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INSTITUCIÓN EDUCATIVA “JUAN MAXIMO VILLAR”

REGISTRO DE ASISTENCIA

(Jornada de Escuela de Familias)

JORNADA N°_______ TEMA: ____________________________________________________


FECHA: _________________________________

N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL NOMBRE DEL ESTUDIANTE GRADO Y DNI TELEFONO FIRMA
SECCION
PADRE O APODERADO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA “JUAN MAXIMO VILLAR”

N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL NOMBRE DEL ESTUDIANTE GRADO Y DNI TELEFONO FIRMA
SECCION
PADRE O APODERADO

Lic. _____________________ Lic. ____________________


DIRECTOR PSICÓLOGA

REPORTE SOBRE EL DESARROLLO DE ESCUELA DE PADRES


INSTITUCIÓN EDUCATIVA “JUAN MAXIMO VILLAR”

REPORTE

Me dirijo a usted para comunicarle acerca del desarrollo de la Jornada N°___ de la Escuela de Padres:
Tema

Ponente o Tallerista

Personal de la
institución que
apoyo el desarrollo
de la jornada

Número de padres,
participantes

Descripción de la
actividad

Principales logros

Principales
dificultades

Sugerencias

Fecha ______________________________
Firma y Post firma del Psicólogo
INSTITUCIÓN EDUCATIVA “JUAN MAXIMO VILLAR”

FICHA DE DERIVACIÓN
Fecha de Derivación: _____________________________

I.- DATOS PERSONALES:


 Colegio :
 Nombre :
 Fecha de Nacimiento :
 Edad :
 Teléfono :
 Dirección :
 Padre y/o apoderado :

II.-INSTITUCION QUE DERIVA (Tribunales, Oficinas Municipales, Establecimiento Educacional,


Consultorio, ONG, Hospital, entre otras)

III.- MOTIVO POR EL CUAL SE DERIVA (Marcar las que sean necesarias)
a) Ámbito personal (adolescentes)
_____ Repitencia o Pre-deserción escolar
_____ Consumo no problemático de droga
_____ Baja autoestima
_____ Desconfianza en el mundo adulto
_____ Conductas transgresoras, referidas principalmente a faltas
_____Ejercicio de trabajos permanentes que merman las posibilidades de desarrollar intereses
(escolares, recreacionales u otros).
_____ Conducta callejera recurrente.
_____ Conductas recurrentes de agresión verbal y física hacia otros/as.
b) Ámbito familiar (referido a las familias y/o adultos/as protectores de los/as adolescentes.
_____ Familia presente con incumplimiento parcial de roles o con conductas negligentes
_____ Establecimiento de vínculos intrafamiliares basados en la violencia sostenida
_____ Presencia de adultos/as con consumo de drogas, alcohol y/o con conductas transgresoras.
_____ Adultos/as con baja escolaridad y/o con precariedad del empleo
c) Ámbito socio comunitario.
_____ Sectores caracterizados por la presencia de grupos con conductas infractoras, tales como:
consumo y tráfico de drogas, consumo excesivo de alcohol y violencia.
_____ Débil tejido de apoyo social.
_____ Discriminación en el acceso o uso de la red social; rigidez institucional hacia sujetos de
atención y sus familias; aplicación de sanciones tales como castigos, condicionalidad y
expulsión.
ANTECEDENTES RELEVANTES DEL ADOLESCENTE
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DEL DERIVANTE:
Nombre:__________________________________________Cargo:_____________
Telefono:________________________
INSTITUCIÓN EDUCATIVA “JUAN MAXIMO VILLAR”

DIRECTORIO DE ALIADOS ESTRATEGICOS

N° NOMBRES Y APELLIDOS INSTITUCIÓN CARGO CELULAR DNI

1. Lic. Elena Nuñez Centro Emergencia Mujer Resp. Prevención y 999647577


Promoción
2. Lic. Yenny Taquiri Defensoría del niño, niña y Responsable DNNA 964955696
adolescente (DEMUNA)
3. Com. Vladimir Perlacio Bilbao Policía Nacional del Perú 997565825

4. Brig. Vera Ambolaya Policía Nacional del Perú 994880506

5. Lic. Yaneli Hospital Domingo 966337047


Olavegoya
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