Principios del cierre de la pared abdominal

INTRODUCCIÓN - El cierre ideal de la herida abdominal proporciona resistencia y una barrera a la

infección. Además, el cierre debe ser eficiente, realizarse sin tensión o isquemia, cómodo para el paciente y
estético.

El cierre de las incisiones abdominales se revisará aquí. Las incisiones para abrir el abdomen, la curación de
heridas y las complicaciones de la herida se tratan por separado. (Consulte "Incisiones para cirugía abdominal
abierta" y "Complicaciones de incisiones quirúrgicas abdominales" ).

MATERIALES

Suturas : las heridas tienen menos del 5 por ciento de la fuerza del tejido normal durante la primera semana
postoperatoria; por lo tanto, la seguridad de la herida depende únicamente del cierre de la
sutura. (Consulte "Cierre de heridas menores con suturas" y "Cierre de heridas menores con suturas", sección
"Materiales de sutura" ).

Tamaño : la sutura debe ser del calibre más pequeño que sea lo suficientemente fuerte para reaproximarse al
tejido y mantener la herida intacta durante la actividad postoperatoria normal [ 1 ]. El calibre de sutura es un factor
para minimizar la cantidad de material extraño en la herida.

Sintético versus natural : un elemento crítico de cierre efectivo es la elección del material de sutura. Las
suturas pueden estar hechas de fibras naturales o producidas sintéticamente. Los materiales de sutura natural
incluyen seda, lino y catgut (intestino bovino u ovino seco y tratado). Las suturas sintéticas están hechas de una
variedad de tejidos, como nylon o poliéster, formulados específicamente para uso quirúrgico.

Las ventajas de la sutura sintética sobre fibras naturales incluyen:

●Mayor uniformidad

●Mayor resistencia a la tracción

●Mayor duración del soporte durante la cicatrización de heridas

●Mayor seguridad de heridas

●Menos respuesta inflamatoria [ 2,3 ]

●Menor riesgo teórico de transmisión de enfermedades por parte de los animales (p. Ej., Encefalopatía
espongiforme bovina)

Absorbible versus no absorbible : las suturas sintéticas y naturales pueden ser absorbibles o no
absorbibles. Cada uno tiene características que los hacen apropiados en diversas circunstancias, dependiendo
de la circunstancia.

Las suturas absorbibles sintéticas están hechas de ácido poliglicólico u otros polímeros de glicólidos y
generalmente se degradan en días o semanas, aunque la sutura reabsorbible puede retener la fuerza hasta por
dos meses ( tabla 1 y tabla 2). Por lo general, producen menos reacción en el tejido que las suturas absorbibles
naturales (p. Ej., Intestino grueso, catgut crómico), que se cree que se debe a la naturaleza de la rotura de la
sutura. Las suturas absorbibles sintéticas se descomponen por hidrólisis, mientras que las suturas absorbibles
naturales se degradan mediante proteólisis.

Los tipos comunes de suturas absorbibles sintéticas y sus vidas medias in vivo se enumeran a continuación [ 4 ]:

●Polyglactin 910 (Vicryl) - Dos semanas

●Ácido poliglicólico (Dexon): dos semanas

●Poliglecaprone (Monocryl): dos semanas

●Polidioxanona (PDS): tres semanas

●Polyglyconate (Maxon) - Seis semanas

La sutura no absorbible generalmente mantiene la resistencia a la tracción durante más de dos meses, y muchos
materiales sintéticos permanecen en la incisión de forma permanente. En teoría, las suturas no absorbibles
hechas de fibras naturales, como el algodón, el lino y la seda, permanecen permanentemente en la herida,
aunque, en realidad, desaparecen gradualmente.

Las suturas sintéticas no absorbibles generan una resistencia a la tracción y una reacción tisular similares a las
suturas absorbibles sintéticas, pero tienen una seguridad de la herida más larga (300 días o más). Algunos
ejemplos de este tipo de sutura incluyen poliamida (Nylon), polipropileno (Prolene), polibutester (Novafil) y
poliéster (Mersilene).

Como resultado de su resistencia a la tracción aumentada y prolongada, podría predecirse que las suturas no
absorbibles deberían disminuir el riesgo de dehiscencia de la herida y hernia, en comparación con las suturas
absorbibles. Sin embargo, la superioridad de las suturas no reabsorbibles no se ha encontrado consistentemente
en los metanálisis de ensayos aleatorizados para el cierre de la línea media [ 5-7 ]. Las suturas no absorbibles
están asociados con un mayor riesgo de seno de sutura y el dolor de la herida prolongada en comparación con
sintética absorbible de sutura (odds ratio CI 2,18, 95% 1,48-3,22 [OR]; OR 2,05, IC del 95% 1,52 a 2,77,
respectivamente) [ 5 ] . (Consulte 'Midline' a continuación y 'Knots' a continuación).

Monofilamento versus multifilamento : otra característica importante de la sutura que determina su

comportamiento es si es monofilamento o multifilamento. Las suturas monofilamento sintéticas no absorbibles
(p. Ej., Poliamida y polipropileno) son más resistentes a infecciones graves que las suturas multifilamento y las
fibras naturales. Por lo tanto, la composición de la sutura, así como la estructura, influye en la tasa de absorción
y proliferación bacteriana [ 8 ]. Esto se ilustró en los siguientes informes representativos:

●En un estudio diseñado para determinar el riesgo de infección para diferentes materiales de sutura, las
suturas monofilamento sintéticas no absorbibles de nylon, alambre y polipropileno se asociaron con una
infección menos grave que los multifilamentos y las suturas de fibra natural [ 9 ]. Esto se determinó
colocando suturas en tejido subcutáneo de conejo; el tejido fue inoculado con estafilococos.

●En otro estudio, tanto la seda trenzada como el nylon trenzado absorbieron números similares de
bacterias, mientras que las suturas monofilamento absorbieron significativamente menos. El ácido
poliglicólico trenzado absorbió un número intermedio de bacterias [ 10 ]. En este estudio de conejillo de
indias, se colocaron suturas en soluciones que contienen bacterias y luego se cuantificó el número de
bacterias absorbidas por cada sutura.

Las suturas multifilamento generalmente proporcionan mayor seguridad de nudos que las suturas monofilamento,
que tienen más "memoria" y pueden volver a su posición original en lugar de permanecer como un nudo. Las
suturas suelen ser más débiles en el nudo, y la fuerza del nudo depende de una serie de factores. (Ver 'Nudos'
a continuación).

Triclosan recubierto frente a suturas no recubiertos - Las suturas recubiertas con compuestos
antimicrobianos pueden disminuir las tasas de infección del sitio quirúrgico [ 11-18 ]. Sin embargo, el desarrollo
de infección del sitio quirúrgico después de la laparotomía media es multifactorial, y la manipulación de un único
factor (por ejemplo, sutura) probablemente no proporcione un beneficio significativo para todos los pacientes. Se
necesitan más estudios para determinar qué subconjuntos de pacientes sometidos a cierre de la pared abdominal
podrían beneficiarse de las suturas recubiertas de triclosán para justificar el costo adicional.

Se han usado varias suturas, incluyendo poliglactina 910 (Vicryl), polidioxanona (PDS) y poliglecaprona
(Monocryl) recubiertas con triclosan (5-cloro-2- [2,4-diclorofenoxi] fenol) y parecen funcionar técnicamente tan
bien como las estándar suturas. Una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó 17 ensayos que incluyeron
3720 pacientes sometidos a una variedad de procedimientos (incluida cirugía no abdominal) encontraron un
riesgo significativamente menor de infección quirúrgica en el sitio para suturas recubiertas con triclosán versus
no revestidas (riesgo relativo [RR] 0,70, 95% IC 0.57-0.85) [ 17,18] El análisis de subgrupos apoyó el uso de
suturas recubiertas de triclosán en pacientes adultos (no pediátricos), procedimientos abdominales y heridas
limpias o contaminadas (no sucias). Para el cierre de la herida abdominal (n = 1562), las suturas recubiertas con
triclosán redujeron la tasa de infección del sitio quirúrgico de 9.8 a 7.6 por ciento (RR 0.50, IC 95% 0.50-0.97).

Sin embargo, un ensayo alemán multicéntrico posterior asignó aleatoriamente 1224 pacientes a una sutura de
polidioxanona sin triclosán (PDS-II) o polidioxanona con triclosán (PDS Plus) para el cierre continuo de las heridas
abdominales de la línea media en pacientes sometidos a laparotomía para una variedad de condiciones
intraabdominales (ORGULLOSO prueba) [ 16] La incidencia de infección del sitio quirúrgico no difirió entre los
grupos (14.8 versus 16.1 por ciento), ni tampoco la tasa de eventos adversos serios (25 versus 22.9 por ciento),
incluida la dehiscencia de la herida, que puede estar relacionada con infección quirúrgica del sitio o técnica
subóptima. En este estudio, la mayoría de los casos estaban limpios o contaminados (97.8 por ciento en triclosán
recubierto, 98.4 por ciento sin recubrimiento), y la profilaxis antibiótica se utilizó en> 98 por ciento de los
pacientes. La regresión logística identificó procedimientos operatorios extendidos con una combinación de
órganos diana (colon, recto, hígado, páncreas y estómago [OR 6.4, IC 95% 2.7-14.9]), falta de profilaxis con
antibióticos (OR 5.2, IC 95% 1.6-17.3) , insuficiencia renal crónica (OR 2.9, IC 95% 1.4-6.5), anemia (OR 1.7-
2.6), índice de masa corporal aumentado y experiencia del cirujano (OR 1.73, IC 95% 1.02-2. 9) como el aumento
del riesgo de infección del sitio quirúrgico. Curiosamente, un metanálisis de ensayos previos que incluyó estos
resultados favoreció la sutura recubierta con triclosán (OR 0,67, IC del 95%: 0,47 a 0,98) pero en un intervalo de
confianza amplio. Se necesitan más estudios para determinar qué subconjuntos de pacientes tienen más
probabilidades de beneficiarse para justificar el costo adicional.

Otro ensayo publicado después del metaanálisis que reclutó a más de 1000 pacientes sometidos a cirugía
gastrointestinal encontró que el cierre de la pared abdominal con suturas recubiertas con triclosán no redujo la
incidencia de infección del sitio quirúrgico (6,9 por ciento de triclosán versus 5,9 por ciento de control) [ 19 ].

Agujas : aunque hay muchos tipos de agujas disponibles, la mayoría están diseñadas para necesidades de
sutura muy especiales. Las agujas se clasifican según la forma, el calibre, el grado de curvatura, el tipo de punta
y la forma en que se sujeta la sutura (estampada o roscada) ( figura 1 ). La mayoría de los cirujanos usan solo
algunos tipos de aguja. (Consulte "Cierre de heridas menores con suturas" y "Cierre de heridas menores con
suturas", sección "Agujas" ).

Recto o curvo : las agujas rectas se usan principalmente para el cierre de la piel, pero no se usan
comúnmente. Son de la variedad de corte y están diseñados para ser portátiles. Las agujas curvas requieren un
controlador de aguja. Se caracterizan por el diámetro de su arco, grado de curvatura y calibre. El grado de
curvatura es un cuarto, tres octavos, una mitad y cinco octavos de un círculo. La selección del tamaño y la
curvatura depende del tejido que se va a suturar y de la profundidad de la disección. Cuanto mayor es la
curvatura, más fácil es manipular la aguja en espacios profundos o confinados.

Diámetro : el calibre de la aguja depende del diámetro del alambre con el que se fabrica la aguja. Estos se
definen como fino, mediano y pesado. Las agujas medianas, que a veces se llaman agujas de cierre general,
tienen utilidad en la mayoría de los tejidos y son especialmente útiles para los pedículos y la fascia. Las agujas
finas a veces se llaman agujas intestinales debido a su uso frecuente en la cirugía gastrointestinal. Se usan
comúnmente para tejidos delicados o delgados, pedículos pequeños y vasos sanguíneos. Las agujas pesadas a
menudo se conocen como agujas de hernia. Están diseñados para uso en fascia, ligamentos y otros tejidos
densos.

Punto : la mayoría de las incisiones abdominales se pueden cerrar con un círculo de medio o cinco octavos,
punta cónica, agujas de cierre general. Las agujas de hernia pueden usarse si la fascia está engrosada o con
cicatrices. Una aguja de corte rara vez es necesaria para cierres fasciales estándar.

●Taper: las agujas puntiformes son atraumáticas. Crean los agujeros más pequeños porque los tejidos se
estiran y pueden retraerse alrededor de la sutura. Estas son las agujas más comúnmente empleadas y
tienen utilidad en todos los tejidos, excepto en la piel.

●Blunt: las agujas de punta cónica también se pueden embotar. Las agujas romas pueden brindar una
medida adicional de protección tanto al personal quirúrgico como a los pacientes de la exposición a
patógenos transmitidos por la sangre porque la penetración de la piel es menos probable incluso cuando
se produce la penetración de los guantes [ 20,21 ]. Las pinchaduras con guantes y los dedos con agujas
quirúrgicas representan hasta el 80 por ciento de las exposiciones accidentales a fluidos corporales y
patógenos potencialmente graves como la hepatitis B, la hepatitis C y el VIH [ 22 ]. El doble guante también
reduce el riesgo de exposición. (Consulte "Prevención del virus de la hepatitis B y la infección por el virus
de la hepatitis C entre los proveedores de atención médica" y "Gestión del personal de atención médica
expuesto al VIH" ).

Las agujas romas se pueden utilizar para cerrar la fascia satisfactoriamente, pero, debido a la punta roma,
no perforan inmediatamente el tejido, y generalmente se necesita una fuerza extra [ 23 ]. En ocasiones, el
cirujano puede tener que cambiar a un punto de corte o aguja de corte tradicional.

●Corte: las agujas de corte tienen al menos dos bordes afilados y se utilizan en tejidos densos o con
cicatrices. Estos son los más comúnmente empleados para el cierre de la piel. Se debe tener cuidado con
las agujas de corte para evitar laceraciones de tejido y cortes accidentales al personal quirúrgico. La aguja
de corte convencional tiene tres bordes afilados en su superficie. Corta el tejido fácilmente en la dirección
de la extracción de la aguja.
 ●Corte inverso: una aguja de corte inverso tiene un filo en su superficie convexa. Por lo general, corta el
tejido lejos de la tracción de la aguja. Aunque puede evitar el corte accidental a través de los bordes del
tejido, producirá agujeros más grandes. Estas agujas son útiles para la colocación de suturas de retención.

●Libre versus estampada: una aguja libre debe enhebrarse a través de un ojete mientras que las agujas
estampadas son una sola unidad con la sutura unida directamente. Las agujas estampadas pueden tener
las suturas unidas a las agujas permanentemente o de una manera que permita que la aguja se pueda
sacar con un suave tirón. Estas últimas se conocen como agujas de liberación controlada o "desprendidas"
y pueden ahorrar tiempo cuando son necesarias numerosas suturas interrumpidas. Las agujas encastradas
causan menos daño a los tejidos porque son más pequeñas y siempre se mantienen nítidas. Hay menos
posibilidades de fatiga de metal ya que son desechables. Se necesita menos manipulación y manipulación
con las agujas estampadas, lo que puede reducir el riesgo de pinchazos en los guantes y agujas.

NUDOS - Los nudos seguros son fundamentales para un cierre fuerte. La mayoría de las fallas de sutura
ocurren en el nudo. La seguridad del nudo es una función de cómo se configuran los bucles y los tiros, así como
también el tipo y el tamaño de la sutura.

Se han realizado muchos estudios para determinar qué suturas tienen la mejor seguridad de nudo, pero los
resultados son mixtos. Parece que la sutura trenzada tiende a tener una mejor seguridad de nudo en comparación
con la sutura de monofilamento cuando se usan el mismo tamaño, sutura y número de nudos.

En la mayoría de las situaciones, una sola hebra de sutura debe estar atada a una sola hebra. La unión de una
única hebra de sutura a una doble hebra de sutura puede reducir la seguridad del nudo [ 24 ]. Esto es
especialmente importante si la sutura experimentará una tensión significativa, como con el cierre de la fascia.

No hay beneficio para el uso del nudo de un cirujano (un doble lanzamiento en el primer bucle) sobre un nudo
cuadrado ( figura 2 ) [ 25,26 ]. El principal beneficio de un nudo cuadrado es que se vuelve más apretado cuando
se tira de los extremos de la sutura [ 25 ]. Aunque los nudos son la parte más débil de la sutura, los nudos
cuadrados mantienen el 90 por ciento de la resistencia a la tracción de las suturas no atadas. Si se usan nudos
deslizantes no idénticos, se necesitan seis lanzamientos para garantizar un nudo adecuado [ 24 ].

Los nudos siempre proporcionan espacio en el que las bacterias pueden enredarse y, por lo tanto, son el sitio
más común de formación de senos. Los primeros intentos de explotar una mayor resistencia a la tracción de las
suturas no absorbibles se vieron frustrados por la frecuencia de los senos de sutura cuando se usaron suturas
multifilamento de fibra natural. El riesgo de formación de senos puede aproximarse al 80 por ciento si se cierra
una herida contaminada con una sutura multifilamento natural [ 27 ].

En un estudio que comparó el cierre continuo con polidioxanona (PDS) con cierre interrumpido con seda trenzada
en heridas abdominales limpias y contaminadas, se ilustra un menor riesgo de formación de senos de sutura con
sutura sintética [ 28 ]. La incidencia de formación de senos fue del 1,3 por ciento en el grupo PDS en comparación
con el 7,1 por ciento en el grupo de seda. Además, la formación de senos después del uso de PDS se curó dentro
de una semana después del drenaje percutáneo solo sin la eliminación de la sutura, mientras que la formación
de senos asociados con seda trenzada requirió la escisión del tracto sinusal y la eliminación de la sutura
infectada. La dehiscencia de la herida, la infección temprana de la herida y la hernia incisional no difirieron
significativamente entre los dos grupos.

Además, el uso de sutura reabsorbible puede eliminar la palpación del nudo a través de la piel, un problema
potencialmente angustiante en pacientes delgados.

TECNICA DE CIERRE DE HERIDA POR CAPA - El método de cierre de la pared abdominal es un aspecto
crítico de un cierre efectivo de la incisión, además de la elección del material de sutura. El cierre en capas se
describe como el cierre separado del componente individual de la pared abdominal, específicamente el peritoneo
y las distintas capas musculoaponeuróticas, mientras que el cierre masivo es el cierre de todas las capas de la
pared abdominal (excepto la piel) como una única estructura. Una revisión basada en la evidencia identificó tres
metanálisis separados, cada uno de los cuales encontró que el cierre en masa se asoció con una menor
incidencia de hernia incisional [ 6,29-31].] Además del cierre masivo, esta revisión determinó que el método
óptimo de cierre de la pared abdominal es el cierre de masa usando sutura absorbible en una técnica de carrera
simple con una longitud de sutura a la relación de longitud de la herida de 4 a 1. (Ver 'Cierre de masa'
a continuación).

Peritoneo : el cierre quirúrgico del peritoneo no afecta la fuerza o curación de la incisión. Existe evidencia
abrumadora de ensayos aleatorizados de que el cierre peritoneal es innecesario porque el peritoneo se reepiteliza
en 48 a 72 horas [ 32-34 ]. Además, el cierre peritoneal da como resultado una formación de adhesión más
avanzada en el momento de un procedimiento posterior [ 35 ]. (Ver "Adherencias peritoneales postoperatorias
en adultos y su prevención" ).

Además, no hay datos suficientes para sugerir que el lavado peritoneal agresivo sea beneficioso si no hay
contaminación gruesa [ 36 ]. El lavado puede impedir las defensas del huésped y propagar una infección
localizada previamente.

Fascia : la fascia es la capa más crítica porque este tejido proporciona la mayor resistencia a la tracción de la
herida durante la cicatrización.

Resistencia a la tracción de la herida fascial : el proceso inflamatorio en el borde de la herida produce

colagenasa, que ayuda a la digestión de los restos necróticos pero también da como resultado la lisis del
colágeno y la digestión parcial de la fascia. Durante estos primeros días postoperatorios, la resistencia a la
tracción de la herida suturada en realidad puede disminuir hasta en un 50 por ciento antes de que comience un
lento aumento de la resistencia a la tracción [ 37,38 ]. (Consulte "Principios básicos de curación de heridas",
sección sobre "Curación de heridas" ).

La resistencia a la tracción de una herida sigue un patrón no lineal característico y depende de la síntesis de
tejido conjuntivo nuevo por los fibroblastos ( figura 3 ). El suministro adecuado de sangre es crítico para
suministrar nutrientes y oxígeno. Las heridas tienen menos del 5 por ciento de la resistencia a la tracción del
tejido no dañado en la primera semana postoperatoria; por lo tanto, la seguridad de la herida depende únicamente
de la sutura que se ha asegurado en un tejido fuerte y saludable. La fuerza máxima raramente excede del 80 al
90 por ciento de la fascia intacta. Afortunadamente, solo del 15 al 20 por ciento de la fuerza máxima es necesaria
para las actividades diarias normales [ 39]] Dado que el retorno de la resistencia a la tracción puede tomar más
de 70 días, se prefieren las suturas que mantienen su resistencia durante al menos este período de tiempo. Por
lo tanto, la mayoría de los cirujanos eligen una sutura reabsorbible o no absorbible para el cierre de la pared
abdominal. (Ver 'Materiales' arriba).

Técnica : el cierre fascial debe reaproximarse a los bordes de la herida sin tensión excesiva o isquemia
tisular. Aunque el cierre interrumpido tiene la ventaja de no depender de la seguridad de un solo nudo, esta
técnica se asocia con isquemia tisular debido a una distribución desigual de la tensión. Afortunadamente, la
dehiscencia debido al deslizamiento del nudo es rara [ 40 ]. El cierre continuo distribuye la tensión de manera
uniforme a lo largo de toda la incisión, permite una mejor perfusión tisular y ahorra tiempo. Un metanálisis que
evalúa las técnicas de cierre abdominal de la línea media permite el cierre de las incisiones electivas de la línea
media con una técnica continua con suturas de absorción lenta [ 7]. (Ver 'Midline' a continuación.)

La cantidad de sutura utilizada depende del tamaño de cada puntada (es decir, la distancia desde el borde fascial)
y el intervalo de puntada (es decir, espacio entre puntadas). Para el cierre continuo, la longitud total de la sutura
debe ser aproximadamente cuatro veces la longitud de la incisión [ 41,42 ]. El uso de una sutura de longitud más
corta debido a un tamaño de costura y / o un intervalo de puntada reducidos aumenta el riesgo de formación de
hernia [ 42-44 ]. En un ensayo aleatorizado, la incidencia de formación de hernia (9 frente a 21,5 por ciento,
respectivamente) fue menor cuando la relación longitud de la herida / longitud de la herida (SL / WL) fue ≥4 en
comparación con <4 [ 43 ].

Independientemente de si se elige el cierre interrumpido o continuo, las suturas deben colocarse

aproximadamente a 10 mm del borde fascial. Anchos de suturas superiores a 10 mm pueden aumentar la
magnitud de las fuerzas de compresión en el tejido contenido entre el orificio de sutura y el borde fascial [ 45 ].

En Europa, una reducción adicional en el ancho de la sutura de 10 mm a 5 a 8 mm es defendida por las directrices
de la European Hernia Society 2015 sobre el cierre de incisiones de la pared abdominal [ 41 ], en gran parte
sobre la base de los resultados de dos ensayos aleatorios [ 42,46]. ]

●Un ensayo aleatorizado que comparó el ancho de puntada larga (> 10 mm) con un ancho de puntada más
corto (5 a 8 mm) identificó un ancho de puntada más largo como factor de riesgo independiente para el
desarrollo de hernia incisional e infección del sitio quirúrgico [ 42 ]. La hernia incisional ocurrió en 49 de 272
pacientes (18.0 por ciento) en el grupo de puntada larga y en 14 de 250 (5.6 por ciento) en el grupo de
puntada corta.

●En un segundo ensayo (STITCH), 560 pacientes fueron asignados aleatoriamente para someterse a
sutura continua de una incisión en la línea media con una longitud de sutura larga (10 mm) o corta (5 mm)
[ 46 ]. Significativamente menos pacientes en el corto, en comparación con el grupo de ancho de sutura
largo, desarrolló hernia incisional en un año (13 frente a 21 por ciento). Las tasas de complicaciones
(incluidas las infecciones del sitio quirúrgico) no fueron diferentes.
Se requieren estudios adicionales con diferentes tipos de aguja / sutura , así como con un seguimiento más
prolongado, antes de que se pueda recomendar un ancho de sutura de menos de 10 mm para el cierre de rutina
de todas las incisiones de la línea media.

Las suturas de retención se han usado tradicionalmente en heridas que se cree tienen un alto riesgo de
dehiscencia, pero faltan datos consistentes que respalden esta técnica, y esta técnica se asocia con
complicaciones aumentadas de la herida y dificultad con la colocación y el cuidado de la
ostomía. (Consulte "Complicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales" ).

Cierre masivo - cierre en masa se puede realizar en cualquiera de una manera continua o interrumpida. El
cierre de la masa reduce significativamente la incidencia de dehiscencia de la herida y se realiza mediante la
incorporación de una pequeña cantidad de grasa subcutánea, músculo recto, vainas rectas, fascia transversalis
y, opcionalmente, el peritoneo. Las técnicas para el cierre masivo incluyen Smead-Jones y cierres continuos de
bucle único o doble.

El cierre masivo continuo con sutura no reabsorbible o de absorción lenta es seguro y tan efectivo como las
técnicas interrumpidas ( figura 4 ). Además, los estudios en animales y humanos han encontrado que los cierres
masivos continuos son más rápidos y más rentables [ 47-49 ].

Para realizar el cierre de Smead-Jones, las suturas se colocan en forma de colchón vertical. El cierre continuo
de masa de bucle doble puede ser superior al cierre de masa de bucle único. Un estudio que comparó el cierre
de masa de bucle doble y simple en heridas de laparotomía media informó que la dehiscencia de la herida era
cero con la técnica de cierre continuo de doble circuito en comparación con el 8 por ciento para el cierre de masa
de bucle único [ 50 ].

Malla profiláctica : la incidencia de hernia incisional luego de la laparotomía varía ampliamente y depende de
los factores de riesgo del paciente para la formación de la hernia y la naturaleza de la cirugía; la mayoría de los
estudios informan tasas entre 10 y 15 por ciento [ 51 ]. (Ver "Manejo de hernias ventrales" ).

En ensayos aleatorizados realizados en Europa y Medio Oriente, la incidencia de hernia incisional parece
reducirse con el uso de malla profiláctica [ 41,51-63 ]. En una revisión sistemática de 2017 de 11 ensayos y tres
estudios prospectivos de cohortes con más de 2.000 pacientes sometidos a laparotomías medianas, la
colocación de malla profiláctica en el cierre abdominal se asoció con una reducción del riesgo de hernia incisional
del 85 por ciento (riesgo [RR] 0.15, IC 95% 0,07-0,30; tasa de hernia incisional de 10 frente a 25 por ciento)
[ 64] Los análisis de subgrupos confirmaron este beneficio si la malla se colocó en una ubicación onlay,
retrorectus o preperitoneal. Sin embargo, la colocación de malla profiláctica también se asoció con una mayor
tasa de seroma postoperatorio (RR 1.95, IC 95% 1.31-2.91; frecuencia seroma 12 versus 5 por ciento) y una tasa
más alta de dolor postoperatorio de la herida (RR 1.7, IC 95% 1.04- 2,78; 12 versus 7 por ciento de los pacientes
que informan dolor crónico de la herida). No hubo diferencias en otras complicaciones postoperatorias, como
infección o dehiscencia de la herida, hematoma o reoperación.

Aunque hay datos disponibles que respaldan la colocación de malla profiláctica en grupos de alto riesgo, no hay
datos disponibles sobre posibles resultados adversos a largo plazo, como dolor crónico, complicaciones de la
malla (p. Ej., Infección, erosión o formación de fístulas) o riesgo de hernia recurrencia a pesar de la colocación
de malla profiláctica [ 56 ]. Sin embargo, como la mayoría de las mallas en estos estudios se colocaron por vía
extraperitoneal, el riesgo de obstrucción adhesiva, erosión / perforación de la malla ,o la formación de fístulas
debe ser baja. Tampoco hay estudios que demuestren una mejor calidad de vida o un costo beneficio. Además,
aún no se conoce la ubicación óptima para colocar la malla, el método de fijación de la malla o el tipo de malla
utilizada para reducir la hernia incisional sin incurrir en complicaciones adicionales. Dadas las limitaciones de los
datos disponibles, no colocamos la malla de forma profiláctica en el momento del cierre de la pared
abdominal. Varios ensayos están en curso para definir aún más estos problemas.

Subcutáneo : una revisión sistemática identificó ocho ensayos que evaluaban el cierre subcutáneo para el parto
sin cesárea, concluyendo que la evidencia de baja calidad disponible era insuficiente para apoyar o refutar el
cierre subcutáneo [ 65 ]. Al eliminar el espacio muerto, el cierre del tejido subcutáneo puede ayudar a prevenir la
disrupción superficial de la herida, que a menudo se asocia con seroma, hematoma o infección de la herida. Una
atención meticulosa al control de la hemorragia subcutánea o al uso de drenaje de succión cerrado puede ayudar
a prevenir el desarrollo de hematomas o la acumulación de líquido subcutáneo y puede tener un efecto similar
sobre la interrupción de la herida como el cierre subcutáneo [ 66,67 ], aunque esto es controvertido [ 68].] Se
necesitan más ensayos aleatorios con estratificación para el tipo de incisión y otros componentes de la atención
perioperatoria (p. Ej., Uso de antibióticos, tipo de material de sutura) para examinar estos abordajes.

Piel : el cierre de la piel se puede realizar con sutura subcuticular, grapas de acero inoxidable, grapas
absorbibles subcuticulares, cinta quirúrgica o pegamento adhesivo enrollado.
El cierre subcuticular evita la necesidad de eliminar las grapas quirúrgicas, es más cómodo para el paciente y es
menos costoso [ 69 ]. Se debate si la sutura subcuticular da como resultado una cicatriz más agradable
cosméticamente [ 70,71 ]. Los nudos de sutura tienen posibles desventajas en el cierre subcuticular de la herida
porque pueden causar isquemia tisular, actuar como un nido de infección y pueden extruirse a través de la piel
semanas después de la cirugía. Una opción es anclar la sutura sobre la piel lejos de la incisión. Otra alternativa
es la sutura de poliglicol de púas autoadherente o polidioxanona (Quill, Contour Thread), que no requiere nudos
[ 72 ]. Estos tienen un perfil cosmético y de seguridad similar a la sutura convencional, pero evitan los
inconvenientes inherentes a los nudos de sutura [72].

Las grapas son más rápidas de colocar, dan un resultado cosmético aceptable, están asociadas con una baja
tasa de infección y permiten que pequeñas porciones de la herida se abran fácilmente cuando sea necesario
[ 73 ]. El cierre con grapas es menos probable que oscurezca el drenaje de la herida y la separación inminente
en comparación con los cierres subcuticulares, pero es más probable que sea una fuente de dolor postoperatorio
[ 69 ]. Las grapas son preferidas para las incisiones de reingreso. Un estudio experimental no encontró
desplazamiento de la grapa ni aumento de la temperatura de la piel para el cierre con grapas expuesto a la
resonancia magnética [ 74 ].

Las grapas absorbibles (p. Ej., Insorb) combinan potencialmente los beneficios del cierre subcuticular con la
velocidad y la precisión de la colocación de las grapas [ 75 ]. En un estudio que comparó el cierre de la incisión
cutánea con grapas subcuticulares absorbibles, grapas metálicas cutáneas y sutura de poliglactina 910 en un
modelo porcino, las grapas subcuticulares reabsorbibles indujeron una respuesta inflamatoria menos grave en
las primeras etapas de curación.

La cinta y los adhesivos quirúrgicos son alternativas a las suturas o grapas. En particular, el uso de adhesivos
tisulares, como cianoacrilato de octilo (Dermabond) y cianoacrilato de butilo (Histoacryl), puede ahorrar tiempo y
tener tasas de infección de la herida y resultados estéticos comparables a las suturas de monofilamento no
absorbible [ 76 ]. Una revisión sistemática apoyó estos hallazgos, pero también observó que los adhesivos
tisulares se asocian con un aumento pequeño pero significativo de la tasa de dehiscencia de la herida, que debe
tenerse en cuenta al elegir el método de cierre [ 77 ]. (Consulte "Reparación de heridas menores con adhesivos
de tejidos (cianoacrilatos)" ).

CIERRE DE HERIDA POR TIPO DE INCISIÓN - Las incisiones de la pared abdominal generalmente se cierran
usando los principios descritos anteriormente; Sin embargo, hay algunos puntos específicos para el tipo de
incisión.

Línea media : sugerimos colocar el epiplón debajo de una incisión longitudinal para reducir el riesgo de
adherencias entre el intestino y la pared abdominal anterior. La vaina del recto posterior está incluida en el cierre
fascial para aumentar la resistencia a la tracción del cierre.

Para minimizar el riesgo de hernia incisional, el cierre abdominal electivo de la línea media (primera operación o
reoperación) debe realizarse utilizando una técnica continua con suturas que se puedan absorber lentamente. Un
metaanálisis de 14 ensayos aleatorizados de cierre fascial de la línea media en 7711 pacientes comparó la
incidencia de hernia incisional para el cierre electivo de la pared abdominal con cierre continuo versus
interrumpido, sutura de absorción rápida versus reabsorción lenta, y no reabsorbible versus sutura lentamente
absorbible [ 7 ].

Las suturas rápidamente absorbibles incluyeron poliglactina 910 (Vicryl) y ácido poliglicólico (Dexon). Las suturas
lentamente absorbibles incluyeron polidioxanona (PDS, MonoPlus) y poliglucononato + carbonato de trimetileno
(Maxon). Las suturas no absorbibles incluyeron poliamida (nylon), polipropileno (Prolene) y poliéster (Ethibond)
( tabla 2 ).

Los resultados fueron los siguientes:

●La incidencia de hernia incisional fue significativamente mayor en el grupo de cierre interrumpido
comparado con el cierre continuo (12.6 versus 8.4 por ciento) independientemente del tipo de material de
sutura utilizado (es decir, absorbible versus no absorbible).

●La incidencia de hernia incisional fue significativamente menor para las suturas absorbibles en
comparación con las suturas no reabsorbibles (6,1 frente a 26,3 por ciento), independientemente de la
técnica de sutura (es decir, continua versus interrumpida).

●La incidencia de hernia incisional fue significativamente menor para las suturas de absorción lenta en
comparación con las suturas de rápida absorción (8.1 verus 10.8 por ciento) independientemente de la
técnica de sutura (es decir, continua versus interrumpida).
No se pudieron establecer conclusiones con respecto a las técnicas de cierre óptimas para el cierre abdominal
en un entorno de emergencia.

Desde este metanálisis, otro ensayo asignó aleatoriamente a 456 pacientes al cierre de la fascia abdominal de
la línea media a material de sutura no absorbible (polipropileno, Prolene) o absorbible (polidioxanona, PDS). Por
el contrario, no hubo diferencias significativas en la incidencia de hernia incisional o medidas de resultado
secundarias entre los grupos [ 78 ]. Este ensayo incluyó casos emergentes y electivos y no estratificó el análisis.

Una revisión Cochrane 2017 de 55 ensayos aleatorios (19,174 pacientes) comparó suturas reabsorbibles versus
no reabsorbibles, cierre continuo versus interrumpido, cierre en masa versus cierre en capas, suturas
monofilamento versus multifilamento y sutura reabsorbible lenta versus rápida en términos de hernia incisional
(al año). infección de la herida, dehiscencia de la herida, seno de la herida o formación de fístulas. Los únicos
hallazgos significativos fueron que las suturas monofilamento pueden reducir el riesgo de hernia incisional (riesgo
relativo 0.76, IC 95% 0.59-0.98) y que las suturas reabsorbibles pueden reducir el riesgo de formación de senos
o fístulas (riesgo relativo 0.49, IC 95% 0.26-0.94). Sin embargo, solo alrededor de la mitad de los ensayos
incluidos (26) reclutaron pacientes que se sometieron a incisiones en la línea media exclusivamente; los otros
incluyeron pacientes que se sometieron a incisiones paramedianas, subcostales o transversales [79].

Transverso

Pfannenstiel y Cherney : las incisiones de Pfannenstiel y Cherney se cierran de manera similar. Los músculos
rectos por lo general se aproximarán a sí mismos, pero si está presente la diástasis del recto, los músculos se
pueden tirar hacia la línea media con varias suturas reabsorbibles sueltas. La aponeurosis se cierra con sutura
interrumpida o continua. Las suturas absorbibles y no absorbibles se han utilizado para el cierre. La piel puede
reaproximarse con cualquier método. Una técnica subcuticular con sutura 4-0 se realiza fácilmente ya que los
bordes se juntan fácilmente.

La única diferencia para la incisión de Cherney es la necesidad de volver a unir los tendones a la aponeurosis
inferior de la vaina del recto anterior más que al periostio de la sínfisis directamente. Una opción para esto son
las suturas horizontales de colchón de material de sutura permanente 2-0; las suturas reabsorbibles retardadas
son una alternativa.

Incisión de Maylard : con la incisión de Maylard, la exudación del músculo cortado y la extensa acumulación
de líquido tisular rara vez pueden ser lo suficientemente importantes para garantizar la colocación de un sistema
de drenaje de succión cerrado debajo de la fascia. El drenaje se saca a través de una herida de arma blanca
separada de la incisión. La fascia se puede cerrar con suturas interrumpidas o continuas, generalmente de 1 o 0
calibres de sutura. Se prefiere la sutura absorbible permanente o retardada, y se puede usar una técnica de
cierre en masa. Un método común es el cierre de la fascia con una sutura permanente corriente de 0 calibre de
sutura en una técnica de masa y el cierre de la piel mediante una técnica subcuticular con sutura absorbible 4-0.

Oblicuo : las incisiones oblicuas son división muscular; por lo tanto, los músculos se reaproximan por su propia
contracción cuando se resuelve la parálisis anestésica. La herida probablemente sanaría solo con el cierre de la
piel; sin embargo, sugerimos un cierre simple y profundo. El oblicuo interno y el transverso del abdomen se
aproximan con suturas reabsorbibles ligeramente atadas espaciadas a 1 cm de distancia en la capa oblicua
interna. La aponeurosis oblicua externa puede cerrarse con suturas absorbibles 2-0 interrumpidas o
continuas. La piel se puede cerrar con cualquier método. Cuando se utilizan incisiones oblicuas ante una
infección intraabdominal, debe considerarse el cierre primario diferido ( figura 5 ) [ 80] Alternativamente, la piel
puede cerrarse con grapas para que la incisión pueda reabrirse fácilmente, según sea necesario.

DRENAJES : antes del cierre, puede ser necesario colocar sistemas de drenaje temporales. Los desagües se
clasifican como pasivos o activos, lo que significa que dependen de la succión de gravedad o de presión negativa,
respectivamente. Los ejemplos de drenajes pasivos incluyen el drenaje Penrose, el catéter Foley, el catéter Word
y el catéter Malecot. Los drenajes activos pueden estar abiertos (p. Ej., Sumidero de Salem) o sistemas cerrados
(p. Ej., Jackson-Pratt). Una desventaja de los sistemas abiertos es la posibilidad de contaminación bacteriana
del tubo. Por lo tanto, la mayoría de los cirujanos prefieren sistemas cerrados con succión de presión
negativa. Debido a que los sistemas de succión cerrados ( figura 6 ) requieren incisiones más pequeñas, la hernia
es poco común.

La indicación principal para la colocación de un drenaje es la prevención de la recolección de líquido y la posterior

infección. Los procedimientos intraabdominales frecuentemente asociados con grandes colecciones de sangre y
suero (p. Ej., Cirugía hepática, pancreática) pueden beneficiarse del drenaje profiláctico. Los drenajes se colocan
adyacentes al tejido lesionado (p. Ej., Hígado, páncreas) o cerca de una anastomosis en riesgo de fuga (es decir,
coledocoentérica, pancreaticoentérica). Otros procedimientos que pueden requerir drenaje incluyen cirugía
pélvica radical, entrada en el espacio de Retzius o incisiones de división muscular. Aunque los datos son mixtos,
los ensayos aleatorizados y los metaanálisis han encontrado que el drenaje cerrado del tejido subcutáneo no
previene complicaciones significativas de la herida [ 81,82 ].

Por lo tanto, el valor de los drenajes profilácticos sigue siendo controvertido. Las complicaciones de los drenajes
pueden incluir infección, hemorragia, torceduras y formación de hernias. Una buena técnica quirúrgica con
hemostasia adecuada, la eliminación del espacio muerto y el uso de antibióticos profilácticos evitan la necesidad
de drenajes en la mayoría de los pacientes.

El riego de heridas con antibióticos inicialmente se pensó que reducía la incidencia de infección de la herida,
pero las revisiones contemporáneas sugieren que no hay beneficio para el riego de rutina de una herida en la
línea media, siempre que el paciente reciba una profilaxis antibiótica adecuada [ 83 ]. Además, las soluciones
antibióticas son tóxicas para los elementos celulares necesarios para la curación. Por esta razón, el cierre diferido
de una incisión abdominal con o sin el uso de un sistema de herida de presión negativa es una alternativa al
riego en ciertas circunstancias. (Consulte "Terapia de herida a presión negativa" ).

Colocación : los drenajes deben colocarse a través de una pequeña incisión separada de la incisión primaria
( figura 7 ) [ 1 ]. El drenaje debe tener una ruta directa para evitar el retorcimiento y la obstrucción posterior. Se
debe tener cuidado para evitar lesiones en los vasos de la pared abdominal (p. Ej., Epigástrico), lo que puede
ocasionar una hemorragia importante. Una herida de arma blanca que involucre la vaina del recto debe ser
adecuada para evitar el retorcimiento del drenaje y permitir su extracción, pero no tan grande como para que se
forme una hernia. Normalmente, una incisión de más de 5 mm pero menos de 10 mm es ideal. También se debe
tener cuidado para evitar suturar el drenaje a la fascia durante el cierre. Una vez colocado, el drenaje debe
vestirse adecuadamente y colocarse en una posición que evite la tracción y la posible fractura [ 84].].

EMBALAJE DE HERIDAS : las heridas contaminadas generalmente se deben embalar

abiertas. (Consulte "Principios básicos del manejo de heridas", sección sobre "Embalaje de heridas" ).

Las opciones para el cierre de la herida incluyen la cicatrización por segunda intención, que requiere un embalaje
continuo de la herida, terapia de herida de presión negativa o cierre primario diferido. No se ha demostrado
definitivamente si el cierre primario conduce necesariamente a una mayor incidencia de infección del sitio
quirúrgico en esta circunstancia. Una revisión sistemática identificó ocho ensayos que asignaron pacientes al
azar al cierre primario o al cierre primario diferido después de una variedad de procedimientos, que incluyen
apendicitis perforada, víscera perforada, cierre de ileostomía, trauma y absceso intraabdominal [ 85 ]. El cierre
primario pareció aumentar el riesgo de infección del sitio quirúrgico; sin embargo, se observó una heterogeneidad
significativa, y con un modelo de efectos aleatorios (en lugar de fijos), el efecto ya no fue significativo.

VESTIDOS : generalmente se usa un apósito estéril para proteger la herida quirúrgica cerrada durante 24 a 48
horas después de la operación. No hay datos convincentes que sugieran que un tipo de vendaje es mejor que
otro con respecto a la infección del sitio quirúrgico. Las revisiones sistemáticas no han encontrado diferencias
significativas en las tasas de infección del sitio quirúrgico para heridas quirúrgicas cubiertas con diferentes
apósitos (vendaje básico de contacto con la herida, apósito de película, apósito hidrocoloide) y las que quedan
descubiertas para una variedad de condiciones de herida (niveles de contaminación contaminados, limpios) [ 86
, 87] Como tal, la elección del vendaje quirúrgico de la herida debe hacerse con respecto a la capacidad del
vendaje para controlar la absorción del exudado según la naturaleza de la herida quirúrgica y las propiedades y
cualidades que un vendaje en particular puede ofrecer. Aunque el apósito estéril seco ha sido un estándar
durante décadas, las heridas se curan mejor en un ambiente húmedo. Por lo tanto, los vendajes de película
modernos que son impermeables a los fluidos y las bacterias pero que permiten el paso del vapor de humedad
pueden ser preferibles [ 1,88 ]. Estos no parecen aumentar la frecuencia de infección de la herida, y permiten la
evaluación visual de la herida y la comodidad del paciente mejorada. (Consulte "Principios básicos del
tratamiento de heridas", sección sobre "Apósitos comunes" ).

Vendajes de presión negativa - vendajes compresivos negativas utilizadas en heridas cerradas en cirugía
ortopédica y esternal se han asociado con una reducción en las complicaciones de la herida [ 89 ]. En un ensayo
aleatorizado, 50 pacientes con incisiones cerradas de laparotomía recibieron una presión negativa o un vendaje
estándar. Los pacientes con vendaje de presión negativa tuvieron una estancia hospitalaria media más corta (6,1
frente a 14,7 días) y menos infecciones de la herida a los 30 días (8,3 frente a 32 por ciento) [ 90] Se requieren
más estudios para validar estos hallazgos e identificar la población de pacientes que se beneficiarían más de los
apósitos de presión negativa (p. Ej., Pacientes obesos o heridas contaminadas). Un estudio encontró que el uso
de vendajes de presión negativa es rentable en el tratamiento de las heridas abdominales de alto riesgo [ 91 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La sutura elegida para el cierre debe ser absorbible y tener un calibre que proporcione la resistencia
adecuada a la herida y minimice el contenido de cuerpos extraños. Las suturas multifilamento proporcionan
 una mejor fuerza de nudo pero son más propensas a la infección y la formación de
senos. (Ver 'Suturas' arriba).

●La mayoría de las incisiones abdominales se pueden cerrar con un círculo de medio o cinco octavos, punta
cónica, agujas de cierre general. Las agujas de hernia pueden usarse si la fascia está engrosada o con
cicatrices. Raramente se necesita una aguja de corte para cierres estándar. (Ver 'Agujas' arriba).

●El cierre continuo de masa es el método de cierre ideal que utiliza una longitud de sutura con una relación
de longitud de herida de 4: 1 en una técnica de carrera simple. El tejido debe reaproximarse con baja tensión
para evitar la isquemia. Se debe atar una sola hebra a otra única hebra usando un nudo cuadrado o un
nudo de cirujano. (Ver 'Fascia' arriba y 'Knots' arriba).

●Sugerimos no cerrar el peritoneo, ya que parece no otorgar ningún beneficio ( Grado

2C ). (Ver 'Peritoneo' arriba).

●Para reducir la incidencia de hernia incisional después del cierre electivo de la línea media abdominal
(cierre por primera vez o cierre repetido), recomendamos una técnica de sutura continua con sutura de
monofilamento de absorción lenta ( Grado 1A ). La técnica de cierre óptima en el contexto de emergencia
no se ha definido. La fascia de las incisiones abdominales no media puede cerrarse de manera
similar. (Consulte "Complicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales", sección sobre "Sutura" ).

●No parece haber beneficio para el cierre subcutáneo. Una buena técnica quirúrgica con hemostasia
adecuada y el uso de antibióticos profilácticos evita la necesidad de drenajes en la mayoría de los
pacientes. (Ver 'Subcutáneo' arriba y 'Drenaje' arriba).

● Lasgrapas, la sutura subcuticular y los adhesivos tisulares son apropiados para el cierre de la piel; la
herida debe cubrirse con una película semipermeable o apósito hidrocoloide. (Ver 'Skin' arriba
y 'Dressings' arriba).

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Tema 4 Versión 24.0
GRÁFICOS
Clasificación de los materiales de sutura comunes

Tipo Nombre generico

Absorbible
Fibras naturales Catgut liso
Catgut crómico
Sintéticos Ácido poliglicólico (Dexon)
Polyglactin 910 (Vicryl)
Polidioxanona (PDS)
Polyglyconate (Maxon)
Poliglecaprone (Moncryl)
Permanente
Fibras naturales Algodón
Lino
Seda
Sintéticos Poliamida (nylon)
Polipropileno (Prolene)
Polibutester (Novafil)
Poliéster (Mersilene)

Metal
Gráfico 66977 Versión 2.0
Características de las suturas
Poliéster recubierto (Ti-cron, Tevdek)
Acero inoxidable (Flexon)
Plata

Nudo de Resistencia a la Reacción Seguridad de heridas,

Material
seguridad tracción tisular días
Claro bueno + + ++++ 5

Crómico bueno ++ ++ ++++ 14

Ácido ++++ +++ ++ 21

poliglicólico
Poliglactina +++ +++ ++ 30

Polidioxanona ++ ++++ ++ 60

Polyglyconate ++ ++++ ++ 60
poliglecaprone ++ +++ ++ 14

Poliamida + +++ + 300

Poliéster ++++ ++++ ++ 300+

Polibutester +++ ++++ ++ 300+

Polipropileno +++ ++++ + 300+

Acero ++++ ++++ ++ 300+

inoxidable
Gráfico 65396 Versión 2.0
Tipos de agujas quirúrgicas

Graphic 54201 Version 3.0

Nudos quirúrgicos
Nudo cuadrado y nudo del cirujano
Cortesía de William J Mann, Jr, MD.
Gráfico 74576 Versión 2.0
Síntesis de colágeno y resistencia a la tracción

Relación de la tasa de síntesis de colágeno con la ganancia de resistencia a la tracción de las heridas de piel de
rata.
Reproducido de: Madden JW, Peacock EE Jr. Estudios sobre la biología del colágeno durante la cicatrización de
heridas. 1. Tasa de síntesis y deposición de colágeno en heridas cutáneas de la rata. Cirugía 1968; 64:
288. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Gráfico 69924 Versión 2.0
Cierre masivo de incisiones abdominales

(A) cierre de Smead-Jones. Muy lejos, muy cerca. La sutura pasa lateralmente a través de la vaina del recto y el
peritoneo y la grasa adyacente. La sutura cruza la línea media para recoger el borde medial de la fascia en el
lado opuesto de la incisión. (B) Cierre alternativo. Muy cerca, cerca de lejos. La mordida lejana es de 1 a 1.5 cm
del borde. La mordida cercana está a 5 mm del borde. (C) Ejecución de cierre masivo. Se usan dos suturas,
comenzando desde cada polo de la incisión. Las suturas están a 1 cm del borde y separadas 1 cm. Las suturas
están atadas en el punto medio de la incisión.
Cortesía de Therese Trenhaile, MD.
Gráfico 51197 Versión 2.0
Incisión abdominal y cierre de McBurney

(A) Incisión a través del punto de McBurney. (B) Fibras de oblicuo exterior separadas. División del músculo
oblicuo interno. (C) Peritoneo y fascia transversalis incisa. (D) Oblicuo interno cerrado con sutura
interrumpida. (E) Oblicuo externo cerrado con sutura en ejecución. (F) Cierre retrasado de la piel.
Cortesía de Therese Trenhaile, MD.
Gráfico 57035 Versión 2.0
Tubos para drenaje de succión cerrado
Muchos tamaños están disponibles.
Cortesía de William J Mann, Jr, MD.
Gráfico 59098 Versión 2.0
Colocación del drenaje en la cirugía

Cortesía de William J Mann, Jr, MD.