ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ANEMIA

Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal

Dosen Pengampu : Ns. Mulia Hakam, M.Kep., Sp.Kep.MB

oleh:
Kelompok 12 Kelas D 2016
Devi Nur Indah Sari
NIM 162310101187

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
Kasus

Ny. R 36 tahun datang ke RS Mari Sehat, dengan keluhan klien

mengatakan dadanya nyeri, sakit kepala dan sesak nafas, lemas, cepat lelah saat
beraktivitas. Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan kesulitan dalam
menelan, berat badannya sebelum sakit 50 Kg, klien mengatakan mual,
lemas/lemah, dan klien tampak pucat, mukosa bibir kering, konjungtiva tampak
pucat, kuku pasien tampak melengkung seperti sendok dan terdapat bercak putih.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, diperoleh data TD : 110/70 mmHg, Suhu :
35 0 C, Nadi : 89x/menit, RR : 25x/menit, (Hb didapat ; Hb 9 g/dl, kadar zat besi
3mg),TB 158 cm, BB : 45 Kg.
I. Identitas Klien

Nama : Ny. R Agama : Islam

No. RM : 09xxxx Tanggal MRS : 09 November 2018 Jam : 10.00

Umur : 36 Tahun Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Pedagang Tanggal pengkajian : 09 November 2018 Jam:

10.20

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : xxxx

Pendidikan : SMP Sumber informasi : Klien, Keluarga klien dan

rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medis :

Vertigo

2. Keluhan utama :

Klien mengeluhkan dadanya nyeri, sakit kepala dan sesak nafas, lemas, cepat
lelah saat beraktivitas

3. Riwayat penyakit sekarang :

Ny. R 36 tahun datang ke RS Mari Sehat, dengan keluhan klien mengatakan

dadanya nyeri, sakit kepala dan sesak nafas, lemas, cepat lelah saat
beraktivitas. Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan kesulitan dalam
menelan, berat badannya sebelum sakit 50 Kg, klien mengatakan mual,
lemas/lemah, dan klien tampak pucat, mukosa bibir kering, konjungtiva
tampak pucat, kuku pasien tampak melengkung seperti sendok (Clubbing ) dan
terdapat bercak putih. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, diperoleh data TD :
110/70 mmHg, Suhu : 35 0 C, HR : 89x/menit, RR : 25x/menit, (Hb didapat ;
Hb 9 g/dl, kadar zat besi 3mg),TB 158 cm, BB : 45 Kg.
4. Riwayat penyakit dahulu :

Tidak ada

5. Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada

III. Pengkajian Keperawatan

1. Pola presepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Ny. R mengatakan bahwa sehat itu saat dirinya dapat melakukan aktivitas
sehari-hari seperti berdagang. Sehat penting bagi Ny. R. Apabila dalam
keluarga Ny. R terdapat anggota keluarga yang sakit, maka akan dibawa ke
Puskesmas untuk berobat.

Intepretasi : tidak ada masalah dalam pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan
Ny. R

2. Pola nutrisi/metabolik (ABCD)

Antropometry

Berat badan : 45 Kg

Tinggi Badan : 158 cm

IMT : BB/TB2

: 45/1,582

: 45/2,49

: 18,07 (Normal)

Intepretasi : Klien termasuk dalam kategori normal

Biomedical Sign :
 Hb 9 g/dl

Intepretasi : Klien mengalami penurunan Hb

Clinical Sign :

Klien tampak lemas/lemah dan pucat, mukosa bibir kering, konjungtiva tampak
pucat, kuku pasien tampak melengkung seperti sendok dan terdapat bercak
putih.

Intepretasi : Penurunan Hb menunjukkan kondisi kesehatan klien yang

mengalami masalah

Diet pattern (intake makanan) :

Pola makan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 2-3 x/hari 1-2x /hari
Jenis Nasi,sayur,lauk Bubur halus, sayur, lauk
Porsi 1 porsi habis/makan 4-5 sendok/makan
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Diet Tidak menjalani diet Makanan tinggi zat besi
Sebelum sakit intake makanan klien normal namun sejak sakit nafsu makan
klien menurun dan makan dengan bubur halus dengan porsi yang sedikit

Diet pattern (intake cairan)

Pola minum Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi ±8-10 gelas/hari ±5-6 gelas/hari
Jenis Air putih, teh, kopi Air putih
Jumlah ±2.200 ml/hari ±2000 ml/hari
Pantangan Tidak ada pantangan Kopi
Diet Tidak menajalani diet Tidak menajalani diet

Intepretasi : Sebelum sakit klien mengkonsumsi cairan baik terkadang

mengkonsumsi kopi dan teh. Namun sejak sakit klien hanya mengkonsumsi air
putih saja dan terjadi penurunan.

3. Pola eliminasi
BAK Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi 5-7x/hari 3-4x/hari
Jumlah 840ml/hari 600ml/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Cair Cair
Berat Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat Tidak menggunakan alat
bantu bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu
Lainnya Tidak ada Tidak ada
Intepretasi : Terjadi penurunan jumlah intake cairan sehingga urine yang keluar
juga mengalami penurunan saat sakit.

BAB Sebelum sakit Setelah sakit

Frekuensi 1x/hari 3-4x/hari
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Khas feses Khas feses
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Lunak Cair
Berat Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat Tidak menggunakan alat
bantu bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu
Lainnya Tidak ada Tidak ada
Intepretasi : Terjadi gangguan dalam proses eliminasi BAB 3-4x/hari dan dengan
karakter cair (diare).

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit Ny. R setiap pagi berdagang di Pasar dan saat siang Ny.R pulang
dan berdagang di toko miliknya dirumah. Namun setelah sakit Ny.R digantikan
oleh anaknya saat pagi hari dan hanya berdagang di toko nya.

Intepretasi : Klien mengalami perubahan dalam pola aktivitasnya berkaitan

dengan penyakit yang Ny. R keluhkan

5. Pola tidur dan istirahat

Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Setelah sakit

Durasi ±8 jam ±5 jam
Gangguan tidur Tidak mengalami gangguan Sesak nafas
Keadaan bangun tidur Segar Lemah
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Intepretasi : Saat sakit klien mengalami penurunan jumlah durasi tidur dan
mengalami gangguan tidur berupa sesak nafas.

6. Pola kognitif dan perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori :

Fungsi kognitif dan memori klien baik, klien dapat menceritakan keadaannya
sebelum sakit dan setelah sakit dan peristiwa lainnya

Fungsi dan keadaan indera :

Penglihatan : Sedikit kabur dikarenakan pusing karena penyakitnya

Peraba : Normal

Pengecap : Normal

Pembau : Normal

Pendengaran : Normal

Intepretasi : Terdapat keluhan pada penglihatan yang kabur dikarenakan rasa

pusing yang Ny. R keluhkan

7. Pola presepsi diri

Gambaran diri :

Klien merasa tubuhnya sempurna dan tiada kekurangan suatu apapun.

Ideal diri :

Klien merasa telah berhasil merawat kedua anaknya dan berhasil membantu
suaminya untuk mendapatkan uang untuk kebutuhan keluarganya
Harga diri :

Klien bangga dengan dirinya sendiri, meskipun sakit klien tetap melakukan
sebagian tugasnya sebagai istri dan Ibu bagi anak-anaknya

Peran diri :

Klien mengatakan bahwa telah berhasil melakukan perannya sebagai Istri dan Ibu
untuk kedua anaknya. Selalu merawat anak-anaknya dan mencukupi kebutuhan
anaknya. Klien berdagang untuk menambah penghasilan keluarga agar
kedepannya dapat membiayai kuliah anaknya

Identitas diri :

Klien mengatakan telah berhasil menjalani kehidupannya sampai saat ini

Intepretasi : Tidak ada masalah dalam pola presepsi diri klien

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Pola seksualitas : tidak terkaji

Fungsi reproduksi :

Klien mempunyai 1 anak perempuan berusia 21 tahun dan 1 anak laki-laki berusia
17 tahun.

Intepretasi : Tidak ada gangguan dalam pola seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran dan hubungan

Suaminya (Tn. Y) merupakan orang terdekat klien dan apapun permasalahan Ny.
R akan disampaikan kepada suaminya dan mereka berdiskusi untuk menemukan
jalan tengah untuk permasalahan yang Ny. R keluhkan. Ny. R masih aktif
mengikuti pengajian di wilayah RT nya saat sakit dan belum dirawat dirumah
sakit

Intepretasi : Tidak ada gangguan dalam pola peran dan hubungan

10. Pola manajemen koping-stress

Ny. R saat mengalami masalah selalu diselesaikan dengan kepala yang dingin,
didiskusikan dengan suaminya dan anggota keluarga.

Intepretasi : Tidak ada gangguan dalam pola manajemen koping-stress

11. Sistem nilai dan keyakinan

Klien beribadah 5 waktu setiap harinya, terkadang saat lemah klien beribadah
dengan cara duduk ataupun tiduran,

Intepretasi : Tidak ada gangguan dalam sistem nilai dan keyakinan Ny. R

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :

Klien tampak lemah dan seringkali sesak nafas, karena pusing klien terlihat
berbaring di tempat tidur, kesadaran composmentis, GCS = 15 E4V5M6

Tanda vital :

TD : 110/70 mmHg Nadi : 89x/menit

Suhu : 35 0 C RR : 25x/menit

Intepretasi :

Klien nampak lemah dan RR lebih dari normal mengindikasikan sesak nafas

Pengkajian fisik head to toe

1. Kepala
Inspeksi: bentuk wajah simetris, bentuk tengkorak bulat, rambut pendek,
lurus, berwarna hitam penyebaran merata, bersih
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
2. Mata
Inspeksi: bola mata berbentuk bulat, konjungtiva pucat, pergerakan mata
normal, pupil normal, reflek cahaya 3/3
 Palpasi: tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi: bentuk telinga normal, simetris, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak tampak adanya serumen, telinga bersih
Palpasi: tidak ada pembengkakan di tulang mastoid, tidak ada benjolan, dan
tidak ada nyeri
4. Hidung
Inspeksi: bentuk hidung normal, simetris, tidak mengeluarkan darah, tidak
terdapat benjolan, tidak terdapat sumbatan, tidak terdapat lesi, polip (-),
tidak terjadi deviasi septum nasal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
5. Mulut
Inspeksi: warna bibir hitam dan pucat, mulut bersih, mukosa kering, mulut
simetris, terdapat stomatitis. Tidak ada pendarahan pada gusi, gigi tampak
bersih, tidak terjadi tonsilitis, tidak menggunakan gigi palsu
6. Leher
Inspeksi: leher simetris, letak trakea simetris, tidak terdapat luka dan masa

Palpasi: tidak ada nyeri tekan di leher

7. Dada
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Perkusi: suara pekak
Auskultasi: bunyi jantung s1 s2 tunggal
Paru
Inspeksi: pengembangan paru simetris, pasien sesak, penggunaan otot bantu
pernafasan +
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: sonor
Auskultasi: ronkhi + di kedua lapang paru
8. Abdomen
Inspeksi: simetris, tidak ada massa dan lesi
Auskultasi: bising usus normal, 10 kali/menit
Palpasi: tidak ada pembesaran organ, linen dan hepar tidak terbaba
Perkusi: tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada asites, timpani
9. Genetalia dan Anus
Inspeksi: tidak terpasang alat bantu perkemihan, bersih, tidak terdapat tanda-
tanda infeksi
Palpasi: tidak terkaji karena pasien malu
10. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
Inspeksi: punggung tangan kanan terpasang infus, terdapat plester, tidak ada
edema ekstremitas kanan atas, tidak mengalami varises, tidak mengalami
hemiplegia, tidak ada deformitas, jari tangan lengkap, kuku pendek, melengkung
seperti sendok ( dan bersih)
Palpasi: tidak ada respon nyeri
Ekstremitas bawah
Inspeksi: tidak ada pembengkakan, tidak mengalami varises, tidak
mengalami hemiplegia, tidak ada deformitas, bentuk simetris, jari kaki kiri
lengkap jari telunjuk kaki kanan mengalami amputasi, kuku pendek bersih
Palpasi: tidak ada respon nyeri
11. Kulit dan kuku
Kulit
Inspeksi: Kulit kering dan kotor, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Palpasi: turgor kulit >3 detik.
Kuku
Inspeksi: Warna kuku pucat, kuku melengkung seperti sendok (Clubbing )dan
terdapat bercak putih
Palpasi: CRT >2detik

A. ANALISA DATA

Tanggal/Jam : 09 November 2018 Jam: 10.30

No Paraf
Data Penunjang Etiologi Masalah
. Nama
1. Ds : Defisiensi Vit Ketidakefektif
1. Klien mengatakan
B12 an perfusi
‫אַ‬
DNIS
dadanya nyeri, sakit
jaringan
Penurunan
kepala dan sesak
perifer
produksi sel
nafas, lemas, cepat
darah merah
lelah saat
beraktivitas
Do : Penurunan

1. Klien nampak jumlah eritrosit

lemas/lemah, pucat, Penurunan kadar

mukosa bibir kering, Hb
konjungtiva anemis,
Penurunan suplai
pada sudut tampak
O2 ke jaringan
bercak berwarna
perifer
pucat keputihan,
kuku pasien tampak Hipoksia

melengkung seperti jaringan perifer

sendok, CRT >2

detik
2. TTV :
TD : 110/70 mmHg
RR : 25x/menit
Suhu : 35 0 C
3. Hb 9 g/dl
2. Ds : Defisiensi Vit Ketidakefektif
1. Klien mengatakan
B12 an pola napas
‫אַ‬
DNIS
lemah dan sesak
Penurunan
nafas
produksi sel
Do:
darah merah
1. TTV :
TD : 110/70 mmHg
Penurunan
RR : 25x/menit
 2. Hb 9 g/dl jumlah eritrosit
3. Klien tampak
Penurunan kadar
menggunakan otot
Hb
bantu pernapasan
Penurunan suplai
O2 ke jaringan

Hipoksia
jaringan

Frekuensi
pernapasan
meningkat

Dispnea
3. Ds : Defisiensi Vit Ketidakseimb
1. Klien mengatakan
B12 angan nutrisi :
‫אַ‬
DNIS
nafsu makan
kurang dari
Penurunan
berkurang dan
kebutuhan
produksi sel
kesulitan dalam
tubuh
darah merah
menelan
2. klien mengatakan
Penurunan
mual, lemas/lemah
jumlah eritrosit
3. klien mengatakan
berat badannya Penurunan kadar
dahulu 50 kg Hb
4. Klien mengatakan
Penurunan suplai
bahwa mengalami
O2 ke jaringan
diare
Do : Penurunan
1. BB 45 Kg perfusi saluran
2. Klien tampak lemas
cerna
dan pucat
3. Mukosa bibir kering Anorexia, mual
4. Terdapat stomatitis
Penurunan
di mulut klien
 pemenuhan
nutrisi
4. Ds: Defisiensi Vit Intoleran
1. Klien mengatakan
B12 aktivitas
‫אַ‬
DNIS
dadanya nyeri, sakit
Penurunan
kepala dan sesak
produksi sel
nafas, lemas, cepat
darah merah
lelah saat
beraktivitas Penurunan
Do : jumlah eritrosit
1. Klien nampak
Penurunan kadar
lemas/lemah
Hb
2. TTV:
TD : 110/70 mmHg
Penurunan suplai
RR : 25x/menit
O2 ke jaringan

Sel jaringan
kekurangan O2
dan nutrisi

Peningkatan
kebutuhan O2
jaringan

Penurunan
pembentukan
ATP jaringan

Penurunan
produksi energi

Kelemahan otot

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah dan
suplai oksigen d.d perubahan fungsi motorik, perubahan karakteristik
kulit, CRT >2 detik, warna kulit pucat saat elevasi
2. Ketidakefektifan pola napas b.d keletihan d.d Dispnea, penurunan TD,
penggunaan otot bantu pernapasan
3. Intoleran aktivitas b.d ketidaksimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen d.d Dispnea setelah beraktivitas, keletihan dan kelemahan umum
4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet
kurang d.d Kelemahan otot menelan, terdapat sariawan, membran mukosa
pucat, diare, asupan makanan kurang.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Interv

Keperawatan
.
1. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Ca
1. Jaga intake/
jaringan perifer b.d keperawatan selama 3x24 jam, perfusi
dan catat output
penurunan aliran darah dan jaringan perifer efektif dengan kriteria
2. Monitor statu
suplai oksigen d.d hasil:
membran muko
a. Perfusi jaringan : Perifer (0407)
perubahan fungsi motorik,
1. Pengisian kapiler jari nadi adekuat,
perubahan karakteristik
(dipertahankan poin 2 atau ortostatik)
kulit, CRT >2 detik, warna 3. Berikan tera
ditingkatkan ke poin 5)
kulit pucat saat elevasi 2. Tekanan darah sistolik ditentukan
Pengecekan ku
(dipertahankan poin 3 atau
4. Periksa kuli
ditingkatkan ke poin 5)
terkait ada
3. Tekanan darah diastolik
kehangatan ek
(dipertahankan poin 3 atau
drainase
ditingkatkan ke poin 5)
5. Amati w
bengkak, pulsa
ulserasi pada ek
Monitor Tanda
6. Monitor te
suhu, dan statu
tepat
2. Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan asuhan Manajemen Ja
1. Posisikan
b.d keletihan d.d Dispnea, keperawatan selama 3x24 jam, pola
memaksimalkan
penurunan TD, penggunaan nafas efektif dengan kriteria hasil:
2. Motivasi kl
a. Status pernafasan (0415)
otot bantu pernapasan
1. Frekuensi pernafasan pelan, dalam, be
3. Monitor sta
(dipertahankan poin 3 atau
oksigenasi, seba
ditingkatkan ke poin 5)
Monitor Perna
2. Kepatenan jalan nafas
4. Monitor
(dipertahankan poin 3 atau
kedalaman dan
ditingkatkan ke poin 5) 5. Monitor sua
3. Penggunaan otot bantu nafas
seperti ngorok a
(dipertahankan poin 3 atau 6. Monitor pol
ditingkatkan ke poin 5) bradipneu, taki
pernafasan kusm
7. Monitor satur
Monitor Tanda
8. Monitor te
suhu, dan statu
tepat
3. Intoleran aktivitas b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen en
1. Kaji status f
ketidaksimbangan antara keperawatan selama 3x24 jam, toleran
menyebabkan
suplai dan kebutuhan terhadap aktivitas dengan kriteria
dengan kon
oksigen d.d Dispnea setelah hasil:
a. Toleransi terhadap aktifitas (0005) perkembangan
beraktivitas, keletihan dan
1. Frekuensi pernapasan ketika 2. Monitor int
kelemahan umum
beraktivitas (dipertahankan untuk mengeta
poin 3 atau ditingkatkan ke yang adekuat
3. Konsultasi
poin 5)
2. Kemudahan bernapas ketika terkait cara m
beraktivitas (dipertahankan dari makanan
poin 3 atau ditingkatkan ke 4. Monitor/cata
poin 5) waktu istirahat/t
3. Tekanan darah sistolik ketika
5. Anjurkan
beraktivitas (dipertahankan
diperlukan
poin 3 atau ditingkatkan ke
6. Anjurkan ak
 poin 5) ambulasi, AD
4. Tekanan darah darah diastolik
kemampuan (en
ketika beraktivitas Terapi latihan
7. Beri klien
(dipertahankan poin 3 atau
mengekang
ditingkatkan ke poin 5)
8. Bantu klien
alas kaki yang
untuk berjalan d
9. Dorong untu
tidur, disamp
(menjuntai)
sebagaimana ya
klien
10. Bantu klien
tempat tidur u
penyesuaian sik
4. Ketidakseimbangan nutrisi : Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nu
kurang dari kebutuhan keperawatan selama 3x24 jam, nutrisi 1. Tentukan st
tubuh b.d asupandiet seimbang dengan kriteria hasil: kemampuan kli
a. Status nutrisi (1004)
kurang d.d Kelemahan otot kebutuhan klien
1. Asupan gizi (dipertahankan
menelan, terdapat sariawan, 2. Ciptakan
poin 3 atau ditingkatkan ke
membran mukosa pucat, optimal saa
poin 5)
diare, asupan makanan 2. Asupan makanan makanan (mis
kurang. (dipertahankan poin 3 atau bebas dari bau y
ditingkatkan ke poin 5) 3. Anjurkan
3. Energi (dipertahankan poin 3
membawa mak
atau ditingkatkan ke poin 5)
sementara klien
sakit atau fasili
sesuai
4. Lakukan atau
dengan perawa
makan
Monitor nutrisi
 5. Timbang bera
6. Monitor
mobilitas
7. Monitor adan
8. Monitor diet

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
No. Dx Tanggal/Jam Implementasi Paraf
.
1. 1 10 November 2018 1. Menjaga intake/asupan yang ‫אַ‬
DNIS
07.30-07.40 akurat dan mencatat output klien ‫אַ‬
DNIS
07.40-07.50 2. Memonitor status hidrasi
(misalnya, membran mukosa
lembab, denyut nadi adekuat, ‫אַ‬
DNIS
dan tekanan darah ortostatik)
07.50-08.00 3. Memeriksa kulit dan selaput
‫אַ‬
lendir terkait adanya kemerahan, DNIS
kehangatan ekstrim, edema atau
drainase
08.00-08.10 4. Memonitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status pernafasan
dengan tepat

2. 2 10 November 2018 1. Memposisikan klien untuk ‫אַ‬

07.15-07.20 memaksimalkan ventilasi DNIS

07.20-07.30 2. Memotivasi klien untuk ‫אַ‬

DNIS
bernafas pelan, dalam, berputar
dan batuk
‫אַ‬
08.10-08.20 3. Memonitor kecepatan, irama.
DNIS
Kedalaman dan kesulitan
 bernafas ‫אַ‬
4. Memonitor suara nafas DNIS

tambahan ‫אַ‬
DNIS
5. Memonitor pola nafas

‫אַ‬
6. Memonitor saturasi oksigen
DNIS
3. 3 10 November 2018 1. Memonitor intake/asupan ‫אַ‬
07.40-07.50 nutrisi untuk mengetahui sumber DNIS

energi yang adekuat

‫אַ‬
08.20-08.30 2. Mengkaji status fisiologis DNIS
klien yang menyebabkan
kelelahan sesuai dengan konteks ‫אַ‬
DNIS
usia dan perkembangan
09.00-09.15 3. Memonitor/ mencatat waktu ‫אַ‬
DNIS
dan lama waktu istirahat/tidur ‫אַ‬
DNIS
klien ‫אַ‬
4. Memberi klien pakaian yang DNIS

tidak mengekang ‫אַ‬

DNIS
10.40-11.00 5. Menganjurkan tidur siang

‫אַ‬
6. Menganjurkan aktivitas fisik
DNIS
sesuai dengan kemampuan klien
7. Mendorong untuk duduk di
‫אַ‬
tempat tidur, disamping tempat DNIS
tidur atau dikursi, sebagaimana
yang dapat ditoleransi klien
8. Membantu klien untuk duduk
disisi tempat tidur untuk
memfasilitasi penyesuaian sikap
11.10-11.25 tubuh
9. Berkonsultasi dengan ahli gizi
 terkait cara meningkatkan energi
dari makanan
4. 4 10 November 2018 1. Menentukan status gizi klien ‫אַ‬
07.40-07.50 dan kemampuan klien untuk DNIS

memenuhi kebutuhan klien

2. Menimbang berat badan klien ‫אַ‬
DNIS
‫אַ‬
3. Menganjurkan keluarga untuk
DNIS
membawa makanan favorit klien

‫אַ‬
11.40-12.00 4. Memonitor diet dan asupan
DNIS
kalori
‫אַ‬
5. Menciptakan lingkungan yang DNIS
optimal saat mengkonsumsi ‫אַ‬
makanan DNIS

6. Melakukan atau membantu

‫אַ‬
klien terkait dengan perawatan DNIS
‫אַ‬
mulut sebelum makan DNIS
13.45-14.00 7. Memonitor adanya mual dan
muntah
8. Memonitor turgot kulit dan
mobilitas
E. EVALUASI

No Tanggal No. Evaluasi Paraf

. Dx
1. 10 November 1 S : Klien mengatakan masih
2018 mengeluhkan lemas, pusing dan tidak
‫אַ‬
DNIS
merasa haus
O:
- Tidak ada kemerahan dan edema
pada ekstremitas
- TTV :
TD : 120/70 mmHg
RR : 25x/menit
- CRT >2detik
A : Masalah Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer belum teratasi ditandai
dengan pengisian kapiler jari >2 detik,
tekanan diastolik 70 mmHg
P : Lanjutkan intervensi
- Menjaga intake/asupan yang
akurat dan mencatat output klien
- Memberikan terapi IV
- Memonitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernafasan
dengan tepat
2. 10 November 2 S : Klien mengatakan masih
2018 mengeluhkan sesak nafas (lebih ringan
‫אַ‬
DNIS
dari awal MRS)
O:
- TTV
TD : 120/70 mmHg
RR : 25x/menit
- Klien nampak menggunakan otot
bantu pernafasan
- Klien nampak bernafas pelan dan
 dalam
A : Masalah Ketidakefektifan pola nafas
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitasn
bernafas
- Memonitor pola nafas
- Memonitor saturasi oksigem\n
3. 10 November 3 S : Klien mengatakan telah mampu
2018 duduk di tempat tidur dan tidur siang
‫אַ‬
DNIS
selama 3 jam.
O:
- Klien nampak duduk di tempat
tidur
- Klien nampak memakan
makanannya dengan mandiri
- TTV
TD 120/70 mmHg
RR 25 kali/menit
A : Masalah Intoleran aktivitas teratasi
sebagian
P : Lanjukan intervensi
- Mendorong untuk duduk ditempat
tidur (menjuntai) atau dikursi,
sebagaimana yang dapat
ditoleransi klien
4. 10 November 4 S : Keluarga klien mengatakan bahwa
2018 klien telah mampu memakan sebanyak 6
‫אַ‬
DNIS
sendok bubur halus dan beberapa macam
buah-buahan
O:
- Klien tampak sedang
 mengkonsumsi buah-buahan
- Klien tampak tidak pucat lagi
- Klien tampak lebih berenergi
terbukti dengan melakukan duduk
di tempat tidur sesuai anjuran
perawat
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor turgor kulit dan
mobilitas
- Memonitor diet dan asupan kalori