INSTITUTO FEDERAL DE

EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO PIAUÍ

CAMPUS TERESINA CENTRAL
DIRETORIA DE EXTENSÃO

ANEXO IV – TERMO DE AUTORIZAÇÃO

Eu _________________________________________, nacionalidade, estado civil, profissão, portadora

do RG nº __________, inscrito(a) no CPF sob o n° ____________, residente e domiciliado(a) na rua
_________________, nº ___, bairro ________, nesta cidade de ________, venho através do presente
termo, AUTORIZAR o (a) menor, sob minha guarda e responsabilidade, ___________________,
portador (a) do RG ___________ e do CPF _________ a realizar viagem para cumprimento de visita
técnica na cidade de __________________________ no período de
_______________________________
Por ser a expressão da verdade, assino e firmo a presente declaração.

________________________, ______ de ______________________ de 20_____.

___________________________________________
ASSINATURA(S) DO(S) PAIS OU RESPONSÁVEIS LEGAIS