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ESGUINCE
DE TOBILLO
Dr. Alex Santamaría, Dr. Eduardo Gardella,
Dr. Antonio Andrades y Dr. Juan Manuel Rios
www.guiasdnl.com
Titular de los derechos patrimoniales de la obra: FOOTANKLECO, S.L.
Titular de los derechos morales: Los autores.
Titular de los derechos de las ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C.
Patrocinador: GRÜNENTHAL PHARMA S.A.
ISBN: 978-84-16813-27-8
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“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja
las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no
coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., divulgador y patrocinador de la obra”.
AUTORES
Dr. Alex Santamaría
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Cirugía de Pie y Tobillo
Consorci Sanitari Integral / Clínica Diagonal
Barcelona
INTRODUCCIÓN
ANATOMÍA
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
CLASIFICACIÓN
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
El esguince de tobillo es la lesión de la extremidad inferior que con más frecuencia
se atiende en Urgencias y Atención Primaria.
Su incidencia se sitúa en 1/10.000 casos al día1.
Hasta el 44% de los afectados pueden presentar un año después dolor, inesta-
bilidad mecánica o inestabilidad funcional, por todo ello es importante el adecuado
abordaje inicial.
Afecta con más frecuencia a individuos entre los 21 y 30 años de edad y es una
causa importante de incapacidad transitoria, la segunda patología del aparato loco-
motor en horas de trabajo perdidas1.
Generalmente, los esguinces son de gravedad leve y pueden ser tratados con efica-
cia desde la consulta de Atención Primaria.
Incidencia
1/10.000 casos al día
-5-
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en el Esguince de Tobillo
ANATOMÍA
El mecanismo de producción determinará el tipo de lesión (Figura 1).
Es importante realizar un recordatorio de las estructuras susceptibles de lesión:
1. Ligamento lateral externo
Formado por tres ligamentos que se afectan secuencialmente dependiendo de
la intensidad del traumatismo:
• El fascículo anterior, ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA)
Es el que más frecuentemente se lesiona. Alrededor de un 85% de las ocasio-
nes de forma aislada o asociado a otras estructuras como el fascículo peroneo-
calcáneo.
• El fascículo peroneocalcáneo.
Es el segundo en afectarse.
• El fascículo peroneoastragalino posterior.
Es poco frecuente la lesión aislada de esta estructura y suele aparecer en la
luxación del tobillo.
2. Ligamento colateral medial o deltoideo
• Se lesiona en un 5% de los casos.
• Lesión poco frecuente y más grave.
3. Sindesmosis
• Se lesiona en el 10% de las ocasiones.
• Se asocia con frecuencia a fracturas del peroné.
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en el Esguince de Tobillo
Ligamento
peroneocalcáneo
Ligamento peroneoastragalino anterior
Tendón
peroneo largo Tendón
peroneo corto
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
Sedentarismo
Obesidad
Calzado inadecuado
Pie cavo-varo
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en el Esguince de Tobillo
CLASIFICACIÓN
La clasificación que se utiliza normalmente se basa en los signos clínicos y la pér-
dida funcional de la articulación.
Se consideran tres grados:
Grado I: (Figura 2)
• Rotura completa
Hay que considerar que no existe una buena correlación entre los grados y la autén-
tica gravedad de la lesión. Los poco sintomáticos pueden enmascarar inestabilidad
de la articulación por lo que se debería reevaluar a la semana para determinar con
mayor exactitud el alcance de la lesión.
Anamnesis
Entrevista clínica que debe incluir:
• Tiempo transcurrido desde la entorsis.
• Mecanismo e intensidad.
• Si el paciente pudo caminar tras el traumatismo.
• Velocidad de instauración del edema y el dolor. Si se produce un hematoma y/o
edema rápidamente o crujidos, debemos pensar en la rotura ligamentosa o in-
cluso en la fractura.
• Localización del dolor; orientará sobre las estructuras afectadas.
• Antecedentes de esguinces previos; empeora el pronóstico y disminuye la expre-
sión clínica.
Antecedentes del paciente
• Edad y existencia de osteoporosis; predisponen la fractura.
• Conectivopatías, artritis, alteraciones de la circulación (insuficiencia venosa o is-
quemia de la extremidad) condicionan el pronóstico.
Exploración física
El tiempo transcurrido desde la lesión condicionará la exploración del tobillo; el ede-
ma y la contractura antiálgica nos la dificultarán.
La inspección debe comparar el lado afecto con el sano para observar las posibles
diferencias.
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en el Esguince de Tobillo
Inclinación de 20º
ó >10º respecto
al contralateral
Inversión forzada.
Lesión del ligamento
peroneoastragalino
anterior y
peroneocalcáneo
Eversión forzada.
Lesión del ligamento
tibiocalcáneo o
deltoideo
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Nos permitirán conocer si se ha producido fractura durante la entorsis.
Las fracturas más frecuentes son las del quinto metatarsiano, maléolo peroneal,
maléolo medial y finalmente el posterior.
La prevalencia se sitúa entre el 5 y el 20% según se atienda en Atención Primaria o
urgencias1.
Las reglas de Ottawa nos ayudarán a decidir si solicitar o no una radiografía de
tobillo o pie con una sensibilidad de casi el 100% y una especificidad alrededor
del 40%.
Múltiples estudios sugieren un ahorro en la realización de radiografías de entre un
30 y un 40%.
Radiografía
La radiografía simple (RX) debe ser siempre la primera imagen a solicitar puesto que
nos resolverá la gran mayoría de dudas al examen físico, siendo la mejor herramien-
ta en cuanto a costo/beneficio3,4,5.
Las proyecciones básicas son el “frente y lateral de tobillo” asociado a un “frente de
mortaja articular” 15º de rotación interna.
También se pueden solicitar proyecciones especiales forzadas si sospechamos ines-
tabilidad (por ejemplo en rotación externa para valorar el ligamento deltoideo)
(Figuras 7.A y 7.B).
En caso de dudas diagnósticas o del patrón de fractura, se pueden solicitar imáge-
nes complementarias como TAC, RMN o ecografía.
> 6 mm < 6 mm
< 4 mm
Ecografía muscular
Prueba complementaria que permite una valoración dinámica de las diferentes es-
tructuras ligamentosas y tendinosas del tobillo.
• Su uso se está incrementando progresivamente.
• La valoración de las diferentes lesiones ligamentosas del tobillo es posible,
aunque con una sensibilidad menor que la resonancia.
• La ventaja es que se puede realizar desde el primer momento de la lesión y
permite un control evolutivo.
• Las desventajas son la larga curva de aprendizaje y que es operador dependiente.
Complicaciones
• Lesiones osteocondrales
Afectan a la superficie astragalina y se sospechan si hay persistencia de síntomas
tras la finalización del tratamiento conservador. Son de diagnóstico tardío en
muchos casos, meses después del traumatismo (6%).
• Síndrome del túnel tarsiano
Atrapamiento del nervio tibial posterior que implica dolor y disestesias en el arco
longitudinal interno del pie.
• Tenosinovitis crónica de tendones peroneos, tibial anterior y posterior
• Luxación o subluxación de los tendones peroneos (rotura del retináculo)
• Síndrome doloroso regional complejo
Lesión de origen vascular que se caracteriza por dolor, trastornos tróficos, limita-
ción de la movilidad o con apoyo doloroso de forma progresiva.
• Síndrome del seno del tarso
• Inestabilidad crónica del tobillo
Si ésta persiste durante más de seis meses.
• Funcional: en la que el paciente siente de forma subjetiva la sensación de
inestabilidad sin que se demuestre alteraciones orgánicas.
• Mecánica: por laxitud de los ligamentos.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son:
• Disminuir el dolor.
• Disminuir la inflamación.
• Evitar la inestabilidad crónica del tobillo.
Grado I
En la mayoría de ocasiones se resuelve con medidas conservadoras:
• Protección, reposo, hielo, compresión y elevación. Acrónimo PRICE.
• La crioterapia es la aplicación de frío durante unos 10 minutos cada dos horas
durante las primeras 48 horas.
• En estos 2-3 primeros días debe evitarse el apoyo de la extremidad y mantener
reposo con la extremidad elevada.
• La protección y compresión de la articulación se realiza mediante vendajes elásti-
cos o tape, vendaje compresivo, tobillera con cordones u ortesis semirrígida.
• Posteriormente ejercicios de rehabilitación para mejorar el tono y la propio-
cepción del tobillo.
• Los AINEs han demostrado mejorar el dolor y acelerar la recuperación.
Grado II
Primera fase
• Medidas englobadas en PRICE las primeras 24-48 horas.
• Recuperar el apoyo.
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en el Esguince de Tobillo
Segunda fase
• Iniciar rehabilitación lo antes posible.
• Durará dos semanas aproximadamente.
• Ejercicios de flexoextensión al inicio. Posteriormente ejercicios de inversión-
eversión y circunducción.
• Automasaje de la planta del pie con una pelota de goma aumentando el peso
progresivamente.
• Este tipo de ejercicios serán de intensidad progresiva, podemos aumentar el for-
talecimiento de la musculatura del tobillo usando bandas elásticas.
• También se realiza marcha en puntillas y talones.
• Los ejercicios de propiocepción consisten en equilibrio sobre una pierna con
ojos abiertos y cerrados en superficie estable. Posteriormente se podrá usar
una superficie inestable.
• El paciente se recuperará en aproximadamente seis semanas.
Grado III
• El tratamiento es similar al Grado II excepto la inmobilización con botina de
yeso o vendaje compresivo hasta la colocación, si es posible, de una ortesis.
• Autorizar la carga cuando clínicamente sea posible.
• El tiempo de recuperación es más largo, 8 semanas aproximadamente, y no
antes de los tres meses para la práctica deportiva.
• Existe discrepancia entre el tratamiento funcional conservador y la cirugía
aunque parece ser que la primera opción mostraría mejor resultados y sería
suficiente en el 80% de las ocasiones.
Recuperación “funcional”:
30-40 días
para realizar actividad deportiva
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en el Esguince de Tobillo
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
A TRAUMATOLOGÍA
Se derivará si se sospecha fractura, rotura ligamentosa (grado III), luxación, afecta-
ción de la sindesmosis y ante dudas diagnósticas.
Los criterios son:
• Presentaciones atípicas.
Los antecedentes de esguince implican peor pronóstico, muchas veces son menos
sintomáticos y con unas tasas mayores de complicaciones.
En muchas ocasiones la persistencia de síntomas o la pérdida de funcionalidad arti-
cular pasados unos días, será lo que nos hará pensar en una posible lesión compli-
cada o no diagnosticada.
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en el Esguince de Tobillo
1. Ante toda entorsis de tobillo, que tras una anamnesis y examen físico exista sos-
pecha de fractura, deben solicitarse las siguientes proyecciones radiográficas:
C. Oblicuas de tobillo.
D. A y B.
RESPUESTA CORRECTA: D
Para valorar correctamente cualquier segmento óseo siempre se deben
solicitar al menos 2 proyecciones, “frente y perfil”, en el caso de tobillo
hay que agregar siempre el “frente de mortaja” que será fundamental
para descartar lesiones de la sindesmosis. Las oblicuas y otras proyeccio-
nes como las forzadas o test de estrés específicos de tobillo solo se solici-
tarán en caso de duda diagnóstica.
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en el Esguince de Tobillo
2. Acude a Urgencias un hombre de 22 años que sufre torsión en inversión del tobi-
llo izquierdo practicando futbol. A su llegada a Urgencias refiere que puede caminar
pero que presenta intenso dolor (EVA 5-6) cuando apoya. Presenta edema y ligera
equimosis inframaleolar peroneal dolorosa a la palpación, pero no refiere dolor al
palparle las prominencias óseas del peroné, tibia y de la base del 5º metatarsiano.
¿Cuál sería la opción más correcta en relación a su manejo diagnóstico-terapéutico?
D. Lo mejor sería inmovilizarlo durante 10-14 días y revalorar una vez haya remitido
el edema y el dolor.
RESPUESTA CORRECTA: C
El diagnóstico de un esguince es clínico y no todos requieren una radiografía,
para saber si la necesitará se utilizan los “criterios de Ottawa”, que deben su
nombre a una convención en Canadá. Estos criterios son:
• Dolor a la palpación en prominencias óseas tanto de tibia como de peroné
(principalmente en cara posterior) en sus últimos 6 cm distales.
• Dolor a la palpación en base del 5º metatarsiano o en hueso navicular o
escafoides tarsiano.
• Incapacidad para realizar carga posterior a la lesión o no poder dar más de
4 o 5 pasos sin ayudas.
Si se cumple cualquiera de estos criterios se debiera realizar una radiografía
para descartar fractura asociada. Este caso no cumple ninguno de los criterios.
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en el Esguince de Tobillo
3. Son factores predisponentes a sufrir con mayor facilidad una entorsis de tobillo las
siguientes circunstancias:
A. Cavo varo.
RESPUESTA CORRECTA: D
Todos los enunciados son correctos y podríamos añadir alteraciones en la sen-
sibilidad propioceptiva, sedentarismo y obesidad.
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en el Esguince de Tobillo
4. Acude a Urgencias un hombre 21 años que sufre una entorsis de tobillo izquierdo
jugado a fútbol (es parte de un equipo semiprofesional). Presenta edema hematoma
inframaleolar peroneal, puede caminar pero con dolor, el tobillo es estable. En las ra-
diografías no se evidencian lesiones óseas agudas. Se diagnostica un esguince Grado II.
¿Cuál sería el tratamiento más adecuado?
D. Dada la edad del paciente, se puede derivar al traumatólogo para valorar ci-
rugía con el fin de retornar lo más pronto posible a su actividad deportiva.
RESPUESTA CORRECTA: C
Se trata de un esguince Grado II, por lo que su protocolo de rehabilita-
ción funcional es el siguiente: RICE (Reposo relativo, Hielo, Compresión y
Elevación), pero puede haber suficiente dolor como para que el paciente
no pueda realizar carga total, en estos caso se recomienda 24-48 horas
de reposo en casa y deambulación con muleta en carga parcial con un
vendaje tenso o incluso compresivo dependiendo de la clínica y el edema.
Podrán realizar ejercicios propioceptivos a las 2-3 semanas y también se
recomienda no realizar deporte de impacto en 4-6 semanas.
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en el Esguince de Tobillo
5. Acude a la consulta una mujer de 36 años que refiere haber presentado hace 2 me-
ses una entorsis de tobillo izquierdo muy fuerte practicando senderismo de montaña.
Recuerda que no podía caminar, que el tobillo estaba edematizado y con un impor-
tante hematoma en la cara medial. En Urgencias se le diagnosticó un esguince grado
2-3 y se le trató con botina compresiva 7-10 para luego comenzar carga progresiva y
RHB. Pero la paciente refiere mantener el dolor al caminar y que, en ocasiones, siente
“como si le fallara el tobillo”, no ha podido retornar al deporte por sensación de ines-
tabilidad. ¿Cuál sería su conducta diagnóstico-terapéutica en este caso?
D. Podría tratarse de una inestabilidad ligamentaria tras una ruptura subtotal o to-
tal del ligamento deltoideo. Solicita radiografías forzadas para realizar el diag-
nóstico y deriva a traumatólogo para su tratamiento posiblemente quirúrgico.
RESPUESTA CORRECTA: D
El caso es un esguince de tobillo catalogado en Urgencias como 2-3, que actual-
mente refiere clínica de inestabilidad y dolor. Por lo que cumple con 2 o 3 criterios
de derivación al especialista.
• Esguince Grado III.
• Esguince de cualquier grado con sintomatología que persiste tras 3-4 semanas.
• Sensación de inestabilidad tras la recuperación de un esguince.
Posiblemente fue un esguince Grado III (ruptura total del ligamento) que se en-
cuentra actualmente insuficiente. El estudio con radiografías forzadas eviden-
cia la apertura del espacio articular y su tratamiento es de resorte quirúrgico.
CON LA COLABORACIÓN DE: