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DATOS PERSONALES:

NOMBRES: APELLIDOS: CEDULA:


Henry José Calderón Díaz V-7.122.927

FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCION: TELEFONO:


24/05/1967 San Diego 04120399109

ESTADO CIVIL: OCUPACION: SEXO:


Casado Mecánico diésel F M 

TALLA L ESTATURA 187 cm PESO 93 kg.

SIGNOS VITALES

P.A 120/80 F.C 70 ppm F.R 18 rpm TEMPERATURA 37º .

DIAGNOSTICO MEDICO: Post. Operatorio de artroscopia de hombro derecho.

ANALISIS DE ESTUDIOS PARACLINICOS:

TIPO DE ESTUDIO: Resonancia magnética hombro derecho

OBSERVACIONES: Ruptura del rodete glenoideo anterior y posterior, Acromio tipo II,
artrosis acromioclavicular, pinzamiento del supraespinoso, tendinitis del tendón
supraespinoso, cambios artrosicos dados por osteofitos en la cabeza humeral, incremento
del liquido articular.
ANTECEDENTES:

PERSONALES: Artroscopia rodilla izquierda, cirugía reconstructiva de la mano por accidente


laboral.

FAMILIARES: Hipertensión, diabetes

FARMACOLOGICOS: No aplica

EXPLORACION SUBJETIVA:

APARICION DEL DOLOR: 4 meses .

LOCALIZACION DEL DOLOR: Hombro Derecho .

ZONAS RELACIONADAS: Columna cervical .

CARACTERISTICAS DEL DOLOR:

PROFUNDO SUPERFICIAL

LOCALIZADO IRRADIADO Mapa Corporal

CONSTANTE INTERMITENTE

AGUDO CRONICO

CALIDAD DEL DOLOR

PUNZANTE PALPITANTE PENETRANTE

LACERANTE NAUCEOSO URENTE

SORDO IRRADIADO

INTENSIDAD DEL DOLOR: ESCALA ANALÓGICA (EVA).


FACTORES MODIFICABLES DEL DOLOR:

FACTORES AGRAVANTES: Movimientos de actividades diarias .

FACTORES MITIGANTES: Reposo, ingesta de AINES .

COMPORTAMIENTO DE LOS SINTOMAS DURANTE LAS 24 HORAS:

NOCTURNOS:Aumento del dolor por las actividades realizadas durante el día

MATUTINOS:___________________________________________________________

VESPERTINOS: Disminución del dolor_______________________________________

ANAMNESIS:

Paciente masculino, de 43 años de edad, quien ingresa a consulta tras 3 meses de post
operatorio de artroscopia de hombro derecho, refiere dolor en la articulación glenohumeral derecha
de intensidad 7/10 EVA con disminución de la amplitud de los movimientos y perdida de la fuerza,
dichos síntomas también cursan con dolor cervical 3/10 EVA. Los síntomas se presentan durante el
día tras realizar sus actividades diarias y disminuyen con el reposo y la ingesta de AINES.

OBSERVACION INFORMAL DEL PACIENTE:

USO DE ADITAMENTOS: SI NO

PRESENTA POSTURAS ANTIALGICAS: SI NO

OBSERVACION FORMAL DE LA POSTURA:

VISTA ANTERIOR:

__ROTACIÓN E INCLINACION IZQUIERDA DE CABEZA,


DESCENSO DE HOMBRO DERECHO, ROTACION IZQUIERDA
DE TRONCO.________________________________________
VISTA POSTERIOR

__ROTACIÓN E INCLINACION IZQUIERDA DE CABEZA,


DESCENSO DE HOMBRO DERECHO, ROTACION IZQUIERDA
DE TRONCO.___________________________________________

VISTA LATERAL IZQUIERDA

___ANTERIORIZACION DE CABEZA, HOMBROS REDONDEADOS,


GENUS RETROCURVATUM, PIE PLANO_______________________

VISTA LATERAL DERECHA

Anteriorizacion de cabeza, hombros redondeados,


genus retrocurvatum, pie plano_______________________

__________________________________________________
VALORACION DE LA MOVILIDAD ARTICULAR DE LA COLUMNA
CERVICAL

AMPLITUD DE MOVIMIENTO
TIPO DE MOVIMIENTO

ACTIVA PASIVA DOLOR FM

FLEXION 105º 5
EXTENSION 60º 5
INCLINAC ION DERECHA 43º 5
INCLINACION IZQUIERDA 45º 5
ROTACION DERECHA 70º 5
ROTACION IZQUIERDA 60º 5
5

PRUEBAS ESPECIALES DE LA COLUMNA CERVICAL

PRUEBAS RESULTADO
(P) (N)
Positivo Negativo
ACORTAMIENTO ECOM X
ACORTAMIENTO ESCALENOS X
ACORTAMIENTO TRAPECIO X
TEST DE ADSON X
TEST DE EDEN X
TEST DE WRIGHT X
TEST JACKSON X

VALORACION DE LA MOVILIDAD ARTICULAR DEL HOMBRO

TIPO DE AMPLITUD DE MOVIMIENTO


MOVIMIENTO
DERECHO IZQUIERDO DOLOR FM
ACTIVA PASIVA ACTIVA PASIVA
FLEXION 105º 120º 165º X 3
EXTENSION 50º 50º 45º 5
ABDUCCION 90º 105º 150º X 3
ADUCCION 40º 40º 40º 5
ROTACION INTERNA 50º 55º 70º 3
ROTACION EXTERNA 17º 25º 55º X 3
PRUEBAS ESPECIALES DE HOMBRO

PRUEBA RESULTADO
(P) (N)
Positivo Negativo
SIGNO DEL SURCO X
TEST DE JOBE X
PRUEBA DE APLEY X
PRUEBA DE IMPINGEMENT X
PRUEBA YERGASON X
CAJON ANTERIOR X
CAJON POSTERIOR X
PRUEBA DE APREHENSION ANT. X
PRUEBA DE APREHENSION POST. X
PRUEBA DE FLEXION
HORIZONTAL DE THOMPSON Y X
KOPELL
PRUEBA DEL MUSCULO X
SUBESCAPULAR