HISTORIA DE ENFERMERÍA

I - IDENTIFICACIÓN

FECHA ENTREVISTA:
NOMBRE: Nº HISTORIA CLÍNICA:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
ESTADO CIVIL: Nº HIJOS:
DIRECCIÓN:
COMUNA: TELEFONO:
ESCOLARIDAD:
RELIGIÓN:
PROFESIÓN U OCUPACIÓN:
PREVISIÓN:
FAMILIAR RESPONSABLE: TELÉFONO:
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
FECHA INGRESO: HOSPITAL/CONSULTA:
SERVICIO: SALA: CAMA:

II - PRINCIPAL MOLESTIA Y / O PREOCUPACIÓN

(El principal problema o preocupación de la persona, dicho en sus propias

palabras. Descripción de la duración de las molestias)

III - HISTORIA DEL PROBLEMA O DE LA ENFERMEDAD PRESENTE

1. Descripción detallada y cronológica de la condición actual empezando

desde el período en que se sentía bien, el comienzo de los síntomas, la
evolución de estos, y los factores agravantes o aliviadores de los
 síntomas. Exámenes de laboratorio, hospitalización, terapéutica,
evolución.
2. Si hay más de un problema importante describir cada uno en forma
separada y con datos cronológicamente organizados.

IV - HISTORIA DE SALUD PASADA

1. Principales enfermedades: enfermedades infectosas agudas ( sarampión,

rubéola, varicela, escarlatina, tuberculosis, enfermedad reumática aguda,
amigdalitis, coqueluche, fiebre tifoidea, hepatitis parasitosis, enfermedad
reumática aguda, enfermedades venéreas, meningitis, otras);
enfermedades crónicas (Diabetes, mellitas, Hipertensión arterial, Cáncer,
Limitación crónica del flujo aéreo, Epilepsia, Insuficiencia Cardiaca, otras.

2. Vacunaciones (en menores de 15 años): BCG, triple, antisarampión,

antiinfluenza, otras, fechas.

3. Hospitalizaciones previas, hospital, fecha, diagnóstico, tratamiento,

significado de esta experiencia para la persona; intervenciones
quirúrgicas: diagnóstico, complicaciones, fecha.

4. Accidentes: tipo, secuelas.

 5. Alergias: reacciones a medicamentos (penicilina, dipirona, otros), a
alimentos.

6. Historia obstétrica:
a. Embarazos, abortos.

b. Curso del embarazo, trabajo de parto, parto, fecha y lugar del

parto.

7. Antecedentes de salud mental: tratamientos con psicólogo o psiquiatra;

fecha, lugar, indicaciones medicamentos.

V - HISTORIA PERSONAL, SOCIAL Y FAMILIAR.

1. Estado personal: lugar de nacimiento, educación, servicio militar,

posición en la familia, satisfacción con las situaciones de la vida (hogar y
trabajo), preocupaciones personales

2. Hábitos:
a. De sueño: horas que duerme, hora en que se levanta y acuesta,
siesta, rito, para quedarse dormido, número de almohadas, número
de frazadas, sonambulismo, insomnio.

b. Actividades que realiza en su trabajo o escuela, actividades

complementarias, hobbies, grupos comunitarios, etc.
 c. Alimentación: alimentos preferidos, alimentos que rechaza,
número de comidas al día, día típico de comida, apetito, dietas
especiales.

d. Higiene: frecuencia de baño, sistema utilizado, cepillado dental,

lavado de pelo.

e. Hidratación: ingesta de agua diaria.

f. Eliminación vesical, intestinal; frecuencia, molestias, uso de

medicamentos.

g. Consumo de alcohol: cantidad, embriaguez, tratamiento

antialcohólico.

h. Consumo de té, café, mate, drogas (marihuana, otras)

i. Tabaco: forma (pipa, cigarrillo), frecuencia diaria, número de

cajetillas al mes.

j. Hábitos sexuales: frecuencia de relaciones, grado de satisfacción.

3. Condiciones en el hogar.
a. Estado marital, naturaleza de las relaciones interpersonales.

b. Condiciones económicas: fuente de ingresos, sistema previsional

(AFP, INP, Otros o ninguno), sistema para la atención de la salud
(FONASA, Otros, ninguno).
 c. Hogar y vivienda: propia o arrendada, nº de piezas, nº de camas,
animales domésticos, calefacción, saneamiento básico (agua, luz,
alcantarillado, eliminación de basuras).

d. Componentes del grupo familiar.

4. Ocupación.
a. Empleo presente y pasado, condiciones de trabajo, exposición a
estrés, tensión, ruido, contaminación.

b. Horas de trabajo, turnos.

c. Grado de satisfacción en el trabajo.

5. Religión: nombre, práctica de ritos, estipulaciones en relación a

prácticas de salud.

6. Experiencias pasadas con servicios de salud, temores que pueda sentir

frente a la hospitalización o al alta.

7. Persona que le es más significativa de su familia u otra.

 8. Edad y estado de salud de los padres y parientes. Causa del fallecimiento
si uno de ellos ha fallecido. Incluir antecedentes familiares de
enfermedades cardiovasculares (HTA, infarto, otros), diabetes, cáncer,
tiroides, otros.

VI – REVISIÓN GENERAL Y SEGMENTARIA

1. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

a. Conciencia y estado Psíquico

Grado de conciencia:
Conciente
Sopor (superficial, moderado, profundo) I
Inconsciente (Escala del coma de Glasgow)
Lenguaje: Fluidez y coherencia del lenguaje.
Orientación (tiempo, espacio, personas, lucidez)

b. Facie o expresión de la fisonomía:

Indiferencia, angustia, llanto, dolor, rabia, alegría, tranquila,
edematosa, cianótica, rubicunda, otra.

c. Posición y decúbito:
Tipo postural:
Decúbito: indiferente, Obligado, Activo, Pasivo, DLI DLD, prono,
supino, ortopneico, otro.

d. Deambulación y marcha:
Ritmo: regular, irregular
Resultante: recta, zigzag, curva
Cinética: conservada , acelerada, disminuida
Compostura: armonía, descoordinado
e. Estado nutritivo:
Peso: (kg.)
Talla (mt.)
Relación peso/talla (Enflaquecido, Normal, Sobrepeso, Obeso)
Índice masa corporal (IMC): %
Constitución física: Mesomorfo, Ectomorfo, Endomorfo.

f. Piel y mucosas, anexos y ganglios.

Piel:
Coloración: palidez, cianosis, rubicundez, ictericia, melanodermia,
hemacrimatosis, despigmentación.
Elasticidad: conservada, disminuida, aumentada
Turgor: conservado, disminuido, aumentado
Humedad: hidratada, seca, sudor (leve, moderado, profuso)
Temperatura: tibia, fría, caliente
Integridad: indemne, lesiones (Tamaño, color, forma, localización,
presencia de secreciones, etc).
Pelo: color, localización, higiene, grosor, resistencia, alopecia,
parásitos, hipertricosis,
Uñas: aspecto, forma, color, resistencia, grosor, higiene, llene
capilar.
Mucosas: humedad, integridad, coloración.
Ganglios: retroauriculares, preauriculares, suboccipitales,
cervicales, submaxilares, submentonianos, supraclaviculares,
axilares, inguinales.
Aumento de volumen, nº tamaño, sensibilidad, consistencia, tº
movilidad.
g. SIGNOS VITALES:
Pulso: informar arteria.
Frecuencia:
Ritmo:
Tensión:
Amplitud:
Simetría:

Temperatura: axilar rectal bucal (ºC)

Respiración:
Frecuencia:
Ritmo:
Amplitud:
Simetría:

Presión arterial:
Palpatoria: mm Hg.
Auscultatoria: mm Hg
Diferencial: mm Hg
Media: mm Hg

Dolor:
Escala EVA:
Localización:
Irradiación:
Duración:
Características (quemante, tipo cólico, punzante, otros.)