FORMATO DE INSPECCIÓN MENSUAL D

ANTIDERRAME

CÓDIGO: FOR - SEG - OPE - 043 FECHA DE APROBACIÓN:

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

Av. Las Puyas S/N Barrio Quinuacocha - Independenc

ESMAC S.A. 20531006276
- Huaraz

Operador :
Responsable de la Inspección:

TIPO DE INSPECCION (MARCAR C

HORA DE INSPECCION
PLANEADA NO PLANEADA

*IMPORTANTE*
SI SE DETECTARA CUALQUIER DEFECTO O FALTANTE EN EL LOS EPPS DEL PERSONAL , COMUNICAR Y COORDIN
INMEDIATA.

ITEM DESCRIPCIÓN CANTIDAD

1 CASCO
2 LENTES
3 GUANTES DE BADANA
4 TAPON DE OIDOS
5 MAMELUCO
6 ZAPATO DE SEGURIDAD
7 CHALECO REFLECTIVO
8 BABIQUEJO
9 BOTA DE JEBE
10 CORTAVIENTO
11 ROPA PARA AGUA
12 RESPIRADOR DESCARTABLE
13 RESPIRADOR DE MEDIA CARA
14 FILTROS
15 MANDIL DE CUERO
16 GUANTES DE JEBE
17 GUANTES DE NITRILO
 18 ARNÉS DE CUERPO ENTERO
19 LÍNEA DE ANCLAJE
20 TIBEX
21 ROPA TERMICA
¿ENCONTRO ALGUN DAÑO EN LA INSPECCION?

SI NO

OBSERVACIONES:

Bueno Malo
LEYENDA:
CUADRO DE RESUMEN X
N.A. NO APLICA PARA ESTA ACTIVIDAD C: calificacion

OPERADOR RESPONSABLE SUPERVISOR AREA

SPECCIÓN MENSUAL DE KIT
NTIDERRAME

01.05.2018 VERSIÓN: 01

L EMPLEADOR

NUMERO DE
DOMICILIO ACTIVIDAD
TRABAJADORES EN EL
istrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

N Barrio Quinuacocha - Independencia Mineria

- Huaraz Equipos

Equipo/serie
Fecha de la Inspección:

TIPO DE INSPECCION (MARCAR CON X)

NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

ORTANTE*
ERSONAL , COMUNICAR Y COORDINAR CON EL SUPERVISOR PARA LA SOLUCIÓN
MEDIATA.

ESTADO OBSERVACIONES
DAÑO EN LA INSPECCION?

NO

C Seguimiento Fecha
Corregirse dentro de 24 hrs
Corregirse entre 2 a 7 dias
Corregirse entre 8 a 30 dias
Critico

SUPERVISOR AREA SSOMA ESMAC S.A.

 FORMATO DE INSPECCIÓN MENSUAL D
ANTIDERRAME

CÓDIGO: FOR - SEG - OPE - 042 FECHA DE APROBACIÓN:

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

Av. Las Puyas S/N Barrio Quinuacocha - Independenci

ESMAC S.A. 20531006276
- Huaraz

Operador :
Responsable de la Inspección:

TIPO DE INSPECCION (MARCAR CO

HORA DE INSPECCION
PLANEADA NO PLANEADA

*IMPORTANTE*
SI SE DETECTARA CUALQUIER DEFECTO O FALTANTE EN EL KIT ANTIDERRAME, COMUNICAR Y COORDINAR C
INMEDIATA.

ITEM DESCRIPCIÓN CANTIDAD

1 BOLSAS DE ALTA DENSIDAD (5 Unid)
2 PAÑOS ABSORBENTES (5 Unid)
3 TRAPOS INDUSTRIALES (5 Unid)
4 CINTILLOS (5 Unid)
5 LAMPA (1 Unid)
6 GUANTES DE SEGURIDAD (1 Par)
7 BANDEJA PLÁSTICA (1 Unid)
8 ESPATULA (1 Unid)
9 ESCOBA CHICA (1 Unid)
10 PICO (1 Unid)
11 LENTES CLARO ( 1 UND)
12 Salchicha ( 1M)
13 TYVEK (1 UND)
¿ENCONTRO ALGUN DAÑO EN LA INSPECCION?

SI NO
OBSERVACIONES:

Bueno Malo
LEYENDA:
X
C: calificacion

OPERADOR RESPONSABLE SUPERVISOR AREA

SPECCIÓN MENSUAL DE KIT
NTIDERRAME

01.05.2018 VERSIÓN: 01

EL EMPLEADOR

NUMERO DE
DOMICILIO ACTIVIDAD
TRABAJADORES EN EL
istrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

N Barrio Quinuacocha - Independencia Mineria

- Huaraz Equipos

Equipo/serie
Fecha de la Inspección:

TIPO DE INSPECCION (MARCAR CON X)

NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

ORTANTE*
RRAME, COMUNICAR Y COORDINAR CON EL SUPERVISOR PARA LA SOLUCIÓN
MEDIATA.

ESTADO OBSERVACIONES

DAÑO EN LA INSPECCION?

NO
 C Seguimiento Fecha
Corregirse dentro de 24 hrs
Corregirse entre 2 a 7 dias
Corregirse entre 8 a 30 dias
Critico

SUPERVISOR AREA SSOMA ESMAC S.A.

 FORMATO DE INSPECCIÓN MENSUAL DE B

CÓDIGO: FOR - SEG - OPE - 041 FECHA DE APROBACIÓN: 01.05.2018

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

Av. Las Puyas S/N Barrio Quinuacocha - Independencia

ESMAC S.A. 20531006276
- Huaraz

Operador : Equipo/serie
Responsable de la Inspección: Fecha de la Inspección:

TIPO DE INSPECCION (MARCAR CO

HORA DE INSPECCION
PLANEADA NO PLANEADA

*IMPORTANTE*
SI SE DETECTARA CUALQUIER PRODUCTO DETERIADO EN EL BOTIQUIN, DEBERA SER REEMPLAZADO Y COO
SOLUCIÓN INMEDIATA.

ITEM
DESCRIPCIÓN CNT. ESTADO
1 NaCl - 9% (1 Unid de 500 ml)
2 GASAS ESTÉRIL MEDIANA (5 Unid)
3 APÓSITO (1 Unid)
4 ESPARADRAPO (1 Unid)
5 CURITAS (10 Unid)
6 VENDA ELÁSTICA (1 Unid)
7 GUANTES QUIRURJICOS (1 Unid)
8 GUANTES LÁTEX (1 Par)
9 VENDA ELASTICAS (1 Unid)
10 TIJERA DE TRAUMA (1 Unid)
11 PARCHE OCULAR (1 Par)
12 GUIA (1 Unid)
13 TARJETA DE INSPECCIÓN (1 Unid)
14 ESTUCHE DE BOTIQUÍN (1 Unid)
16 AGUA OXIGENADA (1 Unid de 100ml)
17 JABON ANTICEPTICO (1 Unid)
18 POCKET MASK (1 Unid)
 18 ALGODÓN (1 Unid)
¿ENCONTRO ALGUN DAÑO EN LA INSPECCION?

SI NO

OBSERVACIONES:

CUADRO DE RESUMEN Bueno Malo

LEYENDA:
F.V. FECHA DE VENCIMIENTO X
CNT CANTIDAD C: calificacion

OPERADOR RESPONSABLE SUPERVISOR AREA

ENSUAL DE BOTIQUIN

01.05.2018 VERSIÓN: 01

NUMERO DE
O ACTIVIDAD
TRABAJADORES EN EL
amento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

cocha - Independencia Mineria

Equipos

Equipo/serie
ha de la Inspección:

CCION (MARCAR CON X)

NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

REEMPLAZADO Y COORDINADO CON EL SUPERVISOR PARA LA

F.V. OBSERVACIONES
NSPECCION?

C Seguimiento Fecha
Corregirse dentro de 24 hrs
Corregirse entre 2 a 7 dias
Corregirse entre 8 a 30 dias
Critico

SSOMA ESMAC S.A.

 FORMATO DE INSPECCIÓN MENSUAL DE E

CÓDIGO: FOR - SEG - OPE - 040 FECHA DE APROBACIÓN:

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

Av. Las Puyas S/N Barrio Quinuacocha - Independencia

ESMAC S.A. 20531006276
- Huaraz

Operador :
Responsable de la Inspección:

TIPO DE INSPECCION (MARCAR CO

HORA DE INSPECCION
PLANEADA NO PLANEADA

*IMPORTANTE*
SI SE DETECTARA CUALQUIER DEFECTO EL EXTINTOR, EL EXTINTOR DEBERA SER SUSPENDIDO Y COORDINAR
INMEDIATA.

ITEM DESCRIPCION DEL EXTINTOR ESTADO

1 FECHA DE CADUCIDAD
2 TIPO
3 PESO KG.
4 CÓDIGO
5 MANÓMETRO
6 MANGUERA / TOBERA
7 TARJETA
8 PICTOGRAMA
9 PASADOR
10 PRECINTO
11 CILINDRO
12 PISTOLA
13 MANIJA
14 ACCESO AL EXTINTOR
15 BASE DE EXTINTOR
16 ABRAZADERA
¿ENCONTRO ALGUN DAÑO EN LA INSPECCION?
 SI NO

ESPECIFICAR:

Bueno Malo
LEYENDA:
X
C: calificacion

OPERADOR RESPONSABLE SUPERVISOR AREA

CCIÓN MENSUAL DE EXTINTOR

01.05.2018 VERSIÓN: 01

EL EMPLEADOR

NUMERO DE
DOMICILIO ACTIVIDAD
TRABAJADORES EN EL
istrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

N Barrio Quinuacocha - Independencia Mineria

- Huaraz Equipos

Equipo/serie
Fecha de la Inspección:

TIPO DE INSPECCION (MARCAR CON X)

NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

ORTANTE*
ERA SER SUSPENDIDO Y COORDINAR CON EL SUPERVISOR PARA LA SOLUCIÓN
MEDIATA.

ESTADO OBSERVACIONES

DAÑO EN LA INSPECCION?
 NO

C Seguimiento Fecha
Corregirse dentro de 24 hrs
Corregirse entre 2 a 7 dias
Corregirse entre 8 a 30 dias
Critico

SUPERVISOR AREA SSOMA ESMAC S.A.