MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

HOSPITAL ISIDRO AYORA- LOJA

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

MARCAPASOS
Autor: Pablo Israel Sarango Valdivieso
2018
 INTRODUCCIÓN
La estimulación cardiaca ha experimentado en los últimos años una serie de
avances de gran importancia, es una técnica eficaz en el tratamiento de las
bradiarritmias. Fue descrita por vez primera por Furman y Robinson en 1958.
Aunque hay diferentes modalidades de estimulación cardíaca temporal
(transcutánea, transesofágica), la transvenosa (mediante punción venosa
periférica y colocación de un electrodo en cavidades derechas) es la más utilizada.
Este último tipo se emplea desde la década de los sesenta, cuando se empezó a
utilizar en pacientes con arritmias permanentes. Desde entonces, su empleo se ha
extendido en la mayoría de hospitales
Los profesionales dedicados a esta rama de la Cardiología han conocido cambios
trascendentes en los sistemas de estimulación cardiaca temporal es habitual en la
atención al paciente en las Unidades Coronarias, de Cuidados Intensivos y
Servicios de Urgencia. Además, los actuales sistemas portátiles que incorporan
monitores, desfibriladores y marcapasos transcutáneo, permiten un rápido y eficaz
manejo del ritmo cardiaco. Todo esto se acompaña de un incremento espectacular
en la seguridad de los mecanismos de funcionamiento, con un aislamiento frente a
posibles interferencias con otras fuentes eléctricas nítidamente superior al de
generaciones precedentes.

Por otra parte, se han consolidado en los últimos años otras indicaciones en las
que la estimulación eléctrica del corazón reclama un importante protagonismo. Si
bien tradicionalmente los marcapasos se conocen como un tratamiento básico
para corregir trastornos del ritmo del corazón caracterizados por frecuencias
cardiacas lentas mal toleradas, en la actualidad contamos con estimuladores que
previenen e interrumpen arritmias rápidas (taquicardias) o que mejoran los
síntomas o el pronóstico a determinados pacientes con grados avanzados de
insuficiencia cardiaca.
Por todo ello es importante el conocimiento por parte del personal sanitario de los
tipos, técnicas e indicaciones de la estimulación temporal.
 OBJETIVO
 Proporcionar Información sobre el uso de marcapasos y sus diferentes tipos
de estimulaciones cardiacas.

FUNCIONAMIENTO NORAMAL DEL CORAZON

El corazón es un musculo hueco, una bomba muscular del tamaño de un puño con
cuatro cámaras, separadas entre ellas por un sistemade válvulas. Las dos
cavidades situadas en la parte superior del corazón, reciben la sangre y se
denominan aurículas. Las otras dos cavidades, encargadas de bombearla a todo
el cuerpo, son los ventrículos dos a la izquierda y dos a la derecha, su
funcionamiento normal depende de impulsos eléctricos que se transmiten a través
de fibras musculares especializadas.

Para que el corazón funcione correctamente, las cámaras del corazón deben
trabajar de manera coordinada. Los movimientos o latidos del corazón tienen dos
etapas o momentos, llamados sístole y diástole. Sístole es la fase de contracción
del corazón, donde la sangre es bombeada a los vasos y diástole es la fase de
relajación, que permite que la sangre entre en el corazón. En un adulto normal, el
promedio de la presión sistólica es de 120 milímetros de mercurio (mmHg),
mientras que la diastólica es de 80 mmHg.
Las contracciones son conocidas como latidos y el paso de la sangre por las
arterias, se percibe en el pulso, en los lugares superficiales del cuerpo donde se
puede palpar (muñecas de las manos, cuello, sien, rodilla, ingle, curva interior del
codo y pies)

EL SISTEMA ELÉCTRICO DEL CORAZÓN

El corazón es un músculo que bombea sangre a todo el cuerpo, cada latido

comienza con un impulso eléctrico. Los impulsos se envían y reciben por medio de
células eléctricas especiales que se encuentran en el corazón y se llaman nodos
(nodes) que le indica al corazón que se contraiga (apriete). Si hay un problema
con ese sistema eléctrico, es posible que su corazón no lata tan rápido ni con
tanta frecuencia como debería. Significa que el corazón no puede bombear la
cantidad de sangre que necesita el cuerpo. Cuando ocurre eso, usted puede tener
síntomas como, por ejemplo, aturdimiento y fatiga (cansancio).

Los Impulsos hacen latir el Corazon

Cada latido comienza con un impulso eléctrico. Los impulsos se envían y reciben
por medio de células eléctricas especiales que se encuentran en el corazón y se
llaman nodos (nodes). A medida que los impulsos recorren el corazón, les indican
a las cámaras que bombean sangre (llamadas aurículas y a los ventrículos)
cuándo
contraerse. Cuando usted está activo, los impulsos que vienen de los nódulos se
aceleran para bombear sangre más rápidamente. Cuando usted está
descansando, los impulsos vuelven a un ritmo normal.

PROBLEMAS CON LOS IMPULSOS ELÉCTRICOS

Un ritmo cardíaco lento generalmente se debe a problemas con el nódulo SA o
con el nódulo AV. En algunos casos, el ritmo cardíaco es lento de vez en cuando.
En otros, es posible que el corazón lata lentamente todo el tiempo. Y algunas
veces el corazón no logra aumentar la frecuencia cardíaca cuando se produce una
mayor actividad física. Si cualquiera de los nódulos no logra enviar una señal, el
corazón puede entrar en un "ritmo de escape".Significa que sigue latiendo, pero a
un paso más lento y menos confiable.
Síndrome de disfunción sinusal
El problema principal que afecta al nódulo SA se llama síndrome de disfunción
sinusal. Puede causar cualquiera de los siguientes síntomas:
 Bradicardia sinusal (sinus bradycardia), que se presenta cuando el
nódulo SA envía impulsos con demasiada lentitud.
 Pausa sinusal (sinus pause), que se presenta cuando el nódulo SA no
logra enviar impulsos. Sin ese impulso, las aurículas no se contraen.
 Síndrome de bradi-taquicardia (tachybrady syndrome) , que se presenta
cuando el nódulo SA envía impulsos que provocan que el ritmo cardíaco
alterne entre muy rápido y muy lento.
 Bloqueo AV (“bloqueo del corazón”) El bloqueo del corazón (heart block)
sepresenta cuando el nódulo AV tiene problemas para trasmitir impulsos
eléctricos a los ventrículos. Puede ser a causa de problemas con el nódulo
AV o con las ramas de haz de His. Si los ventrículos no reciben un impulso,
no se contraen. Esto puede suceder sólo de vez en cuando o la señal
puede estar bloqueada todo el tiempo.

PRUEBAS PARA DETERMINAR QUÉ TIPO DE LATIDO ANORMAL

Tenemos los siguientes:

 Electrocardiograma (ECG). Un ECG mide las señales eléctricas que

controlan el ritmo de los latidos del corazón.

 Prueba de esfuerzo, como la prueba en el caminador mecánico. Una

prueba de esfuerzo compara su ECG mientras está en reposo con su ECG
después de que su corazón se ha esforzado debido al ejercicio o al uso de
un medicamento.
 Ecocardiograma (eco). Un ecocardiograma es una ecografía utilizada para
comprobar el tamaño, el grosor, la forma y el movimiento del músculo
cardíaco. También examina el flujo de sangre.
 TRATAMIENTO
Según el problema específico que tenga, puede ser tratado con medicamentos,
como:
• Un "diluyente de la sangre" o anticoagulante, como Warfarina, para evitar la
formación de coágulos de sangre.

• Medicamentos para desacelerar su frecuencia cardíaca o controlar su ritmo

cardíaco. En ciertos casos, se podría usar la cardioversión, que es una
técnica que utiliza una corriente eléctrica para detener el corazón por un
momento. Esto ayuda a que el corazón regrese a un ritmo normal cuando
empieza a latir nuevamente. Es posible hacer un procedimiento llamado
ablación con catéter para que el corazón vuelva a tener un ritmo normal. Se
insertan cables delgados en un vaso sanguíneo y se hacen llegar al
corazón. Los cables mandan energía que destruye el tejido del corazón que
causa el ritmo cardíaco anormal.

Algunas personas necesitan un marcapasos o un dispositivo desfibrilador para

mantener al corazón latiendo con regularidad. Estos dispositivos se implantan bajo
la piel de su pared torácica.
 MARCAPASOS

Concepto: Es un dispositivo compuesto por un generador, capaz de producir

estímulos, y unos electrodos conductores, capaz de transmitir estos estímulos al
corazón. Además, determinados marcapasos tienen la posibilidad de detectar y
analizar la actividad eléctrica propia del corazón y de actuar en función de esa
detención.
Por regla general, su implementación se realiza mediante una pequeña incisión
debajo de la clavícula.

PARTES DE UN MARCAPASOS
Los marcapasos pueden ayudar a regular el ritmo del corazón cuando falla la
estimulación fisiológica o normal. Esto sucede en casos de frecuencia cardiaca
lenta, rápida o irregular, o de bloqueo en el sistema de conducción eléctrica del
corazón. Hay dos causas principales de una caída anormal de la frecuencia
cardiaca que suelen ser el resultado de procesos degenerativos o ateroscleróticos:

TIPOS DE MARCAPASOS
Todos los marcapasos tienen el mismo diseño básico. La principal diferencia es la
cantidad de derivaciones (cables) que se dirigen al corazón. La mayoría de los
marcapasos tienen una o dos derivaciones. Si tiene una insuficiencia cardiaca
avanzada, es posible que le den un marcapasos con dos o tres derivaciones
Un marcapasos de cámara única tiene una derivación. La derivación
generalmente está conectada al ventrículo derecho aurícula derecha (la ubicación
exacta dentro del ventrículo derecho puede variar.)
Un marcapasos de doble cámara tiene dos derivaciones. Una se conecta con la
aurícula derecha y la otra se conecta al ventrículo derecho. Tener dos
derivaciones ayuda a coordinar los impulsos que les indican a estas cámaras
cuándo contraerse.

Pueden ser permanentes (el generador se implanta subcutáneamente) o

temporales (el generador no está implantado en el paciente).
En este segundo caso, hay dos métodos para implantarlo:
1. Transcutáneo (generalmente incluidos en algunos desfibriladores): los
electrodos se colocan sobre la piel, que se ubica en la región subclavicular
derecha o en la espalda (en niños pequeños), y otro negativo, que se debe
 poner en la región del ápex cardiaca. Su gran ventaja es la rapidez y facilidad
se recomienda en situaciones de emergencia, es dolorosa e incomoda para el
paciente.

Transesofágico. - consiste a través de un electrodo introducido por la boca o la

nariz, hasta la región esofágica más próxima a la aurícula derecha. La
estimulación del VD desde la cámara gástrica es mucho más difícil e inconstante.
Esta técnica es útil en el diagnóstico de arritmias cardiacas.
2. Intravenoso (endocavitario): el acceso endovascular venoso suele ser de
elección por cualquiera de sus vías más frecuentemente el subclavico, pero
también yugular, el cefálico o el auxiliar. los electrodos son colocados a través de
una vena central hasta contactar con el endocardio.

TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA TEMPRANA

Según la ubicación de los electrodos de estimulación se distinguen diversas

técnicas como son la estimulación endocárdica o transvenosa, transcutánea,
transesofágica y epicárdica

La estimulación transtorácica, por medio de la implantación directa de un electrodo

en el ventrículo derecho mediante unción transtorácica, se ha abandonado por su
alto riesgo de complicaciones graves (hemo-pericardio y taponamiento cardiaco,
neumotórax, laceraciones miocárdicas).

Estimulación transvenosa o endocavitaria

En esta técnica el cable- electrodo se introduce a través del sistema venoso, en

general a través de una vena central hasta colocar, con la ayuda de fluoroscopio,
su extremo distal en la cámara cardiaca que se pretende estimular, habitualmente
el ventrículo derecho. Es la técnica de elección para la estimulación temporal por
su mayor fiabilidad, duración temporal por su mayor fiabilidad, duración (permite la
estimulación durante días) y mejor tolerancia por parte del paciente. Realizada por
personal con la experiencia necesaria, se consigue estimular la cámara deseada
prácticamente en el 100% de los casos, con un bajo riesgo de complicaciones.

VÍAS DE ACCESO VENOSO

Los avances técnicos y un mejor conocimiento de la anatomía han permitido que
la colocación de catéteres venosos centrales constituya un procedimiento fácil y
seguro. Las complicaciones son, en general, poco frecuente.
Las vías más utilizadas son la yugular interna, la subclavia y la femoral, cada una
de las cuales presenta ventajas y desventajas. Se consideran que para una
situación de emergencia la ruta de acceso más indicada es la vena yugular interna
derecha al acceder más directamente al ventrículo derecho.

TÉCNICA DE
ESTIMULACIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS COMENTARIOS
Transcutánea  Rapidez de implantación  Dolorosa De elección para
 Seguridad  Fracaso o perdida indicaciones
 Mínimo entrenamiento de captura profilácticas y
necesario para el  No permite situaciones de
manejo estimulación emergencia
bicameral

Transvenosa  Fiabilidad  Posibles De elección cuando

 Duración complicaciones se requiere
 Posibilidad de  Necesidad de estimulación
estimulación bicameral experiencia estable durante
 Tiempo necesario horas o días
para indicar la
estimulación
Transesofágica  Seguridad  Tiempo para la Útil para el
 Mejor tolerancia colocación diagnóstico y sobre
 Solo estimulación estimulación de
auricular taquicardias
Epicárdica  Fiabilidad  Solo aplicable en
  Duración ámbito de la cirugía
 Tolerancia cardiaca

VÍA SUBCLAVIA
La vena subclavia comienza en el borde
lateral de la primera costilla, recorre un
trayecto por encima de la misma y se
une a la vena yugular a nivel de la
articulación esternoclavicular. Hacia
delante se relaciona con la clavícula, y
por detrás y por encima con la arteria subclavia, estando separada de ella por el
escaleno anterior y el nervio frénico. Existen dos tipos de abordaje, supra o
intraclavicular, siendo este último el más utilizado.
En este caso se coloca al paciente en ligera posición de Trendelemburg con el
brazo del mismo lado unido al cuerpo y de la cabeza girada hacia el lado
contralateral.
La punción se realiza en el punto de unión del tercio interno de la clavícula con sus
dos tercios externos, más o menos en un punto 2-3 cm por dentro de la mitad de
la clavícula, manteniendo una aspiración suave hasta obtener flujo venoso.
Tras ello, se desconecta la jeringa ocluyendo con el dedo el extremo externo de la
aguja con el fin de evitar la entrada de aire y se introduce una guía metaliza, por
su extremo flexible, aproximadamente 15 a 20 cm, retirando posteriormente la
aguja.
Después, se realiza una incisión en el punto de entrada de la guía y se introduce
el dilatador que está cubierto por una vaina la cual queda situación dentro del
vaso, y una vez retirado el dilatador y la guía, se introduce el cable- electrodo. La
vaina dispone de una válvula de “no retorno” y puede ser retirada o bien
mantenerla en posición, fijándola con un punto de sutura a la piel.

VÍA YUGULAR INTERNA

La vena yugular emerge de la base del cráneo a nivel de la fosa yugular y a través
del foramen rasgado posterior se dirige hacia el extremo interno de la clavícula
para unirse con la vena subclavia.
Transcurre entre los dos haces del
musculo esternocleidomastoideo
(ECM) Y en posición posterolateral
respecto a la arteria carotidea interna.
Existen 3 abordajes, anterior,
posterior y medio. Este último es el
más utilizado
Su punción se realiza con el paciente
en ligera posición de trendelenburg y
con la cabeza girada hacia el lado contralateral.

El punto de punción se suele localizar aproximadamente unos 5 cm por encima de

la clavícula y 1 cm por dentro del borde lateral del musculo
esternocleidomastoideo, en el vértice superior del triángulo formado por la
clavícula y los dos fascículos del ECM. durante el procedimiento debe palparse y
rechazarse la arteria carótida. La aguja debe penetrar con un ángulo de unos 30”
grado posterior al plano coronal y alineado paralelamente con el borde del
esternocleidomastoideo, en la dirección a la mamilla ipsilateral. Puede resultar de
utilidad la localización de la vena con la aguja utilizada para la anestesia local.
Recomiendan la vena yugular derecha como vía de elección para la implantación
de marcapasos tranvenosos, dado que ofrece el acceso más directo hacia el
ventrículo derecho, así como por su escaso riesgo de complicaciones, aunque se
debe valorar el riesgo de embolismo aéreo y de hematoma por lesión de la arteria
carótida

VÍA FEMORAL
Es una vía de acceso muy utilizada para la realización de estudios
electrofisiológicos. Es una vena de gran calibre y fácil localización incluso en
casos de hipotensión y shock. Acompaña a la arteria del mismo nombre. Inicia su
curso en el anillo del aductor mayor como continuación de la vena poplítea y
finaliza a nivel del ligamento
inguinal convirtiéndose en vena
iliaca externa. En la base del
triángulo femoral es interna en
relación con la arteria femoral, y
en dicho lugar ocupa el
compartimiento interno de la
vaina femoral

Su punción se realiza con el paciente en supino, en ligera abducción de cadera, en

un punto situado 2-3 cm por debajo del pliegue inguinal y 1-1.5 cm medial al latido
de la arteria femoral. Se dirige la aguja con un ángulo de 30 a 45” con respecto a
la piel y ligeramente en dirección medial.

Este acceso tiene la limitación de que solo puede ser utilizado en pacientes que
van a permanecer posteriormente en reposo en cama y que no se debe mantener
más de tres días por el elevado riesgo de trombosis venosa
VÍA AXILAR
Existen dos procedimientos de acceso a la vena axilar. en uno de ellos su punción
percutánea se realiza en un punto más lateral que la subclavia lo que disminuye el
riesgo de neumotórax al estar más alejada del vértice pulmonar, así como el
cizallamiento del cable entre la primera
costilla y la clavícula.

Este acceso utiliza referencias

anatómicas y se inicia con el
reconocimiento del surco deltopectoral,
su ángulo y trayectoria, así como la
localización de la apófisis coracoides.
La punción se realiza paralelamente al surco deltopectoral 1- 2 cm más medial y
con un ángulo de 45”, a través del musculo pectoral.

Otra técnica pretende el acceso a través de la axila.

La vena axilar se inicia en el borde inferior del musculo redondo mayor, como
continuación de la basílica, y asciende hasta convertirse en la vena subclavia. se
halla en posición interna respecto a la arteria axilar. con el paciente en decúbito
supino y el miembro superior en abducción y rotación externa se localizan los
latidos de la arteria axilar. l a aguja se orienta a 30” del eje arterial dirigiéndose
hacia dentro y hacia fuera. la complicación más frecuente de esta vía de acceso
es la infección por su cercanía con la axila.

YUGULAR
SUBCLAVIA FEMORAL
INTERNA
 Menor riesgo de  Mejor referencia  Bajo riesgo de
neumotórax anatómica complicaciones
 Posibilidad de  Mas cómoda para
graves
compresión el paciente  Posibilidad de
  En el lado comprensión
VENTAJAS derecho, trayecto
directo hasta
ápex de VD.
 Mayor dificultad  Mayor riesgo de  Mayor riesgo de
técnica sobre todo neumotórax infección
 Dificultad de  Mayor riesgo de
en pacientes
comprensión desplazamiento
obesos en el
DESVENTAJAS de la sonda
cuello corto
 Mayor dificultad
 Mas incómoda
para la colocación
para el paciente
del electrodo

CUALES SON LAS INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES (SI LAS HAY)

DE
¿COLOCACIÓN DE MARCAPASOS TRANSITORIOS?
De acuerdo a las guías de la American College of Cardiology/ American Heart
Association (ACC/AHA) indicaciones de clase I para el marcapaso temporario
incluyen
 Asistolia o bloqueo AV completo
 Bradicardia sintomática sin respuesta a atropina
o Bradicardia sinusal con hipotensión arterial
o Bloqueo AV Mobitz I con hipotensión arterial
o Bloqueo AV Mobitz II
 IAM con Bloqueo de rama bilateral
o Bloqueo alternante de rama derecha/izquierda o bloqueo de rama
derecha con hemibloqueo anterior/posterior alternante

Indicaciones clase II
 Pausas sinusales recurrentes sin respuesta a atropina
 Sobreestimulación auricular o ventricular para taquicardias ventriculares
 incesantes
  IAM de ventrículo derecho complicado con bradiarritmia
Las guías 2004 ACC/AHA recomiendan sincronía AV con marcapasos transitorio
en todos los pacientes con IAM de VD.
Sobreestimulación con marcapasos de taquiarritmias
 Marcapasos transitorio puede ser usado en pacientes con taquicardia
ventricular en torsión de punta bradicardia-dependiente, que puede ocurrir
en pacientes con sindrome de QT largo adquirido.
 El uso del marcapasos transvenoso por sobreestimulación (auricular o
ventricular) generalmente se reserva para pacientes con taquicardia
ventricular en torsión de punta que no responde a magnesio IV.
 Frecuencias de 100 por minuto o más han mostrado disminuir la dispersión
de periodo refractario y el desarrollo de postdespolarizaciones tempranas,
especialmente asociadas a bradicardia.
 El marcapaso transitorio también ha sido utilizado para estabilizar pacientes
con arritmias ventriculares inducidas por antiarritmicos tipo I mientras son
metabolizados. En este caso, la frecuencia del marcapaso se setea
(transmisión), para inducir leve taquicardia (alrededor 100 x minuto).

Fallo de otros dispositivos de marcapasos

 El marcapaso transvenoso puede utilizarse en pacientes en los cuales el
marcapasos Transcutáneo no fue exitoso.
 El marcapaso transvenoso también puede ser usado en caso mal función
de marcapasos permanente.
CONTRAINDICACIONES
No hay contraindicaciones absolutas para el marcapaso transvenoso de
emergencia.
Hipotermia
 Los pacientes hipotérmicos que se encuentran bradicárdicos generalmente
se manejan sin marcapasos (Transcutáneo o transvenoso) con
recalentamiento rápido y medidas de sostén.
El marcapasos en este contexto puede inducir fibrilación ventricular refractaria y
debe ser evitado.

IMPLANTACIÓN DE MARACAPASOS

Un marcapasos artificial consta de un generador de impulsos eléctricos (o

marcapasos propiamente dicho) y de un cable conductor (o electro catéter). Para
implantarlo se realiza una pequeña incisión en el pecho, debajo de la clavícula
izquierda. Se introduce el cable conductor a través de una vena cercana hasta la
aurícula derecha o el ventrículo derecho (dependiendo del tipo de trastorno que se
esté tratando). Si el paciente sólo necesita un electrodo, éste se coloca en el
ventrículo derecho. Si necesita dos electrodos, el segundo se coloca en la aurícula
derecha. Cuando el cable está en el lugar adecuado (para ello se utilizan rayos X),
se conecta al marcapasos y éste queda alojado debajo de la piel. El procedimiento
finaliza cosiendo la incisión.
El procedimiento normalmente dura de una a dos horas.
Material necesario para colocación de un acceso venoso central
• Acceso venoso periférico
• Carro de paro a mano
• Introductor venoso central
• Electrocatéter marcapasos
• Forro plástico para catéter
• Generador marcapasos probado previamente su funcionamiento.
• ECG
• Cable más pinzas cocodrilo
 Material necesario para la colocación:

Material quirúrgico:

 Batas y guantes estériles, mascarillas y gorros.

 Tallas, sábanas, paños cerrados y fenestrados estériles.
 Gasas, jeringas (10 ml), agujas de carga e IM.
 Hojas de bisturí, sutura del 2/0 con aguja recta.
 Povidona yodada, suero fisiológico y heparina sódica al 1%.
 Batea estéril, apósitos, rasuradora.
 Electrodos para monitorizar.
 Electro catéter (6 Fr) y equipo de introducción con válvula (6 Fr).

Aparatos:

• Equipo radiológico (aparato de escopia). Mesa radiotransparente.

• Desfibrilador con monitor electrocardiografico.
• Carro de paradas.
• Marcapasos provisional (generador).
Medicación:

• Anestésico local (Mepivacaína 2%).

• Medicación en caso de complicaciones : cronotropros (+),
antiarrítmicos, vasopresores, etc.

Radiológico:

• Delantales plomados para todos los miembros del equipo presentes en

la intervención.

Procedimiento

La colocación del marcapasos provisional transvenoso, es una técnica de

urgencia, en la que interviene un equipo multidisciplinario formado como mínimo
por: médico, enfermero/a y auxiliar de enfermería.

Vías de Inserción:

El lugar ideal de estimulación es el ápex del VD, por lo que la vía de acceso
deberá ser una vena central. Las vías utilizadas con mayor frecuencia son las
venas femorales, yugular interna, yugular externa, subclavia y ante cubital.
Aunque en todas ellas se puede acceder por vía percutánea (técnica
Seldinger), en la utilización de la vena branquial o yugular externa, puede ser
necesario realizar una pequeña disección quirúrgica.

La elección de la vía de inserción del electrocatéter se basa principalmente

en la experiencia del equipo médico que va a realizar la técnica. En la gran
mayoría de los hospitales, la vena de elección para la inserción del
electrocatéter es la femoral ya que es una vía con mínimos riesgos y de fácil
acceso.

Sin embargo, en otros hospitales son más partidarios de acceder vía subclavia
ya que se trata de un vaso de gran calibre que no sufre colapso venoso durante
el shock y permite el libre movimiento del enfermo, aunque presente un mayor
riesgo de neumotórax y de punción de la arteria subclavia con hemorragia sin
posibilidad de comprensión hemostática.

Material necesario para colocación de un acceso venoso central

• Acceso venoso periférico
• Carro de paro a mano
• Introductor venoso central
• Electrocatéter marcapasos
• Forro plástico para catéter
• Generador marcapasos probado previamente su funcionamiento.
• ECG
• Cable más pinzas cocodrilo

Técnicas de colocación:
1.- Inserción con control de escopia.

• Infiltración de anestésico.
• Canalización vena central con introductor (6 Fr).
• Se avanza el electrocatéter (6 Fr) hasta (VD).
• Se obtiene una buena posición radiológica (aparato escopia).
• Se conecta el electrodo al generador de impulsos eléctricos.
• Se comprueba que el electrodo está en buena posición mediante el Umbral
de estimulación.
• Se fija el electrodo al introductor con la sutura, asegurando su posición.
2.- Inserción con control electrocardiográfico:

• Se conecta el polo negativo (distal, negro) a la derivación V1.

 • Se avanza el electrodo con registro continuo por ECG.
• En el papel de registro se observa actividad auricular y posteriormente
actividad ventricular.
• Se fija el electrodo al introductor con sutura, asegurando su posición.
3.- Inserción sin escopia ni electrocardiografía:
• Se introduce el electrodo hasta la (AD), 20 cm. Aprox.
• Se conecta el electrodo al generador y se pone en marcha a una FC
superior al ritmo de escape del paciente y una amplitud (output) alta.
• Se infla el balón distal del electrodo.
• Se avanza el electrodo hasta observar por el monitor que el marcapasos
está capturando el VD.
• Se desinfla el balón.
• Se comprueba que el electrodo está en buena posición mediante el
Umbral de estimulación.
• Se fija el electrodo al introductor con sutura, asegurando su posición.

Independientemente de la técnica de inserción del MCP, una vez finalizada la

técnica, se realizará un RX de tórax para observar la posición del catéter y
detectar complicaciones relacionadas con la inserción. Se registrará la captura
ventricular y morfología mediante un ECG. Si el cable está en posición adecuada
(ápex del VD), el patrón de estimulación es de bloqueo de rama izquierda del
Has de His con eje eléctrico izquierdo. Es normal que en las precordiales se
registre un patrón rs o QS hasta V6 y V1 con complejo positivo puede indicar
situación en seno coronario.

Complicaciones y cuidados de enfermería:

1. Complicaciones durante la colocación:

 Derivadas de la cateterización de la vía: trombosis venosas, punción
arterial, neumotórax y hemotórax cuando el punto de inserción es la vena
subclavia.
 Perforación de la pared del VD. Taponamiento cardiaco. Especial
cuidado con pacientes anticoagulados.
Cuidados de enfermería:
 Informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar.
 Vigilancia de las constantes vitales del paciente mediante el monitor.
 Garantizar la máxima asepsia durante el procedimiento.
 En caso de hemorragia del punto de inserción realizar comprensión local.
  Asegurar la posición del electrocatéter, fijándolo con sutura a la piel. El
generador también se inmovilizará con máxima precaución con apósitos y/o
vendaje.

2. Complicaciones durante el tiempo de permanencia del MTT:

 Desplazamiento del electrodo: se manifiesta normalmente por una pérdida
continua o intermitente de la estimulación o sensibilidad; el desplazamiento
se confirma con una Rx de toráx.
 Infección: si se presenta una infección local o sistémica deberá de
insertar un segundo electrodo en un lugar separado. El electrodo y la
herida se cultivarán y posteriormente se administrarán antibióticos en
presencia de sepsis. (Prevenir la endocarditis bacteriana).
 Tromboflebitis: es más común cuando la inserción es femoral o branquial.
Se insertará un catéter nuevo y sacar el otro.
 La estimulación del músculo diafragmático puede anunciar una perforación
miocárdica. El tratamiento de esta complicación incluye la retirada y nueva
colocación de la punta del catéter y cuidadosa observación para comprobar
que no existe un taponamiento cardiaco.
 Arritmias: puede pasar que el electrodo irrite la pared del ventrículo donde
está insertado y provocar una actividad ectópica (Riesgo de inducir una
Fibrilación Ventricular).

Cuidados de enfermería:
 Prevención de infecciones: control diario del punto de inserción. Signos
de alerta: enrojecimiento, edema, dolor o hemorragia anormal. Se curará a
diario el punto de inserción y se tapará con un apósito estéril.
 Vigilar que el paciente se mantenga inmovilizado para evitar
decolocaciones del electrodo. La movilización del paciente para los
cuidados diarios se hará en bloque.
 Vigilancia del ECG del paciente.
 Comprobar diariamente los parámetros del MCP (FC, umbral de
estimulación) y comprobar la batería.

3.Complicaciones derivadas del funcionamiento inapropiado del MCP:

 Agotamiento de la batería.
 Generador o electrodos defectuosos.
 Mala conexión del electrodo al generador, produciendo un mal
funcionamiento en la estimulación cardiaca: error en la estimulación
 propiamente dicha (espícula sin estimulación ventricular) y error en la
sensibilidad (la espícula del MCP es independiente del ritmo del paciente).
 El umbral ventricular alto puede generar la interrupción repentina de los
estímulos fisiológicos.
Cuidados de enfermería:
 Comprobar que la batería esté cargada.
 Comprobar las conexiones.
 Comprobar que el cable esté en buenas condiciones.
 Comprobar que los indicadores PACE y SENSE funcionen correctamente.

BIBLIOGRAFIA
 Estimulación cardiaca temporal técnicas e indicaciones. S.
Jiménez Valero, G. Sirgo rodriguez, m. chana garcia, mj ruis
cano, i sanchez perez, a. flox Camacho, r. coma samarrtin y
j.rodriguez garcia. Unidad de marcapasos.hospital universitario
12 de octubre, madrid.

TRATADO MEDICINA CARDIOVASCULAR DE LA SOCIEDAD EUROPEA

DE CARDIOLOGIA.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ARRITMIAS CARDIACAS (EDITORIAL
DOYMA).
TRATADO MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA (SHOEMAKER).
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria6203‐
unidad3.htm

Autores: Ana Alba Fernández, Miguel Ángel Padilla de Troya