A.

Permohonan Menjadi Responden

Bapak/Ibu yang saya hormati,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Wahyu Widiyati
NIM : 05/190968/EIK/0510
Alamat : Graha Indah Jl. Projakal km 5,5 RT 48 blok O no 3 balikpapan
Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan UGM yang akan melakukan
penelitian berjudul “ Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pemberian PASI Dini pada Anak
yang Berkunjung di Poli Imunisasi RS Ibu dan Anak `Asyiyah Samarindah”. Penelitian
ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi ibu dalam memberikan
PASI Dini pada anak dan faktor yang paling dominan..
Dengan ini saya mengharapkan kesediaan ibu sekalian untuk turut berpartisipasi
dalam penelitian ini dengan menandatangani lembar persetujuan dan bersedia mengisi
pertanyaan-pertanyaan yang tercantum dalam kuesioner.
Setiap jawaban pertanyaan dari Ibu berikan mohon sesuai dengan kondisi ibu dan
anak Anda. Jawaban yang diberikan tidak ada yang salah sepanjang mencerminkan
keadaan Ibu yang sebenarnya. Jawaban yang Ibu berikan dijamin kerahasiaannya dan
hanya akan digunakan untuk penelitian.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan partisipasi Ibu
semua dalam membantu kelancaran penelitian ini, saya ucapkan banyak terima kasih.
Samarinda, 2006
Peneliti,

Wahyu Widiyati
B. Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Dengan menandatangani lembar ini, saya:

Nama :
Alamat :

Memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian ini, yang bertujuan
untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi Pemberian PASI Dini pada Anak
yang Berkunjung ke Poli Imunisasi RS. Ibu dan Anak `Aisyiyah Samarinda.
Saya telah dijelaskan bahwa jawaban terhadap kuesioner ini bersifat sukarela dan hanya
dipergunakan untuk keperluan penelitian.
Oleh karena itu saya secara sukarela bersedia untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini.

Peneliti Responden

Wahyu Widiyati