Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Pola Tidur pada Lansia di Puskesmas Payolansek Kota Payakumbuh Sumatera Barat

Oleh

Hasnelidawati (111121006)

Saya adalah mahasiswa S-1 Keperawatan, Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara Medan yang sedang melaksanakan penelitian dengan tujuan untuk
mengetahui dan mendapatkan informasi tentang pola tidur pada lansia di Puskesmas
Payolansek Kota Payakumbuh Sumatera Barat yang merupakan salah satu syarat
dalam menyelesaikan mata kuliah skripsi.

Bapak/Ibu dapat berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini dengan

cara menjawab kuesioner yang akan diberikan oleh peneliti selama 25 menit dan
menyerahkan kuesioner pada peneliti jika selesai diisi. Saya mengharapkan
jawaban
Bapak/Ibu berikan sesuai dengan yang Bapak/Ibu alami tanpa dipengaruhi oleh
orang
lain. Peneliti akan mendampingi Bapak/Ibu selama proses pengisian kuisioner.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan
ilmu keperawatan dan saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas Bapak/Ibu.
Bapak/Ibu bebas untuk ikut menjadi responden ataupun menolak tanpa adanya sangsi
Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi
apapun.
menandatangani
Tandapeserta
Tanggal
Kode responden
tangan: penelitian
responden
formulir
: :ini.
ini, silahkan
Universitas Bapak/Ibu
Sumatera Utara
 Lampiran 2

KUISIONER PENELITIAN
POLA TIDUR PADA LANSIA DI PUSKESMAS PAYOLANSEK
KOTA PAYAKUMBUH SUMATERA BARAT

Kode :
Tanggal/waktu :

Kuisioner Data Demografi

Petunjuk : Bapak/Ibu akan ditanyakan informasi tentang data

Jawablah pribadi
pertanyaan berikut ini sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu sebenarnya

1. Apakah Bapak/Ibu saat ini dalam keadaan sehat?

1. Ya
2.2.Umur
Tidak :
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
4.. Suku : 1. Minang 3. Batak
2. Jawa

5. Agama : 1. Islam 3. Hindu

2. Kristen 4. Budha

4. Pendidikan : 1. Tidak sekolah

2.
SD
3. SMP
4. SLTA
5. Perguruan Tinggi
Universitas Sumatera Utara
 Lampiran 2 (lanjutan)

Kuesioner Kualitas Tidur Lansia

Petunjuk : Bapak/Ibu akan ditanyakan informasi tentang kualitas tidur yang

menggambarkan kondisi tidur Bapak/Ibu yang sebenarnya tadi malam.

1. Berapa jumlah waktu Bapak/Ibu tidur malam hari?

1.˂ 5 jam 3. > 6-7 jam
2. 5-6 jam 4. > 7 jam

2. Berapa lamakah waktu yang Bapak/Ibu butuhkan untuk dapat tertidur malam
hari?
1. > 60 menit 3. > 15-30 menit
2. > 30-60 menit 4. ˂ 15 menit

3. Berapa kali kah Bapak/Ibu terbangun selama tidur malam hari?

1. > 5 kali 3. > 1-2 kali
2. > 3-4 kali 4. Tidak ada

4. Bagaimana perasaan Bapak/Ibu saat bangun pagi hari?

1. Sangat mengantuk 3. Sedikit mengantuk
2. Mengantuk 4. Merasa segar dan bersemangat

5. Bagaimanakah kedalaman tidur Bapak/Ibu malam hari?

1. Sebentar terbangun 3. Tidur tapi tidak nyenyak
2. Tidur dan terbangun 4. Tidur sangat nyenyak

6. Apakah Bapak/Ibu merasa puas dengan tidur malam hari?

8. Apakah 1. Bapak/Ibu
Tidak puasmerasa3.kualitas
Sedang tidurnya sudah
baik?
1. Sangat
7. Apakah
2. mengantuk
Sedang
2. Bapak/Ibu
1.
Sedikit
Ya 4.puas
3.merasa
2.
Tidak
Sedikit
Tidak
mengantuk
ada
4. mengantuk
Sangat pada
Universitas puas siangUtara
Sumatera hari?
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara