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DESGLOSES

COMENTADOS
moria y no tiene receptores específicos de antígeno. Sin embargo, de una
manera errónea, podemos creer que su respuesta es esteotirapada, es
decir, la misma independientemente del microorganismo/antígeno que
la desencadene. Desde hace varios años, se han identificado unos recep-
tores, presentes en células del sistema inmune innato, que son capaces
de reconocer patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs), es
decir, estructuras moleculares típicas de diferentes grupos de patógenos,
como por ejemplo el lipopolisacárido, secuencias de ADN bacteriano, etc.

De esta forma, aunque no identifican exclusivamente un microorga-


nismo concreto, sí pueden polarizar su respuesta de manera adecuada
hacia un grupo de patógenos, creando un microambiente idóneo, para

MIR
la posterior respuesta específica de los linfocitos T a los que de manera
específica presentarán posteriormente los antígenos ya procesados de
estos microorganismos.

De entre estos receptores para PAMPs destacan los receptores tipo toll
(TLR-Toll like receptor) de los cuales se han descrito diferentes tipos en
humanos.

IG
P209 MIR 2010-2011

Inmunología
Cuando un individuo sano se enfrenta a un microorganismo por prime-
ra vez, el primer sistema que entra en funcionamiento es la inmunidad
natural/innata o inespecífica, que carece de período de latencia, a dife-
rencia de la inmunidad adaptativa que requiere de varios días antes de
ser efectiva. La pregunta nos plantea pues, cuál de los siguientes no for-
ma parte de la inmunidad innata. Dado que tanto las inmunoglobulinas

T01 Estructura del sistema inmunitario como los linfocitos (T citotóxicos, T helper, o T memoria) forman parte
de la inmunidad adaptativa (respuestas 1, 2, 3 y 5), sólo nos queda la
respuesta 4. Los fagocitos forman parte de los factores celulares de la
P061 MIR 2013-2014 respuesta innata, y poseen en su superficie unas proteínas transmembra-
na conocidas como Toll-Like receptors o receptores tipo toll, cuya función
Pregunta compleja acerca de la fisiopatología de la fiebre. Como prin- puede resumirse en el reconocimiento del patógeno y la estimulación de
cipio general, a la hora de abordarla, merece la pena recordar que la la respuesta inmunitaria contra dichos patógenos.
fiebre representa un mecanismo muy conservado a nivel evolutivo de
respuesta a la infección. Así, se ha comprobado que el aumento de la
temperatura corporal puede inhibir per se el crecimiento de ciertas bac- P214 MIR 2009-2010
terias (respuesta 1) y que mejora la fagocitosis (respuesta 2) y la síntesis
de inmunoglobulinas y reactantes de fase aguda como la PCR (respuesta En esta misma convocatoria apareció otra pregunta muy relacionada con
4). Además, tiene una misión biológica en la reducción del hierro libre ésta. Se trata de la 217 (MIR 09-10); te remitimos al comentario corres-
en el medio a través de la síntesis hepática de la hepcidina (a su vez, pondiente, donde se explica el concepto de inmunidad innata y especí-
estimulada por la interleukina 6). La hepcidina reduce la absorción in- fica (o adaptativa).
testinal del hierro y facilita su secuestro en los macrófagos, privando a
los microorganismos de este elemento vital (respuesta 5). Sin embargo, La respuesta correcta es la 1. La inmunidad innata actúa de un modo no
no presenta actividad sobre la activación del sistema del complemento selectivo, es decir, responde de la misma forma, con independencia de
(respuesta 3 falsa). cuál sea el patógeno en concreto, más bien de un grupo de patógenos.

Todo lo contrario que la específica, que es selectiva para un solo tipo de


P215 MIR 2011-2012 antígeno. Al hablarnos de “estructuras altamente conservadas y compar-
tidas” nos dan una idea de respuesta inespecífica, por lo que ésta sería la
Clásicamente dividimos los componentes solubles y celulares del siste- opción correcta.
ma inmune en dos grupos, el sistema inmune innato o inespecífico y el
adaptativo o específico. El primero, innato, es evolutivamente más anti- El resto de las respuestas son claramente falsas. Los linfocitos no forman
guo y como características fundamentales no es capaz de generar me- parte de la inmunidad innata (opción 2). Tampoco es correcta la respues-

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DESGLOSES
COMENTADOS MIR
ta 3, puesto que una distribución celular de tipo clonal sería propio de P046 MIR 2015-2016
la inmunidad específica. Tampoco guarda memoria (opción 4 falsa) y su
acción es prácticamente inmediata (respuesta 5 falsa). Esta pregunta se resuelve con una dato muy sencillo: la única clase de
inmunoglobulina que atraviesa la placenta es la IgG. En la enfermedad
hemolítica del recién nacido se transfieren inmunoglobulinas formadas
P217 MIR 2009-2010 en la madre, a través de la placenta, al feto. Se suele deber a incompatibi-
lidad Rh, siendo el feto Rh + y la madre Rh -, la madre forma anticuerpos
Aparentemente puede resultar una pregunta difícil, pero no lo es. Es una frente a los antígenos del Rh fetal.
cuestión puramente conceptual: basta saber en qué consiste cada tipo
de inmunidad, y lo demás cae por su propio peso.
P212 MIR 2012-2013
La inmunidad innata se comporta de un modo inespecífico. Por ejemplo,
el complemento es parte de ella, lo mismo que las barreras epiteliales. Las moléculas de inmunoglobulinas están formadas por dos cadenas
pesadas y dos cadenas ligeras. Existen en humanos cinco tipos de ca-
La inmunidad específica es, como su nombre indica, selectiva para cada denas pesadas: G, A, M, D y E (gamma, mu, alfa, delta y épsilon). La zona
antígeno. constante de estas cadenas pesadas, define el isotipo o clase de inmu-
noglobulina. Las cadenas ligeras son de dos tipos, lambda y kappa, pu-
Como sabemos, este tipo de inmunidad es mucho más compleja y tiene diendo aparecer en inmunoglobulinas de cualquiera de las cinco clases
memoria. Es lo que ocurre, por ejemplo, con los linfocitos B y T. La res- establecidas. Las inmunoglobulinas son producidas por linfocitos B y
puesta correcta es, por tanto, la 3. células plasmáticas (células de estirpe linfoide B), las células dendríticas
no producen inmunoglobulinas. Esta pregunta de forma inexplicable, no
fue finalmente anulada a pesar de que contiene dos respuestas clara-
P242 MIR 2008-2009 mente incorrectas (1 y 2). Quizá el motivo de esta no anulación, pudo ser
que en el examen MIR de ese año fueron anuladas dos preguntas más de
Los órganos linfoides primarios son aquellos en los que se originan y ma- inmuno-genética.
duran las células del sistema inmune, que son el timo y la médula ósea.

Recuerda que, en los secundarios (bazo, ganglios, MALT…), los linfocitos P239 MIR 2008-2009
ya son inmunológicamente competentes (respuesta 1 correcta).
Pregunta absolutamente básica sobre las inmunoglobulinas. El día del
El resto de las respuestas son falsas, por las razones siguientes: examen MIR no podría fallarse una pregunta como ésta.
• R2: los neutrófilos, eosinófilos y basófilos son llamados, en su conjun-
to, polimorfonucleares (no son linfocitos en absoluto). La única inmunoglobulina capaz de atravesar la placenta es la IgG, lo que
• R3: los mastocitos forman parte de la inmunidad inespecífica y no hace falsa la respuesta 2. Los demás isotipos no tienen esta capacidad,
tienen ningún tipo de especialización en virus. Son células ricas en y es uno de los principales rasgos distintivos de la IgG. Del resto de las
histamina y heparina (de ahí la aparición de urticaria, e incluso anafi- opciones, cabe destacar:
laxia, cuando su degranulación es masiva). Están implicados en fenó- • R4: las inmunoglobulinas facilitan los mecanismos de opsonización.
menos alérgicos y abundan en la piel, tracto digestivo y vías aéreas. Un claro ejemplo sería la destrucción plaquetaria en la púrpura trom-
• R4: los linfocitos T, como su nombre indica, maduran en el Timo. Son bopénica idiopática (PTI). En esta enfermedad, se producen autoanti-
los linfocitos B los que maduran en médula ósea. cuerpos antiplaquetarios. Las plaquetas, cubiertas de ellos, van sien-
• R5: quizá la más difícil de criticar, pero también es falsa. Se suele acep- do destruidas a medida que pasan por el bazo, ya que los macrófagos
tar que una célula madre es pluripotente cuando no puede formar un poseen receptores para la Fc de estas inmunoglobulinas.
organismo completo (entonces sería totipotente), pero sí cualquier • R5: en sujetos normales, los niveles séricos de IgE están muy dismi-
tipo celular proveniente de las tres hojas embrionarias (endodermo, nuidos, salvo cuando existen infecciones por helmintos, en cuya de-
ectodermo y mesodermo). fensa está implicada. También está incrementada en sujetos atópicos.

T02 Inmunoglobulinas T03 Células del sistema inmunitario

P050 MIR 2016-2017 P217 MIR 2014-2015

Pregunta directa, sencilla y esperable sobre el isotipo A de las inmunog- Nos enfrentamos a una pregunta de una dificultad media-baja, sin em-
lobulinas: Recordemos tres conceptos claves de la IgA, la predominante bargo hace un repaso por diferentes conceptos, tanto moleculares de la
en mucosas y secreciones externas, aparece en forma mono y dimérica y activación linfocitaria T y B, como de temas de inmunología clínica como
existen dos subclases (A1 y A2). son el rechazo y las inmunodeficiencias.

INMUNOLOGÍA 278
IG
Inmunología
Son los linfocitos T los que presentan dos tipos de poblaciones funcional- nen una característica propia y fundamental, y es que son células con
mente, los T-Helper y los T- citotóxicos (opción 1 incorrecta). restricción histocompatible, esto es, sólo pueden reconocer los péptidos
antigénicos si están presentados en las moléculas CPH. Las que no las
El rechazo de un trasplante de progenitores hematopoyéticos en un reconocen nunca podrán llegar a activarse, por ello son eliminadas.
trasplante alogénico, en forma de enfermedad injerto contra huésped es
mediado por linfocitos T, no siendo la producción de anticuerpos un fe- Por tanto, la respuesta correcta es la 4.
nómeno central patogénico, además de que en la opción dos nos hablan
de un trasplante autólogo (donante y receptor son el mismo individuo) Los fenómenos de tolerancia y autoinmunidad tienen que ver con la se-
(Opción incorrecta). lección negativa, por ello las respuestas 1, 2 (eliminación de células auto-
rreactivas) y 3 son incorrectas.
El fármaco biológico Rituximab, es un anticuerpo monoclonal que se diri-
ge contra la molécula CD20, presente en las células linfoides de estirpe B La respuesta 5 no tiene nada que ver con los procesos de selección, sino
(opción 3 correcta), produciendo la destrucción de estas células con la respuesta inmunitaria.

en los pacientes a los que se les administra. Su uso se aplica a patología


neoplásica hematológica (LNH y LLC) y a enfermedades inmunológicas
como la artritis reumatoide y algunas formas de vasculitis como la granu-
T04 Complejo principal de histocompatibilidad
lomatosis con poliangeítis y la poliangeítis microscópica.
P057 MIR 2013-2014
La molécula CD3 es propia de los linfocitos T y no se produce coestimulación
en el linfocito B entre sus receptores CD19 y CD20 (opción 4 incorrecta). El HLA es un sistema genético muy polimórfico que codifica proteínas
de membrana que presentan péptidos a los linfocitos T (respuesta 3,
En la Inmunodeficiencia conocida como enfermedad de Bruton o agam- correcta; respuesta 5, incorrecta). Las proteínas de HLA se expresan en
maglobulinemia ligada al cromosoma X, se altera la producción intra- la membrana de las células, no en su núcleo (respuesta 1, incorrecta).
medular de los linfocitos B, caracterizándose por su ausencia en sangre Existen dos clases de HLA (I y II) (respuesta 2, incorrecta). Interaccionan
(opción 5 incorrecta). con los linfocitos T a través de su receptor antigénico (RCT) (respuesta 4,
incorrecta).

P215 MIR 2012-2013


P215 MIR 2009-2010
Esta pregunta nos plantea una cuestión directa y sencilla. En la sangre
periférica de una persona adulta y sana la población linfocitaria más Una pregunta básica sobre el funcionamiento del sistema inmune.
abundante son los linfocitos T, de ellos aproximadamente dos tercios son
además CD4+, los cuales son desde el punto de vista funcional mayorita- Los linfocitos T no son capaces de activarse, de forma directa, ante la pre-
riamente cooperadores, colaboradores o helper. sencia de un determinado antígeno. Para que así ocurra, éste les debe
ser presentado a través de las células presentadoras de antígeno. Son
ejemplos de ellas los linfocitos B, los macrófagos o las células dendríticas.
P216 MIR 2011-2012
Una vez que un antígeno es fagocitado y procesado por estas células, se
Pregunta muy sencilla. Simplemente hace referencia a uno de los con- lo presentan al linfocito T a través de moléculas del complejo mayor de
ceptos más básicos que debemos conocer en Inmunología, la restricción histocompatibilidad (MHC, o HLA), tal como se explica en la respuesta 3.
histocompatible, es decir, el linfocito T (LT) reconoce antígenos que le
sean presentados a través de moléculas del complejo mayor de histo- Recuerda que, para que exista una activación, además es necesaria una
compatibilidad (MHC). Estos antígenos no se presentan en su forma señal coestimuladora, o segunda señal, que tiene lugar entre el receptor
nativa sino previamente procesados por la célula que lo presenta. Los CD28 (linfocito T) y el B7 (CD80 o CD86) de la célula presentadora de an-
linfocitos T CD4+ sólo si los antígenos le son presentados en MHC de tígeno. Cuando esta señal no se produce, el linfocito T entra en un estado
clase II, y los CD8+ en MHC de clase I. de anergia, haciéndose tolerante a ese antígeno.

P222 MIR 2010-2011


T05 Respuesta inmunitaria
Pregunta importante acerca de los mecanismos de selección de las célu-
las del sistema inmunitario. P049 MIR 2015-2016

La selección positiva de los timocitos permite seleccionar a aquellos con Esta pregunta es compleja, ya que nos piden un dato muy concreto sobre
un RCT que reconozcan las moléculas de CPH, ya que las células T tie- los mecanismos genéticos de las inmunoglobulinas (Igs). El dato clave es

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DESGLOSES
COMENTADOS MIR
que nos preguntan por un mecanismo que se produce tras el reconoci-
miento del antígeno y por lo tanto, no tiene que ver con la generación
T06 Complemento
del repertorio de especificidades de Igs (reordenamientos por recombi-
nación somática), si no con la maduración de la afinidad (hipermutación P049 MIR 2016-2017
somática).
Esta pregunta hace referencia a un concepto de la Inmunología clásica,
quizá en la actualidad en desuso. Se trata de definir, un conjunto muy
P035 MIR 2013-2014 diverso de moléculas que mediante su unión específica o inespecífica
a ciertos microorganismos, favorecen la fagocitosis de los mismos. En
Los linfocitos T helper (TH) ejercen funciones de colaboración con otros este grupo se incluyen, desde fragmentos del complemento, hasta in-
componentes del sistema inmunológico (SI). Dentro de los linfocitos TH munoglobulinas, fribrionectina,…
se diferencian diversos grupos, entre ellos, los linfocitos TH3 con funcio-
nes reguladoras (T reguladores), que producen principalmente TGF-b
e IL10, con funciones principalmente de inhibición de la respuesta in- P048 MIR 2015-2016
munológica (respuesta correcta 4). Las otras respuestas de la pregunta
hacen referencia a otras interleuquinas con diferentes efectos inmuno- El angioedema hereditario (AEH) tipo I es una enfermedad de herencia
lógicos, pero principalmente potenciadores de diversos componente del autosómica dominante, por déficit en la producción de C1 inhibidor (de-
sistema inmunológico, o inflamatorios. fecto cuantitativo). Cursa con brotes de angioedema bradiquinérgico
que si afectan regiones como la boca, cuello y laringe pueden compro-
meter la permeabilidad de la vía aérea y ser potencialmente mortales.
P216 MIR 2009-2010 Según la diferentes fuentes bibliográficas hay discrepancias respecto a
su frecuencia, siendo considerada en algunas como la inmunodeficiencia
Una pregunta muy interesante sobre el funcionamiento de este tipo de primaria (IDP) del complemento más frecuente en población caucásica,
inmunidad. mientras que en otras son el déficit de C9 o el déficit de C2 las más fre-
cuentes IDP del complemento.
Veamos por qué son falsas las diferentes opciones.
1. La respuesta temprana (primaria) la mediaría IgM, nunca IgG.
2. Los linfocitos T no son capaces de secretar inmunoglobulinas, como P218 MIR 2011-2012
tampoco lo son los macrófagos.
3. La inmunoglobulina que combate los parásitos es la IgE. El complemento es un sistema de proteínas séricas que se activan en cas-
5. El timo está implicado en la maduración de los linfocitos T. Recuerda: cada, desde diferentes puntos. Está implicada principalmente en funcio-
T-Timo, B-“Bone marrow”, médula ósea. nes de respuesta inmune, pero por su origen evolutivo, está íntimamente
imbricada con factores de otras cascadas, como la de la coagulación y la
La respuesta correcta es la 4. Efectivamente, los linfocitos B forman parte de las bradiquininas.
de las células presentadoras de antígeno, al igual que las células de estir-
pe monocito-macrofágica. En el angioedema tipo I y tipo II, se producen mutaciones en el gen que
codifica la proteína C1 inhibidor con herencia autosómica dominante. En
el tipo I estas mutaciones condicionan un descenso en los niveles de pro-
P244 MIR 2007-2008 teína en suero (disminución cuantitativa) y en la tipo II un descenso en
su función con concentración normal en suero (disminución cualitativa);
Una pregunta de dificultad media sobre las vacunas conjugadas. Si la has por ello, el diagnóstico se establece midiendo los valores, tanto cuantita-
fallado, aprovecha este comentario para aprender las diferencias respec- tivos como cualitativos (actividad funcional) del C1 inhibidor.
to a otras vacunas.
Clínicamente, cursa con brotes de angioedema que pueden afectar in-
Los polisacáridos bacterianos se caracterizan por ser estructuras polimé- cluso a laringe, en ocasiones causando compromiso respiratorio. En oca-
ricas en las que los determinantes antigénicos se repiten muchas veces y siones, se puede identificar el desencadenante de estos brotes, como
por ser resistentes a la degradación metabólica. De modo que las vacu- traumatismos, intervenciones quirúrgicas.
nas basadas exclusivamente en polisacáridos no son lo suficientemente
inmunogénicas en pacientes ancianos, en niños menores de dos años ni
en inmunodeprimidos. P245 MIR 2008-2009

Sin embargo, es posible incrementar la inmunogenicidad de los antígenos Una pregunta realmente muy difícil. Lo único importante es no fallarla si
polisácaridos si los conjugamos con una proteína. De esta forma, se obtie- vuelve a aparecer. A continuación, por si alguien tiene curiosidad, expli-
ne una respuesta T-dependiente más duradera, que puede emplearse en camos el porqué de la labilidad del enlace que se forma en la vía clásica,
estos casos que hemos citado. Esta estrategia se ha empleado en la vacuna pero no creemos que nadie deba emplear excesivo tiempo en estudiar
anti-Haemophilus influenzae, tal como se explica en la respuesta 4. detalles como éstos.

INMUNOLOGÍA 280
IG
Inmunología
C3 y C4 son moléculas que tienen una característica estructural común: respuestas 1, 2 y 4 tendrán su lugar en algún momento del tratamiento
un enlace tioéster entre los residuos de cisteína y glutamina, que que- de este cuadro, pero la PRIMERA MEDIDA debe ser la administración de
dan ocultos en el interior de la proteína. Cuando la enzima convertasa adrenalina i.m. para evitar el shock. Después se debería asegurar la vía
escinde C3 o C4, estas moléculas sufren un cambio morfológico que ex- aerea, administrar oxígeno, canalizar una vía venosa para administrar
pone este enlace tioéster, haciéndose muy inestable y sensible al ataque fluidos y considerar vasopresores, antihistamínicos, corticoides, betaa-
de los grupos amino (-NH2) e hidroxilo (-OH) de las proteínas e hidra- gonistas…
tos de carbono que están en las membranas celulares. Cuando el enlace
tioéster reacciona con estos grupos, se crea un enlace covalente entre
el fragmento del complemento y el ligando de la membrana. El tioéster P207 MIR 2010-2011
expuesto solamente es reactivo durante unos milisegundos, porque es
extremadamente sensible a la hidrólisis por agua. Esta labilidad limita el Esta pregunta de inmunología podemos deducirla con bastante facili-
enlace de C3b y C4b a la inmediata proximidad de la enzima activadora, dad, si tenemos claros algunos conceptos base. Nos especifican que los
evitando que se lesionen las estructuras de alrededor. anticuerpos anti-CD3 provocan depleción de linfocitos T y que esta de-
pleción es útil en el tratamiento de algo. Por tanto, debemos buscar una
situación en la que los linfocitos T están activados en exceso de manera

T07 Inmunología clínica perjudicial.

La respuesta correcta es la 1. En el rechazo de injertos, los linfocitos T


P141 MIR 2016-2017 del huésped reaccionan contra el injerto por medio de una respuesta in-
munitaria celular. Si conseguimos bloquear estos linfocitos T (que son
Pregunta de trasplante bastante fácil. Si algo tenemos que conocer en el CD3 positivos y, por tanto, actuaremos con anticuerpos anti-CD3), podre-
trasplante para el examen MIR, son las prioridades en las compatibilida- mos prevenir dicho rechazo. El rechazo de injertos es un tema rentable
des para el trasplante de órganos, principalmente el renal. De esta forma para estudiar dentro de la asignatura de Inmunología, por las referencias
en la actualidad y en nuestro medio, en la compatibilidad de trasplante de constantes en el examen MIR.
órganos, lo primero es tener en cuenta el grupo sanguíneo (GS)AB0, y en
segundo lugar sería el HLA. La única opción que contempla el GS es la 1, El resto de opciones se descartan ya que nos hablan de inducción de
en la que además se nos habla de la prueba cruzada pretrasplante que es inmunidad y ya en la pregunta nos indican que se trata de una depleción
OBLIGATORIA antes del trasplante renal. de linfocitos así que…, si estamos disminuyendo el número de linfocitos,
¿cómo vamos a estar produciendo una mejor respuesta inmunitaria al
mismo tiempo? Así pues, también podríamos haberla deducido a partir
P218 MIR 2014-2015 de agrupar las opciones 2-5 en aumento de la inmunidad, confrontándo-
las a la opción 1.
Esta es una pregunta de dificultad baja. Hace referencia a conceptos di-
rectos de las respuestas de hipersensibilidad tipo I (opción 3 incorrecta),
mediadas por IgE y conocidas de forma conceptual como atopia (opción
5 incorrecta). Su única complicación puede venir de la redacción en ne-
T08 Inmunodeficiencias
gativa de la mayoría de sus opciones.
P051 MIR 2016-2017
La opción 1 es claramente correcta, ya que son eosinófilos y mastocitos
dos de las células principalmente implicadas en estos procesos (opción En esta pregunta debemos aunar dos maneras de afrontar el complemen-
2 incorrecta), ya que poseen en su membrana receptores para el Fc de la to, una desde el punto de vista de sus funciones fisiológicas (que son múl-
IgE, a través de los cuales la IgE las activa (opción 5 incorrecta). tiples) y otra teniendo en cuenta los efectos derivados de su ausencia.

El complemento además de su función principal (lisis bacteriana), realiza


P163 MIR 2012-2013 mediante la vía clásica (C1, C4, C2) funciones de aclaramiento de inmu-
nocomplejos.
No hay duda que se trata de una reacción alérgica probablemente pro-
ducida por huevo. Es una reacción grave con afectación sistémica, una Los defectos de la vía clásica del complemento se asocian, como estudia-
anafilaxia, definida por los síntomas orales (enrojecimiento facial perio- mos de forma repetida, tanto a infecciones bacterianas recurrentes (por
ral), síntomas cutáneos (lesiones habonosas en extremidades y tronco), bacterias encapsuladas), como a enfermedades por inmuncocomplejos
respiratorios (tos, tiraje supraesternal, hipoventilación bilateral en ausen- (vasculitis, lupus, glomerulonefritis,…).
cia de sibilacias, que orienta a gravedad), oticonasales (rinorrea acuosa
abundante), y cardiovasculares (relleno capilar inferior a 2 segundos, lo Dentro del amplio espectro poligénico de las enfermedades autoinmu-
que nos dice que aún no está en shock, aunque su situación es grave nes, se ha observado que la deficiencia de C4 y de otros factores de la vía
y evolucionará a ello sin ninguna medida terapéutica). Así pues, y re- clásica, aumentan la susceptibilidad a desarrollar enfermedades autoin-
cordando el tratamiento de las reacciones alérgicas, está claro que las munes, clásicamente (aunque no exclusivamente) destaca el lupus.

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DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P052 MIR 2016-2017 P220 MIR 2014-2015

Típico caso clínico de Inmunología, en forma de pregunta de inmunode- Es esta una pregunta de dificultad media, bastante esperable dentro del
ficiencia primaria (IDP). En este caso debemos fijarnos, tanto en el género tema de las inmunodeficiencias. Nos plantea el caso de un paciente adul-
del paciente (masculino o femenino), al ser una niña, nos descarta a priori to, con clínica infecciosa de repetición del tracto respiratorio en la edad
las enfermedades de herencia ligada al X recesiva (sd. Bruton, IDCS ligada adulta y clínica digestiva en forma de síndrome diarreico. El enunciado
al X). La edad de debut de las infecciones en este caso, ronda los seis me- de la cuestión dirigido directamente al estudio inmunológico que debe-
ses, de forma que no nos ofrece ninguna información, excepto descartar ríamos realizar, nos da la clave de que quieren que la abordemos desde
aquellas IDP que para su diagnóstico requiere edades mayores (déficit de el punto de vista de la inmunología y concretamente de las inmunodefi-
IgA, IDVC). EL tipo de infecciones, tampoco nos aporta gran información, ciencias. En este contexto las inmunodeficiencias primarias (IDP) más fre-
ya que nos habla de un foco respiratorio, quizá debemos fijarnos más en cuentes son las de anticuerpos, y la más frecuente en el paciente adulto,
lo que no nos dice (no comenta afectación de partes blandas típico de que sea sintomática, es la inmunodeficiencia variable común (IDVC). La
un déficit de la función fagocítica, quimitaxis o combustión oxidativa). clínica expuesta es totalmente típica de esta IDVC. Para su diagnóstico es
clave realizar el recuento de inmunoglobulinas en suero (presentan gran
Hay tres datos claves, que nos sugieren una IDP combinada severa (IDCS), descenso de al menos dos clases de Ig) y testar la capacidad de produc-
el retraso ponderal, la ausencia de sombra tímica, y la marcada linfopenia ción de anticuerpos, que en ellos está disminuida (opción 1 correcta).
para una niña de esos meses de edad.
La opción 2 hace referencia a pruebas de función del neutrófilo que
En base a lo anterior descartamos varias opciones (1,2 y 3) y nos reafir- se utilizan en IDP de la fagocitosis principalmente. La opción 3 en re-
mamos en la 4. lación con test de apoptosis puede usarse en algunas IDP que cursan
con mutaciones en las vías de apoptosis (ej. síndrome linfoproliferativo
autoinmune, etc…). Los estudios de clonalidad del linfocito T (opción 4)
P044 MIR 2015-2016 se emplean de forma más frecuente en el estudio de neoplasias T. La op-
ción 5 es claramente incorrecta, ya que la clínica infecciosa del cuadro
Nos presentan un caso clínico de una niña intervenida de una malfor- obliga a descartar una IDP de anticuerpos, independientemente de que
mación cardíaca congénita. Presenta además, ciertas características pudiéramos considerar como más probables otras causas de ID como las
sindrómicas en las que destacan la alteración tímica, y la hipocalcemia. secundarias (VIH,…), no dándonos además la pregunta opciones para
De entre las opciones que nos plantean es claramente el síndrome de estos estudios microbiológicos.
Di George la opción correcta. La alteración tímica en el contexto de una
malformación cardíaca es el dato clave.
P214 MIR 2012-2013

P219 MIR 2014-2015 El síndrome de Di George constituye una inmunodeficiencia primaria


que afecta al desarrollo del linfocito T en el contexto de un mal desarro-
Nos encontramos ante una pregunta de dificultad alta, no sólo por la llo embrionario del timo. Puede acompañarse además de otros cuadros
enfermedad tratada (aunque ya ha sido pregunta con anterioridad en malformativos congénitos a nivel facial, cervical y cardíaco. El espectro
el examen MIR), sino principalmente, por que se centra de forma muy clínico de la enfermedad es muy amplio, con un grado muy diferente
concreta en la actitud terapéutica frente a este caso. A parte de eso, es di- de afectación, por lo que el tratamiento inmunológico difiere de unos
fícil en cuanto que en el enunciado explican todos los datos que a priori pacientes a otros en función de su grado de inmunocompromiso. La pre-
podías conocer y se centran en preguntar un dato muy concreto de la ac- gunta hace referencia al único tratamiento curativo y hoy por hoy la op-
titud terapéutica. Sin embargo, si lo asocias a inmunodeficiencia primaria ción más correcta es el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Es
(IDP) y recuerdas que el tratamiento de éstas, fuera de las de anticuerpos, cierto que se ha propuesto el trasplante de tejido tímico, pero no es algo
suele ser el trasplante de progenitores hematopoyéticos,… puedes tener generalizado y por lo tanto es una opción mucho menos correcta. En esta
un hilo del que tirar y llegar a la solución correcta. pregunta se dio inicialmente como correcta la respuesta 1, finalmente
fue anulada.
Existen dos formas de síndrome hemofagocítico, la primaria (enferme-
dad genética en el contexto de las IDP) y la secundaria (tumores, infec-
ciones, enfermedades inflamatorias, etc…). En el caso de la pregunta, P139 MIR 2011-2012
la edad del caso (8 meses) orienta hacia una forma primaria (IDP). Fisio-
patológicamente se produce una disfunción de la actividad citotóxica En esta pregunta nos presentan una clínica compleja, con componentes
de NK y linfocitos T con un incremento de citoquinas que perpetúan humorales y celulares; además, asocia dermatitis atópica y trombopenia
la respuesta TH1 de forma excesiva. El diagnóstico se puede estable- que nos habla a favor de un defecto inmunológico amplio.
cer basándose en criterios clínicos e inmunológicos y puede realizarse
también el diagnóstico genético aunque la gravedad del cuadro con Nos hablan de varios varones afectos en la familia por la rama materna y
gran mortalidad no permite diferir la actitud terapéutica al diagnóstico el niño es un varón, lo que nos lleva a pensar en una inmunodeficiencia
genético. ligada al cromosoma X (XL) recesiva.

INMUNOLOGÍA 282
IG
Inmunología
Hasta ahora nos presentan una inmunodeficiencia XL recesiva que asocia P245 MIR 2008-2009
dermatitis atópica y trombopenia autoinmune. En la analítica presenta
disminución de LT y de IgM con elevación de IgA e IgE. Una pregunta realmente muy difícil. Lo único importante es no fallarla si
vuelve a aparecer. A continuación, por si alguien tiene curiosidad, expli-
Entre las respuestas encontramos algunas que podemos eliminar por camos el porqué de la labilidad del enlace que se forma en la vía clásica,
descarte: pero no creemos que nadie deba perder excesivo tiempo en estudiar de-
2. Síndrome del Hiper-IgE: no hay disminución de LT ni elevación de IgA. talles como éstos.
3. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia: en este caso no hay
hipogamma, sólo disminución de IgM. C3 y C4 son moléculas que tienen una característica estructural común:
4. Combinada severa XL: ciertamente es ligada al X y cursa con disminu- un enlace tioéster entre los residuos de cisteína y glutamina, que que-
ción de LT, pero severa y no leve como nos dicen aquí; además las Igs dan ocultos en el interior de la proteína. Cuando la enzima convertasa
también deberían estar disminuidas y no nos hablan de los NK (que en escinde C3 o C4, estas moléculas sufren un cambio morfológico que ex-
esta ID también se encuentran muy disminuidos). pone este enlace tioéster, haciéndose muy inestable y sensible al ataque
5. Inmunodeficiencia variable común: lo más destacable es la disminu- de los grupos amino (-NH2) e hidroxilo (-OH) de las proteínas e hidra-
ción de al menos 2 isotipos de Igs, siendo IgG uno de ellos, y no es el tos de carbono que están en las membranas celulares. Cuando el enlace
caso que nos cuenta; además la clínica no sería tan compleja. tioéster reacciona con estos grupos, se crea un enlace covalente entre
el fragmento del complemento y el ligando de la membrana. El tioéster
Nos queda, por descarte, la opción 1: síndrome de Wiskott-Aldrich. expuesto solamente es reactivo durante unos milisegundos, porque es
extremadamente sensible a la hidrólisis por agua. Esta labilidad limita el
Se engloba dentro de los síndromes bien definidos asociados a inmuno- enlace de C3b y C4b a la inmediata proximidad de la enzima activadora,
deficiencia, ya que el defecto se produce en una proteína: WAS (proteína evitando que se lesionen las estructuras de alrededor.
del síndrome de Wiskott-Aldrich), que juega un importante papel en la
hematopoyesis.
P246 MIR 2008-2009
Son varones que en los 3 primeros años de vida presentan infecciones
recurrentes, eccemas y trombopenia con plaquetas pequeñas y signos La inmunodeficiencia común variable es la segunda inmunodeficiencia
hemorrágicos (púrpura, diarreas sanguinolentas, epistaxis…). Aunque primaria más frecuente, después del déficit selectivo de IgA (que no apa-
en la pregunta no hagan mención es frecuente encontrar fenómenos au- rece como opción en esta pregunta). Consiste en una carencia de anti-
toinmunes asociados. cuerpos que suele aparecer entre los 20 años y los 30, aunque también
se ha descrito a edades más precoces.
Mal pronóstico por las infecciones, hemorragias o por procesos linfopro-
liferativos. El único tratamiento curativo es el TMO. Clínicamente, aparecen las infecciones propias de un inmunodeficiente
humoral: bronquitis, sinusitis, neumonías de repetición, etc. En estos pa-
cientes, la incidencia de enfermedades autoinmunes e inflamatorias se
P236 MIR 2008-2009 incrementa.

A pesar de tratarse de un caso clínico de cierta extensión, en realidad es


una pregunta muy sencilla. P182 MIR 2007-2008

Sería muy poco probable comenzar, a los 70 años, con enfermedades La inmunodeficiencia combinada severa (ICS) no había sido preguntada
como el síndrome de Chediak-Higashi o la enfermedad granulomato- en el MIR hasta ahora. Sin embargo, en esta convocatoria 07-08 aparecie-
sa crónica, que casi siempre debutan en plena infancia. El síndrome de ron dos preguntas: 182 y 242.
Chediak-Higashi afecta a la función fagocítica, y además asocia fotofobia,
nistagmo y albinismo parcial. La enfermedad granulomatosa crónica se La ICS es un síndrome que agrupa varias enfermedades congénitas que
debe a una alteración de los neutrófilos, que son incapaces de sintetizar tienen dos rasgos en común: inmunidad celular muy deteriorada e im-
las enzimas necesarias para eliminar bacterias catalasa-positiva. Si tienes portante déficit en la producción de anticuerpos.
que recordar una de ellas, la más importante es Staphylococcus aureus.
Algunas otras serían E. coli, Serratia marcescens y ciertos hongos. El término combinada hace referencia a la afectación conjunta de la in-
munidad humoral y celular. Si, además, se llama severa, puedes imaginar
En esta pregunta, el dato fundamental está en el asma corticodependien- que las consecuencias no serán precisamente banales.
te (los corticoides deprimen la inmunidad celular) y en el tratamiento con
quimioterapia y radioterapia, que habrán sumado sus efectos a los de los En el caso de la pregunta, nos hablan de infecciones por Candida (mu-
esteroides. Esto explica la linfopenia de este paciente más que cualquier otra guet) y Pneumocystis que traduce inmunodepresión celular. Por otra
de las alteraciones enumeradas. De hecho, la causa más frecuente de inmu- parte, existe linfopenia y repercusión en el crecimiento (incapaz de ga-
nodeficiencia en nuestro medio es la secundaria de origen yatrógeno (res- nar peso). Éste es el cuadro típico de una inmunodeficiencia combinada
puesta 5 correcta), aunque a nivel mundial es más frecuente la malnutrición. severa (respuesta 2 correcta).

283
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P242 MIR 2007-2008 y como inmunomodulador en múltiples enfermedades inmunológicas
(inflamatorias y/o autoinmunes).
La inmunodeficiencia combinada severa es un síndrome que agrupa varias
enfermedades congénitas con ausencia de inmunidad mediada por célu- Entre las opciones posibles de la pregunta, las respuestas 1, 3, 4 y 5 hacen
las T y con disminución de la producción de anticuerpos (de ahí el nombre referencia a patologías en las que el uso de las (IGIV) está indicado. La
de combinada, ya que afecta a la inmunidad celular y a la humoral). opción 2 no es una posibilidad correcta, ya que no previene la aparición
de gammapatía monoclonal de significado incierto.
La patogenia de este síndrome es múltiple y, con el paso del tiempo, se
van identificando muchos de los genes responsables.
P213 MIR 2012-2013
El tratamiento de elección de la inmunodeficiencia combinada severa es
el trasplante de médula ósea. Tras la realización de un trasplante sin compatibilidad absoluta de
HLA entre donante y receptor, se produce el rechazo agudo del órga-
no trasplantado, debido al reconocimiento por parte de los linfocitos

T09 Inmunoterapia T del receptor, de los HLA diferentes presentes en las células del do-
nante.

P053 MIR 2013-2014 Dentro del arsenal de la inmunoterapia, existen unos fármacos que ac-
túan directamente sobre la calcineurina, molécula implicada en la acti-
Las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) tienen un doble uso terapéuti- vación del linfocito T, estos fármacos son la ciclosporina (respuesta 5) y
co, como tratamiento sustitutivo en inmunodeficiencias de anticuerpos el tacrolimus.

INMUNOLOGÍA 284