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A.T.

S FECHA
Del: / /
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Al: / /

I. INFORMACIÓN GENERAL
ÁREA / LÍNEA Repaso de preguntas antes de iniciar tarea:
LOTE / PRODUCCIÓN 1. ¿Comó lo tengo que Hacer?
PROCESO 2. ¿Cómo lo voy a hacer?
TAREA 3. ¿Cómo me podría Accidentar?
RESPONSABLE 4. ¿Qué haré para evitarlo?

II LOS SIGUIENTES TRABAJOS SON DEFINIDOS COMO TRABAJOS DE ALTO RIESGO (T.A.R) de acuerdo a IPERC

1. Trabajo en máquinas excéntricas 3. Trabajo de izaje montaje de estructuras 5. Trabajos en máquinas rotativas
2. Trabajo en espacios confinados 4. Trabajos de corte, golpe, punzonado 6. Trabajos con materiales cortantes/Peligros

III. ANALISIS DE RIESGOS


EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - USO OBLIGATORIO DE : (Marcar con una "x") OTROS: MÁQUINAS Y HERRAMIENTAS (a utilizar)

Guantes de Botas de Guantes. Ropa de


Visual Auditiva
quirurgicos
Redecilla Mascarilla Soldadura
Seguridad seguridad Trabajo
ADVERTENCIA (Marcar con una "X")

Superficie Riesgo Gas


Auditivo Caliente eléctrico
Atrapamiento Aplastamiento Explosión comprimido Inflamable Accidente

N° Tareas/Pasos Peligro Riesgo Medidas de Control


01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12

IV Lista de Participantes que intervienen en la ejecución de la tarea


N° APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS
1 (Señalar con una "X" los residuos a generarse en el recuadro correspondiente)
2
PELIGROS
3
4
NO REAPROVECHABLES
5
6
PLÁSTICOS
7
8
PAPE Y CARTÓN
9
10
META L/ NO METAL
11
12
ORGÁNICOS
13
Otros (Especificar):

Descripción de la eliminación de residuos Sólidos

V REPORTE DE INCIDENTES
Información importante que puede evitar accidentes.
¿Se identificaron incidentes durante la jornada de Trabajo?

SI NO
JEFE DE PLANTA RESPONSABLE JEFE DE SEGURIDAD
De ser afirmativo generar reporte de incidente y entregar al jefe inmediato o superior NOMBRES: NOMBRES:

INCIDENTE REPORTADO POR:

Encargado de área
Nombres:

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