dr.

Luwiharsih,MSc

luwi 2 agustus 2015

luwi 2 agustus 2015
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

luwi 2 agustus 2015

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 –
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

luwi 2 agustus 2015

 Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda
1.
oleh orang yang berbeda namun berimplikasi
pada superioritas sesuatu hal.

Pengukuran mutu melalui indikator mutu dapat

2.
digunakan untuk menilai mutu pada berbagai
kondisi.

Salah satu cara untuk mengukur mutu pelayanan

3. RS adalah dng menggunakan indikator mutu
berdasarkan pada kebijakan ilmiah terbaru
luwi 2 agustus 2015
MENGUKUR INDIKATOR
MUTU MUTU

luwi 2 agustus 2015

 suatu cara utk mengukur
mutu dari suatu kegiatan
 merupakan variabel yg
digunakan utk menilai
perubahan
luwi 2 agustus 2015
 KRITERIA INDIKATOR YANG BAIK :
1. Sahih (valid) yi benar-2 dpt dipakai utk mengukur
aspek yg akan dinilai

2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan

hasil yg sama pada saat berulang kali, utk waktu
sekarang maupun yg akan datang

3. Sensitif yi cukup peka utk mengukur, sehingga jml

nya tidak perlu banyak

4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan

ukuran yg jelas, tidak bertumpang tindih

luwi 2 agustus 2015

 • Tingkat pencapaian hasil kerja
(prestasi kerja) seseorang atau
sekelompok orang dalam organisasi
KINERJA • dalam suatu periode waktu tertentu
• sesuai dng lingkup wewenang dan
tanggung jawab masing-2 dalam
upaya mencapai tujuan organisasi.

luwi 2 agustus 2015

 INDIVIDU
(INDIKATOR
KINERJA
INDIVIDU)

KINERJA

UNIT
(INDIKATOR
KINERJA UNIT)
luwi 2 agustus 2015
KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR AKREDITASI
RS

luwi 2 agustus 2015

 Indikator
Indikator * 11 IAK (PMKP 3.1)
* Input
Mutu Kunci * 9 IAM (PMKP 3.2
* Proses
* 5 IIL (PMKP 3.1)
* Output/
* 6 ISKP (PMKP 3.3)
Indikator Outcome
Mutu

• Unit kerja di RS :
Indikator mutu IRJ, IRI, dll
Unit/ Penilaian
PENGUKURAN kinerja unit/IKU
• Unit yg di
outsourcing (TKP
MUTU (TKP 5.5) 3.3)

Staf klinis * Dokter

Penilaian
* Perawat
kinerja
* Staf klinis
Pimpinan & lainnya
Penilaian para
kinerja pimpinan
individu/IKI
Sistem Kinerja
Staf non klinis
Pegawai
KPS
luwi 2 & TKP2015
agustus
KERANGKA PENINGKATAN MUTU
YANG BAIK

– Prioritas pengukuran yang jelas.

– Data hasil pengukuran dipergunakan

untuk pengambilan keputusan

– Untuk mengetahui peningkatan dengan

membandingkan data nasional dan atau
data internasional.

luwi 2 agustus 2015

 1. Penetapan prioritas kegiatan mutu

Pemilihan & penetapan indikator

2. kunci
PERAN
PIMPINAN RS
Monitoring capaian indikator
DALAM 3. mutu
PENGUKURAN
MUTU
Menyediakan fasilitas utk analisa
4. data

Menetapkan penilaian kinerja unit &

5.
individu

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Indikator mutu kunci
(PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

11 Indikator
Area Klinik 9 Indikator 6 Indikator
(IAK) Area Sasaran
5 Indikator Manajemen Keselamatan
International (IAM) Pasien (ISKP)
Library (IIL)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pimpinan RS bertanggung jawab membuat pilihan final
kegiatan penilaian yang ditargetkan.

Untuk masing-masing area ini pimpinan menetapkan :

• proses, prosedur dan hasil (outcome) yg akan dinilai;

• ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan

“bukti” (evidence) untuk mendukung penilaian;

• bagaimana penilaian dilakukan;

• bgmn penilaian diserasikan dng rencana menyeluruh

dr penilaian PMKP;

• frekuensi dari penilaian.

luwi 2 agustus 2015
Standar PMKP.3.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing

struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis

(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng

internatioanl library)

3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’

(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan

evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 17
1. asesmen pasien; 7. penggunaan
2. pelayanan lab. anestesi dan sedasi;
3. pelayanan radiologi 8. penggunaan darah
& Dx imaging; dan produk darah;
4. prosedur bedah; 9. ketersediaan, isi dan
5. penggunaan antib & penggunaan RM
obat lainnya; pasien;
6. kesalahan medikasi 10. PPI, surveilans dan
(medication error) pelaporan;
dan KNC; 11. riset klinis;

luwi 2 agustus 2015

 1. IAK riset klinis hanya untuk RS Pendidikan
atau RS yang menyelenggarakan atau sbg
lahan pendidikan
2. Setiap area klinis minimal ada 1 indikator 
minimal ada 11 indikator klinis, bila RS tidak
melakukan riset klinis maka IAK 11 riset klinis
Penjelasan
IAK tidak diperlukan/TDD=Tidak dapat
diterapkan
3. Dari 11 indikator klinis 5 indikator
menggunakan indikator klinis dari
International Library, IIL yg dipilih boleh dari
satu kelompok boleh tidak

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 19

 4. Bila dari 11 indikator klinis tsb tdk ada
yg menggunakan indikator klinis dari
international library maka RS harus
mengumpulkan Indikator sebanyak
16 yi 11 indikator klinis + 5 indikator
Penjelasan
IAK international library
5. Pada akreditasi pertama , data
Indikator International library tidak
perlu dikumpulkan

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 20

 PMKP INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY
3.1 EP 2
No. Indikator International Library Jumlah
Indikator
1. Acute Myocardial Infarction (AMI) 6
2. Heart Failure (HF) 3

3. Stroke (STK) 4

4. Children’s Asthma Care (CAC) 2

5. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service 2

(HBIPS)
6. Nursing-Sensitive Care (NSC) 3

7. Perinatal Care (PC) 3

8. Pneumonia (PN) 2

9. Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8

10. Venous Thromboembolism (VTE) 2

luwi 2 agustus 2015
Standar PMKP.3.2.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-

masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2.

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area

manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence)

untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 22
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh

peraturan perundang-undangan;

c. manajemen risiko;

d. manajemen penggunaan sumber daya;

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 23

f. harapan dan kepuasan staf;

g. demografi pasien dan diagnosis klinis;

h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari

kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf.

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 24

Standar PMKP.3.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk

masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok
III)

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area

yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 25
I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang efektif

III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu

diwaspadai

IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat

pasien operasi

V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

VI. Pengurangan risiko jatuh

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 26
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR

TUJUAN PENINGKATAN MUTU

NUMERATOR

DENUMERATOR

SUMBER DATA

PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2

TYPE INDIKATOR  diminta di  Struktur

PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3  Proses
 Outcome
 Proses
PMKP luwi editdan Outcome
21 Juni 2015 27
Jangka Waktu laporan

Frekuensi penilaian data   Harian  Bulanan

Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP  Mingguan  Lainnya .................
3.2 EP 4, PMKP 4.1
Metodologi pengumpulan  Retrospective
Data  Diminta di PMKP 3.1  Sensus Harian
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Target sampel & sample size
 Diminta di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data

Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &

utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya  Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4,2
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 28
Jelaskan bagaimana data Diminta di PMKP 1.4
akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau  Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 29

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 30
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Nama indikator Marking sebelum dilakukan tindakan operasi

2. Program Keselamatan Pasien

3. Dimensi mutu Keselamatan
4. Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien,
prosedur dan sisi operasi
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
6. Definisi Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi
operasi yg tepat dng melibatkan pasien oleh
operator yg akan melakukan tindakan
7. Kriteria

a. Inklusi Semua pasien yg akan dilakukan tindakan

operasi dan hrs ditandai sesuai SPO
b. Eksklusi Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi
operasi, misal : organ tunggal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

8. Type indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
9. Jenis indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
10. Numerator Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi sisi
operasi saat dilakukan sign in
11. Denumerator Jumlah semua pasien rencana operasi yg harus
ditandai sesuai SPO
12. Cara pengukuran/formula Jumlah pasien yg sudah ada “tanda lokasi sisi
operasi” saat dilakukan sig n in/jumlah semua
pasien rencana operasi yg hrs di tandangani X
100
13. Nilai ambang/standar 100 %
14. Sumber data Medical record (surgical check list)
15. Wilayah pengamatan Kamar operasi
16. Metode pengumpulan concurrent
data

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

17 Pengumpul data Perawat OK
18. Frekuensi pengumpul data bulanan
19. Periode waktu laporan Triwulan
20 Mohon dijelaskan rencana
analisis
21. Mohon dijelaskan bagimana Rapat koordinasi
hasil data akan
disebarluaskan pada staf
(PMKP 1.4)
22. Nama alat atau sistem audit Surgical check list

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)

DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
• Dng standar
• Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

FASE PENGEMBANGAN INDIKATOR KLINIS
MENURUT SUMBER DATA

Dari data yang sudah tersedia di RS  mis.

data dari SPM (Standar Pelayanan Minimal),
FASE 1 Sasaran Mutu, Indikator Mutu, Quality
Obyectif

Dari data yg mungkin dapat disediakan di

FASE 2
RS

Memerlukan perubahan sistem informasi

FASE 3 yang signifikan untuk mengumpulkan data
yang seharusnya dimiliki di RS
luwi 2 agustus 2015
PEMILIHAN INDIKATOR KLINIK
• Prioritas tinggi

• Sederhana

• Mulai dengan sedikit indikator

• Datanya tersedia

• Ditingkatkan secara bertahap

• Dampak terhadap pengguna dan pelayanan

• Mengukur berbagai dimensi mutu

luwi 2 agustus 2015

1. Tentukan prosedur, proses, hasil yang akan dinilai.

2. Fokuskan pada :

- titik-2 risiko dalam proses

- prosedur yg sering bermasalah

- prosedur yg sering sekali dilakukan

- hasil dapat jelas didefinisikan

- berada di bawah kendali RS

luwi 2 agustus 2015

• Frekuensi pengumpulan data tergantung
berapa sering proses/prosedur tsb
dijalankan.

• Dibutuhkan data yg cukup dr semua

kasus/sample kasus yg dibutuhkan utk
mendukung kesimpulan &
rekomendasinya.
luwi 2 agustus 2015
• Dipilih Indikator baru bila indikator yg sdh ada
tidak lagi bermanfaat utk melakukan analisis
thd proses, prosedur atau hasil (outcome).

• RS harus mempunyai rekam jejak (track of

record) dari kontinuitas penilaian di area-area
yang ditetapkan; meskipun indikator yg diukur
dpt saja berubah.

luwi 2 agustus 2015

 6. Lakukan uji
1.Identifikasi 7a. Uji coba ada
coba
masalah di unit masalah  balik
pengumpulan
kerja ke no 2
data.

5. Bila indikator 7b. Uji coba tdk

2.Pilih masalah
sdh dipilih, buat ada masalah 
yg PRIORITAS
profil tetapkan
diperbaiki
indikatornya indikator tsb

3.Lihat di std
4. Bila ada, pilih 8. Tetapkan PIC
akred & SPM
indikator data, latih, data
apakah masalah
berdasarkan std mulai
tsb ada std mutu
yg diminta . dikumpulkan
nya
pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 41
PENETAPAN PRIORITAS
(PMKP 1.2 )

Prioritas kegiatan yang

evaluasi

Kegiatan PMKP di area

prioritas

Penerapan SKP di area

prioritas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 • Prioritas proses keg yg di evaluasi
PMKP • Keg PMKP di area Prioritas
1.2 • Penerapan SKP di area prioritas
KONSISTEN
PMKP 9
• Lima area prioritas (Diagnose, prosedur,
PMKP EP 2
penyakit ) penggunaan PPK & CP
2.1

• Indikator kunci/proritas di 11 area klinik

PMKP • 5 Indikator International Library prioritas
3.1
Standar
PMKP.10.
PMKP • Indikator kunci/prioritasdi 9 area manajemen Kegiatan
3.2
PMKP di area
prioritas
PMKP • Indikator kunci/prioritas di SKP
3.3
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS Contoh :
(PMKP 1.2 ) (PMKP 1.2

Pilih prioritas area

Proses kegiatan
keg yg diukur Unit Bedah
yang evaluasi mutunya

Program PMKP di area Penerapan PPK &

prioritas
Kegiatan PMKP CP di unit bedah
- PPK & CP
di area prioritas - Indikator mutu kunci
Indikator mutu di
unit bedah

Penerapan
Penerapan SKP Prioritas SKP yg
SKP 1, 2, 3, 4,
di area prioritas diterapkan
5, 6.

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 44

 DIMENSI MUTU AREA KLINIS INDIKATOR SKP
KLINIS

•Appropriateness PMKP .3.1 – Joint  SKP 1

•Availability Prosedur op Replacement  SKP 4
•Continuity PMKP 3.1 –  SKP 5
•Effectiveness antibiotik &
•Prevention/ penggunaan
Early Detection obat lain
PMKP 3.1 – PPI,
surveilans &
pelaporan

luwi 2 agustus 2015

 PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS Contoh :
(PMKP 1.2 ) (PMKP 1.2

Pilih prioritas area

Proses kegiatan
keg yg diukur AMI
yang evaluasi mutunya

Program PMKP di area

prioritas Penerapan PPK &
Kegiatan PMKP CP AMI
- PPK & CP
di area prioritas - Indikator mutu kunci Indikator  IIL

Penerapan SKP Prioritas SKP yg Penerapan SKP

di area prioritas diterapkan  1, 2, 3, 5, 6

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 46

 DIMENSI MUTU AREA KLINIS INDIKATOR SKP
KLINIS

Appropriateness PMKP .3.1 – ■ AMI ■ SKP

Availability asesmen
Continuity pasien
Effectiveness PMKP.3.1 –
Timeliness penggunaan
antibiotika dan
obat lainnya.

luwi 2 agustus 2015

luwi 2 agustus 2015
 INDIVIDU
(INDIKATOR
KINERJA
INDIVIDU)

KINERJA

UNIT
(INDIKATOR
KINERJA UNIT)
luwi 2 agustus 2015
Standar TKP. 1
• Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola
digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan
prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. ........
2. ........
3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.  Ketentuan
Penilaian kinerja badan pengelola
4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan
(badan pengelola) pimpinan  hasil penilaian kinerja RS

luwi 2 agustus 2015

Standar TKP 1.4.
• Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
menetapkan para manajer senior atau direktur rumah sakit
Elemen Penilaian TKP 1.4.
1. ...........
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan
evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit  Regulasi
penilaian kinerja Direktur
3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit
setahun sekali  Hasil evaluasi kinerja

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.3.4.

• Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat

pendidikan dalam konsep peningkatan mutu

Elemen Penilaian TKP.3.4.

1. .........

2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi

dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)  program mutu unit

3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja

klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)  penilaian kinerja profesi

luwi 2 agustus 2015

 • Standar KPS 11

Ada evaluasi terus menerus terhadap

kualitas dan keamanan asuhan klinis
yang diberikan oleh setiap staf medis .

luwi 2 agustus 2015

 Elemen Penilaian KPS 11
1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari kualitas
dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan
kepada setiap anggota staf medis setiap tahun. (Lihat juga
PMKP 1.1 EP 1)
2. Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan
dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh
kebijakan RS
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan
literatur kedokteran.
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan
dari analisa mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (Lihat juga PMKP 5, PMKP 6 & TKP 3.5 EP 3)
5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut
didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis
dan file lainnya yang relevan.
luwi 2 agustus 2015
 • Standar KPS 14

Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk tenaga keperawatan
berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja individu.
luwi 2 agustus 2015
 Elemen Penilaian KPS 14

1.Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan

mutu rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1)
2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada
INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas
peningkatan mutu.
3.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial perawat
tersebut atau file lainnya.
luwi 2 agustus 2015
Kriteria evaluasi praktik professional
berkelanjutan
• Review terhadap prosedur-prosedur
operatif dan klinis lain serta hasilnya Informasi bisa didapat
• Pola Penggunaan darah/Obat dari :
• Pola Permintaan  Grafik review berkala
tes/prosedur/Tindakan
• Length of stay  Observasi langsung
• Data Morbiditas dan mortalitas  Monitoring terhadap
• Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk teknik diagnostik dan
ke spesialis lain pengobatan
 Monitoring kualitas
klinis
 Diskusi/survei dg
sejawat/staf lainnya.
Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan
• Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya
(kepatuhan SPO/ outcome misal ILO, Reoperasi, Pneumoni pasca operasi
(anestesi)
• Pola Penggunaan darah/Obat/alkes : keseuaian antara permintaan dgn
kebutuhan  jumlah kantung darah yg tidak digunakan. Kepatuhan terhadap
formularium. Penggunaan alkes yg tidka sesuai SPO
• Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan: Kepatuhan permintaan
penunjang/prosedur/tindakan sesuai SPO
• Length of stay: berbasis dokter dan penyakit
• Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas sesuai ndikator yg
digunakan
• Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain
Informasi bisa didapat dari :
 Grafik review berkala:
 Jumlah pasien rawat inap/rawat jalan
 Jumlah operasi/prosedur
 Observasi langsung: kepatuhan terhadap
kebijakan/SPO contoh di SKP, output asuhan
medis.
 Monitoring terhadap teknik diagnostik dan
pengobatan: sesuai dengan CPG/PPK
 Monitoring kualitas klinis: outcome dan
komplikasi
 Diskusi/survei dg sejawat/staf lainnya:
 • Standar KPS 17

Rumah sakit memiliki proses yang

efektif untuk staf kesehatan
professional berpartisipasi dalam
aktifitas peningkatan mutu RS

luwi 2 agustus 2015

 Elemen Penilaian KPS 17
1. Staf kesehatan professional lainnya
berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu
rumah sakit (lihat juga PMKP 1.1, EP 1)
2. Kinerja staf kesehatan professional lainnya
direview bila ada indikasi akibat temuan pada
aktifitas peningkatan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review
didokumentasi dalam file staf kesehatan
profesinal tersebut.

luwi 2 agustus 2015

 Elemen Penilaian KPS 17
1. Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi
dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit
(lihat juga PMKP 1.1, EP 1)
2. Kinerja staf kesehatan professional lainnya
direview bila ada indikasi akibat temuan pada
aktifitas peningkatan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review
didokumentasi dalam file staf kesehatan
profesinal tersebut.
luwi 2 agustus 2015
 PENILAIAN KINERJA
INDIVIDU

Lainnya Tenaga profesi

Badan Tenaga Medis

pengelola
Ten. Perawat
Direksi RS

Para pimpinan Praktisi

kesehatan
Karyawan luwi 2 agustus 2015
lainnya
luwi 2 agustus 2015
luwi 2 agustus 2015
 Contoh Peer Assesment Tools
no PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasien
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai Hak Pasien dan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien
untuk second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi
sejawat serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
No PARAMETER SK K B SB
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Kkomitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
No PARAMETER SK K B SB

PRAKTEK BERBASIS SISTEM

1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure
pelayanan di rumah sakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
 REKAPITULASI PEER ASSESSMENT
no PARAMETER SK K B SB TOT
AL

1 Asuhan pasien

2 Pengetahuan medis/klinis

3 Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek (EBM)

4 Ketrampilan hubungan antar manusia

5 Profesionalisme

6 Praktek berbasis sistem

TOTAL
 Penilaian
kinerja
Unit

• Sasaran mutu/
indikator HASILPENILAIAN
DEPARTEMEN/ KINERJA UNIT
UNIT PELAYANAN
mutu/standar
(termasuk bila unit pelayanan minimal
pelayanan tsb • Hasil survei
outsourcing)
kepuasan pasien
• Efisisensi & PELAPORAN
efektifitas biaya

luwi 2 agustus 2015

Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Maksud dan tujuan TKP 5.5
Salah satu tanggung jawab terpenting di dep/yan yi
melaksanakan program PMKP. Seleksi tk penilaian di dep/yan
dipengaruhi oleh :
a. prioritas RS dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait
dengan departemen atau pelayanan;
b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai
sumber termasuk survei dan keluhan pasien;
c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya
(cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan
kontrak. (lihat juga TKP.3.3)

luwi 2 agustus 2015

Elemen Penilaian TKP.5.5.

1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg

mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut

2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf

dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan

3. .........

4. ..........

5. ..........

luwi 2 agustus 2015

 UNIT RAWAT INAP BEDAH
• Indikator mutu :
- Kejadian infeksi paska operasi ≤ 1,5 %  tercapai
- Tidak adanya kejadian pasien jatuh = 100 % 
tercapai
• Hasil survei keluhan pasien  Kepuasan pasien 80 %
• Hasil evaluasi cost efectivness  bagus

- Kinerja unit rawat inap bedah (+)

KARS-lw 4 feb 2014

 EVALUASI KINERJA UNIT RAWAT INAP BEDAH
No PENILAIAN CAPAIAN KET

80-100 50 – 79 Kurang 50
% % %
10 5 0
1. Infeksi paska V
operasi
2. Pasien jatuh V

3. Kepuasan pasien V

4. Efektivitas & V
efisiensi
Total skor 40
KARS-lw 4 feb 2014
luwi 2 agustus 2015