencia
de diabetes de tipo II que oscilan entre el 1.6% encontrando en Lima, 0.4% en
Cusco, 1.8% en Pucallpa, hasta el 5% encontrado en Piura. Sin embargo estudios
de prevalencia realizados por nuestro grupo de investigación, en algunas
poblaciones de nuestro país, han obtenido cifras mucho más altas en el rango de
6.9% en Chiclayo y 7.5% en Lima, calculándose una población aproximada de un
millón de diabéticos en nuestro país (Proyecto 3E-NT, datos por publicar).
Es importante señalar, por otro lado, algunas características de esta

enfermedad en nuestro medio, puestas en evidencia en el presente estudio. En
primer lugar, los resultados muestran que comunidades urbanas de mayor
población como las de Piura y Lima, tienen prevalencias más altas que
comunidades urbanas menos pobladas como Tarapoto y Huaraz las que, a su vez,
tienen mayores prevalencias que poblaciones rurales como Wayku y
Cuñumbuque. Es interesante hacer notar que éstas últimas, conformadas por
grupos nativos de hábitos alimenticios y estilos de vida parcialmente diferentes a
las poblaciones urbanas, también se ven afectadas por esta enfermedad, aunque
en menor grado, al igual que otros grupos nativos de regiones rurales de África,
Norteamérica y Sudamérica, que no han cambiado sus estilos de vida ancestrales.
Estos hallazgos, al mismo tiempo, confirman estudios previos que han demostrado
menor prevalencia de diabetes en poblaciones de grandes alturas; así, en Huaraz
a 3,000 msnm la prevalencia es mucho menor que en las poblaciones de la costa y
selva estudiadas.
Este estudio ha permitido identificar sectores de población que teniendo la

enfermedad son asintomáticos y sólo son diagnosticados a partir de una glicemia
en ayunas o de una curva de tolerancia a la glucosa, como lo demuestran los altos
porcentajes de población diagnosticados durante el estudio, que oscilan entre
100% en Wayku y Cuñumbuque, 50% en Tarapoto y Piura y 25% en Lima.
Pág.6
Pág.7
Pág.8
 EN CAJAMARCA.
Se encontró 886 casos de diabetes en toda la región Cajamarca y es así como sigue:
PORCENTAJE DE INCIDENCIA DE DIABETES SEGÚN SEXO DURANTE - 2008
Nº DE
SEXO CASOS PORCENTAJE
MASCULINO 453 51.12%
FEMENINO 433 48.88%
48.88%
51.12% MASCULINO
FEMENINO
PORCENTAJE DE INCIDENCIA DE DIABETES CONSIDERANDO INTERVALOS DE EDAD – 2008
AÑOS DE EDAD Nº DE CASOS PORCENTAJE
MENOR A 30 AÑOS 14 1.58%
31 -40 62 7.00%
41 -50 159 17.90%
51 -60 256 28.90%
61 -70 232 26.10%
71 -80 137 15.50%
80 A MAS AÑOS 26 3.10%
Pág.9
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
PORCENTAJE DE INCIDENCIA DE DIABETES POR MESES - 2008
MESES DEL AÑO Nº DE CASOS PORCENTAJES
ENERO 87 9.80%
FEBRERO 81 9.10%
MARZO 65 7.30%
ABRIL 56 6.30%
MAYO 45 5.10%
JUNIO 18 2%
JULIO 76 8.60%
AGOSTO 93 10.50%
SETIEMBRE 119 13.50%
OCTUBRE 79 8.90%
NOVIENBRE 96 10.80%
DICIEMBRE 72 8.10%
Pág.10
16.00%
14.00% 13.50%
12.00%
10.50% 10.80%
9.80%
10.00% 9.10% 8.90%
8.60%
8.10%
8.00% 7.30%
6.30%
6.00% 5.10%
4.00%
2.00%
2.00%
0.00%
O O O IL O O O O E E E E
NER RER ARZ ABR AY UNI ULI OST BR UBR NBR BR
M J J M M
E
FE
B M AG TI E OCT VI E CI E
SE NO DI
PORCENTAJE DE INCIDENCIA SEGUN TIPO DE DIABETES – 2008
TIPO DE DIABETES Nº DE CASOS PORCENTAJE
DMID CON COMPLICACION 6 0.70%
DMID SIN COMPLICACION 22 2.50%
DMID CON COMA 59 6.70%
MDNID CON COMPLICACION 25 2.80%
DMNID SIN COMPLICACION 707 79.80%
DM ASOCIADA A DESNUTRICION 2 0.20%
DM ESPECIFICADA CON COMPLICACION 30 3.40%
DM ESPECIFICADA SIN COMPLICACION 16 1.80%
DM NO ESPECIFICADA CON COMPLICACION 13 1.50%
DM NO ESPACIFICADA SIN COMPLICACION 6 0.70%
Pág.11
90.00% 79.80%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00% 0.70% 2.50% 6.70% 2.80% 0.20% 3.40% 1.80% 1.50% 0.70%
0.00%
N N A N N N N N N N
C IO C IO O M
C IO C IO CIO CIO C IO CIO C IO
A A C A A R I A A A A
IC IC ON IC IC UT IC IC IC IC
PL PL C PL PL N PL PL PL PL
M M ID M M S M M M M
CO CO M CO CO DE CO CO CO CO
N N D N N A N N N N
CO SI CO SI A CO SI CO SI
ID I D I AD A A A A
ID I D D D
DM DM DN DM
N OC CAD CA I CAD CA
M AS I FI I FI I F I FI
C C
DM PEC PE EC PA
ES ES E SP ES
DM DM NO NO
M
DM D
PORCENTAJE DE TIPO DE DIABETES SEGÚN SEXO - 2008
TIPO DE DIABETES SEXO Nº DE CASOS PORCENTAJE
INSULINO DEPENDIENTE MASCULINO 37 8.20%
FEMENINO 50 11.50%
NO INSULINO DEPENDIENTE MASCULINO 416 91.80%
FEMENINO 383 88.50%
Pág.12
100.00%
91.80%
90.00% 88.50%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
11.50%
10.00% 8.20%
0.00%
Pág.13
II. DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA (18,19)
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas cuyo nexo en

común es la hiperglucemia secundaria a un déficit de la secreción de la insulina, a
un defecto de su actividad metabólica, o a ambos. Esta situación de hiperglucemia
ocasiona complicaciones crónicas de tipo microvascular, macrovascular y/o
neuropático que son comunes a todos los tipos de DM.
Por ello, para diagnosticar DM se usan criterios basados en la concentración

plasmática basal de glucosa o en los resultados de la realización de pruebas de
sobrecarga oral. Es el perfil epidemiológico y clínico el que, delatando un
mecanismo etiopatogénico diferente, hace llegar al diagnóstico del tipo de
enfermedad diabética. Este diagnóstico, en ocasiones, puede ser confirmado
mediante marcadores inmunológicos u otras pruebas.
Fig1. Diabetes Mellitus. (1) induce el aumento de la glucosa en sangre (2). El páncreas libera
insulina (3), que estimula la absorción de glucosa por parte de las células. También contribuye a
transformar la glucosa en glucógeno, que se almacena en el hígado (4) y los músculos como reserva
energética. Las hormonas regulan la liberación de insulina estimulando la disminución de la
concentración de azúcar en sangre (5), lo que a su vez frena la secreción pancreática (6). En una
persona con diabetes mellitus, el páncreas no produce insulina suficiente o el organismo no es capaz
de utilizarla. Después de la digestión (A), si el páncreas no segrega suficiente insulina (B), el
Pág.14
organismo se ve obligado a descomponer las grasas, pues no puede utilizar la glucosa para obtener
energía. Como consecuencia, se eliminan con la orina unos compuestos tóxicos llamados cetonas
(D), que también se acumulan en la sangre (E) y provocan acidosis cetónica, un cuadro grave que
puede conllevar a un coma o muerte. Si el organismo no es capaz de utilizar la insulina, la glucosa se
acumula fuera de las células y circula sin ser absorbida. Las concentraciones elevadas de este
azúcar en sangre (C) y orina (D) deterioran la capacidad del organismo para combatir las infecciones
y pueden provocar también acidosis cetónica.
Cuadro.1 Clasificación Etiológica a la Diabetes Mellitus

Factores Etiológicos
Pág.15
1. Factores Genéticos : Aunque la agregación familiar es menor que en el caso

de DMNID ,desde muchos años se dispone de datos suficiente para asegurar
un componente hereditario en la DMID .Así existe un 50% de concordancia
entre gemelos univitelinos , y alrededor del 6% de familiares directos de un
paciente con DMID padecen o padeceran la enfermedad , porcentaje que se
acerca al 15 % cuando son dos o más las personas afectadas .El conocimiento
más profundo del mecanismo genético es importante porque permite la
identificación de niños susceptibles, posibilita adecuado consejo genético y
contribuye a conocer el mecanismo de producción de la enfermedad.
La asociación de la DMID con determinados grupos HLA se conoce desde

hace mas de 20 años gracias a los experimentos de transplante .El sistema
HLA constituye la región más importante, pero posiblemente no la única, como
determinante de la susceptibilidad genética. Está situado en la superficie de las
células animales nucleadas y es un mosaico de antígenos de
histocompatibilidad. Los antígenos HLA están codificados por un locus situado en
el brazo corto del cromosoma 6, siendo la dotación característica de cada indivi-
duo y reconocida como propia por los linfocitos T. Existen varias series de
antígenos: HLA-A, B, C, DP, DQ y DR. En la DMID son más frecuentes que en la
población general algunos antígenos, como B8 y B15, aunque el mayor riesgo relati-
vo lo da DR3-DR4 (más riesgo relativo en los heterocigotos DR3-DR4 que en
homocigotos tanto sea DR3 o DR4). Aproximadamente el 95% de los caucásicos con
DMID tienen DR3 DR4 o ambos, mientras que esta dotación se observa en el
50% de los individuos no diabéticos, lo cual significa que no es patognomónico de
la DMID. Existe también un incremento moderado de la prevalencia de DR1,
mientras que las personas con DR2, DR5 y B7 tienen una disminución del riesgo
relativo. En la práctica, 8 años después del diagnóstico en el probando, los
hermanos que son DR3/DR4 heterocigotos tienen un 16% de riesgo de padecer la
enfermedad, los HLA idénticos el 30%, los haploidénticos el 10% y los no idénticos
prácticamente cero.
Aparte del DR, en la región de clase II existen DP y DQ. Este último parece estar
más fuertemente ligado al riesgo que el propio DR, en concreto con la ausencia
de ácido aspártico en posición 57 de la cadena beta y la presencia de arginina
en posición 52 de la cadena alfa.
Pág.16
2. Autoinmunidad: Los hechos demostrativos de la importancia de este fenómeno en

la DMID son los siguientes:
a. La presencia de infiltrados linfocitarios en los islotes pancreáticos de las

autopsias de algunos pacientes que han fallecido por cetoacidosis poco
después del diagnóstico. Se trata de una auténtica "insulitis" producida por
linfocitos T activados, lo que sugiere una respuesta inmune específica frente
a los antígenos celulares.
b. La asociación de DMID con otras enfermedades de etiología autoinmune, como

la enfermedad de Addison, la enfermedad de Graves, la tiroiditis de
Hashimoto, el vitíligo, la anemia perniciosa y la miastenia grave. La afección
tiroidea es la más común; así el 15-20% de los pacientes con DMID tiene una
enfermedad tiroidea asociada, clínica o subclínica, y en algunos casos de
DMID adultos dicho porcentaje se eleva hasta el 35%.
c. La presencia (con mayor frecuencia que en la población general) de otros

anticuerpos organospecíficos y no organospecíficos, como los anticuerpos
antisomatostatina, antiglucagón, antisuprarrenal, antimucosa gástrica y
antihipófisis.
d. La evidencia de fenómenos de autoinmunidad celular, por ejemplo, una

disminución de la migración de linfocitos procedentes de diabéticos de
reciente diagnóstico o la cito-toxicidad de los linfocitos de algunos pacientes
afectos de DMID. No obstante, muchos resultados de estos y otros índices de
inmunidad celular han sido discordantes debido a que se hallan influidos
por diferencias en el control metabólico.
e. La presencia de títulos elevados de anticuerpos antiislotes de células

pancreáticas (1CA) (Islet-Cell-Antibodies) en el suero de pacientes afectos de
Pág.17
DMID. Los ICA, identificados por primera vez en 1974 por BOTTAZZO son IgG y su
hallazgo ha constituido una de las mayores aportaciones al estudio de la
etiología de la diabetes. Se encuentran en sangre periférica en alrededor del
85% de los pacientes con DMID de diagnóstico reciente; este porcentaje
desciende al 50% en las primeras semanas y se mantiene durante el primer
año, es del 20% al tercer año y, finalmente, a los 5 años del diagnóstico, el 10%
escaso de los pacientes presenta títulos significativos. Es probable que este
grupo de pacientes con ICA persistentes corresponda a un subtipo
genuinamente autoinmune de la enfermedad relacionado con el HLA (véase
más adelante), mientras que en los demás casos, los ICA sean la conse-
cuencia de un proceso autoinmune externo y que se agoten con el tiempo.
Algunos de estos ICA son capaces de fijar complemento y se denominan ICA-
CF. Éstos constituyen un marcador más sensible de lesión de células beta y
son los que revisten mayor interés en el seguimiento de individuos
genéticamente predispuestos. Más adelante se demostraron anticuerpos
frente a la superficie celular del islote (ICSA) y anticuerpos citotóxicos frente
al islote.
f. La existencia de concentraciones significativas de anticuerpos frente a la

insulina (IAA) en las fases iniciales de la DMID antes del tratamiento con
insulina. Según algunos, estos IAA pueden ser consecuencia de la destrucción
de la célula beta y no necesariamente reflejo de un proceso autoinmune.
g. La presencia en el suero de pacientes con DMID de diagnóstico reciente, de

un anticuerpo dirigido contra la enzima intracelular, la descarboxilasa del
ácido glutámico (GAD). Los anticuerpos frente a este antígeno, descrito como
64K, constituyen el marcador más específico para la DMID. Reviste interés el
hecho de que estos anticuerpos también se han encontrado en algunos casos
de DMNID con "insulinitis" lenta.3)
3. Factores ambientales. El proceso patogénico que conduce a la DMID que

actuaría como desencadenante. Se trataría de un fragmento de la albúmina de la
leche de vaca (péptido Abbos) que tiene similitud antigénica con un epítopo de la
superficie de la célula beta, la proteína p69. Frente a la susceptibilidad genética del
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huésped, las moléculas de clase II del sistema HLA son capaces de presentar el
péptido Abbos a las células T en un período temprano de su vida en el que aún no
han completado la tolerancia al péptido Abbos-epítopo p69. Si esta hipótesis es
cierta, la exposición temprana de niños genéticamente predispuestos inicia la
respuesta inmune contra el p69, y aunque otros factores contribuirían a
mantenerla, esta respuesta sería responsable de buena parte del riesgo ambiental
relacionado con la diabetes. Esta misma teoría ha dado origen a una interesante hi-
pótesis para explicar por qué los hijos de padre con DMID tienen 2-3 veces más
riesgo que los hijos de madre con DMID: probablemente la madre transfiere al
recién nacido anticuerpos contra el antígeno de la leche de vaca, los cuales
actuarían como protectores.
4. Heterogeneidad. Una serie de observaciones clínicas y analíticas permitieron a
BOTAZZO postular la existencia de tres subtipos dentro de la diabetes tipo 1: la
denominada la, de origen vírico, ligada a DR4-B15; la Ib o autoinmune propiamente
dicha, ligada a DR3-B8, y la forma combinada de ambas (DR3/DR4) .
La forma HLA-DR3 o autoinmune se caracteriza por la persistencia de ICA y de

inmunidad celular pancreática y por la falta de formación de anticuerpos frente a la
insulina exógena. La enfermedad tiene un inicio moderado y las remisiones. Son
frecuentes .Es la forma más habitual de presentación de la DMID en la edad
adulta y cuando aparece en niños no existe pico estacional ni de edad.
La forma asociada con el HLA-DR4 tiene un inicio más brusco, precoz y su

presentación es de predominio estacional. La desnutrición de la célula beta es
más rápida de modo que la cetoacidosis al inicio se presenta con mayor
frecuencia y la secreción residual de péptido C disminuye rápidamente siendo
menos probables y duraderas las remisiones .Se a comprobado también la
presencia de frecuente de títulos frente al virus coxsackie B4 en el inicio de la
enfermedad. La forma mixta DR3/DR4 se caracteriza por una elevada
prevalencia entre gemelos idénticos y en general entre familiares .Este grupo
es el que tiene el inicio más precoz de la enfermedad y el que presenta títulos
más elevados de IAA y valores más bajos de péptido C ,lo cual traduce una
rápida destrucción celular.
5. Historia natural: La DMID es una enfermedad autoinmune ,crónica y que se

desarrolla gradualmente a lo largo de los años .Los conocimientos actuales
Pág.19
permiten suponer que los virus o agentes ambientales producen una lesión
inicial en los individuos con predisposición genética ; esta lesión desencadena
el mecanismo inmunológico que dará origen, eventualmente , a la
enfermedad .Existe un pequeño porcentaje de familiares directos de pacientes
con DMID que tienen ICA en plasma y no presentan manifestación clínica
alguna. Cuanto más elevada es su concentración, más alta es la probabilidad
que desarrollen diabetes en los años siguientes .Algunos con concentraciones
bajas persisten como ICA- positivos sin alteraciones metabólicas, y en otros los
anticuerpos acaban incluso negativizandose. El compromiso inmunológico se
produciría mediante la intervención de los macrófagos que segregan
activamente interleucina 1(IL-1), la cual amplía la respuesta inmune , al mismo
tiempo que produce radicales libres que destruyen las células Beta .Los
macrófagos ,por otra parte, presentan los autoantígenos de las células
insulares a los linfocitos colaboradores ,los cuales activan los linfocitos T
citotóxicos y los linfocitos B , con la consiguiente aparición de insulitas en el
islote .Los linfocitos T activados segregan linfocinas, interferón y factor de
necrosis tumoral (TNF),que inducen la expresión aberrante del sistema HLA de
clase II en la célula beta ,ampliando el proceso de destrucción .En este
esquema la predisposición genética estaría dada por los genes que
controlarían la cantidad de IL-1 liberada. Según TODD , la ausencia de ácido
aspàrtico en la posición 57 de la cadena beta de DQ es el factor más
importante , mientras que para BOTTAZZO la expresión aberrante del sistema
HLA es lo esencial .En definitiva la DMID es una enfermedad de etiología
multifactorial , en las que están implicados una base genética ,un tipo de
respuesta inmune determinado y un agente externo .Se han puesto seis
estadios en su desarrollo :a) susceptibilidad genética ;b) factor
desencadenante ;c)autoinmunidad activa ;d) pérdida gradual de la secreción
de insulina ; e) aparición de diabetes declarada ; y f)destrucción completa de
las células beta.
Pág.20
Los siguientes aspectos fundamentaron la idea que la DMNID y la DMID

tienen diferente etiología:
Fundamentos de una etiología diferente
Aspecto DM I DM II
Concordancia de diabetes en 50% 100%

gemelos
Asociación con HLA Existe No existe
Histología del islote Insulitis Generalmente normal
Asociación con enfermedad Existe No existe

viral
Anticuerpos antiislote Positivo Negativo
Cuadro2. Etiología de DM I y DM II
Factores de riesgo
 La edad: las personas mayores de 45 años tienen un riesgo mayor.
 Antecedentes de diabetes en la familia.
 Raza: Pertenecer a cierto grupo racial o étnico, como el afroamericano,
 El exceso de peso.
 hispanoamericano y los indígenas americanos.
 Antecedentes de diabetes gestacional, o dar a luz a un bebé que haya

pesado más de 9 libras al nacer.
Pág.21
 Nivel bajo de la lipoproteína de densidad alta - el "colesterol bueno" (su sigla

en inglés es HDL).
 Nivel alto de triglicéridos.
 Elevación de las grasas en la sangre.
 Historia previa de enfermedad vascular.
 Presión arterial de 140/90 mm Hg o mayor, o presión arterial alta.
 Niveles de colesterol no normales. Nivel de colesterol HDL (colesterol

“bueno”) es menor de 35 mg/dL, o nivel de triglicéridos es mayor de 250
mg/dL.
 Ser bastante inactivo. No hacer ejercicio menos de tres veces a la semana.
Cuadro3. Factores determinantes de DM II

Factores determinantes de DM II
Factores Nivel de asociación
Obesidad Fuerte
Sedentarismo Intermedia
Ingesta excesiva de energía Intermedia
Ingesta excesiva de carbohidratos simples Débil
Ingesta excesiva de ácidos grasos Intermedia

saturados
Ingesta excesiva de alcohol Débil
Baja ingesta de fibra Intermedia
Baja ingesta de antioxidantes Débil
Drogas antihipertensivas Intermedia
Síntomas:
 Sed
 Polidipsia
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 Deseo frecuente de orinar(poliuria )

 Fatiga
 Visión borrosa
 Hambre excesiva
 Pérdida de peso
 Dolor de estómago, nauseas y vómitos
III. PRESENTACIÓN DEL CASO
H.T. es una mujer de 55 años de edad moderadamente obesa (1.63 m y 85 kg)

ha sido derivada a un endocrinólogo por su médico ginecólogo por
infecciones recurrentes, habiendo observado presencia de glucosa en los
análisis rutinarios de orina.
En el análisis de glucosa plasmática en ayunas se le encontró concentraciones
de 215 mg/dL y 227 mg/dL tomadas en dos momentos diferentes. H.T. niega
presenta polifagia, polidipsia y poliurea. Se queja de letargo y con frecuencia
toma siestas en la tarde. El último año ha subido 6.4 Kg de peso.
H.T. sufre de artritis reumatoidea, la cual ha venido siendo controlada con
celecoxib; desde hace 3 meses y las infecciones urinarias recurrentes que
fueron tratadas con amoxicilina. H.T. fuma un promedio de 8 a 10 cigarrillos
por día. Las pruebas de laboratorio revelaron una GPA (glucosa plasmática en
ayunas) de 210 mg/dL y hemoglobina glucosilada A1c de 12%. Otras pruebas
se encuentran entre los rangos normales.
Evaluación del Caso (20)
En primer lugar se debe tener en cuenta los resultados de los exámenes

realizados al paciente y compararlos con los niveles normales.
Niveles de Glicemia Plasmática en Ayunas
Normal Glicemia en ayunas ≤

100 mg/dl
Alteración de la Glicemia en ayunas
glicemia en ayunas de 100–125 mg/dl
Pág.23
Diagnóstico Glicemia en ayunas ≥

provisional de 126 mg/dl
diabetes
Cuadro4. Niveles de Glicemia Plasmática en Ayunas
 Hemoglobina Glicosilada
El análisis de hemoglobina glicosilada en sangre (HbA1c) indica la
cantidad de hemoglobina de la sangre que está unida a la glucosa. Esto
significa que una molécula de hemoglobina del organismo se ha unido a
una molécula de glucosa. El porcentaje normal está comprendido entre
el 6% y el 7%
Valores de Hemoglobina Glicosilada
Normal 6% y el 7%
Normal en Paciente 7%-8%
Diabético
Elevado en Paciente 8%-10%
Diabético
Muy Elevado Un valor superior al
10%
Cuadro5. Valores de Hemoglobina Glicosilada
Según los resultados se puede determinar que la paciente presenta

diabetes mellitus tipo 2.
Pág.24
IV. OBJETIVOS
Generales
 Disminuir la morbi_mortalidad del paciente diabético.

 Normalizar y mantener los niveles de glucosa en la paciente a través
tratamiento farmacológico y no farmacológico más apropiado.
Específicos
 Lograr la adherencia del paciente al tratamiento farmacológico y no

farmacológico.
 Establecer planes de medicación para el Tratamiento
Pág.25
V. FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS
El páncreas es una glándula exocrina y endócrina. La porción exocrina es

la encargada de elaborar enzimas (proteínas) con capacidad de lisar/degradar
determinados alimentos. Las elabora y mediante el conducto de Wilson las vierte
al duodeno, cuando llegan los alimentos, interviniendo así, activamente en la
digestión. El páncreas en el adulto está formado aproximadamente por 1 000 000
de islotes de langerhans dispuestos entre la glándula pancreática. Dentro de los
islotes se encuentra al menos cuatro células productoras de hormonas células
alfa, beta, delta y células F distinguibles entre sí por su estructura química; las
células alfa secretan glucagón, y las delta somatostatina.(8)
Fig.2 Células Producidas en el páncreas
Los productos hormonales de tales células son la insulina, que constituye la

hormona de almacenamiento anabólica del organismo; polipéptido amiloide del
islote, que modula el apetito, el vaciamiento gástrico y la secreción de insulina y
glucagon, el factor hiperglucemico que produce la movilización de los depósitos
de glucogeno; somatostatina, un inhibidor universal de las células secretoras y el
péptido pancreático, una pequeña proteína que facilita los procesos digestivos. (8)
Pág.26
Fig.3 Ubicación del Pancreas
Las células beta secretan insulina el cual se considera una hormona anabólica o de
almacenamiento. Con las comidas, la secreción de insulina aumenta y hace que la
glucosa pase de la circulación a músculos, hígado y adipocitos. En estas células, la
insulina tiene los siguientes efectos. (8)
 Estimula el almacenaje de glucosa en hígado y músculos en forma de glucagon.

 Estimula el almacenaje de la grasa de la dieta en el tejido adiposo.
 Acelera el transporte de aminoácidos derivados de las proteínas de la dieta en las
células.
Durante los periodos de ayuno entre alimentos y en la noche hay liberación continua
de insulina, pero en menor cantidad, además de mayor excreción de otra hormona
pancreática llamada glucagón secretada por las células alfa de los islotes de
langerhans. El efecto neto del equilibrio entre la concentración de insulina y la de
glucagon sirve para mantener un nivel constante de la glucemia mediante la
liberación de la glucosa por el hígado. Al principio, el hígado produce glucosa al
ocurrir la degracion de glucógeno glucogenolisis. Después de ocho a doce horas de
ayuno, el hígado forma nueva glucosa a partir de sustancias sin carbohidratos,
incluido los aminoácidos. Gluconeogenesis. (8)
Pág.27
1. ORIGEN Y CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS DE LA INSULINA (9)
La insulina es un polipéptido de 51 aminoácidos (5,8 kD) sintetizado preferentemente por

las células beta del páncreas. Consta de dos cadenas, la A. con 21 aminoácidos, y la B. con
30. Unidas entre sí por dos puentes disulfuro, la cadena A tiene además otro puente disulfuro
entre sus aminoácidos 6 y 11. Aunque inicialmente se pensó que las dos cadenas se
sintetizaban de manera separada y después se combinaban, ambas cadenas provienen de
un precursor, la proinsulina, en el que las cadenas A y B están conectadas entre sí por dos
pares de aminoácidos básicos y por ser otro péptido el C, que une la terminación carboxi del
péptido B con la terminación amino del A.
La proinsulina, a su vez, deriva de la pre proinsulina, un péptido de 11.5 kD cuyo gen se

encuentra en el brazo corto del cromosoma 11. La proinsulina es procesada inicialmente en el
aparato de Golgi y almacenada en gránulos, donde es hidrolizada en insulina y péptido C.
siendo segregadas cantidades equimolares de ambos péptidos: también son segregadas
pequeñas cantidades de proinsulina, el péptido C parece metabólicamente inactivo. La insu-
lina en los gránulos es almacenada en forma cristalina, de forma que están unidos dos átomos
de zinc con seis moléculas de insulina. Hasta hace pocos años, la insulina utilizada clínica-
mente procedía de la extracción de páncreas bovinos y porcinos. En la mayoría de los
países, incluido España, sólo se usa ahora insulina humana obtenida por tecnología
recombinante a partir de plásmidos ADN inyectados en Esclicrichia coli. Los genes de las
cadenas A y B van unidos cada uno y de forma independiente a un gen de B-galactosidasa;
los plásmidos son insertados en la E. coli, que produce las correspondientes proteínas que
después son procesadas convenientemente hasta originar la denominada insulina humana
biosintética que alcanza una pureza del 100 %, ya que no contiene proinsulina, péptido C ni
otros péptidos.
Pág.28
Fig.4 Síntesis de la Insulina
2. LIBERACIÓN Y REGULACIÓN DE LA INSULINA (8)
La insulina se libera en las células B del páncreas a una velocidad basal baja , la
cual es mayor en respuesta a varios estímulos ,especialmente la glucosa .Se
reconocen otros estímulos como otros azúcares (p.ej.,manosa) ,ciertos aminoácidos
(p.ej. Leucina y arginina) y la actividad vagal.
Pág.29
Fig.5 Diagrama de la liberación de insulina frente a un estímulo
En la célula en reposo con valores normales (bajos) de ATP, el potasio disminuye

su gradiente de concentración a través de los canales de potasio sensibles a ATP,
manteniendo el potencial intracelular a un nivel negativo y completamente polarizado. La
liberación de insulina es mínima. Si hay un aumento de las concentraciones de glucosa ,y
penetra en las células B a través del transportador GLUT 2 y es metabolizada a glucosa
-6- fosfato por la glucocinasa , cuyo gen es regulado por la insulina , aumentan
posteriormente ,y en consecuencia se incrementa la producción de ATP , se cierra el
canal de potasio y ocurre la despolarización de las células .En el músculo y en los
nervios , los canales de calcio sensibles a voltaje abren la respuesta a la despolarización ,
lo que permite que mas calcio entre a las células .El incremento de las concentraciones
intracelulares de calcio aumenta la secreción de insulina .Los secretagogos de insulina
cierran el canal de potasio dependiente de ATP , despolarizando la membrana e
incrementando la liberación de insulina a través del mismo mecanismo .
El glucagón estimula la secreción de insulina y de somatostatina mientras que la

somatostatina inhibe la secreción de insulina y glucagón. El flujo sanguíneo circula en el
islote desde las células B hacia la alfa de este modo la somatostatina ha de pasar por la
circulación general para poder llegar a las células alfa y B; en cambio, la insulina puede
Pág.30
desempeñar cierto papel paracrino y estimular la secreción de glucagón y polipéptido

pancreático.
La secreción de insulina es continua, en forma de pulsos frecuentes, incluso durante el

ayuno. Después de una comida se libera insulina en forma de un elevado pico secretorio
(primera fase), seguido de una segunda fase secretora de menor amplitud y mayor
duración. La primera fase falta a menudo en la diabetes de tipo 2 o con intolerancia a la glu-
cosa. Desde el páncreas, la insulina es vertida a la vena porta y al hígado, uno de sus
principales órganos diana. Uno a dos tercios de la insulina captada por el hígado no
aparece en la sangre supra hepática: en cambio, el péptido C, cosegregado en forma
equimolecular con la insulina, no es degradado en el hígado. Un individuo normal no obeso
segrega de 18 a 40 UI de insulina al día. La mitad de las cuales aproximadamente en los
períodos postabsortivos.
La concentración de insulina en el plasma sufre considerables fluctuaciones a lo largo del

día en intervalos cortos de tiempo, es decir, se convierte en un modelo de homeostasia
aguda que asegura la disponibilidad de los sustratos energéticos para desarrollar los
principales procesos anabólicos. Esto contrasta con la estabilidad observada en los factores
de crecimiento de tipo insulina (IGF) los cuales, aunque derivados evolutivamente de un
gen común con el de la insulina, son movilizados por sistemas de regulación muy dife-
rentes.
Fig.6 Ilustración de la secuencia de síntesis de la insulina en las células beta del

páncreas.
Pág.31
3. RECEPTORES DE INSULINA (8,11)
Están situados en la pared celular de los órganos diana clásicos (hígado, tejido
adiposo y muscular) y en muchas otras células (monocitos, fibroblastos, placenta,
linfocitos, hematíes). Mediante la unión de la insulina con su receptor se produce su
activación en la que interviene un sistema tirosincinasa y se generan señales que
pasan al interior celular, al igual que el complejo insulina-receptor. Con la participación
de sustratos citoplasmáticos y proteínas especiales se producen las acciones de la
insulina, como activación o inhibición de sistemas enzimáticos, activación de
transportadores de glucosa y síntesis proteica.
Fig.7 Esquema que muestra los efectos celulares que se producen a partir del
acoplamiento insulina-receptor.
Las principales características de los receptores de la insulina son las siguientes:
a. La unión hormona-receptor es rápida y reversible.

b. El número de receptores es limitado.
c. La unión insulina-receptor se correlaciona con el efecto biológico.
d. El número de receptores es regulado por la concentración de la hormona.
e. Los receptores no son estáticos sino que modifican su afinidad según las
circunstancias.
Pág.32
4. RECEPTOR INSULÍNICO Y MECANISMO DE ACCIÓN
La insulina se fija a receptores específicos de membrana situados en las células insulino-

sensibles. Estos receptores pertenecen al grupo de los receptores con actividad tirosin-
cinasa sobre los que actúan diversos factores de crecimiento entre ellos el IGF. El receptor
insulínico es una proteína que consta de dos subunidades proteicas la alfa y la Beta cuyos
pesos moleculares son 135 y 90 kD. Respectivamente: ambas subunidades derivan de una
proteína común cuyo gen es codificado en el brazo corto del cromosoma 19. Ambas unidades
están duplicadas y en proporciones iguales, unidas por puente disulfuro. La insulina se fija
selectivamente al la subunidad alfa como consecuencia de esta fijación, la subunidad B se
autofosforila. En preparaciones de receptores insulínicos aislados, la fosforilación ocurre
exclusivamente en los residuos de tirosina, mientras que en células intactas se aprecia
también en los aminoácidos serina y treonina.
El receptor insulínico, además de autofosforilarse, fosforila a otras proteínas citosólicas

llamadas sustratos 1 y 2 del receptor insulínico (1RS1. IRS2) en sus residuos de tirosina
estos productos posteriormente se fijarán a dominios SH2 de otras proteínas (p. ej. GRB2) y
éstas a la proteína SOS hasta conseguir la activación de Ras y la cascada de cinasas. La
acción celular de la insulina es pleiotrópica, es decir, se manifiesta en forma de un conjunto
de acciones celulares que involucran muy diversas funciones con una determinada
secuencia temporal. En los primeros segundos tras la fijación de la insulina a su receptor se
producen los fenómenos de autofosforilación y activación de la proteína tirosíncinasa que
forma parte constitutiva del receptor. En cuestión de minutos se aprecia la activación del
transporte de hexosas (glucosa), la alteración de las actividades de un conjunto de enzimas
intracelulares, la modificación en la regulación de genes, la internación del receptor
insulínico y su regulación por disminución, y la fosforilación del receptor insulínico por parte
de otras cinasas. Todos estos efectos no requieren la síntesis de nuevas proteínas.
Finalmente, si se mantiene el contacto con la insulina, aparecen las acciones tardías: la
inducción de la síntesis de ADN y ARN, proteínas y lípidos la influencia sobre el crecimiento
celular, la regulación por disminución del receptor insulínico.
La activación del transpone de hexosas provocada por la insulina en las células musculares
y en los adipocitos (pero no en las neuronas), se debe a la redistribución intracelular de
moléculas transportadoras. La fijación de la insulina a su receptor promueve la activación del
transportador GLUT1 de la membrana plasmática y la movilización en forma de exocitosis de
vesículas endosómicas cuyas membranas están carga das de moléculas de transportador
Pág.33
GLUT4, de forma que quedan expuestas en la membrana plasmática donde además son
activadas por la insulina. De este modo, hay un gran incremento de moléculas trans-
portadoras de glucosa, así corno de su actividad. De lo dicho se desprende que el transporte
de glucosa en el cerebro y otros órganos no es insulino-dependiente. Esto permite que aun
en presencia de bajas concentraciones de insulina, como las que existen en el ayuno, pueda
asegurarse la captación cerebral de glucosa, el único carburante metabólico del cerebro en
condiciones normales.
La acción metabólica es independiente de la anterior. Representa en gran parte la

activación intracelular de procesos de desfosforilación y fosforilación enzimáticas que se
deben a la activación de cinasas (fosforiladas) y fosfatasas (desfosforilantes) provocadas por
la activación inicial de la proteína tirosín-cinasa. La desfosforilación de la glucógeno-
sintetasa y pirúvico-deshidrogenasa provocada por las correspondientes fosfatasas implica
la activación de estas enzimas, con lo cual se favorecen de forma respectiva, la síntesis de
glucógeno y la de acetil-CoA con la consiguiente síntesis de ácidos grasos, pero también
causa fenómenos de fosforilación, como por ejemplo, en la subunidad B de su propio
receptor, que antes ha sido comentada: en la proteín-cinasa dependiente de AMPc (proteín-
cinasa A), cuya fosforilación origina una pérdida en la sensibilidad al AMPc y en la
fosfodiesterasa inactivadora del AMPc que es estimulada por la insulina en el retículo
endoplásmico.
Pero la insulina, a la larga, tiene la capacidad de provocar la síntesis de ADN y ejercer

funciones propias de un factor de crecimiento. Esto lo hace tras activación de su receptor
específico o el de los factores de crecimiento de tipo insulina (IGF) .Para ello es necesario que
su acción se traduzca en una acción en el núcleo, lo cual se consigue a partir de la activación
de la proteína y de la sucesiva cascada de cinasas hasta que la MAP-cinasa penetra en el
núcleo, fosforila el TCF y éste se asocia a la SRF.
Pág.34
Fig.8 Una vez que la insulina se une a receptores específicos en la membrana celular,
desencadena una secuencia de fosforilaciones sucesivas cuyo resultado es la expresión
de genes que codifican para la síntesis de moléculas transportadoras de glucosa y
enzimas que intervienen en la formación de glucógeno.
Cuadro.6 Efectos Metabólicos de la Insulina
La insulina tiene un destacado rol en la regulación metabólica. Se le define como una

hormona anábolica (promueve el depósito de sustratos energéticos y la síntesis de
proteínas) y anticatabólica (frena la movilización de sustratos). El aumento de secreción
luego de una comida, induce una vasodilatación (por su efecto de síntesis de óxido nítrico
al estimular la oxido nítrico sintasa endotelial) que facilita la distribución de sustratos hacia
los tejidos.
Pág.35
Si bien sus efectos son más evidentes en la regulación de la homeostasis de la glucosa,

tiene un papel fundamental en la metabolización de aminoácidos, ácidos, grasos,
cetoácidos y lipoproteínas. Sus efectos fisiológicos in vivo deben considerarse en el
contexto de su relación con las hormonas llamadas catabólicas (glucagón, catecolaminas,
glucocorticoides y hormona de crecimiento). Efectos en el metabolismo de los hidratos de
carbono: Favorece la utilización de la glucosa (oxidación y depósito) y frena su producción
endógena. En el tejido muscular y adiposo estimula el transporte de glucosa a través de la
membrana y aumenta la oxidación de la glucosa al activar la pirúvico deshidrogenasa. En
el hígado, en donde el transporte de glucosa es independiente de insulina, activa la
glucokinasa y la glicógeno sintetasa, favoreciendo su oxidación y el depósito como
glicógeno.
Deprime la glicogenolisis y la neo glucogenia y en consecuencia, la producción hepática

de glucosa. Inhibe la glucosa fosfatasa que regula la glicogenolisis. La neo glucogenia se
reduce porque frena el catabolismo muscular y el flujo de alanina hacia el hígado e inhibe
las enzimas responsables del paso de fosfoenolpirúvico a glucosa.
 Efectos en el metabolismo de los lípidos:

Favorece la síntesis de triglicéridos, y frena su hidrólisis. Disminuye la
concentración de ácidos grasos libres en el plasma y su entrega al hígado. Inhibe
la cetogénesis hepática y facilita la utilización periférica de los cetoácidos.
La síntesis de triglicéridos está estimulada por una mayor concentración de

glicerofosfato y de acetil CoA derivados de la glicolisis y también por mayor
formación de NADPH, derivado del metabolismo de la glucosa por la vía de las
pentosas. La insulina inhibe la lipasa hormona-sensible intracelular y por ello
reduce la hidrólisis de los triglicéridos y el flujo de ácidos grasos libres hacia el
hígado. Incrementa la concentración de malonil CoA, inhibidor de la acyl carnitin
transferasa, con lo que se reduce la penetración de ácidos grasos a la mitocondria,
su beta-oxidación y ulterior transformación en cetoácidos. Además, estimula la
utilización de estos últimos en la periferia. La insulina se define como una hormona
anticetogénica, ya que reduce la movilización de ácidos grasos hacia el hígado,
Pág.36
reduce su penetración a la mitocondria y favorece su incorporación hacia el ciclo

de Krebs y la síntesis de triglicéridos.
 Efectos En El Metabolismo De Las Proteínas:

Aumenta la captación de aminoácidos a nivel muscular, favorece la síntesis
proteica e inhibe la proteólisis. Reduce la concentración de aminoácidos
ramificados en la sangre, la degradación de proteínas a aminoácidos y su
oxidación.
 Efectos en el metabolismo de las lipoproteínas:

La insulina estimula la lipasa lipoproteica, favoreciendo el catabolismo de las
lipoproteínas ricas en triglicéridos (VLDL y quilomicrones). Además, reduce el
catabolismo de las HDL.
 Acciones del Glucagón:

Es una hormona catabólica y tiene una importante función en la movilización de
sustratos. Estimula la neo glucogenia y la glicogenolisis, activando la producción
hepática endógena de glucosa. Activa la lipolisis y el transporte de ácidos grasos
hacia el hígado. Tiene un rol fundamental en la cetogénesis hepática,
incrementando los niveles de carnitina y reduciendo los niveles de malonil CoA.
Con ello se acelera el paso de ácidos grasos a la mitocondria y en condiciones de
déficit insulínico, su transformación en cetoácidos.
A nivel muscular, favorece la degradación de proteínas a aminoácidos, su salida

hacia el hígado y su posterior transformación a glucosa (neo glucogenia).
 Acciones de la Somatostatina:
Su principal efecto es modular la absorción intestinal de sustratos, ya que inhibe
las funciones endocrinas, exocrinas y motoras del tracto gastrointestinal. Es
posible que en forma indirecta regule la respuesta proporcional de insulina y
glucagón en acuerdo a los requerimientos, oferta y disponibilidad de sustratos
energéticos. Ello porque existe una compleja interregulación entre las tres
hormonas, ejerciendo la somatostatina un efecto inhibidor sobre el glucagón e
insulina.
Pág.37
VI. FISIOPATOLOGIA (10,11)
La diabetes tipo II se caracteriza por 3 alteraciones fisiopatológicas:
1. Trastorno de la secreción de insulina.

2. Resistencia periférica a la insulina.
3. Producción hepática excesiva de glucosa.
La obesidad en especial la visceral o central, es muy frecuente en esta forma de

diabetes. La resistencia a la insulina que acompaña a la obesidad aumenta la
resistencia a la insulina determinada genéticamente de la diabetes tipo II. Los
adipositos secretan cierto número de productos biológicos LEPTINA,FACTOR DE
NECROSIS TUMORAL ALFA, ACIDOS GRASOS LIBRES, RESISTINA Y
ADIPONECTINA que modulan la secreción de insulina ;en las fases tempranas del
trastorno , la tolerancia a la glucosa permanece normal, a pesar de la resistencia a la
insulina porque las células beta pancreáticas compensan aumentando la producción de
insulina. A medida que avanza la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia
compensadora, los islotes pancreáticos se tornan incapaces de mantener el estado
de hiperinsulinismo, entonces se desarrolla una tolerancia a la glucosa, caracterizado
por grandes elevaciones de la glucemia postprandial .cuando declina todavía más la
secreción de insulina y aumenta la producción hepática de glucosa aparece la diabetes
manifiesta con hiperglucemia en ayunas. Finalmente ocurre el fallo de las células beta.
A menudo están elevados los marcadores de la inflamación IL-6 y proteína C reactiva
en la diabetes tipo II.
Aunque este alterada la secreción de insulina, característica de la diabetes tipo II. Hay
suficiente insulina para evitar la degradación de los lípidos y la producción
consecuente de cuerpos cetonicos. Por lo tanto, en la diabetes tipo II no ocurre
cetoacidosis diabética, pero la diabetes sin control ocasiona el síndrome hiperosmolar
no cetonico. Debido a la intolerancia progresiva a la glucosa, el inicio de la diabetes
tipo II pasa inadvertida por muchos años. Si experimenta síntomas, por lo regular son
ligeros e incluye fatiga, irritabilidad, poliuria, polidipsia, heridas en la piel que
cicatrizan mal, infecciones vaginales o visión borrosa. Si la concentración de la glucosa
en la sangre es alta, los riñones no puede reabsorber todo lo que filtra, entonces ocurre
glucosuria .Cuando se excreta el exceso de glucosa por la orina también hay perdida
excesiva de líquidos y electrolitos el paciente experimenta mayor flujo urinario poliuria
Pág.38
y sed excesiva polidipsia. Los pacientes experimentan mayor apetito polifagia debido
a que almacenan menos calorías. Algunos autores consideran que el trastorno
primario es la resistencia a la insulina y que la hiperinsulinemia es secundaria, es decir
que la secreción de insulina aumenta para compensar el estado de resistencia.
Esquema1. Fisiopatología
 INSULINORRESISTENCIA EN LA DMNID.
El estudio de las curvas dosis de insulina respuesta en relación con la

captación celular de glucosa muestra que en la DMNID la curva está desplazada
hacia la derecha y, además, que la capacidad de respuesta está disminuida, de
modo que en esta forma de diabetes existe una alteración en los mecanismos pos
receptor. Por otra parte, si se analiza la producción hepática de glucosa, se
comprueba que las concentraciones de insulina necesarias para inhibirla son
superiores en la DMNID que en individuos sanos. La resistencia a la insulina causa
un aumento compensatorio de secreción pancreática, de modo que la tolerancia a
Pág.39
la glucosa inicialmente se mantiene normal. Con el tiempo, la célula beta falla y

aparece la insulinopenia relativa que conduce a una tolerancia anormal y,
finalmente, a la diabetes.
Fig9. La disminución progresiva en la sensibilidad a la insulina
La causa última del agotamiento del páncreas permanece desconocida, pero

puede estar relacionada con la toxicidad de la glucosa en una célula beta
predispuesta. La resistencia a la insulina involucra a los tejidos hepático, muscular
y adiposo. En el hígado aumenta la gluconeogénesis, que es un defecto cardinal
en la DMNID, y la fosfoenolpiruvato- carboxicinasa es la enzima clave en la
patogenia de la DMNID. En cuanto a la utilización periférica de la glucosa, se
produce un fallo en la DMNID por un mal funcionamiento en el transportador de
glucosa GLUT-4 y en la hexocinasa II, que causa menor captación y menor
utilización de la glucosa. En resumen, en la DMNID existen claras señales de
resistencia a la insulina.
La patogenia de la DMNID requiere, además de la insulinorresistencia, una

auténtica deficiencia de insulina.
Pág.40
 INSULINODEFICIENCIA EN LA DMNID.
La insulinemia basal es a menudo normal o incluso elevada en la DMNID y

la insulinemia postabsortiva puede ser aparentemente normal, No obstante, existe
una pérdida de pulsatilidad en la liberación de insulina que constituye la lesión más
temprana. Además, cuando se analiza la respuesta de la insulina a estímulos más
discriminativos (como la inyección de glucosa intravenosa), las anomalías en la
secreción de insulina son mucho más evidentes, de modo que la típica secreción
bifásica está claramente alterada, con una importante disminución del primer pico
y, por lo común, una respuesta tardía del segundo.
COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS
A. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS(15)
Las complicaciones agudas en DM son las descompensaciones metabólicas

hperglicémicas graves (Cetoacidosis y el Síndrome Hiperosmolar no Cetoacidótico) y
la Hipoglicemia que son emergencias médicas. Los dos primeros derivan de un déficit
absoluto o relativo de insulina y las hipoglicemias por un exceso de insulina. Es
preciso destacar que los efectos metabólicos de un déficit de acción de la insulina, no
sólo dependen de su menor actividad biológica, sino también de una disregulación con
aumento de las hormonas catabólicas (catecolaminas, glucagón, corticoides, hormona
de crecimiento). En estas situaciones los trastornos metabólicos comprometen no sólo
el metabolismo de la glucosa, sino también el de los otros sustratos.
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Se le define como un síndrome causado por déficit de insulina y/o desenfreno de

las hormonas catabólicas, caracterizado por hiperglicemia, deshidratación,
desequilibrio electrolítico y acidosis metabólica. Afecta de preferencia a los
diabéticos insulino dependientes, pero no es infrecuente en los no dependientes
en condiciones de estrés metabólico.
Pág.41
Fisiopatología
La cetoacidosis es desencadenada por un déficit de insulina e incremento de las

hormonas de contrarregulación. El déficit de insulina es una condición
indispensable, aunque él puede ser absoluto o relativo. Las concentraciones
séricas de glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento están
elevadas, ya que el diabético sobrerresponde al estrés con un mayor aumento de
estas hormonas producto del déficit de insulina.
Pág.42
Esquema2. Fisiopatología de la Cetoacidosis
Esta alteración endocrina condiciona una serie de manifestaciones metabólicas:
1. Hiperglicemia: Secundaria a una menor utilización de la glucosa y a una

mayor producción endógena, por incremento de la neoglucogenia y
glicogenolisis. La hiperglicemia produce una hiperosmolaridad extracelular y
deshidratación celular compensatoria, que a nivel encefálico se expresa con
compromiso de conciencia.
2. Deshidratación: El incremento de la glucosa en el filtrado glomerular, aumenta
la carga tubular superando la capacidad máxima de reabsorción. Como
consecuencia de ello se produce glucosuria y diuresis osmótica, perdiendo
agua entre 50-100 ml/kg de peso. En los casos más severos se desencadena
un shock hipovolémico.
3. Desequilibrio electrolítico: Como consecuencia de la diuresis osmótica hay
importantes pérdidas de electrolitos: 7 a 10 mEq de sodio, 3 a 5 mEq de
potasio, 5 a 7 mEq de cloro, 1 mmol de fósforo y 0.5-0.8 mEq de magnesio,
todos expresados por kg de peso. Pese a ello, las concentraciones plasmáticas
pueden estar levemente bajas o normales, existiendo una correlación inversa
entre los niveles de sodio y la glicemia. Los niveles del cloro son habitualmente
normales. Las concentraciones plasmáticas de potasio y fósforo, electrolitos
intracelulares, se encuentran normales o altas y ello se explica por su salida
acompañando la movilización de los sustratos endógenos. En el caso del
potasio, juega también un rol importante el mecanismo tampón celular para
mantener el equilibrio ácido básico, ya que cuando hay acidosis la célula
captura hidrogeniones y entrega potasio al extracelular.
4. Acidosis metabólica: Producto de la retención de cetoácidos: ácidos
acetoacético y beta hidroxibutírico. Son sintetizados en el hígado, usando
como sustratos los ácidos grasos libres cuya movilización está aumentada.
Además, la síntesis hepática está especialmente favorecida y su utilización
periférica está disminuida. El glucagón juega un rol fundamental en la
generación de los cetoácidos.
5. Mayor riesgo de trombosis venosas y arteriales: En pacientes de edad,
con daños vasculares producto de la macroangiopatía (ateroesclerosis) y de la
hipercoagulabilidad por la descompensación metabólica aguda (mayor
agregación plaquetaria, hiper viscosidad sanguínea y reducida la fibrinolisis).
Pág.43
6. Mayor riesgo de infecciones: La hiperglicemia y la acidosis deterioran la

inmunidad celular específica e inespecífica. Hay defectos en la adhesión y
migración de los polimorfonucleares, menor actividad fagocitaria de los
monocitos y una menor respuesta proliferativa de los linfocitos. Algunos
gérmenes (hongos) aumentan su virulencia
Principales causas desencadenantes: La principal causa son las infecciones.

También lo son la suspensión de la terapia insulínica y el inicio clínico de la
enfermedad en diabéticos insulina dependiente. Menos frecuentes son el estrés
quirúrgico, el embarazo y las transgresiones alimentarias.
Síntomas y signos:
Los principales síntomas son: aumento de la polidipsia y poliuria, astenia,

somnolencia, anorexia y síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y dolor
abdominal). Estos últimos son atribuibles a gastroectasia y distensión de la
cápsula hepática por infiltración grasa y glicogenosis. Los signos más frecuentes
son la deshidratación, la hiperventilación y la halitosis cetónica. El compromiso de
conciencia es variable desde la normalidad al coma profundo, dependiendo
estrictamente de la hiperosmolaridad
 SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOACIDOTICO
Se caracteriza por hiperglicemia, severa deshidratación, hiperosmolaridad

asociada a compromiso de conciencia y ausencia de acidosis metabólica
significativa. Afecta de preferencia a pacientes sin Diabetes Mellitus previa o con
diabetes tipo 2. Tiene una elevada letalidad.
Fisiopatología
Aún hay aspectos no aclarados de la fisiopatología del síndrome. Al igual que en la

cetoacidosis, su causa es una insuficiencia insulínica y/o desenfreno de hormonas
catabólicas. La explicación más plausible para la ausencia de cetoacidosis es la
persistencia de niveles significativos de insulina que a nivel hepático son
suficientes para inhibir la cetogénesis, pero no para mantener la utilización
periférica de la glucosa.
Pág.44
La generación de la hiperglicemia, glucosuria, diuresis osmótica, deshidratación y

desequilibrio electrolítico se explica en forma similar a lo que sucede en la
cetoacidosis diabética. Su evolución insidiosa y prolongada, en ausencia de
síntomas derivados de la acidosis metabólica (que motivan la consulta precoz),
explican la gran contracción de volumen y la gran elevación de la glicemia. La
deshidratación con frecuencia lleva a un shock hipovolémico y compromiso de la
función renal, provocando una retención del nitrógeno ureico de la sangre.
La hiperosmolaridad propia del síndrome, se explica por la extrema hiperglicemia y

por la frecuente elevación del sodio plasmático. La retención de sodio puede
deberse a insuficiencia renal y/o a alteración de los mecanismos de regulación de
la homeostasis del sodio a nivel renal. La deshidratación, el shock hipovolémico y
la hipercoagulabilidad propia del síndrome, favorecen las trombosis e isquemias en
territorios coronario, cerebral, distal y visceral. Ello puede ser facilitado por la
presencia de ateromas y circulación crítica en estas áreas y por el síndrome de
coagulación intravascular secundario a la sepsis, importante causa
desencadenante de este síndrome. La elevada diuresis lleva a una severa pérdida
de electrolitos, pero al igual que en la cetoacidosis diabética, los cationes
intracelulares (K y P) pasan al extracelular al movilizarse los sustratos metabólicos.
Ello explica la eventual elevación plasmática del potasio y fósforo.
Síntomas y signos clínicos: Lo más característico es la evolución insidiosa.

Polidipsia y poliuria, astenia, fatigabilidad, somnolencia y compromiso progresivo
del sensorio.
Al examen se observa un individuo con compromiso de conciencia, existiendo en

un 50% de los casos un coma, profundamente deshidratado, con signos de
hipovolemia, hipotenso, taquicárdico, la respiración es tranquila y no existe
halitosis cetónica. No es infrecuente observar signos neurológicos focales, lo que
plantea el diagnóstico diferencial con accidentes vasculares cerebrales. Estos
signos en su gran mayoría son reversibles con la terapia.
 COMA DIABÉTICO
Síndrome causado por una reducción crítica del aporte de glucosa al encéfalo y
caracterizado por alteración de conciencia y/o signología focal neurológica.
Pág.45
Constituye una complicación frecuente del tratamiento hipoglicemiante del

diabético, en especial de aquellos insulinodependientes.
Fisiopatología
El encéfalo requiere de un flujo constante y suficiente de oxígeno y de glucosa

para su funcionamiento normal. Comparativamente, la utilización de glucosa es
alta en relación a otros tejidos. En condiciones normales el cerebro no puede usar
otros sustratos como fuente energética por lo cual depende en forma estricta de la
concentración de la glucosa sanguínea. Bajo 50 mg/dl el cerebro sufre un deterioro
funcional y eventualmente, un daño estructural.
El compromiso anátomo funcional está en relación con la velocidad de consumo

de glucosa en las distintas estructuras. Las áreas que se comprometen en forma
inicial son los hemisferios cerebrales, especialmente la corteza y parte del
cerebelo, que tienen un alto nivel de consumo.
Los siguen el área subcorticodiencefálica, el mesencéfalo, paramieloencéfalo y

mieloencéfalo. La disfunción de éste último es la de mayor riesgo vital,
asociándose a coma profundo y signología parasimpática. Habitualmente, el
tratamiento oportuno y eficaz se sigue de una reversión de la sintomatología, sin
dejar secuelas evidentes. Pero si el coma es prolongado puede causar un daño
irreversible y aún la muerte, hecho que afortunadamente es poco frecuente. La
terapia hipoglicemiante, tanto con insulina como con sulfonilureas, exige una
cuidadosa indicación individual, tomando en consideración la potencia
farmacológica de las drogas y las condiciones fisiopatológicas y ambientales del
individuo.
Síntomas y signos: Se presenta en diabéticos con el antecedente de recibir

terapia con insulina y/o sulfonilureas. Existe un grado variable de compromiso de
conciencia, hidratación normal. Con relativa frecuencia la piel está húmeda. La
respiración es tranquila y se pueden observar mioclonías, atetosis y aún
Pág.46
convulsiones. Especialmente en los pacientes de edad es posible detectar

signología neurológica focal.
En los pacientes tratados con insulina, habitualmente el compromiso de conciencia

es brusco, lo que permite diferenciarlo del observado en la cetoacidosis diabética y
en el síndrome hiperglicémico, hiperosmolar no cetoacidótico. En cambio, en los
pacientes tratados con hipoglicemiantes orales, el cuadro es lentamente
progresivo, sucediéndose un período de astenia y somnolencia, obnubilación,
estupor y coma en plazo de horas a días.
B. COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA DIABETES MELLITUS (16,17)
Las complicaciones tardías aparecen tras varios años de hiperglucemia mal

controlada. Los niveles de glucosa están aumentados en todas las células, a
excepción de donde existe una captación de glucosa mediada por la insulina (sobre
todo en el músculo), produciéndose un aumento de la glicosilación y de la actividad de
otras vías metabólicas, que puede ser causada por las complicaciones. La mayoría de
las complicaciones microvasculares pueden retrasarse, prevenirse o incluso invertirse
mediante un control estricto de la glucemia, es decir, consiguiendo niveles de glucosa
en ayunas y posprandiales próximos a la normalidad, que se reflejan en
concentraciones casi normales de hemoglobina glucosilada (Hb A1C).
 RETINOPATÍA
Es un daño progresivo de la retina del ojo causada por el daño a los vasos
sanguíneos de la retina. Su prevalencia aumenta con la duración de la diabetes
(después de 20 años de duración más del 90% de los diabéticos tipo 1, y más del
60% de los diabéticos tipo 2 tendrán algún grado de retinopatía). Los principales
factores de riesgo son el mal control glucémico, la hipertensión arterial y, en menor
medida, la hiperlipidemia.
Hay dos tipos principales de Retinopatía, el tipo más temprano y menos severo de
esta condición (retinopatía diabética no proliferativa), los vasos sanguíneos
existentes se vuelven porosos y dejan filtrar el líquido hacia la retina, ocasionando
visión borrosa. En el tipo más avanzado y más grave de la enfermedad (retinopatía
proliferativa) se presenta un nuevo crecimiento de vasos sanguíneos dentro del
Pág.47
ojo, los cuales son frágiles y pueden sangrar, ocasionando pérdida de la visión y
cicatrización.
Dentro de los síntomas principales tenemos: Disminución de la agudeza visual y

manchas flotantes en los ojos, aunque muchas personas no presentan síntomas
preliminares antes de una gran hemorragia en el ojo, razón por la cual todas las
personas con diabetes deben ser examinadas regularmente.
Diagnóstico
Para su detección se debe realizar una anamnesis visual completa, la medición de

la agudeza visual, de la presión intraocular, examen del iris y cristalino y, tras
dilatación de la pupila, la visualización del vítreo y retina mediante oftalmoscopía
indirecta, biomicroscopía con lámpara de hendidura y angiografía fluoresceínica.
Las revisiones posteriores dependerán de la progresión de la Retinopatía. Sólo

cuando se presente alguna de las siguientes condiciones se requerirán revisiones
con mayor frecuencia:
• La pubertad
• Diabetes Gestacional
• Momentos de rápida corrección del mal control glucémico.
Pág.48
Fig.10 Comparación de una Retina normal y la de un Diabético
 NEFROPATÍA DIABÉTICA
Aparece aproximadamente en 1/3 de los pacientes con DM tipo I y en un

porcentaje menor de pacientes con DM tipo II. En los primeros, la TFG puede
aumentar inicialmente con la hiperglucemia. Tras unos 5 años de padecer una DM
tipo I puede presentarse una albuminuria clínicamente detectable (³300 mg/l) que
no tiene explicación por otra enfermedad del tracto urinario. La albúmina anuncia
una disminución progresiva de la TFG con una alta probabilidad de desarrollar una
nefropatía de fase terminal en 3 a 20 años (mediana, 10 años). La albuminuria es
casi 2,5 veces más alta en los pacientes con DM tipo I con PA diastólica >90 mm
Hg que en los que tienen PA diastólica <70 mm Hg. Por consiguiente, tanto la
hiperglucemia como la hipertensión aceleran la evolución a la nefropatía en fase
terminal.
La nefropatía diabética suele ser asintomático hasta que se desarrolla la nefropatía

en fase terminal, pero puede originar un síndrome nefrótico. La albuminuria y la
nefropatía pueden prevenirse o retrasarse con el captopril, un inhibidor de la ECA.
A la vez que un tratamiento enérgico de la hipertensión evita el deterioro de la
función renal, los inhibidores de la ECA han demostrado sumar beneficios sobre
otras clases de antihipertensivos. De hecho, los inhibidores de la ECA evitan la
proteinuria en diabéticos hipertensos y no hipertensos. Datos recientes indican que
esos fármacos también previenen la retinopatía.
Pág.49
Fig.11 Neuropatía diabética
 NEUROPATÍA DIABÉTICA
Se presenta frecuentemente como una polineuropatía distal, simétrica, de

predominio sensitivo que causa déficit sensitivos que se inician y suelen
caracterizarse por una distribución en "calcetines y guantes". La polineuropatía
diabética puede causar entumecimiento, hormigueos y parestesias en las
extremidades y, con menor frecuencia, dolor e hiperestesia intensa y debilitante de
localización profunda. Los reflejos aquíleos suelen estar disminuidos o abolidos.
Es preciso descartar otras causas de polineuropatía. Las mononeuropatías
dolorosas y agudas que afectan a los pares craneales III, IV y VI, así como a otros
nervios, como el femoral, pueden aumentar en semanas o meses, se presentan
con mayor frecuencia en los diabéticos de edad avanzada y se atribuyen a infartos
nerviosos. La neuropatía del sistema autónomo se presenta principalmente en
diabéticos con polineuropatía y puede causar hipotensión postural, trastornos de la
sudación, impotencia y eyaculación retrógrada en los varones, deterioro de la
función vesical, retardo del vaciamiento gástrico (a veces con un síndrome
posgastrectomía), disfunción esofágica, estreñimiento o diarrea y diarrea nocturna.
La disminución de la frecuencia cardíaca en respuesta a la maniobra de Valsalva,
o al pasar a la bipedestación, y la ausencia de variación de la frecuencia cardíaca
Pág.50
durante la ventilación profunda son signos de neuropatía autonómica en los

diabéticos.
Fig.12 Neuropatía Diabética
 ÚLCERAS DE LOS PIES
Y los problemas articulares son causas importantes de patología en la DM. La

principal causa predisponente es la polineuropatía diabética; la denervación
sensitiva dificulta la percepción de los traumatismos por causas tan comunes como
los zapatos mal ajustados o las piedrecillas. Las alteraciones de la sensibilidad
propioceptiva conducen a un modo anormal de soportar el peso y a veces al
desarrollo de articulaciones de Charcot.
El riesgo de infección por hongos y bacterias aumenta debido a la disminución de

la inmunidad celular causada por la hiperglucemia y los déficit circulatorios
originados por la hiperglucemia crónica. Son muy frecuentes las infecciones
cutáneas periféricas y las aftas orales y vaginales. El proceso inicial puede ser una
infección micótica que lleva a lesiones interdigitales, grietas, fisuras y ulceraciones
exudativas que facilitan una invasión bacteriana secundaria. Muchas veces los
pacientes con úlceras de pie infectadas no sienten dolor a causa de la neuropatía
y no tienen síntomas sistémicos hasta una fase posterior con una evolución
desatendida. Las úlceras profundas, y en especial las úlceras asociadas con algún
Pág.51
grado detectable de celulitis, exigen hospitalización inmediata, dado que puede

aparecer toxicidad sistémica e incapacidad permanente. Debe descartarse la
osteomielitis mediante gammagrafía ósea. El desbridamiento quirúrgico temprano
es una parte esencial del tratamiento, pero a veces es imprescindible la
amputación.
Fig.13 Pié Diabético
VII. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO (22,23)
1. TRATAMIENTO DIETETICO.
La dieta es muy importante en la Diabetes Mellitus para lograr una regulación

óptima del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Debe
ser de carácter individual de acuerdo al sexo, edad, estado fisiológico, nivel
cultural, procedencia, nivel socioeconómico, tipo de diabetes, estado nutricional,
grado de actividad física, duración y tipo de trabajo, horario que se administró la
insulina, los valores de glucemia en los diferentes momentos del día, la
presencia o no de trastornos del metabolismo lipídico y las complicaciones
dependientes de la propia diabetes. Se recomienda una dieta que sea
constante en cantidad y horario y que cumpla con las proporciones de
substratos energéticos que se mencionan a continuación:
Pág.52
 Proteína: del 10 al 20% de la ingestión energética diaria, recomendándose

2/3 de origen vegetal y 1/3 de origen animal. De presentarse nefropatía se
recomienda de 0.6 a 0.8 g de proteína por Kg. de peso corporal al día.
 Lípidos: menos del 30% de la ingestión energética diaria distribuidos de la

siguiente forma: menos del 10% lípidos saturados, menos del 10% lípidos
poliinsaturados, del 10% al 15% de lípidos monosaturados y no más de 300
mg/día de colesterol. .
 Hidratos de carbono: comprende la proporción restante después de

determinar los porcentajes de proteínas y lípidos. Durante la mayor parte de
este siglo se creyó que debían de preferirse los hidratos de carbono
complejos a los sencillos por la menor respuesta glucémica; sin embargo,
hoy en día la prioridad es respetar las cantidades estipuladas de hidratos de
carbono de la ingestión energética total, más que la fuente de los mismos.
La sacarosa se debe sustituir por cualquier otro hidrato de carbono y de no

ingerirlos en forma aislada. La ingestión de fructuosa se relaciona con
incremento en las concentraciones de colesterol y de las lipoproteínas de
baja densidad.
Cuando se consuman alimentos de origen animal se debe preferir los bajos

en lípidos como pescado, pollo sin piel, quesos frescos o blandos o “no
madurados”, reducir el consumo de carne de res y cerdo, así como reducir el
consumo de embutidos. La dieta debe ser variada en cuanto a frutas y
verduras, sobre todo los de alto contenido de fibra como por ejemplo:
chicharro, nopal, ejotes, granada china, guanábana, guayaba,, naranja, tuna,
tejocote. Se debe moderar el consumo de alcohol y refrescos. En cuanto al
alcohol si se consume, las recomendaciones americanas para los diabéticos
son las mismas que para las personas no diabéticas. Se recomienda no más
de dos copas al día para los hombres y una copa para las mujeres. El
alcohol no sé metaboliza a glucosa y si no se consume junto con alimentos
puede ocasionar hipoglucemia. Si se tiene un control adecuado de la
enfermedad y se ingiere con moderación y junto con los alimentos, el control
glucémico no se verá afectado. .
Pág.53
 Idealmente la dieta debe de ser alta en fibra. Las recomendaciones son

las mismas que para la población en general de 20 a 35 g de fibra dietaria
tanto soluble, como insoluble. El consumo elevado de fibra soluble tiene un
efecto benéfico en las concentraciones de lípidos en la sangre. Por lo que se
debe preferir cereal integral y leguminoso en la dieta.
PLAN DE ALIMENTACION DE LA DIABETES MELLITUS.
La importancia de un plan de alimentación en el manejo de la diabetes:

Los niveles del azúcar en la sangre pueden ser controlados, hasta cierto punto, por
medio de una dieta apropiada, ejercicio y el mantener un peso saludable. Un estilo
de vida saludable también puede ayudarle a controlar o bajar su presión
sanguínea y a controlar las grasas en la sangre, reduciendo el riesgo de la
cardiopatía.
Un plan de alimentación apropiado debería incluir la repartición de comidas

pequeñas a través del día para mantener los niveles del azúcar en la sangre
estables. Consumir una comida grande solo una o dos veces al día puede causar
niveles extremos de azúcar altos o bajos. Además, si el régimen de ejercicio se
cambia, deben hacerse los cambios correspondientes en la dieta, para mantener el
control del peso y para controlar los niveles del azúcar en la sangre.
Pág.54
Fig.14 Pirámide de las comidas saludables
Tenga o no tenga diabetes, el seguir las guías de la pirámide de los alimentos

creada por el Departamento de Agricultura de Estados Unidos (US Department of
Agriculture), para una alimentación apropiada es beneficioso para su salud. La
pirámide de los alimentos está construida como una pirámide para demostrar una
base de granos -- pan, cereal, arroz y pasta (los más necesitados por nuestro
cuerpo) -- con las grasas, los aceites y los dulces en la punta de la pirámide,
demostrando que nuestros cuerpos solo necesitan una cantidad limitada de éstos.
De acuerdo con la pirámide de los alimentos, el consumo diario de los alimentos
debería incluir lo siguiente*:
 6 - 11 porciones de vegetales almidonados, granos, y fríjoles.
 3 - 5 porciones de vegetales.
 2 - 4 porciones de frutas.
Pág.55
 2 - 3 porciones de leche y yogurt.
 2 - 3 porciones de alimentos que contienen proteína.
 Cantidades pequeñas de grasas y aceites.
 Cantidades pequeñas de comidas dulces.
El número de porciones de cada grupo alimenticio puede variar para una persona
con diabetes, basándose en el tratamiento recomendado, las metas para la
diabetes, las calorías consumidas y el estilo de vida. Siempre consulte con su
médico o con un dietista certificado (su sigla en inglés RD) para sus
recomendaciones dietéticas.
SUPLEMENTOS
Además de las recomendaciones generales sobre la dieta ya esbozadas, existen

algunos suplementos que pueden ayudar a prevenir la diabetes tipo II o a evitar
que esta condición empeore.
 Cromo - este mineral ayuda a incrementar la actividad de la insulina. La

deficiencia de cromio es sumamente común. El alto consumo de productos
hechos a base de azúcar refinada agravan la situación ya que este tipo de
azúcar roba al organismo de sus abastos de cromio. Existen estudios que
demuestran que una deficiencia de cromio en la dieta afecta negativamente la
tolerancia a la glucosa. Un estudio llevado a cabo en el hospital de Beijing en
China demostró que un grupo de personas en las primeras etapas de la
diabetes tipo II que recibió una dosis de 100 miligramos de cromio dos veces al
día durante cuatro meses disminuyó significativamente su nivel de azúcar en la
sangre. En este estudio se empleó una forma de cromio conocida como
picolinato. Algunas buenas fuentes de cromio son los mariscos, los cereales
integrales, el jugo de uva, la levadura de cerveza, los mariscos y las
habichuelas.
 Magnesio - las deficiencias de magnesio pueden alterar el metabolismo de la

glucosa y contribuir a los daños causados por la diabetes. Algunos de los
Pág.56
resultados de una deficiencia crónica de cromio son alta presión arterial,

pérdida ósea, enfermedades vasculares. Algunos investigadores incluso
sugieren que un bajo nivel de magnesio en la dieta puede ser un factor que
precipite ambos tipos de diabetes en personas susceptibles. Algunas buenas
fuentes de magnesio son los albaricoques, los guineos, los granos íntegrales y
el salvado de trigo.
 Potasio - el potasio ayuda a aumentar la producción y la eficiencia de la

insulina. Alimentos ricos en potasio son los guineos o bananos, las papas, los
productos lácteos y los granos integrales.
 Vitamina B6 - esta vitamina ayuda a aumentar la eficiencia de la insulina.

También ayuda a prevenir la retinopatía diabética, una de las principales causas
de la pérdida de visión en las personas diabéticas. El nivel de vitamina B6
tiende a ser bajo en las personas mayores de 50 años. Algunas fuentes
alimentarias de vitamina B6 son el pescado, el pavo, los aguacates, el brócoli,
las papas, los pimientos rojos y las nueces.
 Vitamina E - la vitamina E actúa como antioxidante y también posee

propiedades como anticoagulante. Además ayuda a metabolizar mejor los
azúcares. Puede ayudar a prevenir la arterioesclerosis y las complicaciones
vasculares comunes en las personas diabéticas. Estas complicaciones son
responsables de los daños a los riñones y los ojos causados por la diabetes.
 Vitamina C - ayuda a reducir la necesidad de insulina, prevenir problemas

vasculares y mantener la salud de los ojos.
2. ACTIVIDAD FISICA.
La dieta, y la actividad física forman la base del control glucémico en un paciente.

La actividad física favorece una mejor receptibilidad hacia la insulina, además de
mantener al cuerpo saludable.
Para obtener los mejores resultados se recomienda realizar ejercicio aeróbico

(caminata, natación como los más recomendables) 30 minutos como máximo de
manera rutinaria en la semana. Comenzar con una rutina la cual se vaya
Pág.57
incrementando de manera paulatina sin llegar al agotamiento y que posteriormente se

pueda realizar varios días a la semana. Se recomienda que el ejercicio se realice
acompañado de otra persona, que se utilice calzado adecuado, que se inspecciones
los pies antes y después de cada sesión de ejercicio y que se tomen líquidos durante
y después de la actividad física.
A mayor frecuencia en la realización del ejercicio, mayores beneficios. Para mejorar el

rendimiento físico se debe realizar entre 3 y 4 veces a la semana, si se busca una
reducción en el peso de 5 a 6 veces por semana.
Realizar actividad física mantenida tiene los siguientes beneficios:
 Ayuda a mantener los niveles normales de glicemia.
 Favorece la acción de la insulina en el cuerpo.
 Favorece la reducción de peso y/o ayuda a mantener el peso corporal.
 Disminuye el colesterol.
 Mejora la circulación sanguínea.
 Mejora la autoimagen.
 Disminuye la ansiedad y el stress.
 Mejora la calidad de vida.
La actividad física está contraindicada cuando:
 La glicemia está sobre 240 mg/dl.
 Hay presencia de cuerpos cetónicos en la orina (cetonuria).
 La glicemia está bajo 60 mg/dl.
3. PLANTAS MEDICINALES.
Pág.58
 El Yacón y la diabetes
Origen :El Yacón es una planta arbustiva nativa de los andes, domesticada
por la población tahuantinsuyana, muy conocida por la población peruana
prehispánica, por el dulzor de sus raíces engrosadas que la consumían como
“fruta” fresca, o después de exponerla al sol por unos días para aumentar su
dulzura.
Nombres populares: En el norte peruano es conocido como “Yacón” o

“llacón” y “lajuash”. En el Centro del Perú se le conoce como “aricoma” o
“arrincona”. En Bolivia se llama “lacjon” y “Yakuma”, en Ecuador “jícama” o
“jiquima” y en Colombia y Venezuela “jiquima” y “jiquimilla”.
Componentes químicos y valor nutricional
Raíces: Las raíces frescas, contienen de 83 a 87% de agua. La materia seca

de los tubérculos (MS) contiene 70 % de carbohidratos:
Oligofructanos de bajo Grado de Polimerización (G. P = 3 - 9). Los yacones

de Perú y Bolivia tienen el más alto porcentaje Asami et al. (1991). Hasta 67
%
 Fructosa libre (monosacárido no reductor que tiene grupo cetónico a

diferencia de la glucosa que tiene grupo químico aldehído).
 Inulina, Polisacárido formado por cadenas enlazadas de fructosas
 (G. P = 35 )
 Sacarosa
 Glucosa
 Contiene además minerales (calcio, fósforo y hierro) y vitaminas B y C.
La inulina y los oligosacáridos de bajo GP (Grado de Polarización) están en

la categoría de alimentos no digeribles. Al no ser digeribles, estos
Pág.59
compuestos no son asimilados y no dan calorías. Comer yacón en su forma

natural ó un alimento a base de este tubérculo no va a incrementar el peso
de la persona ni menos va a elevar los niveles de glucosa sanguínea.
El yacón además de comerse como una fruta, es decir, como una manzana
cruda, tiene principalmente uso medicinal, porque contiene un azúcar que
no es asimilado por el organismo humano. Y más bien pasa sin
metabolizarse, pero en el intestino grueso es utilizado por unas bacterias
para su metabolismo, entonces el azúcar del yacon ayuda a incrementar la
microflora que se encuentra en la ultima parte del intestino grueso, y al
tener altas poblaciones de esas bacterias conocidas con el nombre de
bifidobacterias permiten regular a otras bacterias que se encargan de la
putrefacción de los residuos que se encuentran en el intestino grueso. Por
se dice que gracias a la bifidobacterias estimuladas por el consumo de
yacon habrán menos toxinas y consecuentemente menos riesgos de que
se produzca un cáncer al colon.
Además de las propiedades medicinales que hemos mencionado para las

raíces, la parte comestible del yacon, se ha encontrado que las hojas
también tienen propiedades medicinales, las hojas tienen propiedades
hipoglicemiantes, es decir, que cuando se toma un mate de las hojas del
yacon entonces se logra reducir la concentración de la glucosa en la
sangre, de esa manera las personas diabéticas sienten un alivio cuando
toman un mate de yacon, sentirán ese alivio porque la glucosa es reducida
en su concentración. Sea las raíces o sea las hojas, parece que lo que
hace es estimular el páncreas, entonces gracias a ese estimulo se está
contribuyendo a que se regule la conservación de azúcar en la sangre
Desde hace cierto tiempo se emplea la droga estreptozotocina (STZ) para

destruir parcialmente las células pancreáticas en ratas de laboratorio, con
lo cual se logra que estas desarrollen una sintomatología diabética, con
incremento de azúcar en sangre y todas las complicaciones asociadas. Su
consumo no incrementa nuestro peso ni eleva la glucosa
Pág.60
Hay muy pocas plantas cuyos efectos hipoglucemiantes hayan sido

investigados, e identificados los principios activos responsables de los
mismos. No obstante, algunas plantas poseen actividad hipoglucemiante
ligera, por lo que pueden utilizarse como coadyugantes de la
insulinoterapia:
Travalera, Bardana, vainas de Judias, Eucalipto, Salvia, Copalchi, Pau d'

Arco, Alholva, Enebro, Cardo santo, Nogal, Ortiga mayor, Ortiga menor,
Arándano, Maíz, Levadura de cerveza, Zanahoria.
Fig.15 Fruto del Yacón
VIII. REGULACIÓN POR FÁRMACOS
ANALOGOS DE INSULINA (12)

Los análogos de insulina son una nueva familia de fármacos, diseñados para suplir
las deficiencias que todavía existen con las insulinas ADNr. Existen los análogos de
acción ultrarrápida como la lispro y la insulina aspartato, que evitan la hipoglicemia
posprandial y nocturna; los de acción intermedia como la NPL y las mezclas (NPL 25 es la
que más se ha estudiado) que unen la duración de acción de la NPH con la rapidez de
inicio de acción de los análogos ultrarrápidos; y los de acción prolongada como la insulina
glargina que además carecen de pico marcado.
Pág.61
Cuadro.7 Clasificación de los análogos de Insulina
ACCIÓN RÁPIDA ACCIÓN INTERMEDIA ACCIÓN

1. PROLONGADA AN
ÁL
Insulina Lispro Insulina NPH Insulina novosol OG
(Regular ) basal
OS
Insulina Aspartato Insulina NPL Insulina glargina DE
(AspB28)
ACCIÓN RÁPIDA
 Insulina Lispro
El inicio y la duración de acción de la insulina lispro son más cortos que la insulina
regular. La afinidad de lispro por el receptor de insulina es similar a la de la insulina
puesto que se respetan los aminoácidos involucrados en esta acción. La afinidad
por el receptor de IGF-1 es casi 1½ veces mayor que la insulina regular, pero sólo
0,1% de la afinidad del IGF-1 per se: el crecimiento celular es estimulado en la
misma extensión por insulina lispro que por insulina regular.
 Insulina aspartato (Asp B28)

Para la creación de este análogo monomérico se realizó un cambio en la
secuencia de minoácidos en la composición de la cadena B de la molécula de
insulina, la prolina en posición B28 se reemplazó por ácido aspártico,
Pág.62
introduciendo la .hidrancia estérica. o repulsi ón de cargas eléctricas entre las

interfases de contacto, que removió los sitios de unión a metales.
Análogo rápido
10-3 M 10-3 M 10-3 M
[ ]Û
ff f f
f f f
f
ff f
f Û
f f ff ff
preparado
transitorio
Fig.16 Mecanismo de Acción del análogo rápido
2. ANÁLOGOS DE ACCIÓN INTERMEDIA
 Insulina NPL
Cuando la insulina lispro y la NPH permanecen en contacto por tiempo prolongado
(semanas o meses) dentro de una mezcla, tiene lugar un intercambio entre la
insulina lispro soluble y la insulina humana unida a protamina, resultando una
mezcla de insulina lispro unida a protamina e insulina humana. Para evitar este
problema se desarrolló una nueva formulaci ón: la insulina NPL o insulina lispro-
protamina-neutra, que es un análogo del complejo insulina NPH. La insulina NPL
ha sido elegida como el componente de acción intermedia en mezclas
manufacturadas de insulina lispro y análogos de acción intermedia.
Pág.63
Insulina Intermedia
In
10-3 M 10-3 M 10-5 M Pic
f f f f ff
f ff ff Û Û
f f f ff f f
preparado
Fig.17 Mecanismo de Acción del análogo Intermedia
3. ANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADA
 Insulina Glargina
Es un análogo de la insulina humana producido por tecnología ADNr que se
caracteriza por su acción prolongada y sin pico. Es un análogo de larga acción
producido para uso clínico. Resulta de 2 modificaciones en la insulina humana,
que buscan reducir la solubilidad de los hexámeros, estabilizando los cristales
insulínicos.
Estos cambios estructurales hacen difícil disolver la molécula a pH fisiológico, y
causan también precipitación subcutánea, que enlentece y prolonga la absorción
de la insulina análoga. Al tratarse de una solución clara, no puede ser mezclada
con insulina rápida, la cual es formulada como tal a pH neutro, puesto que
provocaría la precipitación de la glargina.
Pág.64
Solución clara pH4
pH 7.4
Precipitación
Disolución
Hexameros Dimeros Monomeros
10-3 M 10-5M 10-8 M
Membrana Capilar
Insulina en la sangre
Fig.18 Mecanismo de Acción del análogo Prolongado
FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES (14)
Debería comenzar a usarse medicamentos hipoglucemiantes por vía oral una vez que las
medidas relativas al estilo de vida no sean capaces por sí solas de mantener el control
glucémico, pero estas medidas deberían continuar activamente. Cada nuevo
medicamento es un ensayo de tratamiento, y sus efectos deberían ser monitorizados. (13)
Pág.65
SECRETAGOGOS NO SECRETAGOGO
SULFONILUREAS BIGUANIDAS
TIAZOLIDINEDIONAS
MEGLITINIDAS
INHIBIDORES DE α
GLUCOSIDASA
Cuadro.8 Clasificación de los Fármacos Hipoglucemiantes
Fig.19 Sitios de Acción de los Fármacos Hipoglucemiantes
1. SULFONILUREAS
Son derivados de las sulfamidas, en los cuales la estructura sulfonilurea constituye

el grupo esencial de la actividad hipoglucemiante. Diversas sustituciones en el
anillo bencénico y en el grupo urea han originado compuestos cuya potencia y
propiedades farmcocinéticas difieren notablemente.
Mecanismo de Acción
Pág.66
Las sulfonilureas se unen a su receptor que se encuentra acoplado a canales de

potasio dependientes de ATP cerrándolos, asi produciendo disminuyendo el flujo
de potasio a nivel extracelular provocando despolarización de la célula Beta
conllevando a la apertura de canales de calcio, incrementado calcio intracelular
provocando exocitosis de insulina.
Fig.20 Mecanismo de acción de las Sulfonilureas
2. MEGLITINIDAS
Las meglitinidas son medicamentos del grupo de antidiabéticos orales indicados

en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Al igual que las sulfonilureas,
aunque en un sitio de acción distinto, las meglitinidas estimulan a las células beta
del páncreas para que liberen insulina[1] por medio de la regulación de la salida de
potasio a través de los canales de ese ion dependientes de ATP. La salida de
potasio de la célula estimula un aumento del calcio intracelular, y ello conlleva a un
aumento en la fusión de los gránulos transportadores de insluina con la membrana
celular y ultimadamente, a un aumento en la secreción de la insulina.[
Inhibe a canales de potasio dependientes de ATP cerrándolos, así produciendo
disminuyendo el flujo de potasio a nivel extracelular provocando despolarización
Pág.67
de la célula Beta conllevando a la apertura de canales de calcio, incrementado

calcio intracelular provocando exocitosis de insulina.
Fig.21 Mecanismo de acción de las Meglitinidas
3. BIGUANIDAS
Las biguanidas son moléculas o grupos de medicamentos que funcionan como

antidiabéticos orales para el tratamiento de la diabetes mellitus y algunos como
antimaláricos. El desinfectante poliaminopropil biguanida tiene en su estructura un
grupo funcional biguanida.
No provoca liberación de insulina. Entre las acciones que producen destacan las
siguientes: aumento del metabolismo de la glucosa en los tejidos, en particular de
la glucólisis anaerobia, reducción de la gluconeogénesis hepática e inhibición de la
absorción de glucosa, aminoácidos y otros compuestos a nivel intestinal. A nivel
subcelular, las biguanidas se fijan a la membrana mitocondrial, donde podrían
alterar los sistemas de transporte. Se ha comprobado en adipocitos y en células
musculares que la metformina aumenta la translocación de transportadores
GLUT4 desde la membrana microsómica a la membrana plasmática provocada por
la insulina y bloquea la regulación negativa de estos transportadores que se
observa cuando la insulina actúa de manera crónica. En fibroblastos de individuos
control y con DM de tipo 2 provoca aumento de la expresión del gen de
Pág.68
transportador GLUT1. No llegan a producir hipoglucemia, sino que reducen la

hiperglucemia basal y posprandial. Como consecuencia de su actividad
metabólica, aumentan los niveles de lactato y piruvato; a largo plazo, disminuyen
los niveles de colesterol y triglicéridos, lo que puede ser útil en diabéticos con
valores aumentados de VLDL.
Fig.22 Mecanismo de Acción de las Biguanidas
4. TIAZOLIDINEDIONAS
Denominados también glitazonas o agonistas PPARγ, estos hipoglicemiantes son
ligandos selectivos de una de las isoformas de PPAR (receptor activado por
proliferadores peroxisomales), receptores que regulan el metabolismo de
carbohidratos y lípidos.
El primer principio activo de este grupo farmacológico fue la ciglitazona sintetizado

en 1982, investigaciones demostraron que disminuía la resistencia a insulina en
animales de experimentación con diabetes, obesidad o ambas. Posteriormente se
desarrollaron tres principios activos troglitazona, rosiglitazona, pioglitazona.
Pág.69
Los PPAR son receptores nucleares que intervienen en la regulación de genes, se

han descubierto hasta la actualidad tres clases: PPARα, PPARβ, PPARγ, las
Tiazolidinedionas van actuar como ligandos en estos últimos. Los PPARγ se
expresan en la mayoría de tejidos, pero hay una alta densidad de estos receptores
en tejido adiposo, músculo, hígado, cerebro, en este ultimo aumentan a medida
que las neuronas se van diferenciando y especializando. Las tiazolidinedionas se
unen al PPARγ, esta interacción produce la activación de este receptor como factor
de transcripción luego se dimeriza con el receptor del ácido 9-cis retinoico,
además también se unen a él coactivadores, todo este complejo reconoce
secuencias de ADN denominadas PPRE o elementos de respuesta a PPAR y de
esta manera activa la transcripción de diversos genes.
 Disminución de la glicemia:
Se ha observado en estudios clínicos que pacientes con Diabetes Mellitus Tipo

2 han reducido los niveles de glucosa en sangre cuando han tomado TZD, una
posibilidad de que esto ocurra es debido a que las TZD podrían aumentar la
expresión (síntesis y translocación) de transportadores de glucosa, GLUT4, en
tejido adiposo y músculo esquelético (el hígado no presenta GLUT4) con lo cual
mejora el transporte glucocídico, disminuyendo la hiperglicemia.
 Aumento de la sensibilidad a insulina:
De forma directa los PPARγ participa en la adipogénesis, es decir en la

diferenciación de preadipocitos en adipocitos así como también en la
proliferación de estos. Las Tiazolidinedionas ejercen la sensibilización a insulina
ya sea directamente aumentando el número de adipocitos y consecuentemente
la masa de tejido adiposo subcutáneo, lo que aumenta la lipogénesis y
disminuye la lipólisis, esto origina un descenso de ácidos grasos libres y
triglicéridos en sangre lo que contribuye a aumentar la sensibilidad a insulina,
ya que la insulina promueve la acumulación de triglicéridos en las células
grasas por inhibición de la lipasa intracelular que hidroliza triglicéridos en ácidos
grasos.
Indirectamente las tiazolidinedionas modifican la secreción de adipocitoquinas:

aumenta la adiponectina, reduce los niveles de TNFα y resistina. De éstos, la
adiponectina aumenta la sensibilidad de insulina, y el factor de necrosis
Pág.70
tumoral, resistina y b - hidroxiesteroide deshidrogenasa inducen resistencia de

insulina en roedores.
 Disminución de la síntesis de glucosa por el hígado
A nivel hepático, disminuyen la producción de glucosa (alrededor del 20%) por

medio del aumento de la síntesis de glucógeno y reducción de la glucocinasa
hepática.
Fig.23 Mecanismo de Acción de las Tiazolidinedionas
5. INHIBIDORES DE α GLUCOSIDASA
Para que los carbohidratos de la dieta se absorban, deben ser hidrolizados en

monohidratos en el tubo intestinal. Los polisacáridos, oligosacáridos y disacáridos
son transformados en monosacáridos mediante la hidrólisis producida por las a-
glucosidasas glucoamilasa, sacarasa, maltasa e isomaltasa, que se encuentran en
la superficie luminal de las microvellosidades intestinales, estando su máxima
concentración en el tercio superior del duodeno desde donde desciende
Pág.71
progresivamente hasta el íleon. La actividad de las a-glucosidasas es muy variable

de un individuo a otro.
Inhibe a la α Glucosidasa encontrada en las vellosidades del intestino. Esta acción

inhibidora enlentece la digestión de disacáridos y carbohidratos más complejos,
por lo que la elevación posprandial de la glucemia es menor y más tardía.
Presentes
en las
vellosidades
intestinales
α
- Glucosidas
as Desdobla
Acar Hidratosmiento
de
bosa Carbono a
monosacárido
s
Favoreciendo
su absorción
Fig.24 Mecanismo de Acción de los inhibidores de α Glucosidasa
IX. GRUPO P
GRUPO EFICACIA SEGURIDAD COSTO TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO (EFECTOS ADVERSOS) AL MES
LEVES GRAVES
Pág.72
Sulfonilureas + Nauseas, Hipoglucemia, 1comp(2.5mg/día

+ vómitos, ictericia, colestásica, 1tab 5mg
+ reacciones de agranulositosis, 0.20
hipersensibilida anemia aplásica , Total: S/. 3.00
d, anemia
transtornos GI, hemolítica.hepatitis
ardor de leucopenia
estomago, trombocitopenia
anorexia ,sabor eritema multiforme o
metalico , sindrome de
aumento de stevens
peso, apetito, johnson
prurito,
fotosensibilidad
Biguanidas + Ocurren en 20% Infarto al miocardio, 1tab 850mg/día
+ de la pacientes: septicemia, acidosis 1tab850mg
+ diarrea, láctica. S/.1.70
+ molestias Total: S/. 50.8
abdominales,
náuseas, sabor
metálico,
anorexia; éstos
se minimizan al
tomarlos con los
alimentos.
α -glucosidasa + Mala absorción, Rara vez se ha 1tab(50mg)/3v/día

flatulencia, notado casos de 1tab 50mg
diarrea, ictericia y hepatitis S/.1.40
meteorismo Total: S/. 120.2
abdominal, rara
vez se produce
reaccion de
hipersensibilida
d como
erupciones,
eritema,
exantema,
urticaria y
edemas.
Flatulencia
Pág.73
dolor
abdominal
Tiazolidinedionas + Aumento de Rara vez daño Tab(15mg)

+ peso hepático, ictericia /día
edema periferico Tab 15mg
anemia mialgias S/:7.50.
alteracion de Total:
enzimas musculares S/.224.00
ateroesclerosis
Meglitinida + Dolor de Hipoglucemia,

+ cabeza, angina, reacciones de
rinitis, diarrea, respiratorias y
náuseas, urinarias.
vómitos,
dispepsia.
Pág.74
Insulina + Hipoglicemia es el
+ más frecuente y más
+ grave
Pág.75
X. MEDICAMENTO P
Concent. SEGURIDAD CONVENIENCIA

Duración
Eficaci Efectos adversos FARMACOCINÉTICA
MEDICAMENTO del Contraind.
a
tratamient Leves Graves T 1/2 UP Meta Excr Inter
o P b. ec. acc.
850mg/ día Náusea acidosi Diabetes 2-4 h No No Orina
en la s, s mellitus tipo se sufre : 90%
comida pirosis, láctica I (insu- une Meta Hece
principal, vómito linodependie b. s:
para s, nte), coma y Hepát 10%
mitigar los diarrea, precoma, .
frecuentes sabor alteraciones
efectos metálic metabólicas
adversos o, diabéticas,
gastrointes flatulen insuficiencia
tinales. cia, renal,
Dosis ++++ astenia, insuficiencia
máxima indiges hepática,
2550 tión, infecciones
mg/día malesta severas,
r procesos
abdomi febriles,
nal, intervencion
cefalea. es
quirúrgicas
mayores,
METFOR
enfermedade
MINA
s
BIGUANIDAS
consuntivas,
edad
avanzada,
pancreatitis,
desnutrición
importante,
trastornos
pulmonares
o cardiacos,
patologías
que
predisponga
n o causen
hipoxia
tisular.
Retirad
FENFOR a del
MINA mercad
o
Retirad
BUFORM a del
INA mercad
o
Pág.76
Acció
SULFOLINUR 5mg +++ Hipogl Colesta Diabetes 7h 99 Casi Orina n de
EAS tab/día ucemia, sis e tipo 1. % por 50% glibe
ajusta a 2,5 trastorn icterici Precoma y comp Bilis nclam
mg/día en os a, coma leto a ida
intervalos visuale hepatiti diabético, en el Hece aume
semanales. s s, I.H., cetoacidosis hígad s nta
Dosis máx: tempor púrpura diabética, o 50% por
15 mg/día. ales, , Insuficiencia insuli
náuseas anemia renal o na y
, hemolít hepática otros
vómito ica, grave, antidi
s, agranul embarazo y abétic
sensaci ocitosis lactancia os
ón de , orales
opresió pancito (bigu
n, dolor penia, anida
abdomi mielos s,
nal, upresió inhibi
diarrea n, dores
s, vasculit de las
elevaci is alfa-
GLIBEN
ón de alérgic gluco
CLAMID
enzima a, sidasa
A
s reaccio s,
hepátic nes glitaz
as. alérgic ona.
as o Podrí
pseudo an
alérgic aume
as. ntar
el
riesgo
de
hipog
lucem
ia Se
debe
ajusta
r
dosis
de
glibe
nclam
ida
TOLBUT 500 mg Acidosis, 6h 96 En el Orina El
AMIDA Tab/día Colesta Leucop cetoacidosis % hígad : 50% efecto
sis, enia, o cetosis o Bilis: de
Dosis náusea, agranul significativa 50% tolbut
máxima dolor ocitosis s, cirugía amida
2g/día epigást , mayor, coma puede
rico y trombo diabético, poten
ardor, citopen diabetes tipo ciarse
I (insulino- con
Pág.77
++ de- AINE
temblor ia, pendiente), S.
es, anemia infecciones,
mareos hemolít quemaduras
o ica, o traumas -
vahídos anemia severos.
,transpi aplásic Relativas:
ración, ay Disfunción
nervios pancito renal,
ismo o penia, hepática y
irritabil Hipona tiroidea,
idad, tremia embarazo y
cambio y fiebre
s secreci elevada.
súbitos ón
en el inaprop
compor iada de
tamient hormon
oo a
estado antidiur
de ética,
ánimo, confusi
dolor ón,
de crisis
cabeza, convuls
adorme ivas,
cimient pérdida
oo de la
cosquil concien
leo cia
alreded
or de la
boca,
debilid
ad,
palidez
,
hambre
,
movimi
entos
torpes
o
bruscos
Reacci
ones
alérgica
s,
prurito,
eritema
,
urticari
a,
erupcio
Pág.78
nes
maculo
papular
es.
AINE
Dosis temblor confusi Acidosis, 36 h 70 80% Orina S
inicial ++ es, ón , quemaduras % se : 80-
CLORPR de 100- mareos crisis severas, meta 90%
OPAMID 250 o convuls como boliz
A mg/día vahídos ivas, diabético, a en
Dosis , pérdida infección el
máxim transpir de la severa, hígad
a: 750 ación, concien cetoacidosis o
mg. nervios cia y deberá
ismo o evaluarse la
irritabil relación
idad riesgo-
,cambi beneficio en
os presencia de
súbitos insuficiencia
en el suprarrenal,
compor fiebre
tamient elevada,
oo disfunción
estado hepática o
de renal,
ánimo, insuficiencia
dolor hipofisaria.
de Hipersensibi
cabeza, lidad
adorme conocida al
cimient fármaco.
oo Diabetes
cosquil mellitus
leo insulino-
alreded dependiente
or de la (forma
boca, juvenil).
debilid
ad,
palidez
,
sensaci
ón de
hambre
,
movimi
entos
torpes
o
bruscos
,
sarpulli
do
Pág.79
(erupci
ones en
la piel),
picazón
o
enrojec
imiento
de la
piel ,
quema
dura de
sol
exagera
da,
colorac
ión
amarill
enta de
la piel
o los
ojos,
heces
de
color
claro,
orina
de
color
oscuro,
sangrad
oo
moreto
nes
inusual
es,
fiebre ,
dolor
de
gargant
a
Pág.80
XI. TRATAMIENTO P
Primera Elección Segunda Elección

Metformina 500 mg/dia Glibenclamida 5
mg/dia
+ Metformina 500
mg/dia
Pág.81
Esquema3. Tratamiento del Paciente con DM2
XII. DISPENSACIÓN
Pág.82
XIII. SEGUIMIENTO (21)
Pág.83
Pág.84
Pág.85
Pág.86
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Pág.87
Pág.88

Diabetes Informe

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO FARMACOTERAPÉUTICA

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA Q.F. LINDER FIGUEROA SALVADOR

La diabetes mellitus es una enfermedad emergente debido al efecto que el progreso ha

La diabetes aparece cuando el organismo no puede controlar la cantidad de glucosa

 Diabetes mellitus tipo 1.

Desde el punto de vista epidemiológico, la diabetes tipo II tiene una prevalencia en

La diabetes es una enfermedad silenciosa y solo en pocas oportunidades suele

EL NÚMERO DE DIABÉTICOS EN EL MUNDO SE DUPLICARÁ EN 2030, SEGÚN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en el mundo hay más de

Tasa ajustada1 de prevalencia de diabetes mellitus en adultos en algunos países de

Prevalencia de diabetes según edad

En el Perú, los estudios realizados por el grupo de Instituto Peruano de

Es importante señalar, por otro lado, algunas características de esta

Este estudio ha permitido identificar sectores de población que teniendo la

PORCENTAJE DE INCIDENCIA DE DIABETES SEGÚN SEXO DURANTE - 2008

MASCULINO 453 51.12%

FEMENINO 433 48.88%

PORCENTAJE DE INCIDENCIA DE DIABETES CONSIDERANDO INTERVALOS DE EDAD – 2008

AÑOS DE EDAD Nº DE CASOS PORCENTAJE

MENOR A 30 AÑOS 14 1.58%

41 -50 159 17.90%

51 -60 256 28.90%

61 -70 232 26.10%

71 -80 137 15.50%

80 A MAS AÑOS 26 3.10%

PORCENTAJE DE INCIDENCIA DE DIABETES POR MESES - 2008

MESES DEL AÑO Nº DE CASOS PORCENTAJES

SETIEMBRE 119 13.50%

PORCENTAJE DE INCIDENCIA SEGUN TIPO DE DIABETES – 2008

TIPO DE DIABETES Nº DE CASOS PORCENTAJE

DMID CON COMPLICACION 6 0.70%

DMID SIN COMPLICACION 22 2.50%

DMID CON COMA 59 6.70%

MDNID CON COMPLICACION 25 2.80%

DMNID SIN COMPLICACION 707 79.80%

DM ASOCIADA A DESNUTRICION 2 0.20%

DM ESPECIFICADA CON COMPLICACION 30 3.40%

DM ESPECIFICADA SIN COMPLICACION 16 1.80%

DM NO ESPECIFICADA CON COMPLICACION 13 1.50%

DM NO ESPACIFICADA SIN COMPLICACION 6 0.70%

PORCENTAJE DE TIPO DE DIABETES SEGÚN SEXO - 2008

TIPO DE DIABETES SEXO Nº DE CASOS PORCENTAJE

INSULINO DEPENDIENTE MASCULINO 37 8.20%

NO INSULINO DEPENDIENTE MASCULINO 416 91.80%

FEMENINO 383 88.50%

II. DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA (18,19)

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas cuyo nexo en

Por ello, para diagnosticar DM se usan criterios basados en la concentración

Cuadro.1 Clasificación Etiológica a la Diabetes Mellitus

1. Factores Genéticos : Aunque la agregación familiar es menor que en el caso

La asociación de la DMID con determinados grupos HLA se conoce desde

2. Autoinmunidad: Los hechos demostrativos de la importancia de este fenómeno en

a. La presencia de infiltrados linfocitarios en los islotes pancreáticos de las

b. La asociación de DMID con otras enfermedades de etiología autoinmune, como

c. La presencia (con mayor frecuencia que en la población general) de otros

d. La evidencia de fenómenos de autoinmunidad celular, por ejemplo, una

e. La presencia de títulos elevados de anticuerpos antiislotes de células

f. La existencia de concentraciones significativas de anticuerpos frente a la

g. La presencia en el suero de pacientes con DMID de diagnóstico reciente, de

3. Factores ambientales. El proceso patogénico que conduce a la DMID que

La forma HLA-DR3 o autoinmune se caracteriza por la persistencia de ICA y de

La forma asociada con el HLA-DR4 tiene un inicio más brusco, precoz y su

5. Historia natural: La DMID es una enfermedad autoinmune ,crónica y que se

Los siguientes aspectos fundamentaron la idea que la DMNID y la DMID