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1. Introducción
2. Formas de insuficiencia cardíaca
3. Formas clínicas evolutivas
4. Epidemiología
5. Etiología
6. Fases de la insuficiencia cardíaca
7. Mecanismos neurohumorales
8. Valoración
9. Evaluación clínica
10. ¿Qué hacer ante un paciente con sospecha de IC?
1. INTRODUCCIÓN
Insuficiencia cardiaca (IC): Síndrome clínico (conjunto de síntomas y signos) que aparece como consecuencia
de que el corazón sea incapaz de bombear suficiente cantidad de sangre para cubrir las necesidades
metabólicas del organismo, estando conservado el retorno venoso. Por tanto, no se considerará IC una
situación de hipovolemia.
- Fallo de la parte izquierda del corazón Edema agudo del pulmón. Se caracteriza porque el paciente
esta taquipnéico, cianótico y en la radiografía de tórax encontramos signos de congestión pulmonar.
- Fallo de la parte derecha del corazón Edemas generalizados en zonas más acras y signos de
aumento de la presión venosa sistémica (regurgitación yugular, hepatomegalia, etc).
Lo más común es que haya una IC con fallo en ambos lados del corazón, aunque suele predominar uno sobre
otro. Cuando están presentes ambos tipos de fallos decimos que hay una IC congestiva.
- Fallo anterógrado: Disminución de volumen de eyección (volumen que se expulsa por unidad de
tiempo).
- Fallo retrógrado: Aumento de la presión en venas o aurículas.
Ventrículo izquierdo: Aumento de la presión de las venas pulmonares, lo que daría lugar a disnea
por el aumento de la presión venosa capilar pulmonar.
Ventrículo derecho: Aumento de la presión en relación con las venas cavas.
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En relación con el momento del ciclo cardíaco en que se dé la disfunción, la IC puede ser por:
Disfunción sistólica: Fallo en la capacidad de vaciarse el corazón, una de las formas más frecuentes de
manifestarse la IC.
Disfunción diastólica: El corazón tiene una buena función sistólica, pero hay IC porque, debido al
aumento de la rigidez de las paredes, falla la capacidad de llenarse el ventrículo adecuadamente (40%
de casos clínicos de IC se deben a esto, por ejemplo, en los hipertensos es muy común).
La flecha no va siempre en esa dirección, ya que en un paciente con una IC descompensada, podemos
conseguir compensarla y que mejore su situación.
4. EPIDEMIOLOGÍA
- La IC es un problema de salud importante.
- Prevalencia: 10000 casos por millón de habitantes en países desarrollados. Aumenta con la edad.
- Mortalidad elevada:
A los 2 años 25%
A los 5 años 50%
- Produce un deterioro de la calidad de vida:
Limitación de la actividad física
Incapacidad laboral
Sintomatología desagradable: ahogo, fatiga,…
Requiere tratamiento prolongado
Ingresos hospitalarios repetidos
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5. ETIOLOGÍA
Podemos englobar las causas de la IC fundamentalmente en:
Todo esto da lugar a una serie de alteraciones que conducen al síndrome clínico.
Estos datos pertenecen al estudio Framingham, cuyo nombre corresponde al condado donde se llevó a cabo.
Su objetivo fue identificar los factores comunes o características que contribuyen a enfermedades
cardiovasculares. Para lograrlo, se siguió de cerca el desarrollo de estas enfermedades durante un largo
periodo a través de tres generaciones de participantes de toda la población.
Lo que se hacía era ir anotando la tensión, los niveles de azúcar y de colesterol, el ECG, etc. y se fue
estableciendo una relación causal entre los factores de riesgo y la aparición posterior de las enfermedades
cardiovasculares. Mediante estas observaciones, se permitió fijar el concepto de factor de riesgo.
- Suceso inicial:
Daño miocárdico y/o sobrecarga excesiva.
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- Remodelado ventricular: Como consecuencia del suceso inicial, aparecen cambios en la geometría y
función del corazón:
Dilatación ventricular e hipertrofia.
Pérdida de miocitos.
Puesta en marcha de los mecanismos compensadores por activación neurohumoral.
Elongación.
- Síndrome clínico: Los cambios ventriculares llevan a las manifestaciones clínicas como:
Disminución de la tolerancia al ejercicio.
Disnea por congestión pulmonar y sistémica.
Edemas centrales y periféricos.
7. MECANISMOS NEUROHUMORALES
En primer lugar, existe una disfunción ventricular que lleva a una disminución del Gc, con lo que disminuye el
volumen de eyección. Más tarde, se activan entonces los barorreceptores, apareciendo la activación simpática
(respuesta del SNA). Como consecuencia de ello
aumentan la resistencias periféricas, con lo que
aumenta la postcarga, es decir, el trabajo contra el
cual tiene que luchar el corazón.
Una de las manifestaciones que aparece en la IC son los edemas. Hay varios posibles mecanismos, pero al
hablar de la insuficiencia cardíaca nos referimos a que hay retención de sodio, disminución de la diuresis por la
disminución del flujo renal, aumento de la secreción de aldosterona, aumento de la volemia y con ello de la
presión venosa y de la presión hidrostática, que al superar a la presión oncótica permite la extravasación de
líquido al tejido intersticial, dando lugar a la aparición de los edemas.
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8. VALORACIÓN
- La anamnesis es fundamental: Lo que nos cuenta el paciente de los síntomas que él percibe es muy
importante porque nos ayuda a hacernos una idea de lo que tiene el paciente.
- Después recurrimos a exploración física y de la semiología.
- Por último realizamos las pruebas diagnósticas y la analítica para confirmar el diagnóstico.
- Tras esto aplicamos el tratamiento más adecuado para dicho diagnóstico.
9. EVALUACIÓN CLÍNICA
1. Historia clínica
2. Examen físico
3. Técnicas complementarias:
Radiografía de tórax
Electrocardiograma
Ecocardiografía-Doppler
Valoración de la capacidad de esfuerzo
Analítica
Otras técnicas no invasivas
Cateterismo cardíaco
Las fundamentales son las tres primeras: radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiografía-Doppler,
aunque también podemos usar las otras si con las anteriores no hemos llegado a un diagnóstico. Pero lo
principal es intentar establecer un diagnóstico preciso con el menor número de pruebas posibles.
- ANTECEDENTES:
Cardiopatía isquémica.
Hipertensión.
Valvulopatías.
Trastornos metabólicos como la diabetes mellitus.
- FACTORES PRECIPITANTES: Es importante averiguar si existen dichos factores, porque hay pacientes que
tienen disfunción ventricular compensada (sin síntomas), pero en los que, al aparecer un factor
precipitante, se descompensa y aparecen los síntomas. Por tanto actuando sobre el factor precipitante
mejorará el paciente. Pueden ser muy diversos:
Anemia.
Infección.
Transgresión dietética.
Arritmias: Fibrilación ventricular (muy frecuente)
Abandono de la medicación: Por los efectos secundarios, porque no los toleran bien,…
Fármacos: Añadir AINEs, por ejemplo. Si el paciente tiene IC van a empeorarla, porque provocan
retención de líquidos y sodio, y pueden disminuir la acción de diuréticos.
Embolismo pulmonar.
Infarto de miocardio.
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Hay que definir el grado de disnea del paciente. Para ello tenemos la:
La clasificamos en 4 grados:
- ASPECTO GENERAL
- COLORACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS. Ver si hay:
Palidez.
Cianosis (Hb reducida > 5 gr/ 100 ml).
Ictericia.
- Si hay TAQUICARDIA o una frecuencia algo elevada, que es habitual debido a la elevación de la actividad
simpática.
- Si el PULSO tiene características especiales:
Alternante: Cuando la amplitud varía de manera
alternante, indica disfunción ventricular. Indica que la
fuerza de contracción está disminuida o alterada.
Parvus: Es un pulso pequeño y débil, que es
frecuente en procesos con una disminución del
volumen sistólico del VI, baja presión del pulso e
incremento de la resistencia vascular periférica.
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Paradójico: Se refiere a los cambios de presión arterial durante las fases respiratorias, de normal la
presión arterial disminuye con la inspiración, pero es que en el pulso paradójico la presión disminuye
MÁS de lo que debería con la inspiración, es decir, más de 10mmHg. El pulso paradójico es
característico del taponamiento pericárdico.
Arrítmico
Edemas periféricos (sobre todo en piernas y tobillos), ascitis (abdomen), anasarca (edema
generalizado por todo el cuerpo).
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RADIOGRAFÍA
Hay que valorar la silueta cardíaca por si hay cardiomegalia, alteraciones en la silueta cardíaca o signos de
congestión pulmonar.
1. Observación cardíaca
- Lo normal es que sea menor del 50%, es decir, que ocupe menos de la mitad del tórax.
- Si es mayor de 50% indica cardiomegalia. Es decir, si el diámetro transverso del corazón es mayor que
la mitad que el diámetro del tórax decimos que hay cardiomegalia.
- Si sube más (aproximadamente 20mmHg) aparece el patrón intersticial (ya en el contexto de edema
pulmonar), dentro del cual encontramos las líneas de Kerley, que son líneas muy tenues, blanquecinas,
horizontales, por encima de los tabiques interlobulillares, características de ese aumento de la presión.
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- Edema cisuras: Pueden llegar a dar imágenes con unas masas pulmonares que desaparecen o mejoran con
la eliminación de líquido. Forman parte de los tumores evanescentes, que son zonas de edema que
parecen tumores pero que no lo son y que además desaparecen.
Es un cuadro grave, en el que hay que actuar con rapidez, por ejemplo, dándole diuréticos (furosemida) y
vasodilatadores (nitroglicerina), y por supuesto mucho oxígeno porque se está ahogando.
Además una concentración alta de oxígeno no le dará problemas, SALVO que se trate de un broncópata
crónico: Éste acumula el carbónico y al darle oxígeno la taquipnea disminuirá, con lo que se eliminará menos
carbónico y podría evolucionar a acidosis y narcosis.
En cambio en estos pacientes que no son broncópatas, destaca la taquipnea por lo que tienen hipoxemia y
también hipocapnia, ya que al no tener problemas de difusión eliminan el carbónico perfectamente.
ELECTROCARDIOGRAMA
1. Fibrilación auricular
No hay una onda P delante de cada QRS, sino que hay unas ondas rápidas y los ciclos son irregulares.
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ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER
Es útil porque podemos disponer de ella con relativa facilidad y nos indica:
Situando el transductor en determinadas ventanas obtenemos distintas imágenes y sobre todo utilizamos dos
técnicas:
- Eco en modo bidimensional: Da imágenes tomográficas que describen la anatomía cardíaca y las
relaciones de las estructuras de una manera clara, y permite, además, observar el corazón desde
diferentes posiciones. Produce una imagen animada más amplia del corazón, pudiéndose observar el
movimiento de las estructuras del corazón en tiempo real.
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- Eco en modo M o unidimensional: Se trata del tipo más sencillo de ecocardiografía, la cual produce una
imagen que se parece más a un trazado que a una imagen real de las estructuras del corazón. Resulta útil
para medir las estructuras del corazón, como las cavidades de bombeo, el tamaño del corazón y el espesor
de las paredes cardíacas. Registra el movimiento de las estructuras como ondulaciones.
A partir de éstos podemos calcular diámetros, volúmenes, etc. Si además medimos la velocidad de la sangre
aplicando la técnica doppler, podemos detectar flujos anormales: Por ejemplo, si hubiera una estenosis
aórtica la velocidad del flujo aumentaría.
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Analítica
Para confirmar el diagnóstico u obtener más información es muy útil la analítica. Con la analítica podemos
comprobar:
Gasometría arterial
- Muestra la IC sobre todo si ésta ya es acusada, es decir, si hay hipoxemia e hipocapnia debido a la
hiperventilación.
- El carbónico es alto cuando hay problemas en su difusión como puede ser en broncópatas crónicos o en
distintas enfermedades pulmonares.
- En cambio, en la insuficiencia cardíaca el carbónico será BAJO, excepto si:
Hay enfermedad pulmonar asociada.
Hay edemas agudos graves del pulmón con deterioro importante de la situación del paciente, el cual
llega a claudicar o a agotarse y respira a menor frecuencia reteniendo el carbónico (sería una
situación grave).
Por ejemplo de digoxina o algún otro fármaco, especialmente cuando la diferencia entre las concentraciones
terapéuticas y la concentraciones tóxicas es estrecha.
Capacidad de esfuerzo
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Técnicas invasivas
(*)VENTRICULOGRAFÍAS: A partir del eje mayor y el área podemos calcular el volumen y a partir de éste el
valor de eyección y analizar la movilidad de cada segmento de la pared. Por ejemplo, después de un infarto
puede haber algún segmento que no se contraiga, es decir, que la silueta cardíaca en sístole coincida con la
silueta cardíaca en diástole: segmentos acinéticos (segmentos del ventrículo que no se mueven).
En la imagen de la izquierda vemos la diástole y la sístole de un ventrículo izquierdo normal: la silueta cardíaca
en sístole es mucho menor que la silueta cardíaca en diástole. Por otro lado, en la imagen de la derecha vemos
la diástole y la sístole de un ventrículo izquierdo con acinesia. En este caso la diferencia entre diástole y sístole
es muy pequeña y el ventrículo está dilatado. De hecho cuando superponemos las dos imágenes vemos que
hay muchos segmentos en los que no hay movilidad, por lo que hay acinesia. Aquí la fracción de eyección será
muy baja, del 15- 20% aprox.
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