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Manejo de terceros molares impactados

PUNTOS CLAVE

Los médicos pueden estar razonablemente seguros acerca de algunas, pero no todas, las cosas
relacionadas con el comportamiento de los terceros molares. Existe un riesgo tangible,
medible, pero no totalmente predecible para la extracción futura entre los pacientes con
terceros molares retenidos que estaban asintomáticos y libres de enfermedad en el momento
del examen de referencia. Sobre la base de un análisis de información relevante histórica,
clínica y de imágenes, los hallazgos se pueden organizar según la presencia o ausencia de
síntomas y enfermedades, lo que ayuda a simplificar la toma de decisiones. Los cirujanos
orales y maxilofaciales deben educar a sus pacientes y a la comunidad sobre los beneficios y
las consecuencias (a corto y largo plazo) de diferentes estrategias de manejo del tercer molar,
incluida la vigilancia activa.

Una de las decisiones más comunes que toman los cirujanos orales y maxilofaciales es cómo
manejar mejor los terceros molares. La mayoría de estas decisiones son sencillas debido a la
presencia de síntomas y / o enfermedades. Recientemente estas decisiones han sido objeto de
un mayor escrutinio. Las áreas de interés comúnmente citadas incluyen cuando se indica el
manejo quirúrgico (particularmente en el caso de dientes asintomáticos), el momento óptimo
para el tratamiento, el costo del tratamiento y qué se debe hacer cuando se toma la decisión
de retener un tercer molar.

Existen diferencias de opinión en lo que se refiere a lo que constituye la mejor práctica en el


área del manejo de terceros molares. En un esfuerzo por desarrollar consenso sobre los
enfoques de mejores prácticas para cualquier dilema clínico, se debe prestar atención a la
práctica clínica basada en la evidencia y su papel en el proceso de toma de decisiones. Este
proceso se caracteriza por la fusión de la mejor evidencia disponible (idealmente de una
investigación basada en la práctica) con los resultados de un examen clínico y de imagen
completo y centrado. Como resultado, se pueden hacer recomendaciones al paciente.

Este artículo revisa lo que se conoce sobre el comportamiento del tercer molar y aboga por un
enfoque organizado del problema clínico. Dicho enfoque comienza con la recopilación de
datos relevantes generados clínicamente, seguido de una revisión de esta información a la luz
de lo que se sabe sobre el comportamiento de los terceros molares. La última parte del
proceso es la formulación de una estrategia de gestión con implementación después de una
discusión informada

OBSTÁCULOS AL CONSENSO

Como es el caso en muchas áreas de la práctica clínica, algunos clínicos pueden estar en
desacuerdo con cualquier estrategia de manejo propuesta.

DESEOS Y PERSPECTIVAS DE LAS PARTES DE INTERÉS

Los pacientes y las familias centran su atención en los riesgos, la comodidad y la limitación de
los gastos de bolsillo.
Gastos y burocracia. Los médicos valoran la libertad de proporcionar lo que ellos piensan que
es el mejor tratamiento y ser compensados de manera justa. Los terceros y las agencias
gubernamentales se centran en la gestión de costos y las medidas de calidad. Los grupos de
consumidores y los medios de comunicación se centran en los riesgos del tratamiento
operatorio y el potencial de tratamiento excesivo. Esta falta de unanimidad en parte
representa un desacuerdo honesto pero también refleja el sesgo del interés propio (Fig. 1)

Terminología incierta

"Asintomático" no indica la ausencia de enfermedad, sino simplemente la ausencia de


síntomas. Es bien sabido que la enfermedad precede a los síntomas y que la enfermedad a
menudo progresa en ausencia de síntomas. Las estrategias de manejo efectivas deben tomar
en cuenta la probabilidad del desarrollo de la enfermedad.

Conceptos erróneos

A los ojos de muchos clínicos, la toma de decisiones del tercer molar consiste en la extracción
o retención de los dientes. El tratamiento también puede incluir la extirpación parcial
(coronectomía), la retención con vigilancia clínica y radiográfica activa, la exposición
quirúrgica, el reposicionamiento dental, el trasplante, la periodoncia quirúrgica y la
marsupialización de un trastorno de tejidos blandos asociado con observación y posible
tratamiento secundario.

A diferencia de la medicina, la profesión dental en los Estados Unidos está formada por un 80%
de médicos generales, y la mayoría del 20% restante practica en otras disciplinas además de la
cirugía. La mayoría de los pacientes que buscan una consulta han sido remitidos por otros
profesionales dentales diferentes que no tienen nada en juego, excepto el bienestar del
paciente. La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales1 (AAOMS)
"Parámetros de Atención 2012: Pautas de Práctica Clínica para Cirugía Oral y Maxilofacial
(ParCare 2012)" enumera más de 20 indicaciones específicas para la extracción de categorías
de terceros molares junto con los objetivos de la terapia. Reconoce el beneficio de la
extirpación para prevenir enfermedades y el rol del cirujano tratante como la persona mejor
calificada para determinar la atención de un paciente individual. Los objetivos terapéuticos
enumerados incluyen la "prevención de la patología", la "preservación de la salud periodontal
de los dientes adyacentes" y la "optimización de la rehabilitación protésica". Junto con las
indicaciones específicas, se incluyen las siguientes declaraciones: "Dado lo siguiente y el deseo
de alcanzar los objetivos terapéuticos, obtenga Para obtener resultados positivos y evitar los
riesgos y complicaciones conocidos, se debe tomar una decisión antes de la mitad de la tercera
década para eliminar o continuar observando los terceros molares, sabiendo que un
tratamiento futuro puede ser necesario según la situación clínica. Existe un creciente
conocimiento que sugiere que la retención de los terceros molares que han erupcionado o
parcialmente han contribuido a una mayor incidencia de la enfermedad periodontal. Esta
enfermedad periodontal persistente tiene consecuencias tanto dentales como médicas para el
huésped y, por lo tanto, puede ser una indicación de profilaxis.

eliminación ". 1

El AAOMS también ofrece los llamados enunciados de anclaje, mejor representados por lo
siguiente: "Predicados sobre los mejores datos basados en evidencia, los dientes impactados
que demuestran patología o tienen un alto riesgo de desarrollar patología, deben manejarse
quirúrgicamente. En ausencia de patología o riesgo significativo de patología, se indica
vigilancia clínica y radiográfica activa ".

La Asociación Dental Americana

La Asociación Dental Americana ofrece declaraciones que son menos detalladas pero que en
principio respaldan las pautas contenidas en el documento ParCare de AAOMS. Los
comentarios incluyen que,

"Su dentista o especialista también puede recomendar la extracción de dientes para prevenir
problemas o por otras razones, como". "Además, la condición de su boca cambia con el
tiempo. Las muelas del juicio que no se extraen deben continuar siendo monitoreadas, porque
aún existe la posibilidad de desarrollar problemas más adelante. Al igual que con muchas otras
condiciones de salud, a medida que las personas envejecen, corren un mayor riesgo de
problemas de salud y eso incluye posibles problemas con su sabiduría.

dientes."

Academia de Odontopediatría

La Academia de Odontología Pediátrica aboga por la extirpación de terceros molares


asintomáticos si existe la posibilidad de una enfermedad futura. Además, "Cuando se toma la
decisión de retener los terceros molares impactados, se deben monitorear los cambios en la
posición y / o el desarrollo de la patología, lo que puede requerir su posterior remoción". 2

Revisión sistemática Cochrane

“Existe un acuerdo general de que la eliminación es apropiada en caso de síntomas de dolor o


afecciones patológicas. Existen declaraciones controvertidas con respecto a la eliminación
profiláctica de terceros molares impactados asintomáticos o libres de enfermedad. Esta
revisión no encontró evidencia para apoyar o refutar la extracción profiláctica de rutina de las
muelas del juicio impactadas asintomáticas en adultos; ningún estudio de adultos cumplió con
los criterios de inclusión. ”3

Servicio Nacional de Salud del Reino Unido

El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS, por sus siglas en inglés) restringe la
extracción de terceros molares según las recomendaciones emitidas por el Instituto Nacional
de Evidencia Clínica (NICE) en un esfuerzo por restringir los costos a corto plazo. "La práctica
rutinaria de la extracción profiláctica de terceros molares impactados sin patología debe
suspenderse en el NHS" y "La extirpación quirúrgica de terceros molares impactados debe
limitarse a los pacientes con evidencia de patología. Dicha patología incluye caries no
recuperables, pulpa no tratable y / o patología periapical, celulitis, abscesos y osteomielitis,
reabsorción interna / externa del diente o dientes adyacentes, fractura del diente, enfermedad
del folículo incluyendo quiste / tumor, diente / dientes que impiden la cirugía o
reconstrucción. cirugía de la mandíbula, y cuando un diente está involucrado en o

Dentro del campo de la resección tumoral. ”4

En un artículo reciente, McArdle y Renton5 revisaron los efectos de las pautas de NICE y
concluyeron que la extracción del tercer molar ahora es tan común como lo era antes de su

Información del Traductor de GoogleComunidadMóvilAcerca de institución. Los investigadores


afirman que la dinámica de la extirpación se ha alterado con la edad media cambiante de los
pacientes, y que la razón de la extracción es ahora predominantemente de caries, enfermedad
periodontal y pericoronitis en lugar de impacto5.

Servicio Nacional de Salud de Finlandia

El Servicio Nacional de Salud de Finlandia tiene una política similar a las directrices de NICE, a
pesar de que un investigador finlandés de gran prestigio ha publicado datos de un estudio de
retención a largo plazo que documenta que la mayoría de los pacientes que conservan sus
terceros molares finalmente se eliminan 1 o más según el

desarrollo de la enfermedad. Además, su metodología permite que muchos pacientes con


terceros molares retenidos tengan enfermedad asociada, incluso si son manifiestamente
asintomáticos6.

Militar de Estados Unidos

El Ejército de los EE. UU. Apoya la extracción de terceros molares en función de los hallazgos /
recomendaciones del cirujano tratante. Los nombrados para las academias militares deben
tener sus terceros molares

eliminado antes de la entrada en reconocimiento de los beneficios del tratamiento profiláctico.

Asociación Americana de Salud Pública

En 2008, la American Public Health Association (APHA) emitió una declaración de política que
se oponía a la extracción profiláctica de las muelas del juicio7. Esta política no se basó en un
análisis basado en la evidencia ni se formuló con el beneficio de los aportes de expertos en el
manejo de las muelas del juicio. Fue formulado por un crítico de mucho tiempo conocido por
su sesgo en contra

Extracción de los terceros molares. Esta política trata todas las extracciones de terceros
molares como innecesarias y extrapola los costos aislados y los datos de complicaciones para
implicar un gran impacto financiero. Carece de consideración de la vigilancia activa, así como
de los costos asociados con ignorar los efectos a largo plazo en la salud y la calidad de vida
locales (y posiblemente sistémicas).

Los enfoques como los de APHA y NICE enfatizan los resultados de la remoción del tercer
molar, pero pasan por alto los costos y los resultados asociados con la retención, porque ahí es
donde se encuentran la mayoría de los datos disponibles.
LOS TERCEROS MOLARES SON DIFERENTES

Los terceros molares son diferentes de otros dientes en formas importantes, resaltados por su
mayor frecuencia y severidad de la enfermedad y porque generalmente no son funcionales.
Las diferencias importantes son, en gran medida, secundarias a su ubicación como los dientes
más distales en el arco dental, y son los últimos en entrar en erupción en la cavidad oral,
dejando menos espacio fisiológico para la erupción y el mantenimiento. El soporte de los
tejidos blandos de mala calidad resultante a menudo conduce a

estar ubicado en lugares donde las infecciones asociadas pueden convertirse


en un problema debido a la posición del músculo milohioideo y el área delgada de la placa
cortical lingual, que puede predisponer a la migración bacteriana a espacios faciales
adyacentes, lo que lleva a infecciones del espacio facial profundo. Por lo tanto, la eliminación
puede ser la ruta más rentable y permitir un ambiente oral más saludable.

CIENCIA CLÍNICAMENTE RELEVANTE

La considerable evidencia publicada en la última década ha acercado a los médicos a


responder preguntas importantes sobre los terceros molares. Como en todos los asuntos
relacionados con la toma de decisiones, la evidencia relevante debe ser interpretada de
manera justa por aquellos expertos, experimentados y activos en el manejo de pacientes con
terceros molares, utilizando una relevancia clínica organizada de la evidencia.

POTENCIALES RESULTADOS ADVERSOS ASOCIADOS CON LA TERCERA REMOCIÓN MOLAR


Al igual que con cualquier forma de tratamiento, pueden surgir complicaciones secundarias a
cualquier enfoque de manejo, incluida la retención. Las complicaciones de la extracción del
tercer molar son generalmente menores y se resuelven en unos pocos días. Los problemas que
pueden estar asociados con la extirpación de los terceros molares incluyen complicaciones
inflamatorias, como infección u osteítis; hemorragia; lesión de estructuras anatómicas
adyacentes, dientes o nervios; defectos periodontales; Fracturas de la tuberosidad maxilar o
mandíbula; comunicación oral-antral persistente; raíces retenidas; y la necesidad de
tratamiento adicional para manejar las complicaciones. Los riesgos e implicaciones de la
retención del tercer molar están menos documentados, pero son igualmente importantes.

CONSECUENCIAS DE LA TERCERA RETENCIÓN MOLAR

Recientemente, el AAOMS estableció un comité de expertos para abordar una importante


cuestión clínica: entre los adultos jóvenes que optan por retener sus terceros molares
asintomáticos, ¿cuál es el riesgo de que se extraiga uno o más terceros molares en el futuro? 9
realizaron una revisión sistemática de la literatura. Durante la búsqueda inicial, se identificaron
65 artículos que informaron sobre pacientes que requirieron extracción de terceros molares
previamente asintomáticos. Siete artículos cumplieron con los criterios de inclusión para el
análisis final. Los estudios incluidos fueron prospectivos, tenían tamaños de muestra mayores
o iguales a 50 sujetos con al menos 1 tercer molar asintomático y al menos 12 meses de
seguimiento. Se estimaron las tasas de incidencia anual y acumulativa de la tercera remoción.

La tasa de incidencia media para la extracción de terceros molares previamente asintomáticos


fue de 3.0% por año, con tasas de incidencia acumulativas para la extirpación que van desde el
5% al año hasta el 64% a los 18 años. Los motivos de la extracción fueron predominantemente
caries, enfermedad periodontal y otras afecciones inflamatorias. El grupo concluyó que el
riesgo acumulativo de extracción del tercer molar para adultos jóvenes con tercer molar
asintomático es lo suficientemente alto como para justificar una discusión al revisar los riesgos
y beneficios de la retención del tercer molar como una estrategia de manejo.

A la luz de los hallazgos discutidos anteriormente, y dado que la ausencia de síntomas no es


igual a la ausencia de enfermedad, está claro que los pacientes que eligen retener sus terceros
molares deben ser seguidos con vigilancia activa, incluidas las recomendaciones para la
frecuencia del seguimiento regular. visitas

Tenga en cuenta que los médicos que apoyan la retención como una opción de menor costo
no consideran estos riesgos de por vida asociados con la retención del tercer molar y deben
tener en cuenta los costos actuales y futuros de la vigilancia activa y los riesgos de incurrir en
los costos del tratamiento, que pueden abarcar desde el alcance completo. de opciones
restaurativas a la extracción de forma planificada o no planificada.

Está claro que, a pesar de que la mayoría de los pacientes finalmente requieren la extracción
de sus terceros molares, algunos pueden mantenerlos durante toda la vida (aunque algunos no
son funcionales). Sin embargo, en este momento, no se puede determinar con seguridad cuál
será el futuro para todos los pacientes con dientes asintomáticos libres de enfermedad. En
consecuencia, todo depende de la capacidad de los clínicos para utilizar la experiencia y la
experiencia para desarrollar un sentido de la probabilidad de desarrollar una enfermedad y
comunicarla al paciente en términos realistas. En el caso de una decisión de retención, un
intervalo razonable entre el seguimiento para los pacientes es cada 2 años, y antes si se
manifiestan síntomas o signos evidentes (Fig. 5).
COSAS CONSIDERADAS DE CIERTAS ACERCA DEL TERCER COMPORTAMIENTO Y GESTIÓN
MOLARES

1. Los terceros molares son diferentes de otros dientes de formas insignificantes.

2. La ausencia de síntomas asociados con los terceros molares no equivale a la ausencia de


enfermedad.

3. Las muelas del juicio retenidas cambian de forma frecuente e impredecible, la erupción y el
estado periodontal.

4. La biopelícula microbiana asociada con los terceros molares parcialmente sacados y la


pericoronitis es propicia para el desarrollo de la enfermedad periodontal.

5. La enfermedad periodontal en el área del tercer molar comienza con su erupción.

6. El embolsado alrededor de las muelas del juicio es un indicador importante de la


enfermedad periodontal, especialmente cuando se produce un sangrado al sondear.

7. Los terceros molares con profundidades de sondeo superiores a 4 mm aumentan el riesgo


de desarrollar una mayor bolsa en la parte anterior

8. La extracción de un tercer molar reduce el riesgo de enfermedad periodontal en adultos


jóvenes.

9. Existen factores de riesgo identificables para la curación tardía y para las complicaciones
quirúrgicas asociadas con la cirugía del tercer molar.

10. Hay formas identificables de mejorar la curación y recuperación postoperatorias.

11. La mayoría de los pacientes con muelas del juicio retenidas, asintomáticas y libres de
enfermedad eventualmente requieren tratamiento quirúrgico.

12. Cuando los pacientes eligen retener sus terceros molares, la frecuencia de enfermedades
futuras es lo suficientemente alta como para que la vigilancia activa sea una estrategia de
manejo superior en comparación con el seguimiento sintomático (según sea necesario).

DECLARACIONES QUE PUEDEN SER VÁLIDAS PERO QUE REQUIEREN MÁS ESTUDIO ANTES DE
SER CONSIDERADOS

1. Aunque es probable que la mayoría de los terceros molares desarrollen la enfermedad con
el tiempo, los médicos no están seguros de cómo identificar los que pueden mantenerse.

2. La vigilancia activa de las muelas del juicio retenidas puede ser más costosa que la
extracción a largo plazo.
3. Algunos médicos sugieren que las enfermedades sistémicas están relacionadas con la
inflamación oral asociada con los terceros molares. Aunque esto puede ser cierto, y aunque
tiene sentido biológico y clínico, la evidencia actual de un vínculo causante y de efecto es
sugerente y no definitiva.

RECOMENDACIONES APOYADAS POR EVIDENCIA CLÍNICAMENTE PERTINENTE

1. El manejo quirúrgico de los terceros molares es apropiado cuando hay evidencia de


enfermedad.

2. Se debe considerar la intervención quirúrgica o la extirpación de los terceros molares antes


del desarrollo de la enfermedad en pacientes que no tienen suficiente espacio fisiológico para
la erupción y el mantenimiento en un momento en que la curación posquirúrgica es óptima y
el riesgo de complicaciones es bajo (Fig. 6).

3. Para limitar los riesgos conocidos y las complicaciones asociadas con la cirugía, es
médicamente apropiado y quirúrgicamente prudente extirpar los terceros molares en
pacientes con enfermedad demostrada antes de la mitad de la tercera década y antes del
desarrollo completo de la raíz.

4. Dado que se ha demostrado que los terceros molares son dinámicos en su comportamiento
y posición, los pacientes

Fig. 6. Paciente de 28 años de edad que eligió previamente la retención de terceros molares
asintomáticos. Las raíces se acercan al nervio alveolar inferior y los hallazgos clínicos incluyen
bolsas periodontales aumentadas en el lado distal de los segundos molares. Ahora es más
probable que la eliminación se asocie con una recuperación prolongada, posibles
complicaciones y un mayor costo asociado con las imágenes avanzadas para evaluar la
posición de las puntas de las raíces en relación con el nervio La elección de monitorearlos está
comprometida con una vida de seguimiento. Las variables conocidas de la vigilancia activa
incluyen el costo de las imágenes regulares y las visitas de seguimiento, la incertidumbre con
respecto al comportamiento futuro de los dientes, el riesgo de desarrollar una enfermedad
dental inflamatoria y un mayor riesgo estadísticamente significativo con la edad para
complicaciones operativas o postoperatorias si La extracción u otro tratamiento se hace
inevitable.

5. Los terceros molares que están completamente erupcionados y funcionales, sin síntomas,
sin caries, en una posición higiénica con un periodonto sano y sin otras afecciones patológicas
asociadas no requieren extracción, pero requieren un mantenimiento de rutina y una vigilancia
radiográfica y clínica periódica.

6. Un diente impactado con formación completa de la raíz que está totalmente cubierta por
hueso en un paciente más allá de la tercera década que no está asociado con la enfermedad
debe ser monitoreado para detectar cambios en la posición y / o desarrollo de la enfermedad,
que luego puede indicar su extirpación.

ENFOQUE SIMPLIFICADO PARA LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS

Aunque las recomendaciones discutidas anteriormente brindan pautas para el mejor manejo
de los pacientes con terceros molares, no existe una fórmula que pueda aplicarse con éxito
para responder a todas las preguntas clínicas sobre el mejor manejo de las muelas del juicio.

Donde hay evidencia de enfermedad, el manejo es generalmente sencillo. Cuando los síntomas
están presentes, es importante identificar la fuente con una gestión posterior centrada en la
eliminación o el control de la causa.

La incertidumbre es más prominente en el caso de los pacientes que tienen terceros molares
libres de enfermedad asintomáticos. El sentido común dicta que la estrategia óptima debería
estar en algún lugar entre la eliminación de todo y la retención de todo. Dado que los clínicos
no pueden predecir con confianza lo que depara el futuro para todos los pacientes con dientes
asintomáticos libres de enfermedad, deben confiar en la capacidad del clínico para utilizar la
experiencia y la experiencia en desarrollar un sentido de la probabilidad de que la enfermedad
se desarrolle y comunicarlo en términos realistas. el paciente.

Dodson ha recomendado una manera útil de tomar lo que se conoce sobre el comportamiento
del tercer molar y aplicarlo al entorno clínico.10 Esta estrategia consiste en clasificar los
dientes según la presencia de síntomas (S1) o la ausencia de síntomas (S), así como La
presencia de enfermedad (D1) o ausencia de enfermedad (D).

Este enfoque comienza con un historial médico y dental completo con atención a los síntomas
que puedan estar asociados con las muelas del juicio. A menudo los pacientes no reportan
síntomas evidentes, mientras que otros pueden tener quejas vagas. El médico debe
determinar si están relacionados con sus terceros molares o si son de otra fuente. En parte,
esto se hace a través de exámenes clínicos y radiográficos.

El examen físico debe incluir el estado de erupción y la posición del diente en la mandíbula /
cavidad oral, la funcionalidad y el estado periodontal y de caries. Las imágenes permiten
determinar la presencia o ausencia del diente, la presencia o ausencia de enfermedad, la
anatomía del diente y su sistema radicular, así como su relación con estructuras importantes
como el nervio alveolar inferior, el segundo molar adyacente y el seno maxilar. Además, las
imágenes pueden detectar trastornos asociados significativos (y no asociados), como quistes o
tumores.

Los dientes se clasifican en (1) sintomáticos y con enfermedad presente (S1 / D1), (2)
sintomáticos y con ausencia de enfermedad (S1 / D), (3) asintomáticos y enfermedad presente
(S / D1) y (4) asintomáticos y Enfermedad ausente (S / D). En general, la categoría más grande
de pacientes que acuden a consultorios de cirugía oral y maxilofacial es S / D1
(aproximadamente la mitad), seguida de S / D (alrededor de un tercio), y la categoría más
pequeña es S1 / D (menos del 1%).

SINTOMAS Y ENFERMEDADES ACTUALES.

Los pacientes en el primer grupo (S1 / D1) generalmente presentan dolor, hinchazón y / o
trismo. Los hallazgos comunes incluyen pericoronitis aguda, caries dental, pérdida ósea,
infección local o del espacio fascial, o una combinación (Fig. 7). El tratamiento debe centrarse
en la eliminación de la ortodoncia está justificada (como cuando el diente impide la erupción
del segundo molar) y en el caso de la cirugía ortognática planificada. Pacientes abordar la
presencia de enfermedad, con la eliminación del tercer molar ofensivo como la estrategia de
tratamiento preferida. En algunos casos, la restauración dental puede considerarse en función
de la capacidad del paciente para mantener una higiene adecuada, el estado restaurador del
diente, su utilidad funcional y los deseos del paciente. Si se ha producido un daño secundario
al proceso de la enfermedad, también se debe dirigir la atención para reparar cualquier
defecto.

SINTOMAS PRESENTE / ENFERMEDAD GRATIS

Pacientes más frecuentes que los de otros grupos. Si los síntomas son secundarios a una
inminente erupción dental, el cirujano debe decidir si es probable que brote en una posición
útil. Otras veces, los síntomas no están relacionados con los terceros molares y pueden
representar trastornos miofasciales o enfermedades odontogénicas de los dientes cercanos. El
manejo se basa en la probabilidad de desarrollar una enfermedad asociada y la funcionalidad
de los terceros molares, particularmente si el cirujano no puede identificar la fuente

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