Format Diagnosa Keperawatan

Nama klien/Umur : Tn.H / 65 Tahun

No.Rekam Medik : 254 980

Ruangan/Kamar : AR- Rahman/ 1

No Data Diagnosa keperawatan

.
1. DS:
 Klien mengatakan nyeri pada kaki
sebelah kiri
 Klien mengatakan kakinya terasa tidak Nyeri akut b/d agens cedera
sakit jika kakinya menggantung biologis (infeksi)
kebawah disamping tempat tidur
 Klien mengatakan pernah menggunting
Domain 12 Kenyamanan
kuku, berdarah dan menjadi luka dan
Kelas 1 Kenyamanan Fisik
belum sembuh-sembuh sampai
Kode 00132
sekarang di rawat di RS
Hal. 469
DO:
Pengkajian nyeri :
P : luka diabetic
Q : tertusuk-tusuk
R : kaki sebelah kiri
S : skala 5
T : sewaktu-waktu 30 menit
2. DS :

 Klien mengatakan luka kakinya akibat

Kerusakan integritas kulit b/d
dari menggunting kuku, luka, dan
Gangguan metabolisme
sekarang belum sembuh.
Domain 11 Keamanan/
 Klien mengatakan luka dikakinya
Perlindungan
dirasakan sakit Kelas 2 Cedera fisik
Kode 00046
DO : Hal. 425

 Nampak terpasang verban pada kaki

sebelah kiri.
3. DS :

 Klien mengatakan bisa menggerakkan

kakinya namun belum bisa berjalan Hambatan mobilitas fisik b/d

gangguan metabolisme
normal karena luka dikakinya
 Klien mengatakan tidak bisa
Domain 4 Aktivitas/ Istirahat
Kelas 2 Aktivitas/ Olahraga
melakukan aktivitas karena terpasang
Kode 00085
Hal. 232
infus dan kakinya terpasang verban.

DO :

 Nampak terpasang verban pada kaki

sebelah kiri
 Nampak terpasang infus tangan sebelah

kiri

 Uji kekuatan otot :

Atas 5 5

Bawah

3 5
4. DS :
 Klien mengatakan sulit tidur karena
sakit dirasakan pada kakinya.
Gangguan Pola Tidur b/d
 Klien mengeluh nyeri pada kakinya
 Klien mengatakan tidak bisa tidur kenyamanan fisik
sudah 3 hari selama sakit
DO : Domain : 4. Aktivitas/Istirahat
 Klien nampak lemah Kelas : 1. Tidur/Istirahat
 Konjungtiva pucat
Kode : 000198
 Klien nampak gelisah
 Pengkajian nyeri :
P luka diabetic
Q Nyeri tertusuk-tusuk
R Ekstremitas bawah sinistra
S Skala sedang (5)
T Sewaktu waktu 30 menit

5.

DO :
Risiko Infeksi
- Tanda – tanda vital :
TD : 140/80 mmHg
N : 84 X/menit
P : 20 X/menit
Domain 11 Keamanan/
S : 36,3 0C
- Kerusakan jaringan (luka diabetic)
Perlindungan
- Primer dan sekunder tidak adekuat
 WBC : 33.19 10^3/ul
Kelas 1 infeksi

Kode 00004
Hal. 405
 DIAGNOSA, INTERVENSI, DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI Waktu
NO IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1400. Manajemen Nyeri 08.00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
keperawatan selama 3x24 ketidaknyamanan.
berhubungan dengan Aktivitas Keperawatan:
jam, maka diharapkan pasien Hasil: Wajah klien nampak meringis.
agen cedera fisik 1. Observasi reaksi nonverbal dari
akan : 08.30
2. Melakukan pengkajian ulang nyeri
ketidaknyamanan.
a. Menunjukkan Tingkat secara komprehensif termasuk lokasi,
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
Nyeri (2102), yang karakterisitik, durasi, frekuensi,
komprehensif termasuk lokasi,
dibuktikan oleh indikator : kualitas dan faktor presipitasi.
karakterisitik, durasi, frekuensi,
4 (ringan), dan 5 (tidak Hasil : Pasien merasakan masih nyeri
kualitas dan faktor presipitasi.
ada). pada kaki sebelah kiri yang dirasakan
3. Ajarkan teknik non farmakologis :
± 30 menit seperti tertusuk-tusuk.
tekni relaksasi napas dalam, 10.00
b. Memperlihatkan
distraksi, kompres hangat. 3. Mengajarkan teknik non farmakologis
Pengendalian Nyeri
4. Berikan informasi mengenai nyeri : teknik relaksasi napas dalam.
(1605), yang dibuktikan
seperti penyebab nyeri, berapa Hasil: Pasien mampu melakukan
oleh indkator sebagai
lama nyeri dirasakan. tehnik napas dalam dan nyeri
berikut : 4 (sering), dan 5
(selalu). berkurang dari skala 5 (sedang) ke
Kriteria Hasil: 2210. Pemberian Analgesik 11.50 skala 4 (sedang)

a. Melaporkan nyeri Aktivitas Keperawatan: 4. Melakukan pemeriksaan vital sign

berkurang dari skala 5 Hasil : TD : 140/80 mmHg
1. Cek adanya riwayat alergi obat N : 84 X/menit
(sedang) menjadi skala 2-1
2. Pilih rute pemberian analgesic P : 20 X/meni
(ringan). S : 36,3 0C
(Intravena, Intramuskular atau per
b. Memperlihatkan tehnik
Oral)
relaksasi secara individual 5. Penetalaksanaan pemberian obat
12.00
3. Kolaborasi pemberian obat
yang efektif Hasil : Pemberian tramadol 2 mg(1
analgetik
c. Mampu mengontrol nyeri ampl)/ 8 jam/ IV

(tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
d. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri.
e. Tidak mengalami
 gangguan dalam frekuensi
pernapasan, denyut nadi,
dan tekanan darah.

2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan 3660. Perawatan Luka 08.25 1. Memberikan informasi pada pasien

kulit berhubungan keperawatan 3 X 24 jam, mengenai prosedur yang harus

1. Berikan informasi pada pasien
dengan gangguan klien didapatkan : diikuti selama perawatan
mengenai prosedur yang harus Hasil: Ibu pasien mengerti setiap
metabolisme
Penyembuhan luka diikuti selama perawatan prosedur yang akan diberikan
2. Berikan tindakan kenyamanan
kepada pasien
Kriteria hasil : sebelum dilakukan perawatan 2. Memberikan tindakan kenyamanan
luka sebelum dilakukan perawatan luka
 Granulasi jaringan
3. Persiapkan lingkungan yang steril Hasil: Pasien nyaman dengan posisi
08.45
 Perfusi jaringan area luka dan pertahankan maksimum fowler (duduk)
3. Mempersiapkan lingkungan yang
 Pergerakan sendi yang aseptic selama keseluruhan proses
4. Lepaskan balutan/ perban bagian steril dan pertahankan maksimum
terkena
luar dengan cara menggunting aseptic selama keseluruhan proses
Hasil: Perawat menyiapkan alat yang
dan membasahi dengan cairan 08.55
 saline atau air.. steril dan mempertahankan tindakan
5. Aplikasikan agen topical pada
aseptic selama proses tindakan.
luka, sesuai kebutuhan 4. Melepaskan balutan/ perban bagian
6. Berikan balutan oklusif tanpa
luar dengan cara menggunting dan
melakukan tekanan
7. Berikan pengontrol nyeri yang membasahi dengan cairan saline atau
09.00
adekuat dengan mengaplikasikan air
Hasil: Perawat membuka balutan
tindakan farmakologi dan non-
verban bagian luar dengan
farmakologi
menggunakan gunting, dan

membersihkan luka dengan

menyiram cairan NaCL 0.9%, agar

balutan perban cepat terbuka dan

mengurangi ras nyeri daerah luka

bakar.
5. Mengaplikasikan agen topical pada

luka, sesuai kebutuhan

Hasil: Mengoles salep krim cutimed
 gel 15 g
6. Memberikan balutan oklusif tanpa
09.35 melakukan tekanan
Hasil: Luka dibalut dengan rapi
7. Memberikan pengontrol nyeri yang

adekuat dengan mengaplikasikan

09.45
tindakan farmakologi dan non-

farmakologi
Hasil: Paracetamol 500 mg/8 jam/

oral, Tramadol 2 mg(1 ampl) /

12.00 8jam/iv

3. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan : ambulasi 08.00 Terapi latihan : ambulasi

fisik berhubungan keperawatan 3 X 24 jam, wita

a. Mengkaji kemampuan klien dalam
dengan gangguan klien didapatkan :
ambulasi
metabolisme
NOC Hasil :
 Kemampuan berpindah Klien belum mampu berpindah tanpa

bantuan
Kriteria Hasil : 12.30
b. Mengubah posisi klien untuk
wita
Berpindah dari tempat tidur
mencegah dekubitus.
ke kursi dari banyak
Hasil :
terganggu (2) ditingkatkan
Klien diubah posisi miring kanan dan
menjadi tidak terganggu (5) .
miring kiri dibantu dan dilakukan oleh

perawat atau keluarga pasien.

4. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Peningkatan tidur 08. 00 a. Monitor pola tidur dan catat kondisi
keperawatan selama 3 x 24
berhubungan dengan wita fisik (misalnya keadaan yang
jam, pasien akan
ketidaknyamanan mengganggu tidur.
menunjukkan imobilisasi
Hasil :
fisik dengan kriteria hasil: Klien tidak bisa tidur karena nyeri

NOC : pada kaki sebelah kiri

Kualitas tidur dapat terpenuhi b. Mengidentifikasi obat tidur yang
dari terganggu (1)
 ditingkatkan menjadi tidak 12.30 dikonsumsi klien
Hasil :
terganggu (4), nyeri tidak
wita Tramadol 1 amp/ 8 jam.
mengganggu (4)

5. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi Kontrol infeksi

ditandai dengan keperawatan 3 X 24 jam,

07.00 1. Menginstruksikan pada
faktor resiko klien didapatkan :
wita pengunjung untuk mencuci tangan
kerusakan jaringan
NOC saat berkunjung dan setelah

meninggalkan pasien
Kontrol resiko
Hasil :
Kriteria Hasil :
Nampak pembesuk kadang lupa

 Mengenali perubahan mencuci tangan sebelum masuk

status kesehatan dari keruangan pasien.

13.00 2. Memberikan terapi antibiotik
jarang menunjukkan
wita  Ceftriaxone 500 mg/ 12 jam/ IV
(2) ditingkatkan
menjadi secara  Metrodinazole 500 mg/ 8 jam/ IV

konsistensi Hasil :

menunjukkan (5). Masih nampak tanda dan gejala

infeksi

13.20 3. Memonitor WBC

wita Hasil :

Hasil pemeriksaan WBC : 33.19

10^3/ul
 DIAGNOSA DAN EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)

Implementasi hari Kamis, 25 Oktober 2018

NO Hari dan Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Tanggal
1. Kamis, 25 Nyeri akut Subjektif :
Oktober
berhubungan dengan  Klien mengatakan pernah menggunting kuku, berdarah dan menjadi luka
2018
dan belum sembuh-sembuh sampai sekarang di rawat di RS
agen cedera fisik
 Klien mengatakan masih terasa sakit pada daerah kaki sebelah kiri
Objektif :

 Pengkajian nyeri :
P : luka diabetik
Q : tertusuk-tusuk
R : ekstremitas bawah sinistra
S : skala 5 (sedang)
T : sewaktu waktu 30 menit
 Pemeriksaan tanda – tanda vital
TD : 140/80 mmHg
N : 84 X/menit
P : 20 X/meni
S : 36,3 0C

Analisis :

Setelah diberikan tindakan keperawatan 3 X 24 jam klien didapatkan kontrol

nyeri

Kriteria hasil :

a. Melaporkan nyeri berkurang dari skala 5 (sedang) menjadi skala 2-1

(ringan).
b. Memperlihatkan tehnik relaksasi secara individual yang efektif
c. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri.
e. Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi pernapasan, denyut nadi,
dan tekanan darah.
Planning:

1400. Manajemen Nyeri

 Aktivitas Keperawatan:
5. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
6. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
7. Anjurkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi napas dalam, distraksi,
kompres hangat.
8. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri dirasakan.
9. Pemberian Analgesik

2. Kamis, 25 Kerusakan integritas Subjektif :

Oktober
kulit berhubungan  Klien mengatakan luka dikakinya akibat dari pernah menggunting kuku
2018
berdarah dan luka, sampai sekarang di rs belum belum sembuh.
dengan gangguan
Objektif :
metabolisme
 Nampak terpasang verban pada ektremitas bawah sinistra

Analisis :

Setelah diberikan tindakan keperawatan 3 X 24 jam klien didapatkan

penyembuhan luka.

Kriteria hasil :
Granulasi jaringan, Perfusi jaringan area luka, dan Pergerakan sendi yang
 terkena
Planning:
3660. Perawatan Luka

1. Berikan tindakan kenyamanan sebelum dilakukan perawatan luka

2. Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan maksimum aseptic

selama keseluruhan proses

3. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara menggunting dan

membasahi dengan cairan saline atau air.

4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai kebutuhan
5. Berikan pengontrol nyeri yang adekuat dengan mengaplikasikan tindakan

farmakologi dan non-farmakologi

3. Kamis, 25 Hambatan mobilitas Subjektif :

Oktober
fisik berhubungan  Klien mengatakan bisa menggerakkan kakinya namun belum bisa
2018
dengan gangguan berjalan normal karena luka dikakinya
 Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas karena terpasang infus
metabolisme
dan kakinya terpasang verban.

Objektif :
  Nampak terpasang verban pada kaki sebelah kiri
 Nampak terpasang infus tangan sebelah kiri
 Uji kekuatan otot :

Atas 5 5

Bawah

3 5

Analisis :

Setelah diberikan tindakan keperawatan 3 X 24 jam klien didapatkan

kemampuan berpindah

Kriteria hasil :

Berpindah dari tempat tidur ke kursi dari banyak terganggu (2) ditingkatkan

menjadi tidak terganggu (5) .

Planning:

Lanjutkan intervensi kemampuan berpindah

4. Kamis, 25 Gangguan pola tidur Subjektif :
Oktober berhubungan dengan
2018 ketidaknyamanan fisik  Klien mengatakan sulit tidur karena sakit dirasakan pada kakinya.
 Klien mengeluh nyeri pada kakinya
 Klien mengatakan tidak bisa tidur sudah 3 hari selama sakit
Objektif :

 Klien nampak lemah

 Konjungtiva pucat
 Klien nampak gelisah
 Pengkajian nyeri :
P luka diabetic
Q Nyeri tertusuk-tusuk
R Ekstremitas bawah sinistra
S Skala sedang (5)
T sewaktu waktu 30 menit
Analisis :

Setelah diberikan tindakan keperawatan 3 X 24 jam klien didapatkan

peningkatan tidur

Kriteria hasil :

Kualitas tidur dapat terpenuhi dari terganggu (1) ditingkatkan menjadi tidak
terganggu (4), nyeri tidak mengganggu (4)
Planning:

Lanjutkan intervensi peningkatan tidur

5. Kamis, 25 Resiko infeksi ditandai Objektif :
Oktober
dengan faktor resiko  Masih nampak tanda dan gejala infeksi
2018 Hasil pemeriksaan WBC : 33.19 10^3/ul
kerusakan jaringan
Analisis :

Setelah diberikan tindakan keperawatan 3 x 24 jam klien didapatkan Kontrol

resiko.

Kriteria Hasil :

Mengenali perubahan status kesehatan dari jarang menunjukkan (2)

meningkat menjadi sering menunjukkan (4) ditandai dengan pengunjung

mencuci tangan sebelum bertemu dengan pasien dan hasil pemeriksaan WBC

: 33.19 10^3/ul

Planning:

Lanjutkan intervensi kontrol infeksi