FORMAT PENGKAJIAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN BAYI

Tanggal : 27 Juli 2015 Pukul 12.00

Nama Mhs : Petrus Dwi Asmara
Tempat Praktik : Ruang Peristi RS Emanuel Klampok Banjarnegara

A. IDENTITAS
Nama : By E
Tanggal lahir/umur : 22 Juli 2015 umur 5 hari
Nama ayah/Ibu : Ibu E
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku/budaya : Jawa
Alamat : Simbang
Tgl. Masuk/jam : 22 Juli 2015 pukul 11:45 wib
Ruang/kamar : Peristi
No RM : 4432XX
Diagnose Kerja/medis : Diagnosa diferensial : BBLR
Diagnosa defenitif : Hiperbilirubin

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama saat dikaji
Kulit terlihat bewarna kuning
2. Keluhan tambahan/lainnya saat dikaji
Bayi memiliki daya hisap kurang, BB bayi 1850gr, menangis
kuat
3. Alasan Utama Saat masuk Rumah Sakit
Bayi baru lahir dan Berat Bayi Lahir Rendah

4. Riwayat penyakit sekarang

1
 Bayi lahir pada tanggal 22-07-2015 jam 08:20 wib dengan berat
badan 2000gr, dengan UK 33 minggu, G3 P2 A0 dengan
indikasi plasenta previa, ketuban pecah saat SC.

B. Riwayat Keluarga

Keterangan :
: laki-laki : perempuan :pasien

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal
 Umur kehamilan : 33mg
 Kehamilan direncanakan/tidak : tidak direncanakan
 Penambahan BB : bayi mengalami penurunan berat
badan dari tanggal 22 juli dengan berat 2000gr
sampai tanggal 27 juli 2015 menjadi 1850gr
 Frekuensi ANC
Trisemester I : 1 kali
Trisemester II : 2 kali
Trisemester III : 2 kali
Suntikan TT I : diberikan TT II : tidak
Obat yang diminum :Tambah darah sangobion dan
vitamain k

2
 2. Natal
 Penolong : Dokter
 Tempat melahirkan : Rumah Sakit
 BB : 2000gr PB : 38cm LD :20cm LK
:27cm
 Cara melahirkan : SC
 Komplikasi waktu lahir : BBLR

3. Postnatal
 Lamanya di rumah sakit : bayi masih dirawat di
Rumah sakit
 Perlu perawatan pendukung : infus pam KA-EN 1B
10ml/jam
 BBL : 2000gr BB waktu pulang : -

D. RIWAYAT KESEHATAN LALU

1. Penyakit yang pernah di derita waktu lalu : Ibu belum pernah
menderita penyakit apapun selama kehamilan, jika masuk
angin atau meriang hanya dikasi minyak angin
2. Pernah di rawat di RS/ tidak : Belum pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : Ibu belum pernah
menggunakan obat obatan tertentu
4. Pernah operasi/tidak : Belum pernah
5. Alergi : Ibu tidak memiliki alergi
apapun
6. Pernah mengalami kecelakaan/tidak : Ibu belum pernah
mengalami kecelakaan.
7. Immunisasi : belum diberi karena BB
bayi <2.5kg

3
E. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : diasuh oleh ayah dan ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
4. Pembawaan/tingkah laku secara umum : baik
5. Kebiasaan bermain : bayi batu lahir
belum mempunyai kebiasaan bermain
6. Keinginan bermain : bayi batu lahir
belum mempunyai keinginan bermain
7. Lingkungan rumah : tidak ada masalah
berarti

F. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Pola nutrisi sebelum masuk Peristi
 ASI dan PASI Jumlah yang diberikan, : 8ml/3jam 8x
sehari
2. Pola tidur
 Bayi sering tidur setelah minum asi
3. Pola eliminasi
 BAB : bayi BAB dengan frekuensi 9x
 BAK : bayi BAK dengan frekuensi 9x dengan warna
kekuningan

G. KEADAAN SAAT INI (Saat Pengkajian)

1. Status nutrisi : Makanan asi dan pasi, 8cc/3jam 8x
sehari melalui OGT
2. Status cairan : Bayi terpasang infus pam KA- EN
1B di tangan kanan 10 ml/jam

3. Eliminasi
 BAB : Warna kekuningan, dengan
frekuensi 9x

4
  BAK :Warna bening kekuningan, dengan
frekuensi 9x
4. Kebutuhan tidur
 Tidur siang : Bayi lebih banyak tidur
 Tidur malam : Bayi lebih banyak tidur
5. Pola kebersihan diri
Dibantu penuh oleh perawat dan ibu
6. Aktifitas
Bayi bergerak aktif namun sedikit agak lemas
H. PEMERIKSAAN FISIK
 Pengukuran Antropometri :TB 38 cm, BB 2000, LK 27 cm,
LD 20cm, LLA 9cm.
 Pengukuran tanda vital : S: 36,7°C RR: 52x/menit HR:
121x/menit
SpO2 97% ,
 Tingkat kesadaran
Compos Mentis E4 V5 M 6

 Keadaan umum
Bayi menangis kuat, KU sedang, refleks rooting kurang baik.
Bayi banyak tidur dan lemes
 Kulit
Kulit berwarna kekuningan, tipis, transparan dan teraba
hangat
 Kepala
Kepala mempunyai ukuran 27 cm, rambut hitam jarang, ubun
ubun berdenyut
 Mata
Mata normal, tekanan TIO pada kanan kiri sama sclera
ikterik
 Telinga
Simetris kanan dan kiri

5
 Hidung
Hidung simetris, tidak ada pengeluaran cairan, terpasang
nasal kanul 1liter/menit
 Mulut/gigi
Mulut bersih, belum tumbuh gigi, terpasang OGT, Reflek
hisap lemah
 Leher/tengkuk
Leher berwarna sama dengan kulit ikterik
 Dada
Berwarna sama dengan kulit, banyak rambut halus, funnel
chest/cekung
 Abdomen
Perut terlihat sama warnanya dengan kulit, bising usus
13x/menit
Residu -2.5 cc
 Punggung tidak terdapat kelainan bentuk, terdapat banyak
bulu tipis
 Genito urinaria
Testis sudah turun di skrotum, dan skrotum berwarna coklat
muda
 Anus
 Bayi memiliki anus dan berlubang
 Ekremitas
 Akral teraba hangat, sudah tidak sianosis
 Refleks-refleks
Refleks moro +, Babinski +, rooting +

6
I. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
Tanggal 23 Juli 2015. Pemeriksaan Darah Lengkap
Bagian yg diperiksa Hasil Nilai normal
Hemoglobin 12.9gr/dl 14,9-23,7 g/dl
Eritrosit 4juta/mmk 4,2-5,4 juta
Leukosit 13,0ribu/mmk 4,8-10,8 ribu
Hematoktit 38,4% 37-47 %
MCV 103,0Fl 79-99 mikro m³
MCH 35,1Pg 27-31 pg
MCHC 34,9gr/dl 33-37 g/dl
RDW 16,5% 35-47 %
Trombosit 307ribu/mmk 150-450%
PDW 10,3Fl 9-13 %
P-LCR 19.4% 15-25%
GDS tanggal 23 Juli 2015 pukul 7.40 66 mg/100dl, pukul 10.30 wib
86
mg/100dl

Hasil Pemeriksaan Bilirubiil Total

Pada tanggal 27-07-2015 jam 13:00 wib

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Bilirubin Direk 1.25 0-0.36 Mg/dl

Bilirubin total 1 2.06 0-1.0 Mg/dl

7
 Post Foto terapi tanggal 29 juli 2015
Hasil Pemeriksaan Bilirubiin Total
Pada tanggal 29-07-2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Bilirubin Direk 1.84 0-0.36 Mg/dl

Bilirubin total 1 1.04 0-1.0 Mg/dl

J. Analisa Obat
No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping Implikasi
keperawa
tan
1 Ranitidin  Pengobatan jangka Penderita yang  Sakit Diberikan
pendek tukak usus 12 kepala
2x2mg hipersensitif melalui
jari aktif, tukak  Susunan
Melalui IV lambung aktif, terhadap saraf pusat, prinsip
mengurangi gejala jarang
Ranitidine. 12 benar
refluks esofagitis. terjadi :
Terapi pemeliharaan malaise, obat
pusing,
setelah penyembuhan
mengantuk,
tukak usus 12 jari, insomnia,
vertigo,
tukak lambung.
agitasi,
depresi,
halusinasi.
 Gastrointest
inal :
konstipasi,
diare, mual,
muntah,
nyeri perut.
Jarang
dilaporkan :
pankreatitis
mialgia.

8
K. Rencana program tindakan :
Pemenuhan kebutuhan cairan
Infus pum KA-EN 1B 500ml 10ml/jam
 Foto terapi tanggal
 Perawatan Tali Pusat
 Injeksi Ranitidin 2x2mg IV

9
L.ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1 S:- Resiko tinggi Foto terapi
perubahan suhu
O:
 Sklera kuning badan
 Ikterus ( + ) Bil total 12.6 mg,
SpO2 97%, N: 121
 Tanggal 28-29 mulai jam
18:00-18:45 WIB dilakukan
foto terapi. Posisi terlentang.
Suhu badan 36.7 0 C. BB 1850
gr.
2 S:- Resiko kerusakan Peningkatan
integritas kulit kadar bilirubin
O:
 UK 33 minggu
 Tali pusat Kering,
 Ikterik (+), Turgor Kulit
sedang, gerak bayi aktif,
 Suhu badan 36.7 0 C.
 turgor cukup. BB 1850 gr.
 Kulit tangan tampak
Banyak mengelupas
3 DS : Ketidak seimbangan Belum
DO: kekurangan nutrisi matangnya
 bayi memiliki berat badan kurang dari sistem
dibawah bayi normal yaitu kebutuhan tubuh. pencernaan
1850gr, bayi bergerak aktif, bayi karena
menangis kuat, terpasang OGT. bayi prematur
 Terpasang infus pum KA-EN 1B
pada tangan kanan 10ml/jam
 UK 33 minggu
 Residu -2.5CC
 Minum asi 8cc/3jam x
 BBS 1850gr
 BBL 2000gr

10
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal : 27 Juli 2015

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor belum sempurnanya
organ pencernaan
2. Resiko Perubahan suhu tubuh ( Peningkatan suhu badan)
berhubungan dengan pemajanan panas yang lama sekunder foto
terapi
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan denga peningkatan
bilirubin dikulit dan efek foto terapi

Banjarnegara, 27 Juli 2015

Petrus Dwi Asmara

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama pasien : By E

11
Ruangan : Peristi
Tanggal : 27 Juli 2015
Nama mahasiswa : Petrus Dwi Asmara

DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN TUJUAN &
RASIONAL
& DATA KRITERIA TINDAKAN
PENUNJANG HASIL
NOC NIC  Mengetahui
o Nutritional  Monitor perubahan suhu
Status : food
and Fluid TTV bayi terkait
Ketidak
Intake setiap 2 dengan
seimbangan :Setelah
jam, penurunan suhu
nutrisi dilakukan
tingkat tubuh bayi.
kurang dari tindakan
kesadaran  Untuk
kebutuhan keperawatan
 Monitor memngetahui
tubuh selama2X24
berat penurunan atau
Berhubungan JAM.nutrisi
badan penambahan bb
dengan : kurang teratasi
badan bayi
Ketidakmam dengan
 Pertahank  Memberikan
puan untuk indikator:
an intake nutrisi pada bayi
memasukkan  Penuruna
atau
8cc asi  Untuk
n bb tidak
mencerna  Cek residu mempertimbang
lebih dari
nutrisi oleh setiap 3 angkan
10%/2hari
karena faktor jam sekali pemberian
 Turgor
belum  Kolaborasi intake
kulit baik
sempurnanya kepada
 Jumlah
organ ahli gizi
intake dan
pencernaan untuk
output
pemberian
seimbang
nutrisi
 TTV
dalam

12
 rentang
normal
NOC NIC  Untuk
Thermogulasi  Monito mengetahui
r suhu
apakah ada
setiap
Setelah dilakukan 2 jam penigkatan
sekali
tindakan suhu tubuh
 Monito
keperawatan r pada bayi
warna
selama 2 x 24
kulit  Untuk
jam risiko  Tanda- mengetahui
tanda
hipertermi dapat perubahan
vital
diminimalkan  Monito warna kulit
r
Resiko hipertemi dengan kriteria
penuru  Untuk
berhubungan hasil : nan mengetahui
tingkat
dengan  Suhu 36 tingkat
kesada
– 37C
thermogulasi ran kesadaran bayi
 Nadi dan  Monito
pemajanan panas RR dalam r  Untuk
yang lama Turgor mengetahui
rentang Kulit
sekunder foto normal  Monito keaktifan bayi
terapi r
Gerak
bayi

Resiko kerusakan NOC NIC  Agar kulit bayi

integritas kulit  Tissue - Jaga kulit tidak iritasi dan
integrity : agar tetap

13
 berhubungan denga skin and bersih dan menimbulkan
mucous kering
peningkatan luka
membran - Monitor
bilirubin dikulit es kulit akan  Untuk
adanya
dan efek foto terapi mengetahui
kemeraha
Setelah dilakukan
n apakah ada
asuhan - Periksa
warna iritasi atau tidak
keperawatan
kulit  Untuk
selama 2 x 24 setiap 6
jam sekali mengetahui
jam resiko
- Kolaboras warna kulit
kerusakan i dengan
ahli  Untuk
integritas kulit
fisioterapi menurunkan
dapat dikurangi untuk
tinfakan kadar bilirubin
dengan kriteria
foto terapi
hasil :
 Tidak ada
luka atau
lesi
 Integritas
kulit yang
baik
mampu di
pertahank
an
 Tidak
terjadi
iritasi

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : By E

14
Ruangan : Peristi
Diagnosa Medis : Berat Bayi Lahir Rendah dengan Hiperbilirubin

PERKEMBANGAN TANDA
No No DK/MK Waktu
(SOAPIE) TANGAN
Ketidak seimbangan 27/7/15 I: Memberi pasi 8ccx3jam,
nutrisi dari 13.00 E
kebutuhan tubuh S:-
berhubungan O: suhu bayi 36,7°C, nadi
dengan ketidak 121x/menit , bergerak aktif
1 mampuan SpO2 97%, menangis
memasukan dan sedang, feces -, urine +,
mencerna karena residu -2.5 cc asi, infus
factor belum KA-EN 1B 10ml
sempurnanya
organ pencernaan
I:
 Rencana Foto terapi
jam 18:00wib
 Hasil lab billirubin
total 12.6mg/dl
Resiko Hipertemi
berhubungan
dengan pemajanan 22/7/15
2 E
panas yang lama 12.30
S: -
sekunder foto
O: Bayi bergerak aktif, suhu
terapi
bayi 36,7°C, HR
121x/menit , bergerak aktif
SpO2 97%,

Resiko kerusakan 27/7/15 I : Mengganti pampers

3
integritas kulit 12.30 bayi

15
 berhubungan denga
peningkatan E
bilirubin dikulit dan S: bayi menangis sedang
efek foto terap
O: Kulit bagian tangan bayi
mengelupas, FT 24 jam
S : Ibu bayi mengatakan
badannya biasa saja dan
kadang menggigil.
O: Suhu pada hari kedua
37°C, RR 46, N130, SpO2
93%, Feses - , Urine +,
residu 2,5 cc asi

A: masalah belum teratasi

Ketidak seimbangan
P: Lanjutkan intervensi
nutrisi dari
 Monitor TTV setiap
kebutuhan tubuh
2 jam, tingkat
berhubungan
kesadaran
dengan ketidak
28/7/15  Monitor berat badan
1 mampuan
08.00 bayi
memasukan dan
 Cek residu 3 jam
mencerna karena
sekali
factor belum
 Monitor suhu
sempurnanya
llingkungan
organ pencernaan
 Pertahankan intake
8cc asi
I:
 Memberikan ASI 8
cc melalui oral

S: -

16
 O:
 Bayi aktif ,warna
masih kulit sedikit
kekuningan.
 KU baik
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Tingkatkan intake
S: -
O:
 Bayi gerak aktif
 TTV S 37º, RR 46,
N130,
A: Masalah teratasi

P: Stop Intervensi
Resiko Hipertemi
berhubungan
I:
dengan pemajanan 28/7/15
2
panas yang lama 15.00
E:
sekunder foto
S: -
terapi
O:
A: Masalah teratasi
P: Stop intervensi
 Bayi gerak aktif
 TTV S 37.1ºC, RR
46, HR 130

Resiko kerusakan 2/7/15 S:

3
integritas kulit 15.00 O:

17
 berhubungan  bayi terlihat kecil,
denga peningkatan  kulit bayi masih
bilirubin dikulit kuning
dan efek foto  Sclera ikterik
terapi  Kulit di tangan
mengelupas

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
 Jaga kulit agar tetap
bersih dan kering
 Monitor kulit akan
adanya kemerahan
 Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan
tekanan

I: Mengganti pampers pada

bayi

E:
S:-
O:
 Bayi bergerak aktif.
Bayi berwarna
merah kulit tipis
transparan
 Bayi masih
beradaptasi dengan
lingkungan

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

18
  Mengganti pampers
pada bayi
 Mengobservasi
keadaan kulit

PERKEMBANGAN TANDA
No DK/MK Waktu
(SOAPIE) TANGAN

19
 S:
O:
 Suhu 37.1°C, RR 58,
N125, SpO2 93%, Feses -
, Urine +
 BB bayi 1800gr
 Residu 2.7cc asi
 Bayi sudah selesai foto
terapi
 Hasil lab
Ketidak Bill Total 11.04
seimbangan Bill direk 1.84
nutrisi dari
kebutuhan tubuh A: Masalah belum teratasi
berhubungan P: Lanjutkan intervensi
dengan ketidak 29/7/15  Monitor TTV setiap 2
1
mampuan 08.00 jam, tingkat kesadaran
memasukan dan  Monitor berat badan
mencerna karena bayi
factor belum  Pertahankan intake 8cc
sempurnanya asi
organ pencernaan I:
 Memberikan ASI 8 cc
melalui OGT
S: -

O:

 TTV S 37, RR 56,

N130, Bayi aktif
namun masih sedikit
kekuningan.

20
  KU baik
 Residu -1cc asi
 Bab frekuensi 5x
 Bak frekuensi 5 kali
 Berat badan bayi
1800gr
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Tingkatkan intake
Resiko Hipertemi S: -
2 berhubungan O:
dengan  Bayi gerak aktif
pemajanan panas  TTV S 37.1ºC, RR 58,
yang lama N125
sekunder foto A: Masalah teratasi
terapi
P: Stop Intervensi

I:
29/7/15

E:
15.00
S: -
O:
A: Masalah Teratasi
P: Stop Intervensi
 Bayi gerak aktif
 TTV S 37ºC, RR 56,
HR 130,

29/7/15 S:
3
15.00 O:

21
  bayi terlihat kecil,
 BB bayi 1800 gr, bayi
Resiko kerusakan masih kekuningan
integritas kulit  Sclera anemis,
berhubungan  Ikterik berkurang
denga  Kulit di tangan
peningkatan mengelupas
bilirubin dikulit
dan efek foto A: Masalah belum teratasi
terapi

P: Lanjutkan intervensi
 Jaga kulit agar tetap
bersih dan kering
 Monitor kulit akan
adanya kemerahan
 Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan

I: Mengganti pampers pada

bayi

E:
S:-
O:
 Bayi bergerak aktif.
Bayi berwarna merah
kulit tipis transparan
 Bayi masih beradaptasi
dengan lingkungan
 Hasil lab
Bill total 1.84
Bill direk 11.04
TTV S 37ºC, RR 56,
N130,

22
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Mengganti pampers
pada bayi
 Observasi kulit akan
adanya iritasi

23