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ABDOMEN AGUDO

CONCEPTO:
Son un conjunto de procesos morbosos intrabdominales de istalación subita y de
carácter grave que planteando diagnosticos diversos, requieren para su solucion
de una intervención quirurgica inmediata, que de no llevarse a cabo dará a traste
con la vida del paciente o lo expondría a complicaciones de extrema gravedad.

Ahora bien, cualquiera que sea la causa del abdomen agudo, desencadena una
serie de síntomas y signos variados, pero de ellos, el que siempre está presente es
el dolor abdominal, aunque concomitantemente pueden encontrarse vómitos,
diarrea, estreñimiento, distensión abdominal, shock, hipotensión arterial,
hemorragia gastrointestinal, síntomas genitourinarios. Pero estos síntomas no
siempre se presentan unidos, sino que dependen de la causa del abdomen agudo
y del período evolutivo en que se encuentre.

DOLOR ABDOMINAL

 Dolor visceral, producido por distensión, espasmo, isquemia e irritación


química. Es profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos
severos se acompaña de hiperestesia, hiperalgesia, hiperbaralgesia y
rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritación peritoneal.
 Dolor somático, es más agudo y se origina en el peritoneo parietal, raíz del
mesenterio y diafragma.
 Dolor referido, está en relación con el sitio del proceso original, la invasión
de otras zonas por diversas secreciones.

CLASIFICACION
 DE PRINI
1. Con sintomatología definida: presentan signos y síntomas
característicos de una enfermedad determinada.
a) Síndrome hemorrágico: embarazo ectópico, fisura y ruptura de
aneurisma de la aorta, trauma de vísceras, hemoperitoneo, etc.
b) Síndrome oclusivo.
c) Síndrome inflamatorio visceral.
2. Con sintomatología indefinida: en ocasiones no se puede llegar al
diagnostico fácilmente.
a) Síndrome perforativo: ulcera péptica perforada.
b) Síndrome de torsión: quiste de ovario torcido.
3. Grandes dramas abdominales.
a) Pancreatitis hemorrágica aguda.
b) Trombosis mesentérica.
c) Vólvulo intestinal.
 SEGÚN LAS NORMAS DE CIRUGÍA DE 1969.
1. Síndrome peritonítico
2. Síndrome hemorrágico
3. Síndrome oclusivo
4. Síndrome mixto o indefinido

 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE CHRISTMANN


1. Síndrome hemorrágico
2. Síndrome perforativo
3. Síndrome oclusivo
 Por íleo
 Vascular
2. Síndrome inflamatorio

 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE DUSSAUT


1. Síndrome peritoneal
2. Síndrome oclusivo
3. Síndrome hemorrágico
4. Síndrome de torsión
5. Síndrome isquémico o vascular

 CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA CLÍNICO-PATOLÓGICA

Periodo inicial Periodo de estado Periodo final


Síndrome simpático Diversos síndromes: Síndrome toxicoinfeccioso
genético. 1. Síndrome inflamatorio visceral por peritonitis
1. Anorexia 2. Síndrome hemorrágico generalizada
2. Epigasltralgia 3. Síndrome obstructivo u oclusivo .
3. Naúseas 4. Síndrome perforativo
4. Vómitos 5. Síndrome de torsión de vísceras
5. Shock neuro- o tumores (se excluye el intestino)
génico. 6. Síndrome de necrosis hemorrágica
extensa

 OTRAS CLASIFICACIONES :
1. Clínico-etiológica de Rodiles
2. De Zacarías Cope
3. De Rodríguez Loeches Fernández
4. De Mondor

Clasificación del Abdomen Agudo Quirúrgico.


1. Síndrome Peritoneal (peritonítico)
A) Clínica: 2. Síndrome Oclusivo
3. Síndrome Hemorrágico
4. Síndrome de Origen Vascular o mixto
B) Evolutiva/Clínico-Patológica a) Anorexia
1) Período Inicial: Síndrome simpaticogenético: b) Epigastralgia
c) Náuseas y vómitos
d) Shock neurogénico

a) Inflamatorio visceral
b) Hemorrágico
2) Período de Estado. Diversos Síndromes: c) Obstructivo u oclusivo
d) Perforativo
e) Torsión de vísceras o
tumores.
(excluido intestino)
f) Necrosis hemorrágica
extensa
3) Periodo Final. Síndrome Toxiinfeccioso por peritonitis generalizada

ETIOLOGÍA.
1. Infecciones de la serosa.
a) Interna: bilis, contenido intestinal, contenido pancreático, etc.
b) Externa: heridas.

2. Distensión de la serosa.
a) Torsión.
b) Vólvulo.
c) Oclusión.

3. Irritación química de la serosa.


a) Jugo gástrico.
b) Jugo duodenal.
c) Jugo pancreático.
d) Bilis.
e) Contenido intestinal.
f) Sangre.
g) Orina

4. Isquemia intestinal.
a) Infarto del mesenterio o tumores
PATOGENIA
Toxinas bacterianas.
Perdida de líquidos.
Deshidratación.
Hipotensión.
Hemoconcentración.
Coagulación vascular intradiseminada (CID
Daño Hepato – Renal.

Insuficiencia progresiva multiorgánica

Muerte
DIAGNOSTICO.
Anamnesis.
 Síntomas:
Locales: Dolor: localización, intensidad, irradiación, forma o frecuencia.
Manifestaciones gastrointestinales: diarrea, constipación, vomito, nausea.
Alteraciones sistémicas: circulatorias, respiratorias, renal, nerviosas,
desequilibrio hidromineral, shock séptico.

Sintomatología.
1. Dolor Abdominal. Localizado al inicio, de intensidad variable
a) Intensidad
- Insoportable: Perforación aguda, Trombosis mesentérica,
Estrangulación intestinal
- Discreto: Síndromes hemorrágicos
- Cólico: Síndrome oclusivo
b) Localización
- Epigastrio: Vesícula biliar, duodeno, estómago, bazo
- Umbilical: Intestino delgado, apéndice, colon derecho
- Hipogastrio: Colon distal, recto, vejiga, anexos genitales

2. Náuseas y Vómitos. Discretos al inicio, son de origen reflejo. Después, son


importantes en el síndrome obstructivo
- Tempranos y continuos: Obstrucción alta
- Biliosos: Obstrucción yeyunal
- Tardíos, sucios y fecaloideos: Obstrucción baja o peritonitis generalizad

3. Diarrea: Apendicitis, colitis, peritonitis pelviana

4. Estreñimiento

5. Ruidos Hidroaéreos
- Ileo Mecánico: Aumentados al inicio y después cesan
- Ileo Paralítico: Abolidos desde el inicio

Examen físico.
a) General.: fascie, respiración, temperatura, T.A., pulso y frecuencia
respiratoria, piel: humedad y color.
b) Examen del abdomen:
Inspección: configuración, cicatrices, hernias, tumores,
movilidad, excoriaciones o heridas, movimientos
peristálticos, circulación colateral.
Palpación: superficial y profunda. Sin violencia y
comparativa. , Buscar contracturas o tumoraciones.
Maniobras especificas.
Percusión: timpanismo o matidez.
Auscultación: ruidos hidroaereos: aumentados, disminuidos,
normales o abolidos.
Tacto rectal obligado: sangramiento en obstrucción intestinal
baja por un posible tumor de colon izquierdo.
Examen del tórax: algunas entidades torácicas pueden ser
confundidas con afecciones abdominales agudas

Aspectos a tener en cuenta en el examen físico en cirugía


Inspección: -Ver si hay palidez facial, sudoración, aleteo nasal o sequedad
de la lengua (habla a favor de un sind.hemorragico)
-Fascie abdominal
-Ojos ictericos( sind.peritoneal por colecistitis) o hundidos
(sind.obstruc-
tivo o peritoneal)
-Examen de la garganta( descartar adenitis mesentérica)
-Frecuencia y tipo de respiración
Abdomen:
-Ver si acompaña o no los movimientos respiratorios
-Ordenar al paciente toser o pujar y ver expresión de la cara
-Test de Chapman( ver signos)
-Determinar la presencia de cicatrices( descartar
sind.obstructivo por bridas)
-Equimosis periumbilicales(signo de Pancreatitis aguda)
-Abdomen excavado por contracción de los músculos de la
pared
( úlcera perforada) o distendido (sind.oclusivo)
-Inspección de las bolsas escrotales.
Palpación: -La palpación debe comenzar en forma superficial (por las
áreas mas alejadas de la zona dolorosa) y con ella se
apreciarán cambios en el tono muscular, la sensibilidad
dolorosa e inclusive los movimientos peristálticos
-Palpación profunda buscando tumores no descubiertos al
examen superficial, ( salvo cuando aumenta la rigidez local),
así como dolor en un área profunda del abdomen( revela
proceso inflamatorio)
-Determinar si la descompresión del abdomen es dolorosa( habla
a favor de sind.peritoneal y a veces hemorrágico)
-Palpar la región inguinal, los orificios herniarios, las cicatrices
quirúrgicas y los pulsos femorales
Percusión: - Buscar resonancia a la percusión( en sind.oclusivo)
-Borramiento de la matidez hepática en caso de
neumoperitoneo( peritonitis perforativas) o cuando el colon distendido se
interpone entre el hígado y la
pared abdominal
-Buscar matidez en caso de acumulación de liquido peritoneal,
rodeada a
veces por un área timpánica. En otras ocasiones es difusa y
desplazable(sind.hemorragico), con timpanismo en la superficie anterior del
abdomen y matidez en los flancos
-Puede ser dolorosa en caso de peritonitis.
Auscultación: -El foco ideal es a 1-2cm por debajo y a la derecha del ombligo(
válvula ileo-cecal). No deben darse como ausentes hasta después de 5 mins
de auscultación.
-Determinar ausencia, disminución o aumento de los R.H.A.
( casi siempre asociado con dolor a tipo cólico)
Tacto rectal: -Determinar la presencia de tumoración a nivel del recto
-Determinar sangramiento digestivo al salir el guante manchado
de sangre
-Determinar abombamiento u ocupado (sinds.hehorragico y
peritoneal)
o dolor( sind.peritoneal) en el fondo del saco de Douglas.
Tacto vaginal: -Para diagnosticar abdomen agudo por embarazo ectópico o
una peritonitis pelviana al provocar dolor a la movilización del cuello en esta
ultima.

SIGNOS ABDOMINALES
1.Signo de Anschutz o Bouverest: Distensión del ciego y de la fosa ilíaca
derecha por obstrucción del colon.
2.Signo de Ballance: Matidez desplazable en los flancos. Se considera de
valor en la ruptura esplénica. Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado
izquierdo y desplazable en el lado derecho.
3.Signo de Banbi: Dolor al mover el cuello en sentido antero posterior, por
sangre.
4.Signo de Bayer: Distensión asimétrica del abdomen en los vólvulos del
sigmoides.
5.Signo de Blumberg: Dolor provocado al descomprimirse bruscamente el
cuadrante inferior derecho abdominal.
6.Signo de Butler: Enfisema detectado en el tacto rectal por lesión traumática
del duodeno retroperitoneal.
7.Signo de Cullen o Hofstater: Oscurecimiento de la piel en la región
periumbilical
8.Signo de Cruveilhier: Expulsión de mucosidad serosanguinolenta sola o
mezclada con heces en las invaginaciones.
9.Signo de Cope: Dolor provocado en hipogastrio en las apendicitis al flexionar
el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
10.Signo de Chapman: Imposibilidad de levantarse o aparición de dolor en las
peritonitis al ordenar levantarse a un enfermo con los brazos pegados al
cuerpo.
11.Signo de Chilaiditi: Borramiento de la matidez hepática por interposición
del colon. Se ve en la Pancreatitis.
12.Signo de Dance: Ausencia de ciego el cuadrante inferior derecho en las
invaginaciones cecocólicas.
13.Signo de Fraenkel: Dolor al movilizar el cuello lateralmente en Salpingitis
aguda.
14.Signo de Gangolphe: Efusión serosanguinolenta abdominal en caso de
hernias estranguladas.
15.Signo de Grey-Turner: Igual al Cullen pero descrito en flancos.
16.Signo de Gueneau de Mussy: Dolor a la descompresión brusca en
cualquier parte del abdomen.
17.Signo de Hedri: Si se comprime sagitalmente el esternón se provoca dolor
debajo del arco costal izquierdo o el derecho en casos de ruptura esplénica o
hepática en ausencia de fractura costal.
18.Signo de Herzfeld o Mary: Tenesmo rectal en embarazo ectópico roto.
19.Signo de Hirschprung: Atonía del esfínter anal en las invaginaciones
ileocecales.
20.Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona inflamada en
casos de peritonitis.
21.Signo de Horn: En casos de apendicitis aguda se produce dolor en la F.I.D.
por tracción del testículo derecho.
22.Signo de Jaubert: Borramiento de la matidez hepática por neumoperitoneo.
23.Signo de Kehr o Laffont: Dolor irradiado a los hombros por irritación
diafragmática.
24.Signo de Kiwul: Resonancia metálica auscultando el asa distendida del
Vólvulo de sigmoide a la vez que percutimos.
25.Signo de Kulemkam o Proust: Dolor del fondo del saco de Douglas al
tacto rectal.
26.Signo de Lennander: Diferencia de 0.5° entre la temperatura axilar y la
rectal en casos de apendicitis.
27.Signo de Mayo-Robson: Dolor en el ángulo costovertebral izquierdo en las
Pancreatitis agudas.
28.Signo de Murphy: En casos de Colecistitis aguda el paciente detiene la
respiración al ordenársele una inspiración profunda, si el medico tiene la mano
colocada sobre el reborde costal y el dedo pulgar apoyado sobre el fondo de la
vesícula.
29.Signo de Rousing: Al desplazar los gases desde el sigmoides hacia la
región ileocecal se provoca el dolor en F.I.D. en casos de apendicitis.
30.Signo de Saegesser: Al comprimirse con el pulgar por encima de la
clavícula izquierda entre el esternocleido y el escaleno anterior se produce dolor
local en casos de rupturas esplénicas.
31.Signo de Von Whal: Palpación de asa distendida por detrás de la
obstrucción sin peristaltismo.
32.Signo de Wynter: Ausencia de movimientos abdominales durante la
respiración en las peritonitis agudas.
2. Complementarios.
a) De laboratorio.
Hemograma: hemoglobina y hematocrito.
Leucograma con diferencial son los fundamentales.
Amilasa en sangre y orina. lipasa
Glucemia, urea, creatinina, ionograma
Orina o cituria.
Cuagulograma
b) Imagenológicos.
b.1) Rayos X de abdomen:
 Simple: 4 vistas.
Abdomen de pie (Técnica de Pancoast en pacientes que no
pueden ponerse de pie.)
Acostado.
Lateral de abdomen.
Tórax de pie: neumoperitoneo (característico de síndrome
perforativo)
En obstrucción intestinal se observa: niveles hidroaereos,
válvulas conniventes, dilatación intestinal e imagen en
rosario (gas atrapado)
Cuando la imagen de los niveles hidroaereos son
centrales, se trata de una obstrucción intestinal alta; si
son periféricos, se trata de una obstrucción intestinal baja.
 Contrastado: no se usa con mucha frecuencia pero se
puede hacer.
3. ) Abdomen Simple. De urgencia no necesita preparación. Vistas: Tórax, Decúbito
supino, Vertical de pie (Pancoast si no puede ponerse en pie), Lateral izquierda y
Lateral derecha
4. a) Neumoperitoneo. Diferenciar:
5. - Síndrome de Chilaiditi
6. - Absceso Subfrénico
7. Ante la duda, realizar Pancoast sobre el lado izquierdo para evitar las confusiones
con estómago:En el neumoperitoneo el gas se mueve
8. b) Obstrucción alta:
9. - Válvulas conniventes en asas delgadas
10. - Niveles hidroaéreos en escalera
11. - Signo en pila de monedas
12. - Signo del rosario. Cuando es muy evidente, implica gran compromiso
vascular
13. - Ausencia de gas en el recto
14. c) Ileo paralítico. Implica participación asas delgadas y gruesas:
15. - No hay niveles en escalera
16. - No hay signo en pila de monedas
17. - No hay signo del rosario
18. - Gas en el recto
19. 2) Radiografía Contrastada: Colon por Enema a baja presión y bajo control
médico fluoroscópico. Se realiza una vez descartada la perforación es la única
investigación contrastada que se indica. En cuanto sienta dolor, dar por finalizado el
estudio (por el riesgo de ruptura intestinal). En caso de urgencia, no requiere
preparación
20. a) Signo de la llama de vela: Vólvulo del sigmoides
21.

b.2) Ultrasonografia: es muy importante en la patología hepatobiliar y


en la ginecológica.
TAC
GAMMAGRAFIA
ENDOSCOPICO

b.3) Laparoscopia: se indica cuando hay duda sobre el diagnostico.


Tiene algunas contraindicaciones:
 Contractura marcada de la pared abdominal.
 Masa que ocluye los puntos de entrada.
 Distensión abodiminal.
 Multiples cicatrices abdominales.
 Aneurisma de la aorta abdominal.
 Infarto en curso.
b.4) Laparotomía exploradora: es un procedimiento terapéutico y
diagnostico.
b.5) TAC.
OTROS
Punción abdominal y fonfo de saco de Douglas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico Diferencial.
Es fundamental diferenciar el Abdomen Agudo Quirúrgico de aquellas
afecciones médicas que simulan un abdomen agudo quirúrgico.
a) Abdomen Agudo Quirúrgico:
Signos Invariantes
b) Afecciones Médicas:
No signos invariantes

1. Enfermedades que simulan un abdomen agudo


a) Lesiones Torácicas
1) Neumonías de la base
2) Infarto pulmonar
3) Neumotórax espontaneo
4) Pleuresías agudas diafragmáticas
5) Pericarditis aguda
6) Infarto agudo del miocardio
b) Afecciones del Sistema Nervioso
1) Crisis tabéticas de las tabes dorsales
2) Meningitis tuberculosa
3) Herpes zóster
c) Lesiones del marco óseo de la cavidad abdominal
1) Fracturas: costales, pelvis, espina
2) Osteítis del pubis
d) Lesiones de la pared abdominal anterior
1) Ruptura del músculo recto mayor del abdomen
e) Lesiones del Retroperitoneo
1) Afecciones renoureterales: litiasis, Pielonefritis, hidronefrosis, etc.
f)Enfermedades generalizadas e intoxicaciones
1) Acidosis diabética
2) Crisis abdominales de la Sicklemia
3) Púrpura de Schönlein-Henoch
4) Porfiria aguda
5) Intoxicación por plomo
2. Abdomen Agudo Médico
a) Peritonitis neumocóccica
b) Peritonitis tuberculosa aguda
c) Adenitis mesentérica
d) Parotiditis epidémica con participación pancreática

Enfermedades que simulan un abdomen agudo.


En general, cualquier afección importante de los diferentes sistemas puede
producir íleo paralítico.
Enfermedades cardiovasculares
1. IMA
2. Embolias (pulmonares, esplénica, renal)
3. Pericarditis aguda
4. Congestión pasiva del hígado
5. Aneurisma disecante de la aorta

Enfermedades torácicas y pulmonares


1. Neumonía basal
2. Pleuresía
3. Infecciones pulmonares
4. Rotura de bulas enfisematosas
5. Mediastinitis aguda
6. Perforación del esófago
7. Herpes zoster
8. Discopatías

Enfermedades sistémicas

1. Acidosis diabética
2. Tabes
3. Picadura de araña “viuda negra”
4. Porfirio
5. Púrpuras
6. Insuficiencia suprarrenal aguda
7. Choque endotóxico
8. Saturnismo
9. Uremia
10. Crisis hiperparatiroidea
11. Intoxicación por arsénico
12. Estados de supresión brusca en narcómanos

Enfermedades de órganos abdominales

1. Pielonefritis
2. Absceso hepático amibiano
3. Embolia esplénica y renal
4. Aneurisma disecante de la aorta
5. Colecistitis
6. Hígado congestivo
7. Pancreatitis
8. Colitis
Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización
CUADRANTE SUPERIOR CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
DERECHO
Rotura de bazo
Colecistitis aguda Úlcera gástrica o yeyunal perforada
Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma aórtico
Hepatitis aguda Colon perforado (tumor, cuerpo extraño)
Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural
Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda Infarto miocárdico agudo
Angina de pecho
Hepatitis aguda
Absceso hepático
CENTRAL (PERIUMBILICAL)

Obstrucción intestinal
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentérica
Hernia inguinal estrangulada
Aneurisma aórtico en proceso de disección o
rotura
Diverticulitis (intestino delgado o colon)
Uremia

CUADRANTE INFERIOR CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO


DERECHO
Diverticulitis sigmoidea
Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovárico
Salpingitis aguda, absceso tuboovárico Embarazo ectópico roto
Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido
Quiste ovárico torcido Hernia inguinal estrangulada
Adenitis mesentérica Colon descendente perforado (tumor, cuerpo
Hernia inguinal estrangulada extraño)
Diverticulitis de Meckel Ileítis regional
Diverticulitis cecal Absceso del psoas
Cálculo ureteral

Tratamiento General.
A excepción del Síndrome Hemorrágico, que exige una intervención urgente-
inmediata, deben aplicarse Medidas Preoperatorias:
1) Combatir el Shock
a) Oxigenoterapia
b) Transfusiones (sangre total, plasma)
c) Sedantes
d) Hidrocortisona
e) ACTH
f) Digitálicos
2) Corregir los Desequilibrios Hidrominerales y Acido-Básico
3) Antibioticoterapia profiláctica
4) Aspiración nasogástrica e intestinal (síndrome oclusivo)
5) Sonda vesical
6) Rasurar piel
7) Enemas evacuantes
8) Aporte vitamínico

SINDROMES ABDOMINALES AGUDOS

INFLAMACIÓN PERITONEAL AGUDA (PERITONITIS O SIND.


PERITONEAL

La peritonitis es un síndrome que agrupa a un conjunto de entidades nosológicas,


diversas en su etiología y comportamiento, pero que tiene un gran denominador
común: la inflamación de una parte o de todo el peritoneo que cubre las vísceras
abdominales y las paredes internas del abdomen. En la mayoría de los casos, no
en todos, se traduce por dolor a la descompresión abdominal.
La peritonitis o inflamación de la cavidad peritoneal, es considerada generalizada
cuando el proceso inflamatorio, generalmente de causa séptica se ha diseminado
difusamente por toda la cavidad abdominal, y localizada cuando se limita a una
zona restringida. Pudiendo ser en cualquiera de estos dos tipos, aguda o crónica.
Basado en este recuento podemos definir a la peritonitis como la inflamación del
peritoneo por irritación química o debido a invasión bacteriana.

CLASIFICACION
a. Primarias
 Peritonitis espontánea de la infancia y del adulto.
 Peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal.
 De causa tuberculosa.
1. Secundarias (supurativa aguda)
 Aguda espontánea
 Por inflamación o perforación del tracto gastrointestinal.
 Necrosis de la pared intestinal.
 Pelviperitonitis.
 Peritonitis pos quirúrgicas
 Dehiscencia de sutura gastrointestinal o biliar.
 Falla del muñón duodenal.
 Manipulación contaminante del peritoneo.
 Presencia de cuerpos extraños olvidados.
 Otras causas.
2. Terciarias
 Peritonitis no patógena.
 Peritonitis por hongos.
 Por bacterias poco patógenas.
3. Abscesos intraabdominales
 En peritonitis primaria.
 Por peritonitis secundaria.
 Y en el curso de peritonitis terciaria.

Peritonitis Primaria
Es aquella infección de la cavidad peritoneal en ausencia de ruptura, inflamación
de víscera intraabdominal o necrosis del tracto gastrointestinal. Clásicamente este
proceso se observaba en la infancia, con mayor frecuencia en niñas de 2 a 10
años y producida por estreptococos beta hemolítico (66 %) o por neumococos (34
%).
La etiopatogenia de esta entidad es discutida, pues en el caso de la peritonitis
estreptocócica puede afectar por igual a ambos sexos y presentarse en el curso de
afecciones rinofaríngeas y la erisipela, se cree que estos gérmenes llegan al
peritoneo a través de la corriente sanguínea, considerándose como manifestación
local de un cuadro séptico grave. En la peritonitis neumocócica, al ser ésta más
frecuente en niñas, se condiciona que puede ser la vagina la vía de entrada,
aunque la vía sanguínea no se excluye.
En la actualidad, aunque se mantiene el concepto y causa de la peritonitis primaria
del niño, esta variedad se aprecia en los adultos en tres casos o grupos de riesgo
concreto predisposición a las infecciones se manifiesta, o niveles bajos de
proteínas y complementos, provocando una opzonización bacteriana inadecuada.
El líquido ascítico se comportará como caldo de cultivo favoreciendo el progreso de
la infección.
El segundo grupo, formado por pacientes sometidos periódicamente a diálisis
peritoneal, en los que el estado de compromiso inmunitario provocado por la
insuficiencia renal crónica es evidente. Otro grupo es el de peritonitis primaria de
origen tuberculoso presentándose, por lo general, en cirróticos o desnutridos.
En más del 40 % de las peritonitis primarias en cirróticos, el germen responsable
es la Escherichia coli, este espectro se amplía a otras enterobacterias y virus.
Infrecuente es la infección por anaerobios y por las floras polimicrobianas.
En las peritonitis por diálisis peritoneal, dos tercios de los cultivos del líquido
peritoneal son positivos a estafilococos aureus o epidermidis, raramente a Gram
negativos, anaerobios y levaduras.
La clínica de la peritonitis primaria es bastante indistinguible de la peritonitis
secundaria, solamente si valoramos que los síntomas son más graves y la
evolución más rápida.
Los síntomas abdominales en la peritonitis primaria casi siempre van
acompañados de manifestaciones de infección respiratoria y observables
generalmente en niños menores de 10 años, salvo en los casos de peritonitis en
cirróticos, por diálisis peritoneal y de causa tuberculosa.
En la peritonitis primaria típica el cuadro clínico es florido y fulminante, con dolor
abdominal difuso; los niños pequeños, pueden mostrarse irritados y llorosos, con
fiebre elevada, escalofríos, vómitos y diarreas, con toma del estado general,
deshidratación, distensión abdominal, contractura de la pared abdominal,
instalándose gradualmente los signos propios de un íleo paralítico. Es clásico en el
hemograma una leucocitosis marcada (20 000 a 50 000 L/mL), con desviación
hacia la izquierda.
Estos pacientes se observan como si presentaran gran intoxicación; la piel y la
lengua aparecen secas, y los ojos hundidos con mirada indiferente. La temperatura
suele exceder los 40 ºC y el pulso fluctúa entre los 120 a 140 pulsaciones por
minuto.
En los otros grupos de peritonitis primaria, el cuadro clínico tiende a ser insidioso;
en el cirrótico no suele aparecer fiebre alta, sino febrícula, escaso dolor abdominal,
más bien difuso y con discreta defensa abdominal a la palpación, muchas veces el
cuadro clínico puede estar dado por los elementos típicos de la encefalopatía
(descompensación), del síndrome hepatorrenal o por el incremento de la ascitis.
Los síntomas y signos de la peritonitis primaria en dialíticos o de causa
tuberculosa, tienden a ser insidiosos; el cuadro clínico es impreciso, puede existir
fiebre, anorexia, debilidad y pérdida de peso, apareciendo ascitis a menudo y dolor
abdominal difuso.
El diagnóstico de peritonitis primaria, hay que hacerlo por exclusión, por la clínica y
cuando durante en el curso de una laparotomía, no hallamos la causa, y en la
cavidad abdominal aparece un líquido acuoso o sanguinolento, sin fibrina e inodoro
en los casos de origen estreptocócico o verdoso en los de origen neumocócico.
En los otros casos de peritonitis primaria, dadas sus características clínica, serán
necesarios otros métodos diagnósticos para confirmar la sospecha de peritonitis.
En el cirrótico la paracentesis del líquido ascítico será necesaria, el cual puede
aparecer como un trasudado infectado, realizándosele análisis bioquímico,
citológico, tinción de Gram y cultivo. Considerándose predictivo de peritonitis (98
%) la presencia de más de 500 neutrófilos por mm3 y una diferencia de pH
arterial / líquido ascítico menor de 7, 35.
El diagnóstico de peritonitis en la diálisis peritoneal se basará en:
Microorganismos en la tinción de Gram o del cultivo del líquido peritoneal.
Líquido dializado turbio con células inflamatorias.
Signos clínicos de peritonitis.
En la peritonitis tuberculosa es también necesario la paracentesis y estudio del
líquido extraído, puede colaborar en el diagnóstico la laparoscopia y biopsia de las
zonas con afectación granulomatosa.
El tratamiento de la peritonitis primaria es médico, descartándose con precisión el
origen secundario, lo cual sí será tributario de tratamiento quirúrgico. flora Gram
positivo responsable del cuadro. En cirróticos con ascitis y dializados debe
comenzarse con un antibiótico de amplio espectro hasta disponer de los resultados
del antibiograma.
El esquema clásico será: cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona) o la
combinación de un aminoglucósido (gentamicina - tobramicina) más una
cefalosporina de 2ª generación o ampicilina.
El mal pronóstico en estos pacientes está dado (mortalidad mayor del 60 %)
cuando por error diagnóstico se realiza la laparotomía. En los dializados se drenará
el líquido residual y se le administrará heparina junto a la tobramicina más
cefalotina por la cánula de la diálisis.
La peritonitis tuberculosa puede tratarse con las drogas antituberculosas conocidas
con un buen pronóstico. La prednisona al inicio del tratamiento tiende a disminuir la
formación de adherencias y la posible obstrucción por bridas. La peritonitis
tuberculosa requiere de confirmación histológica y microbiológica. El diagnóstico se
establece la mayor parte de las veces por laparotomía o por laparoscopia.
Requiere un tratamiento prolongado entre 6 a 9 meses por medio de drogas
antituberculosas (rifampicina, isoniacida, pirazimina y en ocasiones asociando el
etambutol o la estreptomicina).

PERITONITIS SECUNDARIA
Constituye la causa principal de las peritonitis y se debe frecuentemente a:
apendicitis aguda, colecistitis, ulcus gastroduodenal perforado, perforación de un
divertículo sigmoideo o una tumoración de colon, vólvulos, neoplasias abscedadas,
estrangulación u obstrucción con compromiso vascular del intestino delgado y
peritonitis de causa pos operatoria, contaminación exógena de la cavidad
abdominal o dehiscencia de sutura, así como las producidas en ocasiones por una
compresa olvidada durante la laparotomía.
Los gérmenes causales son los microorganismos que normalmente viven en el
tubo digestivo, aunque variarán según la localización de la perforación, debido a
que la flora bacteriana difiere sensiblemente de un nivel a otro dentro del contenido
gastrointestinal. En estómago e intestino delgado (yeyuno-íleon proximal) priman
las endobacterias y los cocos Gram positivos, siendo infrecuentes los gérmenes
anaerobios. En íleon y colon es común la presencia de bacteroides y clostridium
asociados a las bacterias aerobias y anaeróbicas facultativas (Staphylococos,
Escherichia coli, Klebsiella / Enterobacter y bacteroides, cocos, anaerobios,
Clostridium).

Características clínicas

Variarán según la enfermedad que la produzca, los gérmenes, las defensas del
organismo, pero fundamentalmente el momento en que el enfermo es examinado
por el médico.

Síntomas y signos precoces


El dolor es el síntoma más constante e importante en este síndrome, puede
establecerse de forma progresiva como sucede en las apendicitis o de forma súbita
como ocurre en las perforaciones agudas de las úlceras pépticas. Suele
describirse en la porción del abdomen donde se originó; cuando afecta al peritoneo
que tapiza el diafragma, los enfermos lo describen irradiado a los hombros.

Los vómitos en el síndrome peritoneal suelen ser ligeros al comienzo, pero cuando
el proceso avanza, se hacen cada vez más persistentes (de origen tóxico) y al final
se deben al íleo paralítico establecido. El vómito es un síntoma tan frecuente que
por sí solo tiene poca importancia diagnóstica ya que puede observarse en
personas que vomitan sólo por estímulos mentales; cuando coincide con el dolor
abdominal, aumentará su significación. Suele estar presente tanto en las
oclusiones como en las peritonitis y en las hemorragias pero, con diferentes
mecanismos de producción. En pacientes con cólicos vesiculares o renales,
pueden aparecer los vómitos antes que el dolor, en úlceras perforadas puede
presentarse en el momento de ocurrir la perforación (vómito reflejo) pero una de
las características de esta complicación es que después el paciente no vuelve a
vomitar. En las pancreatitis agudas son muy frecuentes y abundantes llevando a
los enfermos a la deshidratación. En las apendicitis agudas el vómito constituye un
elemento fundamental para plantear esta enfermedad, ya que si éste precedió al
dolor, difícilmente se trate de una apendicitis aguda (secuencia de Murphy). En las
oclusiones intestinales mecánicas el vómito es frecuente cuando se trata del
intestino delgado; se producen después de las crisis dolorosas (por antiperistalsis)
pero una vez establecido el compromiso vascular, los vómitos se hacen constantes
y no guardan relación con el dolor. Cuando el obstáculo radica en el colon y
aparecen vómitos, éstos serán de origen reflejo. En los niños recién nacidos con
estenosis pilórica, los vómitos sin bilis, suelen ser la primera manifestación para
sospechar la enfermedad.

Las náuseas al igual que los vómitos son síntomas frecuentes en el abdomen
agudo, por lo general preceden a los vómitos y junto con la anorexia se les
considera equivalente al vómito. A veces los enfermos no distinguen las náuseas
de la llenura y a veces la describen junto a la sensación de mareo.

El pulso suele ser rápido y la tensión arterial baja por la hipovolemia resultante de
la peritonitis que produce grandes pérdidas de plasma del espacio intravascular al
espacio extravascular.

La temperatura al inicio suele ser normal, pero al avanzar la inflamación ascenderá


también progresivamente.
La frecuencia respiratoria al comienzo es rápida y superficial por la inmovilidad del
diafragma (debido a la inflamación), posteriormente el paciente adopta una
respiración francamente torácica.

Uno de los signos más precoces de la peritonitis, puede ser la posición que adopta
el enfermo en la cama con las piernas encongidas para disminuir la tensión de los
músculos abdominales.

Hay dolor en el abdomen cuando invitamos al enfermo a toser o a pujar; y cuando


se palpa sobre el área donde se inició el proceso.

Si el enfermo tiene estado de "shock" puede no haber rigidez de la pared aun en


presencia de peritonits.

Síntomas y signos tardíos

Después de las 48 horas de iniciado el síndrome, las manifestaciones clínicas


variarán a medida que progresa la enfermedad. El dolor se hará más intenso y
continuo, los vómitos serán más bien regurgitaciones sin esfuerzo alguno y tendrán
color oscuro. El pulso que al principio era lleno y rápido ahora se hace más
frecuente pero débil, la temperatura puede permanecer elevada con tendencia a
descender. La constipación será absoluta, el enfermo mostrará los ojos hundidos,
brillantes e inquietos. Los labios serán cianóticos como traducción de insuficiencia
circulatoria.

Al examen del abdomen en los estadios finales aparecerá distendido sensible a la


palpación y con cierta rigidez resultando timpánico a la percusión. Cuando se
ausculta el silencio abdominal es completo, si acaso los latidos cardíacos
trasmitidos. Los enfermos con peritonitis por lo general mantienen la conciencia
lúcida hasta el final.

Dentro del síndrome peritoneal la apendicitis aguda, la úlcera gastroduodenal


perforada y la colecistitis aguda, constituyen los procesos que con más frecuencia
se operan de urgencia.

Tratamiento
El tratamiento de la peritonitis secundaria deberá ser precoz, con medidas
terapéuticas encaminadas a la preparación del paciente para la cirugía.
Como parte importante de estas medidas terapéuticas previas estará asegurar un
aporte suficiente de líquidos con vista a combatir el efecto del "tercer espacio",
estabilizar la hemodinámica y prevenir y tratar el shock.
Puede requerirse la administración de oxígeno, entubación o ventilación asistida
como apoyo a la función respiratoria del paciente. Para corregir la insuficiencia
renal será preciso mejorar la volemia, hidratar al enfermo y en ocasiones el empleo
de diuréticos e incluso de sustancias vasoactivas con el fin de mantener la presión
arterial y la perfusión renal.
Descompresión gastrointestinal por medio de la sonda de Levine, la cual mejora la
distención gástrica y por ende la distención abdominal. Administración de
analgésicos, y uso profiláctico de fármacos anti H2 para reducir el riesgo de
hemorragia gastrointestinal.
Los antibióticos se emplearán desde el inicio y de forma empírica hasta que no se
disponga de cultivos obtenidos antes o durante el acto quirúrgico. En procesos
sépticos o perforativos del tracto gastrointestinal alto (TGI) con predominio de
gérmenes Gram positivo y enterobacterias una guía para el empleo de los
antibióticos será: un aminoglucócico o cefalosporina de amplio espectro más la
clindamicina. En el TGI bajo añadir imidazol (metronidazol) y así cubrir la acción de
los anaerobios.
En enfermedades biliar y ginecológica podrán usarse un betalactámico de amplio
espectro más un aminoglucócico.
El tratamiento quirúrgico está dado por la lesión causal intraabdominal, por la
sintomatología clínica, y los objetivos de la operación serán controlar el origen de
la contaminación peritoneal, reducir la acción patógena bacteriana y prevenir la
recurrencia de la sepsis.
Las técnicas quirúrgicas ante un cuadro séptico, necrótico o perforativo dependen
de la localización y naturaleza del proceso responsable del abdomen agudo. En
general, será necesaria la exclusión, derivación o la resección de la víscera
afectada.
En patología del colon, esto se consigue con sutura de la perforación si es posible
y colostomía desfuncionalizante por delante de la lesión, resección del segmento
afectado y la exteriorización del cabo proximal. El principio de la técnica quirúrgica
de una anastomosis por lesión del sigmoides bajo, tiene como dificultad lo difícil y
trabajosa de hacerlo, por lo que se hará cierre a uno o dos planos y sembrarlo en
el peritoneo pélvico (técnica de Hartman) y en un 2do tiempo restablecer el tránsito
intestinal.
Ante el ulcus duodenal perforado suele ser suficiente la sutura de la brecha y
epiploplastia libre o pediculada. También es posible realizar vagotomía y
piloroplastia con o sin epiploplastia, siempre que se haga un análisis individual del
caso. En el ulcus gástrico perforado, como conducta podremos optar por la
escisión y biopsia del proceso ulceroso con cierre de la misma con material no
absorbible o realizar gastrectomía parcial con gastroduodenostomía o
gastroyeyunostomía.
En la apendicitis y la colecistitis agudas el proceder clásico a emplear será la
apendicectomía y la colecistectomía, dejando o no drenaje.
Como complemento necesario ante todo abdomen agudo quirúrgico y durante la
laparotomía, será eliminar los exudados purulentos, las seudomembranas
adheridas de un órgano a otro y las zonas con fibrina laxa. Objetivo de primer
orden será desbridar y drenar las colecciones y abscesos intraabdominales que se
encuentren.
En situaciones de gran contaminación purulenta de la cavidad abdominal, es
recomendable el lavado de arrastre y limpieza, lo que favorece la limpieza
mecánica de bacterias, material necrótico y otros detritus. Siempre es necesario en
procesos supurativos o con gran contaminación de la cavidad abdominal, el
empleo de los drenajes, los cuales ayudan a la eliminación de colecciones
purulentas, como control de sangrados y de fallos de sutura; además podrá ser útil
realizar lavados de arrastre de la cavidad abdominal. Es prudente no ubicar estos
drenajes cercanos o sobre la zona de sutura de los órganos resecados o
reparados; se señala que puede ser causa posible de dehiscencia de sutura.

ETIOPATOGENIA Y CLÍNICA
DE LA PERITONITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA.

Definición y concepto :
La apendicitis aguda es la inflamación aguda de éste órgano, producida por la
obstrucción de la luz del mismo e infectada por gérmenes del colon.

Recuento anatómico y fisiológico:


El apéndice vermiforme en el humano se creía que era un órgano en desaparición
y sin ninguna función, actualmente no se considera así.
Desde el punto de vista anatómico, se origina en el fondo del ciego, en la unión de
la tenia anterior y la parte inferior del ciego; está irrigado por la arteria apendicular,
rama de la arteria íleo-cólica, estas arterias están acompañadas por sus
respectivas venas, estos vasos transcurren en el meso–apéndice. Su posición
varía y así tenemos las siguientes localizaciones:

 Retrocecal
 Subhepática
 Latero externa ascendente
 Mesocelíaca
 Retroileal
 Pelviana
Según estas posiciones variarán algunos síntomas y signos, como veremos más
adelante. El apéndice es de forma tubular y tiene una longitud de 6 a 10 cm,
aunque pueden encontrarse raramente apéndices de longitud menor o mayor. Este
órgano tiene como característica propia que si bien el epitelio es similar al resto del
colón, la lámina propia contiene mucho más tejido linfoide, los nódulos linfáticos
pueden rodear completamente la luz, con la edad estos nódulos van disminuyendo.
La luz del apéndices en personas jóvenes es triangular, en los adultos es redonda.
El resto de la pared del apéndices similar al colón.
Si bien antes se planteaba que éste órgano no tenía ninguna función, hoy se ha
descubierto que si tiene. En el año 1960 se descubrió que el tejido linfoide de las
placas de Peyer y del apéndice interviene en el proceso de maduración de los
linfocitos independientes del Timo. También participa en el sistema secretor inmune
del intestino, por lo que se deduce que si bien es útil, no es indispensable ya que
no se ha detectado ningún déficit en el sistema inmulógico, cuando este se extirpa.

Etiología:
El origen de la apendicitis aguda es la obstrucción de su luz, ésta sólo tiene un
diámetro de 0,5 cm. Las causas que lo pueden determinar son múltiples y
variadas; así se pueden enumerar las siguientes:

 hiperplasia de la mucosa y tejido linfoide subyacente


 semillas y restos de vegetales ingeridos
 cuerpos extraños
 parásitos (áscaris)
 fecalitos.(el más frecuente)

Se ha querido destacar un factor heredo familiar al observarse la apendicitis aguda


en varios miembros de una misma familia. Ello no ha sido demostrado
genéticamente, lo que sí se heredan son las condiciones anatómicas del órgano y
que de hecho lo pueden predisponer a la inflamación.
Otros mecanismos etiopatogénicos se han señalado como elementos causales de
la apendicitis aguda, por ejemplo: obstrucción por parásitos, cuerpos extraños en la
luz apendicular, hiperplasia linfoide, mecanismos vasculares y torsión del apéndice,
siendo su causa principal las adherencias.
Se ha invocado el trauma cerrado del abdomen como antecedente en la apendicitis
aguda. Para aceptar esta causa, será necesario que exista pérdida de la integridad
de la mucosa apendicular y daño vascular y que el cuadro peritoneal de la
apendicitis aguda se produzca poco después de la contusión. Como principio sólo
aceptaremos para que se produzca una inflamación aguda del apéndice, la
existencia de obstrucción luminal del apéndice e infección.
La Flora normal del intestino grueso es igual a la existente en el ciego, y apéndice.
Se encuentran entre otros: Bacteroides fragilis, Escherichia coli,
Peptoestreptococos, Pseudomonas, lactibacilus , etc., es decir hay aerobios y
anaerobios. En raras ocasiones los virus (cytomegalovirus) pueden ocasionar una
apendicitis aguda, sobre todo en los pacientes inmunodeprimidos.

Frecuencia :
Es la entidad clínica más frecuente dentro del abdomen agudo quirúrgico. En
relación al sexo, podemos decir que la relación es de 1:1 y solo en las edades
medias hay un predominio del varón con respecto a la hembra. Con respecto a la
edad, observamos que predomina esta afección en las décadas de 20-30, aunque
puede ocurrir a cualquier edad, en las extremas no es tan frecuente, así tenemos
que en las edades tempranas su luz es más grande lo que dificultad la obstrucción
y en la ancianidad, el tejido linfoide es sustituido por fibrosis y también se hace
difícil la inflamación.

Fisiopatología:
La obstrucción de la luz por una de las causas enumeradas anteriormente,
hace que se constituya una cavidad cerrada y que aumente la presión en dicha
cavidad. La secuencia de los fenómenos que ocurren es la siguiente:
Al ocurrir el bloqueo de la luz apendicular en la parte proximal de la misma, las
secreciones se acumulan y la presión aumenta, produciéndose una proliferación
bacteriana y aumento de su virulencia, al aumentar la presión, se colapsa la
circulación venosa y capilar, pero la arteriolar, produciéndose edema y
congestión. Al aumentar estos fenómenos se compromete la circulación arterial
y sobreviene la isquemia con su temida necrosis y perforación ocasionando el
vertimiento en el peritoneo de estas secreciones contaminadas con gérmenes
de alta virulencia y entonces aparece la peritonitis, que puede ser localizada o
difusa, según los medios de defensa que emplee el organismo atacado.
Este proceso puede ser abortado en sus inicios si se llega a detectar la
enfermedad y se emplea el tratamiento adecuado (quirúrgico), en ocasiones se
emplean medicamentos que hacen regresar la secuencia de las lesiones. Por lo
que es necesario diagnosticar esta afección precozmente para que con la
simple extirpación del apéndice todo vuelva a la normalidad y la morbi-
mortalidad sea ínfima.

Anatomía Patológica :
La apendicitis aguda tiene tres formas principales de presentarse y son las
aceptadas universalmente: la catarral, supurada y gangrenosa.
Ya vimos en la fisiopatología los diversos mecanismos que intervienen en la
etiología de la apendicitis aguda y que sus factores fundamentales son la
infección y obstrucción.
Mientras el exudado neutrófilo se mantenga en la mucosa o submucosa no
podemos hablar de apendicitis aguda, siendo fundamental que dicho exudado
mucoso penetre en la capa muscular de la pared, para que el patólogo
diagnostique que existe una apendicitis aguda.
En la etapa de apendicitis catarral encontraremos las siguientes lesiones
histológicas: hay congestión del apéndice con edema de sus paredes, el
exudado neutrófilo afecta la mucosa, submucosa y la muscular. Está turgente,
erecto y rojizo pero el brillo de la serosa está conservado. No hay ulceraciones
en la mucosa, pero está edematosa y congestionada. Los folículos linfáticos
están aumentados; el meso apéndice suele encontrarse edematoso y
congestionado.
En la forma supurada el proceso está más avanzado y las alteraciones
histológicas son más acentuadas. Aparecen ulceraciones en la mucosa, está
aumentada la infiltración leucocitaria de la pared y una reacción fibrino purulenta
se dispone en capas sobre la serosa. La coloración del órgano puede ser rojo
intenso. La luz puede estar ocupada por contenido muco purulento y a veces
por fecalitos. La venas apendiculares aparecen dilatadas y en ocasiones
trombosadas. Los ganglios linfáticos se muestran infartados. Frecuentemente en
esta etapa hay exudado peritoneal turbio no fétido.
La forma gangrenosa, la más grave de todas las apendicitis agudas, aparece
en zonas intensas y verdes de úlceras hemorrágicas en la mucosa con necrosis
verdes negruzcas en toda la pared que llega hasta la serosa. El apéndice está
muy distendido en tu extremidad distal o en toda su extensión. El meso está
grueso, infiltrado y a veces cubierto de puntos de necrosis. Además de las
lesiones señaladas se observa tromboflebitis y trombosis en la rama de la
artería apendicular.
Como el tipo gangrenoso se caracteriza por necrosis que interesan el espesor
total de la pared del apéndice, se provocan perforaciones.
En estos procesos inflamatorios y de necrosis del apéndice se desarrolla una
reacción en la vecindad del apéndice en forma de barrera fibrinosa defensiva
que aglutina asas intestinales, peritoneo parietal y epiplón.
Todo esto puede ocultar el apéndice patológico que se encuentra rodeado de
pus fétido en contacto de una perforación.

Cuadro Clínico .

Sintomatología : Triada de Murphy (dolor, vómito y fiebre)


El síntoma principal de la apendicitis aguda es el dolor, que tiene como
características el de aparecer casi siempre sin pródromos, aunque en ocasiones
tiene antecedentes de algún episodio similar. Comienza en forma de molestia
epigástrica, que con el transcurso del tiempo aumenta, pero sin ser en esta etapa
de gran intensidad. Al cabo de algunas horas (2 a 4) de su primitiva localización
epigástrica se desplaza hacia la fosa ilíaca derecha. Este comienzo de esta
afección traduce una acción refleja vísero-sensitiva.
La localización en la fosa ilíaca derecha traduce un participación peritoneal y es de
intensidad mayor que el de inicio en el epigastrio. Cuando el apéndice está en su
localización normal, el dolor presenta su máxima intensidad en dos puntos el de
McBurney y el de Lanz. Cuando tiene las otras localizaciones: retrocecal,
subhepático, pelviano, etc. este dolor variará y se hará manifiesto en la región del
flanco o lumbar (retrocecal) hacia el cuadrante superior derecho (subhepático) o en
la pelvis (pelviano) y además se acompañará de síntomas propios de órganos
situados en esas regiones.
Este dolor referido no es de tipo víscera sensitiva como el primero y se origina
debido a la inflamación de la apéndice y en contacto con la pared abdominal, envía
por los ramos sensitivos impulsos dolorosos a las astas posteriores de la médula y
de allí por los nervios motores traen acciones motoras al peritoneo, músculo y piel
de la fosa ilíaca derecha. Acompañan al dolor otros síntomas que conforman el
cuadro clínico de la apendicitis aguda.

Vómitos: que son de origen reflejo, son discreto y suelen ser alimentarios o
biliosos, a veces el vomito es sustituido por síntomas equivalentes: náuseas y
anorexia.
Puede haber además constipación y muy excepcionalmente diarrea; esto traducirá
una localización del apéndice, que no es la habitual (pelviana o retroileal).
Pueden aparecer también disuria, polaquiuria y tenesmo rectal; que son síntomas
no frecuentes y que indican contigüidad del apéndice con la vejiga y el recto.

Examen físico.
Comprobadas las sintomatologías por el interrogatorio, procedemos al examen
físico del paciente.

Inspección:
El enfermo estará inquieto, en posición de decúbito lateral y encorvado, otras
veces con las manos se tocará la fosa ilíaca derecha. Si se levanta y decide
caminar lo hará encorvado y con gran dolor en el cuadrante inferior del abdomen,
debido a la compresión del apéndice por la contracción del psoas.

Palpación:
Esta maniobra del examen físico es fundamental para el diagnóstico de la
apendicitis aguda ya que permite demostrar la reacción del peritoneo, debido a
la inflamación del apéndice.
Así tenemos que si ejercemos una presión ligera en la fosa ilíaca derecha,
despertaremos una sensación dolorosa; si comprimimos con mayor fuerza,
provocará una contractura de los músculos parietales.
Podemos también poner de manifiesto en esa región un área de hiperestesia
cutánea. Existen varios signos físicos que debemos buscar en un paciente
sospechoso de apendicitis aguda y que de estar presente apoyarían el
diagnóstico clínico de esa entidad.
Signo de Rovsing – Meltzer: Para buscar este signo, hacemos presión con dedo
índice de la mano derecha en un punto determinado de la fosa ilíaca derecha,
que corresponde a la situación de la apéndice, al hacer esto se despierta un
dolor intenso que el paciente refiere al epigastrio. Este dolor se hace más
intenso si ordenamos al paciente que levante el miembro inferior derecho sin
doblarlo.
Signo de Rovsing: si comprimimos la fosa ilíaca izquierda, con ambas manos
desplazamos los gases del colón izquierdo que al llegar al ciego lo distiende y
provocan dolor.
Signo de Blomberg: La descompresión brusca de la presión sobre la fosa ilíaca
derecha provoca un dolor intenso, que indica irritación peritoneal de esa zona
por la inflamación apendicular.
Signo de Lennander: Este signo tiene valor cuando es positivo y consiste en
determinar la temperatura axilar y rectal, cuando hay más de un grado de
diferencia entre ellas se considera positivo.
En los casos de apéndice latero externo ascendente o retrocecal, se puede
despertar el dolor al palpar el flanco derecho o la región lumbar derecha.
También en caso de plastrón apendicular se palpará la tumoración inflamatoria
dolorosa en la fosa ilíaca derecha.

Percusión:
Al percutir esta región se comprobará cierto grado de aumento de la sonoridad,
debido a la distensión del ciego, por un cierto grado de íleo paralítico.
Si existiera un plastrón apendicular se comprobará mastidez sobre la
tumoración palpable.
Auscultación :
Se podrá recoger un silencio abdominal o ruidos hidro aereos presentes, de
acuerdo con la etapa clínica de la inflamación del apéndices.

Tacto rectal:
Esta maniobra del examen físico es fundamental al realizarla en esta afección
ya que permite comprobar, si el saco de Douglas es doloroso, o está ocupado lo
que es muy importante en el diagnóstico.
También si no fuera doloroso, sería de valor pues indicaría, que la localización
del apéndice es alta o retrocecal.

Tacto vaginal:
En los pacientes del sexo femenino debe de realizarse este examen ya que al
igual que el tacto rectal puede comprobarse lo señalado anteriormente, además
de comprobar ciertos signos que nos inclinen hacia un diagnóstico de afectación
ginecológica, como sería la movilización dolorosa del cuello uterino que no es
signo de la apendicitis aguda.

Pulso:
Es ligeramente taquicárdico, a medida que el proceso inflamatorio avanza se
hará más acelerado, lo que confirma, la inflamación apendicular y su posible
perforación con peritonitis, en esta última posibilidad puede hacerse filiforme.
Fiebre:
En la apendicitis aguda la fiebre en sus comienzos es moderada alrededor de
370 a 38,50 C., tan es así que si la sintomatología comienza con fiebre de 39 0 a
400 C., algunos autores plantean que no es apendicitis aguda. Si se
acompañara de escalofríos pudiera señalar que ha habido perforación.

Este cuadro clínico que hemos señalado es el clásico que presenta esta
enfermedad, pero no siempre aparece en esta forma, y será el médico cirujano,
quien debido a su experiencia deberá los signos mínimos que permitan hacer un
diagnóstico e instaurar el tratamiento quirúrgico adecuado.
Es importante que señalemos que se le ha dado gran valor a la llamada
cronopatografía de Murphy; que consiste en lo siguiente (y que según el autor
cuando esto no se cumple casi se puede descartar que sea apendicitis):
1. Dolor generalmente epigástrico o umbilical.
2. Náuseas o vómitos.
3. Dolor a la presión en fosa ilíaca derecha.
4. Fiebre.
5. Leucocitosis.
Según este autor cuando este orden de aparición de los síntomas se viola, el
diagnóstico de apendicitis se hace dudoso; al igual que cuando aparece una
fiebre muy alta.
Pero debemos señalar que hay excepciones. Es necesario aclarar que las
localizaciones del apéndice que no sean las habituales, pueden hacer variar la
sintomatología y algunos signos del examen físico; sobre todo las posiciones
retrocecal, pelviana y subhepáticas. Así tendremos en el retrocecal la
repercusión abdominal, es más ligera, en la pelviana los signos predominan en
la pelvis y en la subhepática los signos físicos se localizan en el flanco e
hipocondrio derecho (Fig. 2).

Figura 2.- Distintas localizaciones del apéndice, que pueden originar


variaciones en los síntomas de la apendicitis aguda.
Exámenes complementarios :

El diagnóstico de la apendicitis aguda se hace ordinariamente por la clínica;


pero se indican algunos exámenes complementarios para corroborar lo ya
planteado. Últimamente se han añadido algunos métodos más exactos que
permiten comprobar el diagnóstico clínico.
El primer examen complementario que se indica es el llamado Hemograma, que
consta de un conteo de leucocitos y un examen de la forma leucocitaria;
además algunos autores indican también un análisis de orina lo cual no es
indispensable. El hemograma sí es fundamental pues corroborá la existencia de
una infección en el organismo. Debemos señalar que en altos porcentajes de
apendicitis aguda la leucocitosis de esta afección, no es alta, oscilando entre 10
000 a 18 000, aunque en algunos casos graves puede llegar a 30 000. Al
examinar la fórmula encontraremos que el aumento de los glóbulos blancos es a
expensas de los neutrófilos, pudiendo ser estos de un 70 al 80%, si el ataque
apendicular es severo o se ha complicado podremos observar formas jóvenes
como juveniles, stabs y en algunos pacientes aparecerán mielocitos. Un índice
pronóstico es que si los juveniles llegan a ser entre un 4 – 5 % y los stabs pasan
de 15%, probablemente se perforó el apéndice y hay peritonitis, siendo grave su
evolución. Si el cuadro clínico fuera completo los leucocitos serían poco
aumentados, pero su lámina periférica es la señalada anteriormente, el
pronóstico es más grave aún, ya que entonces indica poca reacción de
respuesta. Además de los señalados pueden aparecer gránulos tóxicos y estar
ausentes los eosinófilos.
Este examen de sangre en los casos dudosos se puede realizar cada 4 a 6
horas para seguir la evolución del mismo.
En los enfermos inmunodeprimidos, por alguna afección o por otras causas:
ancianos, alcohólicos y debilitados puede encontrarse una leucopenia lo cual
denota que sus mecanismos de respuestas están disminuidos o ausentes.
El examen de orina no es fundamental y solo puede indicarse si el diagnóstico
no es positivo o se piensa en una forma química retrocecal.

Imagenología:
Cuando la sintomatología clínica es manifiesta, no es necesario realizar
exámenes radiológicos, pero es en ocasiones es necesario hacer una
radiografía de abdomen simple para ver si se acompaña de un íleo paralítico.
Dentro de esta categoría de exámenes recientemente se está utilizando con
frecuencia el uso del ultrasonido abdominal, para buscar signos específicos de
la apendicitis aguda y así se han descrito signos directos, imágenes ultrasónicas
de apéndices inflamados, tanto en cortes transversales como longitudinales; así
como la presencia de fecalitos en la luz (Figura 3, A, B, C).
A

C
Figura 3 .-
3-A.- Apéndice inflamado, corte longitudinal
3-B.- Apéndice inflamado, corte transversal
3-C.- Apéndice con apendicolito
Cuando no ha sido posible realizar el diagnóstico con los medios anteriores se
puede utilizar la tomografía axial computadorizada (Fig. 4).

Figura 4.- Tomografía axial computadorizada del abdomen donde se observa


un apéndice engrosado con edema de su pared (Imagen en diana)..

Estos hallazgos se consideran característicos de la apendicitis aguda. Otras


veces se encuentran signos indirectos como serían: distensión de asas,
colecciones líquidas y mixtas en fosa ilíaca derecha y el líquido libre en cavidad
abdominal, estos se consideran signos probables de la entidad.

Laparoscopia diagnóstica:
Esta investigación sólo se debe indicar en caso de duda diagnóstica, pues es de
tipo invasivo y en pacientes del sexo femenino es necesario indicarlo, para
descartar una afección ginecológica que pueda simular una apendicitis aguda.
Aunque es necesario aclarar que con el advenimiento de la cirugía video
Laparoscópica este examen se ha usado con mucha frecuencia.

Formas clínicas :
Hay distintas maneras de considerar las formas clínicas, unos autores
consideran la lesión anatomopatológicas, posición del apéndice, factores
peculiares del sujeto y por último la expresión clínica del cuadro.
1. Según lesión anatomopatológica:
- Catarral.
- Supurada.
- Gangrenosa.
2. Posición del apéndice: (Figura 3)
- Pelviana.
- Subhepática.
- Retrocecal.
- Mesocelíaca.
- Izquierda.
3. Según expresión clínica del cuadro:
- Larvadas
- Tóxicas.
- Oclusivas.
4. Factores peculiares del sujeto:
- Del viejo.
- Del niño.
- De la embarazada

Catarral: El cuadro clínico es discreto y su evolución es favorable en la mayoría


de los casos.
Supurada: Su sintomatología es más manifiesta, con fiebre, leucocitosis,
polinucleosis y desviación hacia la izquierda, dolor intenso, da por lo regular una
peritonitis localizada y a menudo forma un plastrón y absceso subsiguiente.
Gangrenosa: La sintomatología de inicio es alarmante, dolor brusco e intenso y
a veces de carácter cólico, se acompaña de escalofríos intensos, vómitos
iniciales que se repiten, pulso taquicárdico, contractura muscular violenta. La
leucocitosis es elevada y los elementos jóvenes es mayor que ninguna otra
forma casi siempre van hacia la perforación, cesando bruscamente el dolor.
Tóxica: Esta forma es de extrema gravedad, el paciente se presenta en estado
de sopor con poca o ninguna fiebre, palidez, subíctero, leucocitosis discreta con
leucopenia, orina escasa con urobilina y pigmentos biliares.
Larvadas: Síntomas poco evidentes, no característicos, el dolor es sustituido por
molestia epigástrica, al examen físico el dolor no corresponde habitualmente al
sitio de proyección clásica de la apéndice, la temperatura solo sube algunas
décimas, puede haber lumbalgias.
Pelviana: La sintomatología se hace más baja provocando tenesmo rectal o
vesical y al hacer el tacto rectal o vaginal se despierta un dolor intenso.
Retrocecal: La repercusión abdominal es discreta y al examen físico hay dolor
en el flanco derecho o región lumbar, a veces se acompaña de diarreas.
Mesocelíaca: Debido a su posición tiene dos variantes, preileal o retroileal, el
dolor no es muy definido a la palpación, puede haber aceleración del transito
intestinal. Si el apéndice está en posición retroileal, hay signos de irritación del
uréter. Si está delante del íleon y se perfora, es frecuente la peritonitis difusa.
Subhepática: El dolor se localiza más arriba y tiende a confundirse con la
colecistitis aguda.
Izquierda: La sintomatología es en el lado izquierdo del abdomen (cuadrante
inferior izquierdo, además, casi siempre hay otras anomalías dextrocardia,
hígado a la izquierda, etc.).
Del viejo: Evoluciona en forma solapada; no tiene la forma definida de las
personas jóvenes. Como hay fibrosis de los folículos linfoideos y se debilita la
irrigación del apéndice, este tiende a perforarse precozmente. Hay que
diferenciarlo de otros padecimientos del anciano.
Del niño: Debido a que el niño tiene el epiplón menos desarrollado la perforación
es precoz y tiende a presentarse la peritonitis generalizada, puede haber
diarrea. El dolor es intenso y de localización más alta, ya que el ciego es más
alto.
En la embarazada: Es rara y se presenta por lo general en el primer semestre
del embarazo. Debido al desplazamiento del ciego por el útero crecido el dolor
es más alto. Fácilmente se perfora, la peritonitis tiende a difundirse ya que el
epiplón no podrá localizarla. A veces se presenta en los últimos tres meses y
entonces tiene una evolución muy grave.

Hay otras formas de evolucionar la apendicitis aguda en la cual la aparición de


los síntomas es lenta y discreta; el organismo aísla el proceso, con las asas el
epiplón y la pared abdominal formando una tumoración inflamatoria, dolorosa,
localizada en la fosa ilíaca derecha, conocida con el nombre de plastrón
apendicular que a veces se acceda y forma un acceso apendicular, cuando
hablemos del tratamiento volveremos a ocuparnos de estas variantes clínicas.

Diagnóstico:

A)Positivo:
El diagnóstico positivo de esta afección se hará de acuerdo al cuadro clínico que
tenga el paciente y los exámenes complementarios realizados. Es preciso
destacar, que cuando el paciente presenta una sintomatología clínica típica,
siguiendo la cronología de los síntomas, el diagnóstico es fácil, cuando esta
historia clínica se altera o algunos se hacen más borrosos y no son tan
evidentes, se hace más difícil el hacerlo, en estos pacientes es entonces en que
el cirujano debe desplegar toda su experiencia, pues son en estos casos los que
por demora en su diagnóstico, se complican y pueden fallecer.
Acordémonos entonces del viejo aforismo medico que dice, “cuando un
apendicular muere alguien tiene la culpa”.
Debemos siempre recordar que el apéndice tiene varias posiciones, de acuerdo
con ella la sintomatología variará del cuadro clínico clásico, además otras
entidades del abdomen agudo quirúrgico pueden confundirse con la apendicitis
aguda.

B)Diferencial:
Existen numerosas entidades que pueden confundirse con estas enfermedad
del abdomen agudo quirúrgico, por eso es necesario tener sumo cuidado al
examinar estos pacientes.
Para poder analizar las que más frecuentemente pudieran simular una
apendicitis aguda es necesario seguir un cierto orden para facilitar este análisis.
En primer lugar consideraremos aquellas afecciones del abdomen agudo
quirúrgico que pudieran presentar una sintomatología similar:
- Ulcus gastroduodenal perforado: Los antecedentes clínicos del
paciente, con su historia dolorosa anterior, la brusquedad de los
síntomas, la contractura abdominal, localizada casi siempre en el
abdomen superior, permiten el diagnóstico.
- Colecistitis aguda: Los síntomas dispépticos previos, la localización
del dolor y su irradiación, además de los exámenes complementarios
que hoy en día tenemos: Ultrasonido de vías biliares y en último
extremo la laparoscopia diagnóstica.
- Pancreatitis aguda: El comienzo del dolor y sus características, son
completamente diferentes, por su intensidad, irradiación; los vómitos
son copiosos y casi siempre existe el antecedente alcohólico y
trastornos digestivos típicos; además los exámenes complementarios
darán el diagnóstico.
- Adenitis mesentérica: Esta afección, no frecuente en niños y
adolescentes es a veces imposible de diferenciar de la apendicitis y
en casi todas las ocasiones se opera y entonces se determina el
diagnóstico; hoy en día con la laparoscopia es posible diferenciarla
con certeza. El antecedente de infección orofaríngea es de valor.
- Diverticulitis de Meckel: Entidad no frecuente pero que cuando se
presenta es imposible de diferenciar de una apendicitis aguda y casi
siempre es necesario operar a los pacientes, para determinar el
diagnóstico.
- Diverticulitis sigmoidea: Es los ancianos es donde se presenta con
mayor frecuencia esta disyuntiva, pero la sintomatología clínica
precedente de síntomas digestivos bajos, la localización izquierda del
dolor y los datos al examen físico, permiten hacer el diagnóstico.
- Enteritis regional (enfermedad de Crohn): Cuando esta enfermedad,
se localiza en la zona ileocecal, puede confundirse con la apendicitis
aguda. Los síntomas presentes de diarrea, desnutrición, etc., el
examen físico también descartará la apendicitis aguda.
Existen una serie de afecciones ginecológicas que frecuentemente
confunden al cirujano con una apendicitis aguda, como serían: embarazo
ectópico roto (predominan síntomas hemorrágicos). Anexitis aguda, torsión
de quiste de ovario, ruptura de folículo ovárico. En todos estos pacientes del
sexo femenino el examen físico ginecológico, los síntomas precedentes,
permiten hacer el diagnóstico pero si el cirujano se encontrara en una gran
duda, los exámenes complementarios: la punción abdominal o el de
Douglas, la laparoscopia del bajo abdomen, permiten hacer el diagnóstico
con certeza y en último extremo la laparotomía, ya que es preferible extirpar
un apéndice sano a dejar la perforación y la peritonitis de en un enfermo.
Hay otro tipo de afecciones que no son propias del abdomen agudo
quirúrgico, son más bien afecciones médicas, a veces extra abdominales, que
pueden simular una apendicitis aguda:
- Neumonía de base derecha: Esta confusión se vería en los niños que
suelen hacer esta infección y en la cual se produce un dolor
abdominal, pero éste se localiza más alto y predominan los síntomas
respiratorios. El examen radiológico dilucida el diagnóstico.
- La litiasis ureteral derecha e infecciones urinarias de ese riñón: Estas
entidades pudieran confundirse con una apendicitis, cuando el
apéndice tiene una localización retrocecal. En estos casos el dolor es
más intenso a tipo cólico y se localiza preferentemente en la región
lumbar, si es una sepsis entonces la fiebre es más lata y se
acompaña de escalofríos, además hay referencias a episodios
anteriores.

Existen más afecciones que pudieran confundirse con una apendicitis aguda;
pero éstas son las más frecuentes. Con la aparición de nuevos exámenes
complementarios como son el ultrasonido y la laparoscopía, se hace más fácil
todo. Pero recalcaremos que es la clínica constituida por un buen interrogatorio
y un examen físico completo y bien hecho, lo que permite hacer el diagnóstico
en un 90% o más de todas las ocasiones y un pequeño número de enfermos
son los que presentarán dificultades, cuando esto ocurra, el cirujano debe tener
bien claro que extirpar un apéndice sano es mejor que dejar evolucionar uno
enfermo hacia la perforación y la peritonitis que tan elevada mortalidad tiene.

Evolución :
Cuando un paciente afecto de una apendicitis aguda se opera antes de las
veinticuatro horas de comienzos de sus síntomas, su evolución es buena y su
mortalidad es insignificante; pero si por motivos propios del paciente: no darle
importancia a sus síntomas, ignorancia, etc.; o por motivos del médico:
deficiente atención, demora en el diagnóstico y en el tratamiento quirúrgico.
Entonces el paciente se opera después de las 24, 48 o 72 horas de evolución la
mortalidad será alta, lo cual es imperdonable en una afección que en casos bien
tratados tiene una mortalidad inferior al 1%; por todo lo cual nunca dejaremos de
insistir en lo necesario que es examinar bien a todos los pacientes aquejados de
un dolor abdominal.

Prevención:
Es casi imposible prevenir esta enfermedad ya que sus síntomas tienen un
comienzo brusco y conociendo su etiología, esto se hace obvio. Pero si
podemos perfectamente prevenir sus complicaciones, que sí son peligrosas y de
alta mortalidad. La mejor manera de evitarla es haciendo un diagnóstico precoz
y esto se logra examinando minuciosamente a los pacientes y prestándoles la
debida atención.
Una forma de prevención es el extirpar el apéndice en todo paciente en que se
abra la cavidad peritoneal en operaciones electivas del abdomen inferior. Hay
cirujanos que no participan de esta opinión, nosotros creemos que debe
realizarse esta intervención, ya que es inocua y previene una afección que aún
hoy en día tiene una mortalidad de un 1% y a veces más.
Complicaciones :
En este acápite trataremos las complicaciones propias de la apendicitis aguda
aún antes de la intervención quirúrgica; para mayor comprensión y aprendizaje
las dividiremos en locales a distancia y generales.

a) Locales:
- Perforación: Esta complicación se produce indefectiblemente en toda
apendicitis aguda no intervenida precozmente; por lo que es
necesario operar al paciente antes de que ocurra esta temible
eventualidad.
Un indicio de que este hecho ocurrió es la aparición de un alivio
brusco del dolor apendicular (“calma traidora” de Dieulafoy) lo cual
se observa, pero no en todos los casos de perforación. Después de
esto, se intensifica el dolor, se eleva la temperatura y aparecen
escalofríos y se aumenta la irritación peritoneal; aumentan los
leucocitos. En los niños estos síntomas se exageran y la peritonitis se
extiende rápidamente. En los ancianos las reacciones se atenúan y
los síntomas se hacen menos ostensibles. Al examen físico se
encuentra una contractura en la fosa ileca derecha, más manifiesta e
intensa. En el examen radiológico aparece un íleo adinámico y
pudiera encontrarse un neumoperitonio; pero esto es raro, debido a la
poca cantidad de aire que escapa. Es necesario tener en cuenta, que
la agravación de los síntomas y signos en una apendicitis aguda,
deben hacer pensar en la aparición de una perforación, lo que debe
hacer que se apresure el tratamiento quirúrgico. El tratamiento de
esta complicación es la extirpación inmediata del apéndice perforado.
- Peritonitis localizada: Cuando el proceso inflamatorio queda
localizado al área circunvecina pueden presentarse dos formas: el
plastrón apendicular y el absceso.
Plastrón: Predominan los fenómenos plásticos y el poco pus; las
adherencias engloban los órganos vecinos: ciego, asas intestinales,
epiplón y la pared abdominal y forma una tumefacción palpable; es un
mecanismo defensivo. En estos casos el paciente refiere una historia
de varios días y también el haber recibido tratamiento con
antibióticos. El estado general no está tomado. A la palpación se
encuentra la tumefacción, que es dolorosa, localizada en fosa ilíaca
derecha o flanco. Se le puede indicar un examen radiológico, un
ultrasonido abdominal o una la-paroscopia, que puede reafirmar el
diagnóstico. Se debe descartar el cáncer del ciego, la tuberculosis
cecal y la enfermedad de Crohn. El tratamiento en estos casos es el
uso de antibióticos parenteral y oral, seguir su evolución y en 4 a 6
meses después del episodio agudo se debe de extirpar el apéndice
para evitar una recidiva del proceso agudo. La evolución del proceso
se seguirá por la clínica, los leucogramas y la eritrosedimentación.
Absceso: Que se diagnosticará por la evolución, en que se
encontrara un agravamiento de los síntomas, fiebre alta, taquicardia
y al examen de la tumefacción se encontrará que está muy dolorosa
y fluctuante. El examen con ultrasonido, nos dará el diagnóstico al
encontrar una zona ecolúcida o masa compleja. El tratamiento de
esta complicación es el drenaje del mismo y si se pudiera extirpar los
restos del apéndice.

b) Complicaciones a distancia:
Algunas que antes se veían, hoy en día apenas se ven por el uso de los
antibióticos: Pileflebitis, Embolia Pulmonar, Abscesos Múltiples del Hígado y
el Absceso Subfrénico, estas se describirán en otro tema.

c) Generales:
Debido a un agravamiento del proceso agudo apendicular o a la demora a la
intervención quirúrgica, puede sobrevenir una sepsis generalizada y shock,
lo cual conlleva una alta mortalidad; estas eventualidades tienen su estudio
en otros temas de esta misma obra.

Tratamiento :
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico y debe realizarse lo más
precozmente posible para evitar complicaciones y la mortalidad alta que
acompañan a las intervenciones tardías en esta entidad.
Como este texto no tiene como objetivo el describir ninguna técnicas
quirúrgicas solo expondremos algunos detalles de la técnica, que son
indispensables para una correcta conducta en el tratamiento de la apendicitis
aguda.

- Tratamiento preoperatorio:
La inmensa mayoría de los enfermos aquejados de una apendicitis
aguda son por lo general personas jóvenes que no presentan afecciones
generales graves y a demás se encuentran en estado nutricional e
hidroelectrolítico normal, por lo que es muy raro que haya que tomar
medidas preoperatorias de hidratación y corrección de desequilibrio
hidroelectrolíticos; pero si los hubiera sería necesario hacerlo de manera
rápida, para acelerar el tratamiento quirúrgico.
Los exámenes complementarios realizados nos permiten tener una idea
del estado general del paciente y solo en enfermos de edades
avanzadas será necesario el explorar sus sistemas respiratorio y
cardiovasculares.
Si es necesario tomar medidas anti- infecciosas, ya que la
apendicectomía en la apendicitis aguda es una operación clasificada
como contaminada y como tal hoy en día es necesario el uso
perioperatorio de antibióticos.
Siendo de opinión general que los antibióticos de la familia de las
cefalosporinas por sus características farmacocinéticas y
farmacodinámicas son las de elección en el uso de profilaxis
perioperatoria; usaremos los que la experiencia nos ha señalado como
las mejores. Así recomendamos:
- Cefazolina de 1 a 3g I.V. de acuerdo con la duración de la
intervención. La primera dosis se administra a la inducción
anestésica.
- También se puede usar Cefatoxime de 1 a 3g en la misma forma que
la anterior y por último la Ceftriaxona 2g a la inducción de la
anestesia.

Si la apendicitis aguda encontrada fuera no perforada, no sería necesario usar


más antibióticos en toda la evolución de la enfermedad.
Si al abrir el abdomen encontráramos perforado el apéndice y pus localizado
en la zona ceco-apendicular; sería conveniente añadir a los antibióticos
usados el Metronidazol, que tiene acción contra los gérmenes anaerobios
(dosis de 500mg c/12h).
También recomendaríamos extender el uso del antibiótico durante 24 a 48
horas más.
Si la peritonitis fuera generalizada ya no sería un uso profiláctico, sino una
terapéutica por varios días y otras medidas que se salen de los límites de este
tema y que están expuestos en el tema de peritonitis.

Operación:
La anestesia usada es la general endotraqueal, debido al carácter de urgencia
de esta intervención.

Detalles de técnica (cirugía abierta):


Se recomienda el uso de la incisión pararrectal interna derecha infraumbilical,
que facilita un acceso amplio a la región ceco-apendicular y permite extirpar el
apéndice en cualquiera de las posiciones en que se encuentre: retrocecal,
retroileal, subhepática y pelviana. Algunos usan la incisión de Mc Burney, que
puede usarse, pero que tiene el inconveniente de que si el diagnóstico es
erróneo, hay que hacer otra incisión quirúrgica.
Se recomienda que si el cirujano no encuentra lesiones de apendicitis aguda,
debe explorar bien el abdomen, para encontrar la causa de los síntomas que
aquejaban al paciente.
Si se decide a practicar la apendicetomía por vía Laparoscópica; esto puede
hacerse teniendo la precaución de aspirar bien los líquidos del abdominales
encontrados y sacar el apéndice del abdomen sin contaminar la pared
abdominal.
Cualquiera que sea el método que se use: el abierto o el laparoscopio, es
necesario que el cirujano asegure bien la hemostasia, ligando con cuidado la
arteria apendicular y la base del apéndice, para evitar complicaciones post-
operatorias (Fig. 5).

Fig. 5.- Esquema de los pasos fundamentales de la resección del apéndice


vermicular, que deben siempre cumplirse, tanto en la apendicectomía abierta
como en la laparoscópica.

Post-operatorio: Si la intervención se hizo sin accidentes y no había peritonitis


generalizada se puede empezar la alimentación oral a las 8- 10 h y también la
movilización del paciente; hasta ese momento se suministrará alimentación
parenteral a base de soluciones de hidrato de carbonos y electrolíticos.
En el caso de la cirugía Laparoscópica el alta será más rápida que en la
cirugía abierta.
Es necesario administrar analgésicos parenterales en las primeras 24 a 48
horas.
La recuperación del paciente en la inmensa mayoría de los casos es
completa, a los pocos días; pudiendo reincorporarse a sus obligaciones
habituales entre los 15 -30 días. En los operados por vía Laparoscópica es
corriente que lo hagan a los 7 días.
Esta es la evolución de un post-operado normal; en el acápite de las
complicaciones señalamos las que pueden aparecer producto de la
intervención o de la propia enfermedad apendicular aguda.
Cuando al abrir el abdomen nos encontráramos un plastrón apendicular, lo
prudente sería cerrar la cavidad y administrarle antibióticos en el post-
operatorio y según su evolución con leucogramas seriados junto con
eritrosedimentación y a los 60 o 90 días practicarle una apendicetomía de
modo electivo, para evitar otro ataque apendicular.
Si en la evolución de un plastrón apendicular, observamos que el enfermo no
sigue mejorando y comienza a presentar fiebre, taquicardia, y la zona se hace
dolorosa y da la sensación de fluctuación, se procederá a intervenir al
paciente, drenando el absceso y si es posible extirpar los restos del apéndice.
Se debe de evitar romper las adherencias creadas por el organismo, para que
no se disemine la infección, por toda la cavidad peritoneal.
Como complicaciones propias de la intervención pueden aparecer en el post-
operatorio inmediato, una hemorragia intraperitoneal, por aflojamiento de la
ligadura de la apendicular, la cual se tratará con la reintervención y ligadura de
la arteria.
Puede irse la ligadura del muñón apendicular y aparecer una peritonitis
generalizada o una fístula estercorácea que deben tratarse individualmente y
tienen alta mortalidad. Más tardíamente puede presentarse un absceso
subfrénico, oclusión intestinal mecánica, etc.