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Centro de Rehabilitación Kinup C.

Rif- 336528103

Urb. La viña, C.C Concepto La Viña, Valencia, Venezuela

FT: Saúl González

Historia Clínica Fisioterapéutica

Nombres: José Fernando

Apellidos: Martínez Ulloa

Cedula: 28.673.259

Fecha y Hora: 01/11/2018 a las 04:30pm

Dirección: Urb. Las Quintas, Calle 1, Casa 5. Naguanagua, Carabobo,


Venezuela.

Teléfono Fijo o móvil: 02419957829 / 04126749021

Edad: 17 años

Género: Masculino

Nacionalidad: Venezolano

Profesión u oficio: Estudiante

Hobby: Jugador de Básquet

Motivo de Consulta

El paciente acude a la consulta por presentar un dolor fuerte con tres días de
evolución en su ojo derecho presuntamente provocado por un golpe directo
cuando se desempeñaba en la_ actividad deportiva en este caso básquet___

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Antecedentes Personales

El paciente fue sometido a una cirugía de extracción de amígdalas a las 12 años


de edad._________________________________________________________

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Antecedentes Familiares

Padre hipertenso, Madre Diabética y Abuela materna diabética______________


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Cuestiones Especiales

Salud General: Optima_

Tratamiento Farmacológico: Automedicación de analgésicos cada 8 horas


después del golpe.

Pérdida de peso: No presenta.

Pruebas Imagenologicas: No presenta.

Sintomas Neurologicos: No presenta.


Mapa Corporal

Dolor punzante localizado en


el cuadrante superior derecho de la
cara, específicamente en el ojo
derecho.

Calidad del Dolor

El paciente describe un dolor moderado de 6 puntos en la escala visual analógica


de Eva____________________________________________________________
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Características del Dolor

Dolor quemante mientras el ojo se mantiene cerrado pero cuando intenta elevar el
parpado el dolor es punzante__________________________________________

Función: el dolor le hace perder la funcionabilidad normal de su ojo derecho.

Comportamiento de los síntomas

Factores Agravantes: Abrir el ojo para visualizar cualquier cosa, Dormir de


decúbito lateral derecho, cualquier tipo de tacto, contacto con agua._______

Factores Mitigantes: Aplicación de compresas frías en la zona, Analgésicos,


Mantener la mirada hacia abajo.____________________________________

Comportamiento del Dolor Durante las 24hrs

Matutino: La intensidad del dolor en esta etapa del día disminuye.

Diurno: El comportamiento del dolor durante esta etapa en cuanto a su intensidad


va en aumento.

Nocturno: En esta etapa del día el dolor se presenta en su mayor intensidad.

Anamnesis

Paciente masculino de 17 años de edad con traumatismo directo en el ojo derecho


mientras intentaba alcanzar una pelota en su práctica deportiva de basquetbol,
acude a consulta con dolor quemante y punzante al movimiento ocular con tres de
evolución. Luego de la evaluación subjetiva al paciente se presume que están
presentes lesiones a la musculatura extrínseca e intrínseca propia del ojo.
Hipótesis:

 Diplopía horizontal: lesión sobre los músculos rectos lateral y medial o su


inervación.
 Diplopía vertical: lesión sobre la musculatura extrínseca del ojo y el oblicuo
superior.
 Afectación del Nervio Óptico
 Afectación del III, IV Y VI Par craneal.
 Parálisis del III Par craneal
 Parálisis del IV Par craneal.
 Lesión del musculo elevador del parpado
 Lesión del musculo ciliar.