NOTULEN WORKSHOP dan BIMBINGAN SNARS EDISI I

Work shop Hari : Rabu Tanggal 25 April 2018

Pembicara : Didin Syaefudin, S.Kp,MARS
Bimbingan Hari : Rabu- jum’at Tanggal 2-4 Mei 2018
Pembimbing : Gandauli panggabean, SKM.MARS
Notulen : Sri Kusniatun
Materi : SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Hasil :

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)

No
Standar urut Elemen Penilaian Rekomendasi bu Gandauli Recom pak didin

Untuk kebijakan harus Ada kebijakan , panduan dan spo

Ada regulasi yang mengatur
SKP.1 1 pelaksanaan identifikasi pasien. (R)
Identifikasi pasien dilakukan dengan
menggunakan minimal 2 (dua)
identitas dan tidak boleh
menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai
2 dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)
direvisi karena hanya
Up date Kebijakan , berlaku 3 tahun dari Dibuktikan dengan adanya
panduan dan SPO tanggal ditetapkan undangan, materi rapat, absensi
Agar penulisan gelang
identitas tidak
menggunakan
menggunakan tulis tangan
tapi di cetak/print, tulis
tangan bisa di lakukan
sementara bila tinta printer
 sedang habis
Indetifikasi pasien pada
sebelum di lakukan
tindakan,
Identifikasi pasien dilakukan sebelum prosedurdiagnostik dan
dilakukan tindakan, prosedur terapetik lakukan monev
3 diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S) dan dokumentasikan.
Pasien diidentifikasi
sebelum pemberian
Indetifikasi pasien pada obat darah
sebelum sebelum
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,
pemberian obat, darah, produk darah, produk darah, pengambilan
pengambilan spesimen, dan spesimen, dan pemberian
pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP diet lakukan monev dan
4 5.7). (O,W,S) dokumentasikan.
Indetifikasi pasien pada
sebelum pemberian
radioterapi, menerima
cairan intravena,
Hemodialisis, pengambilan
darah atau pengambilan
Pasien diidentifikasi sebelum spesimen lain untuk
pemberian radioterapi, menerima pemeriksaan klinis,
cairan intravena, hemodialisis, kaeterisasi jantung,
pengambilan darah atau pengambilan prosedur radiologi
spesimen lain untuk pemeriksaan diagnostik dan identifikasi
klinis, katerisasi jantung, prosedur terhadap pasien koma
radiologi diagnostik, dan identifikasi monev dan
5 terhadap pasien koma. (O,W,S) dokumentasikan.
 Ada regulasi tentang komunikasi
efektif antar profesional pemberi Up date Kebijakan ,Panduan
SKP.2 1 asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) dan SPO
Dalam melaksanakan
komunikasi ada bukti
pelatihan komunikasi
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif efektif untuk semua
antar profesional pemberi asuhan. Re edukasi pelatihan PPA
2 (D,W) Kounikasi efektif
Harus ada bukti Pada serah terima pasien tidak
Pesan secara verbal atau verbal lewat hanya ditulis di buku laporan/
telpon ditulis lengkap, dibaca ulang
catatan
Harus dilakukan overan perawat tetapi juga harus
oleh penerima pesan, dan
diisi di rekam medik pasien
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. pencatatan dan
dalam bentuk SOAP
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan Dokumentasikan pada RM dibuatkan simulasinya
3 tujuan). (D,W,S) pasien secara konsisten
Penyampaian hasil pemeriksaaan Harus tertuang direkam
diagnostik secara verbal ditulis medic.
lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan Lengkapi dengan daftar nilai
4 secara lengkap. (D,W,S) kritis EKG dan USG
Regulasi penetapan
Rumah sakit menetapkan besaran Buat kebijakan besaran nilai pelaporan hasil
nilai kritis hasil pemeriksaan kritis , hasil pemeriksaan pemeriksaan diagnostic
diagnostik dan hasil diagnostik kritis. diagnostik dan hasil klinik
SKP.2.1 1 (lihat juga AP 5.3.2). (R) diagnostik kritis
Rumah sakit menetapkan siapa yang Harus ditetapkan untuk Untuk hand over yang penting
harus melaporkan dan siapa yang nilai kritis siapa yang dikomunikasikan adalah hal-
harus menerima nilai kritis hasil
melapor dan yang hal yang penting / ktirikal.
pemeriksaan diagnostik dan dicatat di Lakukan sesuai dengan
rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). regulasi dan panduan serta
menerima laporan Misanya hasil lab yang nilai
2 (D,W,S) SPO.

Ada bukti catatan tentang hal-hal
kritikal dikomunikasikan di antara
profesional pemberi asuhan pada
waktu dilakukan serah terima pasien
SKP.2.2 1 (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan
untuk mendukung proses serah
terima pasien (hand over) bila
2 mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang
catatan komunikasi yang terjadi waktu
serah terima pasien (hand over) untuk
3 memperbaiki proses. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan,
penyimpanan, penataan, penyiapan,
dan penggunaan obat yang perlu di
SKP.3 1 waspadai (R)
Rumah sakit mengimplementasikan
2 regulasi yang telah dibuat (D,W)
Di rumah sakit tersedia daftar semua
obat yang perlu diwaspadai, yang
disusun berdasar data spesifik sesuai
3 kebijakan dan prosedur (D,O,W)
kritikannya tinggi
Bukti buku laporan
termasuk hal.hal yang
kritikal
Bukti buku laporan serah
terima dan pelaksanaan
dengan visite ke kamar
pasien
Hand over dilakukan
dengan melibatkan pasien
.
Pada saat serah terima ada
evaluasi yang sudah di Yang di hand over tentang
lakukan dan catat di buku perkembangan pasien dan
laporan serah terima tercatat di rekam medik
Up date kebijakan, panduan
dan SPO obat yang perlu di
waspadai.
Bukti implementasi
kebijakan yang telah di
tetapkan
Harus dibuat daftar Troli emergensi isinya harus
obat-obatan apa yang lengkap agar bisa digunakan
perlu di waspadai yang di ruang mana saja yang
Bukti Daftar obat yang perlu
di waspadai sesuai ada di RS memerlukan.
kebijakan
 Harus dibuat SPO untuk pengembalian
ceklisnya. obat yang dipakai harus
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan
penyimpanan obat yang perlu
dibuat. Misalnya 2 jam
diwaspadai termasuk obat dalam setelah dipakai obat harus
kelompok nama obat rupa ucapan Bukti obat di simpan sesuai dikembalikan di troli
mirip (NORUM) diatur di tempat dengan kebijakan yang telah emergensi.
4 aman. (D,O,W) di tetapkan
Regulasi untuk Untuk obat kemo harus
pengelolaan elektrolit dilakukan di tempatnya
konsentrat

Rumah sakit menetapkan regulasi

Pencampuran obat
untuk melaksanakan proses dilakukan oleh
mencegah kekurang hati-hatian Up date kebijakan apoteker terutama
dalam mengelola elektrolit pengelolaan elekrolit elektrolit konsentrat.
SKP.3.1 1 konsentrat. (R) konsentrat tinggi.
saving tidak boleh kosong.

Obat persediaan harus

Elektrolit konsentrat hanya tersedia di
unit kerja/ instalasi farmasi/depo
2 farmasi. (D,O,W)
Ada regulasi untuk melakukan
melaksanakan penandaan lokasi
operasi atau tindakan invasive (site
SKP.4 1 marking). (R)
penempatan/penyimpanan terkunci dan tempatnya
Elektrolit konsentrat tinggi terpisah dg penyimpanan
laksanakan konsisten sesui susu.
kebijakan
Untuk Regulasi elektrolit
Up date kebijakan panduan boleh disiapkan dimana
dan SPO penandaan lokasi saja. Obat yang dimaksud
operasi dan tindakan invasif adalah obat HIGH
( site marking ). ALERT
 Ada bukti Rumah sakit menggunakan
satu tanda ditempat sayatan operasi
pertama atau tindakan invasif yang
segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang
2 ditetapkan rumah sakit. (D,O)
Ada bukti bahwa penandaan lokasi
operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh staf medis
yang melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien.
3 (D,O, W)
Ada regulasi untuk prosedur bedah
aman dengan menggunakan ?surgical
safety check list. ?( surgical safety
checklist dari WHO patient safety
SKP.4.1 1 2009 (R)
Sebelum operasi atau tindakan invasif
dilakukan , rumah sakit menyediakan
?check list ?atau proses lain untuk
mencatat, apakah informed consent
sudah benar dan lengkap, apakah
tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah
semua dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi dengan
2 baik. (D,O)
Dokumentasikan bahwa
penandaan dilakukan di
lokasi operasi oleh operator
Bukti pelaksananan
penandaan lokasi operasi
dan tindakan invasif lainnya
dengan melibatkan pasien,
Regulasi , Panduan dan Untuk regulasi disesuaikan
Bua kebijakan dan SPO pedoman dengan standard WHO
bedah dengan mengunakan
surgical safety chek list dari
WHO patient safety 2009i.
Bukti pelaksanaan
Implementasikan proses
Time out sebelum insisi dan
operatorsebagai tim leader
dan di catat oleh perawat
sirkuler
 Rumah sakit menggunakan Komponen
Time-Out terdiri dari identifikasi
Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan
tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses
verifikasi sudah lengkap dilakukan.
3 (D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan
yang sama tentang Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, Jika
operasi dilakukan, termasuk prosedur
tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pedoman
kebersihan tangan (hand hygiene)
yang mengacu pada standar WHO
SKP.5 1 terkini. (R)
Rumah sakit melaksanakan program
kebersihan tangan (hand hygiene) di
seluruh rumah sakit sesuai regulasi
2 (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci
tangan sesuai dengan prosedur. ( lihat
3 juga PPI 9 EP 6). (O,W,S)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat
4 cuci tangan. (W,O,S)
Implementasikan prosedur Tambahkan regulasi Untuk time out. Yang meng
time out yang terdiri dari time out ceklis adalah perawat. Dan
tepat pasien, tepar nanti selelah nya baru di
prosedur, tepat lokasi
persetujuan operasi dan
paraf oleh operatornya.
konfirmasiverifikasi sudah
lengkap.
Tambahkan diregulasi
untuk melakukan time out
Implementasikan juga bila di luar kamar opersai
ada tindakan operasi di luar
kamarbedah misalnya di Bukti time out dikamar
Poli gigi tindakan medis operasi
lainnya di awat jalan
Kebijakan sesuai standard
WHO
Up date kebijakan, Panduan
dan SPO hand hygiene
Dokumen dan regulasi
tentang program
Semua Saf melaksanakan kebersihan tangan
sesuai dengan kebijakan
Monitoring kepatuhan
kebersihan tangan
Laksanakan sescara
konsisten pelaksanaan cuci
tangan
Laksanakan sescara Adanya cek list kepatuhan
konsisten pelaksanaan cuci cuci tangan
tangan pada setiap moment
 Regulasi disenfeksi pada
alat sterilisasi. Misalnya di
Prosedur disinfeksi di rumah sakit CSSD.
dilakukan sesuai dengan regulasi. Observasi disinfeksi di
(lihat juga PPI 9 EP 2, EP 5 dan EP 6 lakukan sesuai dengan Memonitoring .
5 ).(W,O,S) kebijakan dan SPO
angka infeksi terkait
misalnya
Ada program kerjannya.
Komite PPI dan diangkat
IPCN
Buat program kerja IPCN
dan IPCLN
Dibuat IKRA HAis
Ada bukti rumah sakit melaksanakan disesuaikan dengan kasus
evaluasi terhadap upaya menurunkan yang terbanyak
angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP 6 ). Siapkan bukti pelaksanaan Dibuat IKRA masing
6 (D,W) evaluasi masing Unit
Regulasi di perbaharui
Ada regulasi yang mengatur tentang Sudah ada format asesmen
mencegah pasien cedera karena jatuh risiko jatuh di
SKP.6 1 (R) RMLaksanakan konsisten.
Regualasi pasien jatuh
Rumah sakit melaksanakan suatu
proses asesmen terhadap semua Pasien di bawah umur 12
pasien rawat inap dan rawat jalan
tahun merupakan pasien
dengan kondisi, diagnosis, lokasi Laksanakan konsisten sesuai
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai Panduan dan SPO catat resiko jatuh
2 kebijakan dan prosedur (D,O,W) pada RM pasien.

Rumah sakit melaksanakan proses
asesmen awal, asesmen lanjutan,
asesmen ulang dari pasien pasien
rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk
mengurangi risiko jatuh bagi pasien
dari situasi dan lokasi yang
4 menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
Untuk di rawat jalan
pasien langsung
ditetapkan asesmennya.
Misalnya pada pasien
Lakukan langkah-langkah yang memakai kursi roda
pencegahan sesuai dengan segera ditandai
panduan dan SPO
Implementasi / bukti yang
dilihat RM
Lakukan langkah-langkah
untuk mengurangi resiko
KETUA AKREDITASI
RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM
dr. Antonius Sianturi, Sp.P
Nip : 19620208 198812 1 001