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Introducción. La migraña crónica es la complicación más frecuente de la migraña. Se define por la presencia de cefalea 15 Servicio de Neurología; Hospital
Virgen de la Luz; Cuenca (F.J.
o más días al mes, de los que al menos ocho deben cumplir criterios de migraña sin aura durante al menos tres meses, en Carod-Artal). Departamento de
ausencia de abuso de medicación y no atribuibles a otra causa. Neurología; Clínica Universidad
de Navarra; Pamplona, Navarra
Desarrollo. Su prevalencia oscila entre el 1-3% de la población, y su incidencia se ha estimado en un 2,5% anual. Produce (P. Irimia). Unidad de Neurología;
de cuatro a seis veces más discapacidad, disminución de la productividad y alteración de la calidad de vida que la migraña Hospital Universitario Quirón
Madrid; Pozuelo de Alarcón, Madrid,
episódica. El desarrollo de migraña crónica se ha asociado con varios factores de riesgo no modificables (sexo femenino, España (D. Ezpeleta).
estatus socioeconómico y nivel educativo bajos) y modificables (ansiedad, depresión, apnea del sueño/ronquido, obesidad,
Correspondencia:
consumo de analgésicos y cafeína). Los pacientes con migraña crónica sufren dolor crónico, ansiedad o depresión con una Dr. Francisco Javier Carod Artal.
frecuencia 2-3 veces superior a la migraña episódica. Su abordaje requiere la identificación y el manejo de los factores de Servicio de Neurología. Hospital
riesgo que predisponen a su desarrollo, deshabituación de analgésicos cuando hay abuso, tratamiento específico de las Virgen de la Luz. Avda. Hermandad
Donantes de Sangre, 1. E-16002
crisis de migraña y tratamiento preventivo. Entre los fármacos preventivos, el topiramato y la Onabotulinumtoxin A han Cuenca.
demostrado, en grandes ensayos clínicos controlados frente a placebo, su eficacia en esta complicación de la migraña.
E-mail:
Conclusiones. La migraña crónica es una entidad frecuente que requiere un manejo global cuyos objetivos son reducir la fjcarod-artal@hotmail.com
frecuencia de las crisis, la discapacidad asociada y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Declaración de intereses:
Palabras clave. Discapacidad. Epidemiología. Migraña. Migraña crónica. Migraña episódica. Topiramato. Toxina botulínica. Este trabajo no ha contado con
fuente de financiación alguna.
Al menos cinco crisis que cumplen los criterios para migraña sin aura Remisión
Durante ≥ 8 días al mes y al menos tres meses, la cefalea ha cumplido los siguientes criterios C1 o C2
En el estudio AMPP se observó, tras dos años de
(dolor y síntomas asociados de migraña sin aura): seguimiento, que el 26% de los casos con MC al ini-
cio remitió a ME u otra cefalea episódica, el 40%
C1. Al menos dos de los siguientes:
tuvo una forma transicional y el 34% siguió cum-
a. Localización unilateral pliendo criterios de MC. Los principales factores
b. Cualidad pulsátil predictores de remisión fueron la frecuencia de la
cefalea y la ausencia de alodinia [17].
c. Intensidad moderada o grave
d. El dolor se agrava con la actividad física rutinaria o condiciona evitarla
(p. ej., caminar o subir escaleras), junto con, al menos, uno de los siguientes:
Diferencias clínicas entre MC y ME
Náuseas o vómitos El International Burden of Migraine Study (IBMS)
Fotofobia y fonofobia ha puesto de manifiesto que existen diferencias clí-
nicas entre el dolor migrañoso de la MC y la ME
C2. Alivio de la cefalea con triptanes o ergóticos antes del esperado desarrollo de los criterios C1
[18]. Así, en la MC, la intensidad y la duración del
dolor parecen ser mayores que en la ME. Además,
Sin abuso de medicación y no atribuible a otra causa
la MC se asocia con una frecuencia mayor de dolor
intenso y pulsátil, fotofobia y fonofobia.
Tabla II. Pérdida de productividad en sujetos con migraña crónica y mi- Discapacidad, costes y calidad de vida
graña episódica: días perdidos en los tres últimos meses [9].
La MC se asocia con mayor discapacidad y deterio-
Crónica Episódica ro de la calidad de vida que la ME [17]. La MC pro-
voca una disminución de la productividad personal
Trabajo o escuela 2,4 0,54
y laboral cuatro a seis veces mayor que la ME (Ta-
↓ productividad >50% (trabajo/escuela) 10,4 1,7 bla II) [9,18,19].
Tabla III. Criterios temporales de abuso de medicación [1]. Tabla IV. Factores de riesgo para desarrollar migraña crónica.
activo (5,6 ± 6 días) frente a placebo (4,1 ± 6,1 días; inicio del tratamiento. En el ensayo PREEMPT 2, el
p = 0,03) [58]. El estudio de Diener et al incluyó a tratamiento con OnabotA fue superior al placebo
59 sujetos y también se observó una reducción del tanto en el objetivo primario del estudio como en
número de días con migraña en el grupo tratado prácticamente todos los objetivos secundarios [52].
con una dosis media de topiramato de 100 mg/día El ulterior análisis conjunto de ambos ensayos de-
(–3,5 ± 6,3 días) frente a placebo (0,2 ± 4,7 días; p = mostró que el tratamiento con OnabotA era supe-
0,02) [54]. Además, se observó que la eficacia del rior al placebo en la reducción tanto de episodios
topiramato se mantenía en situación de abuso de como de días con cefalea, observándose también que
analgésicos [54]. el tratamiento activo lograba una reducción signifi-
cativa del consumo de triptanes [63,64]. El trata-
Onabotulinumtoxin A miento con OnabotA se toleró bien (menos del 4%
de los pacientes lo suspendió por efectos adversos).
La OnabotA se ha utilizado en diferentes tipos de Además, según los datos de seguimiento obtenidos
dolor, incluyendo migraña, desde hace más de 10 en la fase abierta, la eficacia se mantuvo a largo pla-
años. Los estudios iniciales en pacientes con ME no zo [64]. Finalmente, otro de los hallazgos de los en-
lograron demostrar que la OnabotA redujese la fre- sayos PREEMPT es que, al igual que se observó con
cuencia de crisis frente a placebo [59]. Sin embargo, topiramato, no es preciso suspender los analgésicos
se observó que el fármaco podía mejorar a los pa- en caso de abuso para que OnabotA sea eficaz. Más
cientes con ME frecuente [59] y cefalea crónica dia- del 60% de los sujetos incluidos en los estudios
ria con o sin abuso de analgésicos [60-62]. Poste- PREEMPT abusaban de analgésicos y se les permi-
riormente, siguiendo la pista de la migraña frecuen- tió tomarlos a demanda sin que este factor dismi-
te y crónica, se diseñó el programa Phase III Re- nuyera la eficacia.
search Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy
(PREEMPT), cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y Otras opciones terapéuticas en MC
seguridad de OnabotA en pacientes con MC. El
programa PREEMPT se desarrolló en dos ensayos El valproato sódico [34], la amitriptilina [39], la ga-
clínicos de diseño gemelo, uno realizado en centros bapentina [66], la fluoxetina [40] y la tizanidina [67]
norteamericanos [53] y el otro en centros de Euro- han mostrado eficacia en ensayos controlados fren-
pa y Norteamérica [52]. Estos trabajos se publica- te a placebo en cefalea crónica diaria. Es probable
ron primero de forma independiente [52,53] y des- que una elevada proporción de estos sujetos sufrie-
pués en conjunto, con los resultados de la fase con- ran MC y, por tanto, los fármacos mencionados po-
trolada a las 24 semanas [63] y la fase abierta hasta drían ser útiles en la MC. La memantina [68], la
las 54 semanas de seguimiento [64]. En total (am- pregabalina [69] y la zonisamida [70,71] también se
bos ensayos) se incluyó a 1.384 sujetos (OnabotA: han evaluado específicamente en pacientes con MC,
688 sujetos; placebo: 696 sujetos). OnabotA se in- pero su eficacia no está claramente establecida por
yectó por vía intramuscular en dosis y en lugares el carácter abierto de estos estudios o el bajo núme-
fijos. Los sujetos recibieron 155 U de OnabotA dis- ro de sujetos incluidos.
tribuidas en 31 puntos de infiltración (5 U por pun- El neurólogo debe buscar la presencia de puntos
to), con la opción de administrar 40 U adicionales gatillo, especialmente en el punto de Arnold y el
en ocho puntos de inyección siguiendo una estrate- área troclear, que podrían facilitar la cronificación
gia ‘follow the pain’ según un protocolo estándar de la migraña [72-74]. La experiencia demuestra
[52,53,65]. Las inyecciones se realizaron cada 12 se- que la infiltración de estos puntos gatillo con anes-
manas y la eficacia se evaluó a las 24 semanas. Esta tésicos o corticoides, según los casos, mejora a los
fase controlada se siguió de una fase abierta de se- pacientes con MC.
guimiento durante 32 semanas hasta completar 56 La neuroestimulación del nervio occipital podría
semanas. En el primero de los ensayos (PREEMPT 1) resultar útil en los pacientes con MC refractaria,
no se observaron diferencias significativas entre la aunque son necesarios más estudios para demos-
OnabotA y el placebo en el objetivo primario del trar su eficacia [75]. En la actualidad se dispone de
estudio, la reducción de la frecuencia de episodios tres ensayos frente a placebo. El estudio ONSTIM
de cefalea, pero sí en todos los objetivos secunda- incluyó a 75 pacientes con MC. Se consideró que
rios [53]. El hecho de que el objetivo primario del había respuesta a la estimulación occipital si la re-
estudio no se cumpliese puede explicarse en parte ducción en el número de días con cefalea al mes era
porque la frecuencia de episodios de cefalea era di- > 50% o si había una reducción significativa en la
ferente entre ambos grupos de pacientes antes del intensidad del dolor. Se observó que el 39% de los
pacientes mejoraba con la estimulación. La eficacia sus biomarcadores y diferentes fenotipos clínicos.
del procedimiento de estimulación fue independien- A excepción de los ensayos clínicos con toxina bo-
te de que la cefalea hubiera respondido previamen- tulínica y topiramato, existe una carencia de estu-
te a la infiltración del nervio occipital mayor [76]. dios controlados con nuevos fármacos en esta com-
En el estudio PRISM, completaron el estudio 125 plicación de la migraña.
sujetos y no se observó mejoría significativa frente
a placebo. La estimulación activa redujo el número
Bibliografía
mensual de días con migraña en 5,5 frente a 3,9
(p = 0,29) [77]. Por último, Silberstein et al han eva- 1. Headache Classification Subcommittee of the International
Headache Society. The International Classification of Headache
luado recientemente la eficacia de la estimulación Disorders: 2 ed. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): S9-160.
occipital en 157 pacientes. El objetivo primario del 2. Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M,
estudio (disminución del dolor > 50% en una escala Goadsby PJ, et al. New appendix criteria open for a broader
concept of chronic migraine. Cephalalgia 2006; 26: 742-6.
analógica) no se cumplió, aunque se observó una 3. Mathew NT, Stubits E, Nigam MP. Transformation of
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la acupuntura podría ser una alternativa eficaz en la 5. Negro A, Martelletti P. Chronic migraine plus medication
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MC con una eficacia superior a topiramato [79]. Se 12: 593-601.
compararon dos brazos de tratamiento asignados 6. Pascual J, Sánchez del Río M, Jiménez MD, Láinez-Andrés JM,
de forma aleatoria: acupuntura (24 sesiones; 12 se- Mateos V, Leira R, et al. La migraña crónica vista por el
neurólogo y el paciente: resultados del proyecto CIEN-MIG
manas; 33 sujetos con MC) y topiramato (4 semanas (III). Rev Neurol 2010; 50: 705-10.
de escalado hasta una dosis máxima de 100 mg/día 7. Irimia P, Palma JA, Fernández- Torrón R, Martínez-Vila E.
Migraña crónica y abuso de analgésicos. Rev Neurol 2010;
y 8 semanas de seguimiento; 33 sujetos con MC). El 51: 703-4.
objetivo primario fue la reducción media mensual 8. Manack AN, Buse DC, Lipton RB. Chronic migraine:
de días con cefalea moderada o grave. El grupo de epidemiology and disease burden. Curr Pain Headache Rep
2011; 15: 70-8.
acupuntura obtuvo una reducción desde 20,2 ± 1,5 9. Lipton RB. Chronic migraine, classification, differential diagnosis,
días a 9,8 ± 2,8 días, y el grupo de topiramato desde and epidemiology. Headache 2011; 51 (Suppl 2): S77-83.
19,8 ± 1,7 días a 12 ± 4,1 días (p < 0,01). Las dife- 10. Castillo J, Muñoz P, Guitera V, Pascual J. Epidemiology of
chronic daily headache in the general population. Headache
rencias a favor de la acupuntura también se obser- 1999; 39: 190-6.
varon en todas las variables de eficacia secundarias 11. Katsarava Z, Dzagnidze A, Kukava M, Mirvelashvili E,
e incluso en los sujetos con abuso de medicación. Djibuti M, Janelidze M, et al. Lifting the burden: the global
campaign to reduce the burden of headache Worldwide and
La frecuencia de efectos adversos fue del 6% en el the Russian Linguistic Subcommittee of the International
grupo de acupuntura y del 66% en el grupo de topi- Headache Society. Primary headache disorders in the Republic
ramato. El editorial que encabezó el número de of Georgia: prevalence and risk factors. Neurology 2009; 73:
1796-803.
Cephalalgia donde se publicó este trabajo, lejos de 12. Da Silva A Jr, Costa EC, Gomes JB, Leite FM, Gomez RS,
criticar su diseño (lo correcto hubiera sido control Vasconcelos LP, et al. Chronic headache and comorbibities:
con placebo y doble enmascaramiento), afirmó lo a two-phase, population-based, cross-sectional study.
Headache 2010; 50: 1306-12.
siguiente: ‘los pacientes con MC, que precisan un 13. Bigal ME, Serrano D, Buse D, Scher A, Stewart WF, Lipton RB.
tratamiento efectivo de forma desesperada, pueden Acute migraine medications and evolution from episodic
to chronic migraine: a longitudinal population-based study.
beneficiarse del ritual de imposición de manos de la Headache 2008; 48: 1157-68.
acupuntura y el estrecho contacto que se establece 14. Lipton RB, Manack A, Ricci JA, Chee E, Turkel CC, Winner P.
entre el paciente y su terapeuta’ [80]. Prevalence and burden of chronic migraine in adolescents:
results of the chronic daily headache in adolescents study
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La MC conlleva una elevada prevalencia, discapaci- introductory editorial. Headache 2008; 48: 768-9.
dad y afectación de la calidad de vida [81]. Los nue- 17. Manack A, Buse DC, Serrano D, Turkel CC, Lipton RB.
Rates, predictors, and consequences of remission from chronic
vos criterios diagnósticos aportan una sólida base migraine to episodic migraine. Neurology 2011; 76: 1-8.
para estudiar sus factores de riesgo y establecer 18. Blumenfeld AM, Varon SF, Wilcox TK, Buse DC, Kawata AK,
un diagnóstico precoz. La MC es probablemente un Manack A, et al. Disability, HRQoL and resource use
among chronic and episodic migraneurs: results from the
trastorno biológicamente heterogéneo, por lo que International Burden of Migraine Study (IBMS). Cephalalgia
es necesario desarrollar nuevos estudios acerca de 2010; 31: 301-15.
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Introduction. Chronic migraine is the most frequent complication of migraine. It is defined by the presence of headache
on 15 or more days a month, of which at least eight must meet the criteria of migraine without aura for a minimum of
three months. In addition they must not be due to medication abuse or attributable to any other cause.
Development. The prevalence of chronic migraine ranges between 1-3% of the population and its incidence has been
estimated to be 2.5% per year. It produces from four to six times more disability, decreased productivity and disruption of
quality of life than episodic migraine. The development of chronic migraine has been associated with both non-modifiable
risk factors (being female, low socio-economic status and level of schooling) and modifiable risk factors (anxiety, depression,
sleep apnoea/snoring, obesity, consumption of painkillers and caffeine). Patients with chronic migraine suffer from chronic
pain, anxiety or depression two to three times more often than those with episodic migraine. Management requires
identification and control of the risk factors that predispose patients to develop the condition, detoxification therapy in
the event of abuse of analgesics, specific treatment for migraine attacks and preventive treatment. The effectiveness of the
preventive drugs topiramate and Onabotulinumtoxin A in this complication of migraine has been proved in large-scale
placebo-controlled clinical trials.
Conclusions. Chronic migraine is a common condition that requires global management aimed at reducing the frequency
of the attacks, lowering the associated disability and improving the patients’ quality of life.
Key words. Botulinum toxin. Chronic migraine. Disability. Epidemiology. Episodic migraine. Migraine. Topiramate.