Abstrak

L AT AR B EL AK AN G
Bukti berkualitas tinggi yang mendukung protokol pengobatan berbasis
masyarakat untuk anak-anak dengan kekurangan gizi akut yang parah,
termasuk penggunaan antibiotik rutin saat masuk ke program perawatan
nutrisi, masih terbatas. Mengingat biaya dan konsekuensi dari resistensi yang
muncul terkait dengan penggunaan antibiotik rutin, lebih banyak bukti
diperlukan untuk mendukung praktik ini.

M ETODE
Dalam uji coba double-blind, plasebo-terkontrol di Niger, kami secara acak
menugaskan anak-anak yang berusia 6 hingga 59 bulan dan memiliki
malnutrisi akut berat yang tidak rumit untuk menerima amoxicillin atau
plasebo selama 7 hari. Hasil utama adalah pemulihan gizi pada atau sebelum
minggu ke 8.

H ASIL
Sebanyak 2412 anak mengalami pengacakan, dan 2399 anak dilibatkan
dalam analisis. Pemulihan nutrisi terjadi pada 65,9% anak-anak dalam
kelompok amoxicillin (790 dari 1199) dan pada 62,7% anak-anak dalam
kelompok plasebo (752 dari 1200). Tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam kemungkinan pemulihan gizi (rasio risiko untuk amoxicillin vs
plasebo, 1,05; interval kepercayaan 95% [CI], 0,99 hingga 1,12; P =
0,10). Dalam analisis sekunder, amoksisilin menurunkan risiko transfer ke
rawat inap sebesar 14% (26,4% pada kelompok amoxicillin vs 30,7% pada
kelompok plasebo; rasio risiko, 0,86; 95% CI, 0,76-0,98; P = 0,02).

KESIM PUL AN
Kami tidak menemukan manfaat dari penggunaan antibiotik rutin
sehubungan dengan pemulihan gizi dari malnutrisi akut berat yang tidak
rumit di Niger. Di daerah dengan infrastruktur yang memadai untuk
pengawasan dan pengelolaan komplikasi, fasilitas perawatan kesehatan dapat
mempertimbangkan untuk menghilangkan penggunaan rutin antibiotik dalam
protokol untuk pengobatan malnutrisi akut berat yang tidak rumit. (Didanai
oleh Médecins sans Frontières Pusat Operasional Paris; nomor
ClinicalTrials.gov, NCT01613547 .)

Q U I C K T A K E Amoxicillin untuk
Malnutrisi Akut pada Anak 01:26
Malnutrisi akut yang parah mempengaruhi sekitar 19 juta anak di bawah usia
5 tahun di seluruh dunia dan berkontribusi secara substansial terhadap
kematian dan beban penyakit di antara anak-anak. 1 Untuk mengurangi risiko
kematian akibat malnutrisi akut yang parah, diperlukan intervensi khusus gizi
dan medis. Infeksi bakteri dapat mempersulit kasus lanjut malnutrisi akut
berat, 2-9 dan risiko infeksi nosokomial pada pasien rawat inap bisa
tinggi. Oleh karena itu, pada tahun 1999, ketika semua anak dengan gizi
buruk akut diperlakukan sebagai pasien rawat inap, Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO) merekomendasikan penggunaan rutin antibiotik spektrum luas
untuk pengelolaan kekurangan gizi akut yang parah, terlepas dari indikasi
klinis. 10
Namun, perkembangan terbaru telah mengubah profil gizi dan klinis anak-
anak yang dirawat karena kekurangan gizi akut yang parah. Pada tahun 2006,
pengembangan Standar Pertumbuhan Anak WHO menyebabkan kemajuan
substansial dalam pengukuran status gizi, dan jumlah anak-anak yang
diklasifikasikan sebagai menderita kekurangan gizi akut parah sekarang 4
hingga 5 kali lebih tinggi dari jumlah sebelum pengenalan standar,
tergantung pada konteksnya; sejak penerapan standar, skor berat badan-
untuk-tinggi lebih tinggi dan komplikasi medis lebih sedikit. 11,12 Pada tahun
2007, WHO dan PBB mendukung model berbasis masyarakat untuk
pengelolaan kekurangan gizi, di mana anak-anak dengan malnutrisi akut
tanpa komplikasi yang parah dirawat di rumah dengan makanan terapeutik
siap pakai (RUTF). 13Perawatan berbasis komunitas menekankan mobilisasi
masyarakat dan penemuan kasus aktif, dengan tujuan untuk menjangkau
lebih banyak anak-anak kurang gizi sebelum komplikasi klinis muncul.
Meskipun perubahan tersebut mempengaruhi jumlah absolut dan profil klinis
anak-anak dengan gizi buruk akut, bukti berkualitas tinggi untuk mendukung
penggunaan protokol medis yang sama untuk pengobatan berbasis komunitas
masih terbatas. 14 Hanya satu percobaan acak sebelumnya yang meneliti
penggunaan rutin antibiotik dalam pengobatan kekurangan gizi akut akut
yang berbasis komunitas. Temuan dari percobaan yang dilakukan dengan
baik di Malawi, dilaporkan pada tahun 2013, menambahkan bukti penting
untuk menginformasikan bimbingan internasional, tetapi populasi penelitian
berisiko tinggi, ditandai dengan beban tinggi infeksi kwashiorkor dan human
immunodeficiency virus (HIV), menyulitkan. untuk menyamaratakan
temuan. 15Biaya program dan konsekuensi kesehatan masyarakat dari
resistensi antibiotik yang muncul terkait dengan penggunaan antibiotik rutin
membutuhkan lebih banyak bukti untuk mendukung praktek lanjutan. Kami
menyajikan hasil percobaan acak, double-blind, plasebo-terkontrol di Niger
yang menilai efek penggunaan amoxicillin rutin pada pemulihan gizi pada
anak-anak dengan malnutrisi akut yang parah.
Metode

LOK ASI ST UDI D AN POP UL ASI

Penelitian dilakukan di empat pusat kesehatan di distrik kesehatan pedesaan
Madarounfa, Niger. Semua anak yang datang ke pusat studi yang merupakan
kandidat untuk pengobatan rawat jalan dari malnutrisi akut yang parah
memenuhi syarat untuk dimasukkan jika mereka tinggal dalam jarak 15 km
dari pusat tersebut, tersedia untuk periode penelitian 12-minggu, tidak
dimasukkan ke program nutrisi dalam 3 bulan sebelumnya atau menerima
antibiotik apa pun dalam 7 hari sebelumnya, tidak memiliki komplikasi klinis
yang memerlukan pengobatan antibiotik, dan tidak memiliki kelainan
bawaan. Informed consent tertulis diperoleh dari orangtua masing-masing
anak atau wali hukum. Kriteria untuk pengobatan rawat jalan dari malnutrisi
akut yang parah adalah usia antara 6 dan 59 bulan; skor berat badan-untuk-
tinggi kurang dari −3 menurut Standar Pertumbuhan WHO 2006, lingkar
tengah-atas-lengan kurang dari 115 mm, atau keduanya; nafsu makan yang
cukup sesuai dengan uji makan RUTF; dan tidak adanya komplikasi klinis
yang membutuhkan rawat inap, termasuk edema bipedal. Deskripsi terperinci
dari populasi penelitian dan metode disediakan diLampiran
Tambahandan protokol , tersedia dengan teks lengkap artikel ini di
NEJM.org.

B EL AJ AR D AL AM P EN G AW AS AN
Protokol penelitian telah disetujui oleh Comité Consultatif National
d'Éthique, Niger, dan Comité de Protection des Personnes, -le-de-France XI,
Paris. Sebuah dewan pemantauan data dan keamanan independen meninjau
kemajuan studi dan peristiwa keselamatan. Semua penulis menjamin
keakuratan dan kelengkapan data dan analisis yang dilaporkan. Penulis
pertama, ketiga, dan terakhir menjamin kesetiaan penelitian terhadap
protokol.

DES AIN D AN INT ER VENS I ST UDI

Penelitian ini adalah percobaan acak, double-blind, terkontrol plasebo dengan
tujuan utama memeriksa efek penggunaan antibiotik rutin, dibandingkan
dengan plasebo, pada pemulihan gizi dari malnutrisi akut berat yang tidak
rumit. Amoksisilin dipilih sebagai obat studi aktif sesuai dengan pedoman
nasional saat ini di Niger.

Anak-anak secara acak ditugaskan, dalam rasio 1: 1 dan di blok yang

dihasilkan komputer dari enam, untuk menerima amoxicillin (80 mg per
kilogram berat badan per hari, dibagi menjadi dua dosis harian) atau plasebo
selama 7 hari. Kode pengacakan dibuat dengan generator nomor acak
terkomputerisasi menurut situs; disimpan di dalam amplop yang tertutup,
tertutup, dan berurutan; dan dibuka oleh dokter studi dalam urutan
numerik. Seorang perawat studi memberikan dosis pertama dari obat
penelitian di pusat kesehatan dan menginstruksikan pengasuh dalam
administrasi dosis yang tersisa di rumah. Kepatuhan dievaluasi pada
kunjungan mingguan pertama melalui pertanyaan langsung dari pengasuh
dan review dari administrasi pencatatan kalender bergambar dari obat
studi. Amoksisilin dan plasebo (diperoleh dengan biaya dari Layanan Obat
Investigasi, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania) tidak
dapat dibedakan dalam warna dan kemasan. Semua anggota staf klinis dan
penelitian tidak mengetahui tugas perawatan.

PROSEDUR STUDI
Semua anak menerima perawatan standar untuk pengobatan rawat jalan dari
malnutrisi akut berat yang tidak rumit, sebagaimana ditentukan dalam
pedoman Médecins sans Frontières dan pemerintah Niger. Singkatnya, pada
saat masuk ke program gizi, anak-anak menerima RUTF (170 kkal per
kilogram per hari; Plumpy'Nut, Nutriset) dan obat-obatan rutin. Tindak lanjut
dalam program gizi dilakukan setiap minggu di pusat kesehatan selama
minimal 3 minggu. Selama kunjungan ini, riwayat medis diperoleh, dan
pemeriksaan fisik dan penilaian antropometri dilakukan. 16Anak-anak
dipindahkan ke rawat inap jika mereka memiliki komplikasi klinis yang
memerlukan manajemen rawat inap, penurunan berat badan lebih dari 5%,
atau keduanya antara dua kunjungan berturut-turut atau jika mereka tidak
mendapatkan berat badan setelah 2 minggu. Data tindak lanjut mingguan
disensor pada saat transfer ke rawat inap, tetapi status vital dinilai 2 minggu
dan 4 minggu setelah tanggal transfer. Anak-anak terlihat di pusat kesehatan
studi pada 4, 8, dan 12 minggu setelah pendaftaran studi, terlepas dari status
mereka dalam program gizi; pemeriksaan fisik, anamnesis, dan penilaian
antropometri diulang pada kunjungan lanjutan ini.

PENGUJI AN L AB OR AT OR I UM
Kami mengumpulkan sampel tinja, urin, dan darah saat masuk ke program
nutrisi. Mengingat rendahnya prevalensi infeksi bakteri dan beban sampling
biologis yang relatif tinggi di antara anak-anak, dewan pemantauan
keamanan dan data merekomendasikan memperoleh sampel dari subset 1000
anak selama periode 12 bulan. Sampel dipindahkan ke laboratorium
Episenter di Maradi, Niger, dan disepuh pada medium biakan untuk inkubasi
pada hari pengumpulan. 17Bakteri patogenik diidentifikasi dengan
menggunakan teknik biokimia standar, dan kerentanan antimikroba dinilai
dengan menggunakan difusi cakram. 18Bakteremia dan bakteriuria
didefinisikan sebagai kultur darah dan urin positif. Gastroenteritis bakteri
didefinisikan sebagai kultur tinja yang positif untuk patogen dan diare yang
diketahui. Hasil bakteremia dikonfirmasi atau bakteriuria tersedia untuk tim
klinis dalam 1 sampai 3 hari. Kunjungan rumah dilakukan pada hari yang
sama atau hari berikutnya untuk menentukan status klinis anak, dan
perawatan yang tepat diberikan.

H ASIL ST UDI
Hasil utama adalah pemulihan gizi hingga 8 minggu. Pemulihan nutrisi
didokumentasikan pada atau setelah 3 minggu jika seorang anak memiliki
skor z berat badan-untuk-tinggi −2 atau lebih tinggi pada dua kunjungan
berturut-turut dan lingkar tengah-atas-lengan 115 mm atau lebih besar; jika
tidak ada komplikasi akut atau edema setidaknya selama 7 hari; dan jika anak
telah menyelesaikan semua perawatan antibiotik dan antimalaria pada saat
keluar dari program nutrisi.

Hasil sekunder termasuk nonresponse pada 8 minggu, kematian karena sebab

apa pun, standar (didefinisikan sebagai tiga atau lebih kunjungan mingguan
yang hilang berturut-turut), dan transfer ke rawat inap. Nonresponse
didokumentasikan jika seorang anak tidak memenuhi kriteria untuk
pemulihan gizi pada 8 minggu.

AN AL I SI S ST AT I ST I K
Kami menghitung bahwa sampel dari 1005 anak-anak dalam setiap
kelompok akan memberikan penelitian dengan kekuatan 80% pada tingkat
alpha dua sisi 0,05 untuk mendeteksi perbedaan antara kelompok dalam
pemulihan gizi minimal 5%, dengan asumsi kemungkinan 80% pemulihan
nutrisi pada kelompok amoksisilin. Dengan memperbolehkan tingkat
mangkir sebesar 20% untuk ditindaklanjuti, kami memperkirakan bahwa
kami perlu memasukkan 1206 anak-anak di setiap kelompok. Dengan
kemungkinan diamati pemulihan 63%, penelitian ini memiliki kekuatan 73%
untuk mendeteksi perbedaan 5% antara kelompok. Semua analisis didasarkan
pada prinsip intention-to-treat.
Rasio risiko dan interval kepercayaan 95% untuk setiap hasil sekunder
dihitung dengan menggunakan regresi log-binomial yang tidak
disesuaikan. 19Perbandingan antara kelompok waktu untuk pemulihan,
transfer ke perawatan rawat inap, dan kematian di antara anak-anak tanpa
respon dilakukan dengan menggunakan t-tes. Kami berasumsi bahwa efek
farmakologis dari amoxicillin akan menjadi yang terbesar dalam 2 minggu
pertama setelah pemberian dan oleh karena itu menghitung efek intervensi
pada kemungkinan pemulihan nutrisi dan transfer ke rawat inap dalam 2
minggu setelah masuk ke program gizi. Kami juga mengasumsikan bahwa
efek farmakologis dari amoxicillin akan paling besar di antara anak-anak
dengan infeksi bakteri saat masuk ke program gizi; Oleh karena itu, kami
menghitung efek intervensi pada kemungkinan pemulihan gizi dan transfer
ke rawat inap di antara anak-anak dengan infeksi yang dikonfirmasi
laboratorium. Dalam analisis post hoc tambahan, kami menggunakan tes
kemungkinan-rasio untuk menentukan apakah efek intervensi bervariasi
menurut usia pada awal (<24 bulan vs ≥ 24 bulan) dan jenis kelamin. Efek
intervensi pada tambahan hasil sekunder, termasuk tanda-tanda individu
infeksi dan peningkatan berat badan, tinggi badan, dan lingkar pertengahan
lengan atas, dinilai pada minggu 1 dan 2. Tanda-tanda infeksi termasuk diare
(≥3 kotoran longgar dalam 24 jam sebelumnya ), muntah, demam (suhu
aksila> 38,5 ° C), batuk, takipnea, dan malaria dengan demam. Kami
memperkirakan perbedaan rata-rata antara kelompok untuk memperoleh dari
awal (yaitu, masuk ke program gizi) dalam berat, tinggi, dan lingkar lengan
atas pertengahan pada minggu 1, 2, dan 4 dan pada saat keluar dari program
nutrisi . Efek intervensi dibandingkan antara kelompok dengan menggunakan
t-test untuk penambahan berat badan; regresi linier, disesuaikan untuk data
antropometrik dasar, untuk peningkatan tinggi dan lingkar lengan atas; dan
regresi binomial yang tidak disesuaikan untuk tanda-tanda infeksi. Analisis
intent-to-treat digunakan; semua tes dilakukan dua sisi, tanpa penyesuaian
untuk beberapa perbandingan.
Hasil

M EM PEL AJ AR I P ASI EN
Gambar 1.Jumlah Anak yang Diberi Kelayakan, Ditugaskan secara Acak untuk
Kelompok Studi, dan Dimasukkan dalam Analisis.
 Tabel 1.Karakteristik Dasar Peserta Studi.

Antara Oktober 2012 dan November 2013, total 16.421 anak dipresentasikan
di empat pusat kesehatan ( Gambar 1 ). Sebanyak 2412 anak secara acak
ditugaskan untuk kelompok studi, 13 kemudian dikeluarkan untuk
pelanggaran protokol, dan 2399 anak-anak (1199 pada kelompok amoxicillin
dan 1200 pada kelompok plasebo) dimasukkan dalam analisis
akhir. Karakteristik dasar adalah serupa pada kedua kelompok, tanpa
perbedaan yang relevan secara klinis ( Tabel 1)). Semua pengasuh menerima
konseling dan tes HIV sukarela; 1 anak dikonfirmasi HIV-positif dan
dimasukkan dalam penelitian. Hasil program dikaitkan dengan semua anak
pada 8 minggu setelah masuk ke program gizi. Tingkat kepatuhan
dilaporkan, didefinisikan sebagai penyelesaian semua 7 hari dari rejimen
studi, adalah 99% dan tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok
(P> 0,05).

PENGELU AR AN UT AM A
Tabel 2.Hasil Perawatan Menurut Kelompok Studi.

Secara keseluruhan, 64% dari anak-anak yang terdaftar dalam penelitian

(1542 dari 2399) pulih dari kekurangan gizi akut yang parah. Tidak ada
perbedaan antara kelompok yang signifikan dalam kemungkinan pemulihan
gizi (rasio risiko dengan amoxicillin vs plasebo, 1,05; interval kepercayaan
95% [CI], 0,99 hingga 1,12) ( Tabel 2 ). Di antara anak-anak yang sembuh,
waktu pemulihan secara signifikan lebih pendek dengan amoxicillin
dibandingkan dengan plasebo, dengan durasi pengobatan rata-rata 28 hari
dibandingkan 30 hari (P <0,001). Amoxicillin tidak memiliki efek yang
signifikan di antara anak-anak dengan infeksi bakteri yang dikonfirmasi saat
masuk ke program gizi (Tabel S1 dalam Lampiran Tambahan ) dan efeknya
tidak bervariasi secara signifikan sesuai dengan usia atau jenis kelamin (P>
0,05 untuk interaksi).

H ASIL SEK UND ER

Risiko nonresponse pada 8 minggu, standar, dan kematian serupa pada kedua
kelompok ( Tabel 2 ). Ada interaksi yang signifikan dari usia dalam risiko
kematian (P = 0,04 untuk interaksi); amoxicillin cenderung mengurangi
risiko kematian di antara anak-anak yang berusia 24 bulan atau lebih (rasio
risiko, 0,24; 95% CI, 0,03-2,12) tetapi tidak di antara anak-anak yang lebih
muda dari 24 bulan (rasio risiko, 3,04; 95% CI, 0,61 hingga 15,01). Sebanyak
13 anak meninggal selama pengobatan (7 pada kelompok amoksisilin dan 6
pada kelompok plasebo) ( Tabel 2 ); waktu sampai mati tidak berbeda secara
signifikan antara kelompok (29 hari pada kelompok amoksisilin dan 18 hari
pada kelompok plasebo, P = 0,40).
Amoxicillin secara signifikan menurunkan risiko keseluruhan dari transfer ke
rawat inap dan risiko transfer dalam 2 minggu pertama ( Tabel 2 , dan Tabel
S2 dalam Lampiran Tambahan).Tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kelompok dalam waktu rata-rata untuk transfer ke perawatan rawat inap (25
hari pada kelompok amoksisilin dan 24 hari pada kelompok plasebo, P =
0,62). Kami tidak menemukan efek intervensi antara anak-anak yang
dipindahkan ke perawatan rawat inap untuk penurunan berat badan atau
kurangnya berat badan, tetapi amoxicillin secara signifikan mengurangi
risiko transfer untuk komplikasi klinis secara umum (sebesar 31%) dan untuk
gastroenteritis akut pada khususnya (sebesar 33%). %). Intervensi penelitian
tidak berpengaruh pada risiko transfer ke rawat inap di antara anak-anak
dengan infeksi bakteri, dan tidak ada bukti efek heterogen menurut usia atau
jenis kelamin. Tidak ada kasus alergi berat atau anafilaksis yang
diidentifikasi. Tidak ada komplikasi klinis atau kematian yang dilaporkan
terkait dengan obat yang diteliti.
Tabel 3.Data Antropometri dan Tanda-Tanda Infeksi Menurut Kelompok Studi.

Tabel 4.Status Bakteriologik dan

Ketahanan Antibiotik saat Masuk ke Program Gizi.

Amoxicillin secara signifikan mempercepat peningkatan awal pada berat

badan dan lingkar lengan atas-tengah, tanpa efek signifikan pada peningkatan
tinggi selama perawatan ( Tabel 3 ). Frekuensi diare lebih rendah pada
kelompok amoxicillin dibandingkan pada kelompok plasebo pada minggu 1,
tanpa efek yang signifikan dari amoxicillin pada kejadian gejala klinis
lainnya. Prevalensi keseluruhan infeksi bakteri dalam darah, urin, dan tinja
dari anak-anak dengan diare rendah ( Tabel 4 ). Kemungkinan resistensi
terhadap amoxicillin adalah 35% untuk enterobacteria diisolasi dari tinja
pada anak-anak dengan diare dan 66% untuk enterobacteria yang diisolasi
dari darah.
Diskusi
Dalam percobaan double-blind, acak, plasebo-terkontrol ini, kami
menemukan bahwa pemberian rutin amoxicillin tidak lebih unggul daripada
plasebo untuk pemulihan gizi pada anak-anak dengan malnutrisi akut berat
yang tidak rumit. Temuan ini menantang pandangan bahwa terapi antibiotik
rutin selalu diperlukan atau bermanfaat. Mempertimbangkan beban infeksi
dan keterbatasan dalam kapasitas lokal untuk tindak lanjut medis yang
memadai, menghilangkan penggunaan antibiotik rutin dapat mewakili
penyederhanaan penting pengobatan, menghasilkan penghematan biaya yang
besar sehubungan dengan obat-obatan, staf, dan sistem untuk pengiriman dan
mendorong perluasan layanan penyediaan dan penatalaksanaan antibiotik
yang bertanggung jawab. Didorong oleh banyak faktor, termasuk
penggunaan antibiotik yang tidak bijak, resistensi terhadap antibiotik dapat
menyebabkan infeksi yang sangat sulit dan mahal untuk ditangani.20,21 Data
Departemen Kesehatan dari Distrik Kesehatan Madarounfa menunjukkan
bahwa penggunaan rutin antibiotik untuk pengobatan akun kekurangan gizi
akut yang parah untuk 15% dari semua penggunaan antibiotik di kalangan
anak-anak yang lebih muda dari 5 tahun. 22
Studi kami menunjukkan bahwa amoxicillin mengurangi risiko transfer ke
rawat inap sebesar 14%, dibandingkan dengan plasebo. Tinjauan lebih lanjut
mengungkapkan tiga wawasan penting. Pertama, 53% anak-anak
dipindahkan ke rawat inap sesuai dengan protokol penelitian (49% pada
kelompok amoxicillin dan 56% pada kelompok plasebo) dirawat di rumah
sakit (Tabel S2 dalam Lampiran Tambahan). Karena berbagai pertimbangan,
termasuk kendala operasional seperti kapasitas terbatas, hanya 50% anak-
anak yang memenuhi syarat untuk perawatan rawat inap karena penurunan
berat badan atau kurangnya berat badan yang diterima. Amoxicillin
mengurangi risiko rawat inap, berpotensi menjadi titik akhir sekunder yang
lebih spesifik dan dapat digeneralisasikan daripada transfer ke rawat inap,
sebesar 24%, dibandingkan dengan plasebo (rasio risiko, 0,76; 95% CI, 0,62
hingga 0,92). Kedua, di antara anak-anak yang dirawat di rumah sakit, tidak
ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam rata-rata lama tinggal
(4,9 hari pada kelompok amoxicillin dan 4,4 hari pada kelompok plasebo, P
= 0,32) atau tingkat pemulihan (94% dan 96% , masing-masing). Anak-anak
di kedua kelompok pulih dengan cepat, menunjukkan bahwa perawatan rawat
inap yang memadai dapat mengurangi risiko yang terkait dengan tidak
adanya penggunaan antibiotik rutin. Ketiga, amoxicillin secara khusus
mengurangi risiko transfer ke perawatan rawat inap untuk komplikasi klinis
karena gastroenteritis. Ini adalah temuan yang tidak terduga, karena virus dan
parasit terutama bertanggung jawab untuk gastroenteritis pada anak-anak
muda tidak sensitif terhadap amoxicillin.23 Penjelasan yang mungkin adalah
bahwa integritas mukosa yang buruk pada anak-anak yang kekurangan gizi
memungkinkan translokasi bakteri di permukaan usus yang terganggu, yang
mengakibatkan bakteremia. 2,24,25 Sebagai alternatif, antibiotik oral dapat
mengurangi proliferasi berlebihan flora usus halus, 26 memodifikasi komposisi
dan fungsi mikrobioma usus.
Satu penelitian acak lainnya, dari Malawi, mengevaluasi efek terapi
antibiotik rutin untuk malnutrisi akut berat yang tidak rumit. 15Dalam
penelitian itu, amoxicillin secara signifikan mengurangi risiko kegagalan
pengobatan (sebesar 24%) dan kematian (sebesar 36%), dibandingkan
dengan plasebo. Para penulis menyimpulkan bahwa antibiotik harus terus
digunakan secara rutin di daerah di mana infeksi kwashiorkor dan HIV
lazim. Anak-anak dengan infeksi HIV, bagaimanapun, tidak dinilai secara
terpisah, dan itu tidak mungkin untuk mengkonfirmasi manfaat di antara
anak-anak tanpa infeksi HIV. Dalam penelitian kami di Niger, malnutrisi
sebagian besar disebabkan oleh marasmus, dan prevalensi infeksi HIV
rendah. Perbedaan dalam temuan penelitian karena itu mungkin karena
perbedaan populasi penelitian, serta dalam tingkat perawatan tambahan dan
dalam frekuensi tindak lanjut.
Bertentangan dengan laporan infeksi sebelumnya dalam pengaturan rawat
inap, 2-9,27prevalensi infeksi di antara kasus-kasus tidak rumit dalam penelitian
kami adalah rendah. Bukti baru ini menimbulkan pertanyaan mendasar
tentang pemahaman kita tentang patofisiologi penyakit dalam kasus
malnutrisi akut berat tanpa komplikasi. Di antara anak-anak dengan infeksi
bakteri yang dikonfirmasi laboratorium, tidak ada bukti bahwa penggunaan
rutin amoksisilin, dibandingkan dengan plasebo, memiliki efek yang
signifikan terhadap pemulihan gizi, meskipun ukuran sampel yang tersedia
terbatas.
Kami menemukan bahwa penggunaan amoksisilin rutin memberikan
beberapa manfaat dibandingkan dengan plasebo dalam hal kenaikan berat
badan jangka pendek. Peningkatan berat badan dini yang lebih besar pada
kelompok amoxicillin tampaknya berkontribusi pada waktu pemulihan yang
sedikit lebih cepat (rata-rata, 2 hari). Namun, tanpa bukti efek jangka panjang
pada berat badan atau tinggi, manfaat pertumbuhan awal penggunaan
antibiotik rutin mungkin terbatas. Di Malawi, cefdinir, tetapi tidak
amoxicillin, dikaitkan dengan peningkatan berat badan, dibandingkan dengan
plasebo. 15
Studi kami memiliki beberapa keterbatasan utama. Pertama, kami
mengasumsikan kemungkinan pemulihan gizi 80%, yang tidak tercapai, dan
kami tidak dapat mengesampingkan kemungkinan bahwa amoxicillin
memiliki efek perlindungan sebesar 12% atau efek berbahaya 1% pada
pemulihan nutrisi. Kedua, meskipun penelitian ini tidak dirancang untuk
memperkirakan efek pada kematian, mortalitas lebih rendah dari yang
diharapkan dan dilaporkan sebelumnya. Ketiga, penelitian ini terbatas pada
satu rejimen, yang konsisten dengan protokol nasional. Oleh karena itu kami
meninggalkan pertanyaan terjawab tentang apakah rejimen antibiotik
alternatif, seperti rejimen dengan dosis yang menyumbang farmakokinetik
yang berubah pada anak-anak dengan malnutrisi berat 28,29atau rejimen yang
meminimalkan munculnya strain yang resisten, bisa memaksimalkan
pemulihan. Akhirnya, intervensi penelitian dilakukan oleh personel medis
yang terlatih dan diawasi dan ada tindak lanjut yang dekat, fitur yang
mungkin tidak secara umum mewakili perawatan standar yang disediakan
dalam banyak program gizi. Temuan kami harus dikonfirmasi dalam
penelitian yang dirancang untuk mencerminkan konteks kehidupan nyata.

Kesimpulannya, kami tidak menemukan manfaat signifikan dari penggunaan

amoxicillin rutin sehubungan dengan pemulihan gizi pada anak-anak dengan
malnutrisi akut berat yang tidak rumit di Niger. Temuan kami memberikan
informasi yang berguna untuk otoritas kesehatan masyarakat dan mitra
pelaksana mereka mengenai penggunaan rutin antibiotik dalam pengobatan
malnutrisi akut berat yang tidak rumit.

Didukung oleh Doctors Without Borders Operational Center Paris.

Formulir pengungkapan yang disediakan oleh penulis tersedia dengan teks lengkap
artikel ini di NEJM.org.

Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini yang
dilaporkan.

Kami berterima kasih kepada semua keluarga dan anak-anak yang berpartisipasi
dalam penelitian ini; tim riset lapangan kami; Lynda Woi-Messe dan Aimé Makimere,
koordinator pusat penelitian lapangan kami; Dr Kenneth Rockwell di Layanan Obat
Investigasi, Sekolah Kedokteran Perelman, Universitas Pennsylvania, untuk bantuan
dengan intervensi penelitian dan alat pengacakan; André Munger, Greg Elder, dan
Brigitte Vasset di Médecins sans Frontières Operational Center Paris; Emmanuel
Baron di Episentrum; dan anggota dewan pemantauan data dan keamanan: Elizabeth
Ashley (kursi), Philippe Guerin, dan Derek Cummings.