FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Kelompok 5

NIM :-
Tempat Pengkajian : Ruang Melati
Tanggal : 08-10 Mei 2018

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. SJ No. RM : 812xxx
Umur : 42 Tahun/ 5-6-1976 Pekerjaan : Guru
Jenis kelamin : Laki-laki Status perkawinan : Kawin cerai
Agama : Islam Tanggal MRS : 05 Mei 2018 12.56
Pendidikan : SMA Tanggal pengkajian : 08 Mei 2018 15.00
Alamat : Baletbaru-Sukowono Sumber informasi : Pasien dan Keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
Cephalgia

2. Keluhan utama:
Pasien mengeluh nyeri kepala sebelah kiri
P: nyeri dirasakan saat bergerak
Q: nyeri seperti ditekan
R: Nyeri diarea kepala
S: nyeri skala 6
T: nyeri hilang timbul

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan sering merasa pusing namun tidak pernah memeriksakan dirinya. Pasien
mengatakan bahwa akhir-akhir ini sering gatal-gartal atau alergi karena makan ayam, telur,
ikan laut. pasien biasanya membeli obat alergi di warung. Pasien juga mengatakan tidak
nyaman karena perutnya terasa kembung dan pasien merasakan nyeri yang luar biasa oleh
karena itu pasien memeriksakan diri ke mantri dan mantri mengatakan bahwa pasien terlalu
banyak mengkonsumsi obat alergi tersebut. Akhirnya pasien hanya diberikan obat sakit
kepala. Selama dua hari pasien merasa nyeri yang semakin hebat, akirnya pasien dibawa ke
puskmesmas sukowono, setelah itu pihak rumah sakit menyarankan untuk dirawat di RSD dr.
Soebandi melalui IGD,.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien menyangkal memiliki hipertensi ataupun diabettes, tetapi pasien mengatakan pernah
mengalami typoid.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Pasien mengatakan bahwa dirinya alergi terhadap makanan seperti ayam, ikan laut, telur.

c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak mengingat apakah dulu diimunisasi atau tidak.

d. Kebiasaan:
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki kebiasaan buruk yang dapat merusak
kesehatan

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien mengatakan biasanya Pasien membeli obat-obatan di warung apabila pasien
merasakan gejala sakit ringan seperti batuk, pilek dan sakit kepala.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti hipertensi ataupun diabetes mellitus.

6. Genogram:

Keterangan:
 = Laki-laki = Perempuan = Pasie

= Meninggal = Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
a) Keadaan sebelum sakit
 Tn. SJ mengatakan bahwa sehat itu adalah saat ia masih bisa melakukan
aktivitas/kegiatan sehari-hari seperti bekerja sebagai guru dan bisa mencari
nafkah untuk kebutuhan sehari-hari.
b) Keadaan saat sakit
 Tn. SJ mengatakan khawatir tentang kondisinya saat ini dan berharap bisa
sembuh secepatnya.
 Tn. SJ berharap mudah-mudahan setelah di bawa dan dirawat di rumah sakit
keadaannya membaik dan sembuh agar dapat kembali bekerja seperti
biasanya.
Interpretasi: keluarga mampu mengambil keputusan pemeliharaan kesehatan yang
benar. Pasien merasa khawatir dengan kondisinya karena pasien harus meninggalkan
pekerjaannya sementara ini karena keadaan yang dialaminya saat ini.

2. Pola nutrisi/ metabolik:

a. Antropometeri
TB= 162 cm, BB= 65
IMT (Indeks Masa Tubuh)=BB (kg)/(tinggi badan (m))2
IMT= 65/ (1,62)2
IMT= 65/2,62= 24,8
Hasil pengukuran IMT didapatkan 24,8 hasil ini menunjukkan IMT dalam batas
normal (18,5-25,0).

Interpretasi :hasil pengukuran IMT menunjukkan satatus gizi pasien adalah status
gizi baik

b. Biomedical sign :
Lekosit = 16,2 N = 4,5-11,0 109/L
Kolestrol HDL = 33 N = Low <40 – Haigh >60 mg/dL
Natrium = 128,5 N = 135-155 mmol/L

Interpretasi :
Hasil pemeriksaan darah melalui laboratorium menunjukkan Peningkatan Lekosit
dan penurunan Kolestrol HDL serta Natrium.

c. Clinical Sign :
Konjungtiva tidak anemis, sklera putih, lemah dan CRT < 2 detik

Interpretasi : Pasien tampak mengalami kelemahan

d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

 a) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit sebelum sakit makannya 3 kali sehari dengan
menu nasi dan lauk pauk, untuk sayurnya sedang, untuk minumnya kurang lebih
1,5 L

b) Keadaan saat sakit

Pasien menyampaikan saat ini porsi makan yang disediakan oleh rumah sakit
selalu habis dimakan oleh pasien. Pasien mengatakan nafsu makannya seperti
biasa saat di rumah.

Balance Kalori
Balance kalori= Masukan kalori – kebutuhan kalori
 Masukan kalori= makan+minum+asupan nutrisi lainnya
Porsi makan yang disediakan rumah sakit ± 1500kkal, pasien menghabiskan
1 porsi makan berarti masukan kalori pasien adalah 1500 kkal

 Kebutuhan kalori
Kebutuhan kalori berdasarkan level aktivitas
- Tidak Aktif --> TEE (Total Energy Expenditure)= BMR x 1.2
- BMR (Basal Metabolic rate)
 BMR Laki-laki = 88,362 + (13,397 x berat dalam kg) + (4,799 x
tinggi dalam cm) - (5,677 x umur tahun)
Jadi kebutuhan kalori pasien adalah
BMR= 88,362 + (13,397 x 65) + (4,799 x 162) - (5,677 x 55)
= 88,362 +870,8 + 777,4– 312,235
= 1.424,3 kkal

TEE = BMR x 1,2

= 1.424,3 x 1,2
= 1.709,1 kkal

Balance kalori = Asupan kalori – kebutuhan kalori

= 1500 – 1709
= -209 Kkal (kebutuhan kalori imbalance)
Interpretasi: Intake nutrisi pasien inadekuat.

3. Pola eliminasi:
BAK BAB
Sebelum MRS Setelah MRS Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi : 3-4 Kali 1 kali 1 kali/hari Belum BAB
Jumlah : 1000 cc 500cc - -
Warna : Kuning Kuning kekuningan -
Bau : Amoniak Amoniak Khas feses -
Karakter : - - Padat -
BJ : - - - -
Alat bantu : Tidak ada Tidak ada Tidak ada -
Kemandirian : Mandiri Dengan bantuan Mandiri -
Lain : - - - -
 Interpretasi : Pola BAB pasien tidak terdapat gangguan dan BAK Pasien dibantu oleh
keluarga

Balance Cairan
Intake = Output + IWL
Intake = minum : 750 cc Output = BAK : 1000 cc
Obat : 25 cc BAB : 100 cc
Infus : 1000 cc IWL = 15 x 65 = 40,6 = 975 cc/24 jam
Makan : 300 cc 24
WM : 325 cc Output = 2075 cc
2400 cc
BC = 2400 – 2075 = + 325 Dari penghitungan tersebut maka dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami kelebihan cairan (exces) sebanyak +325 cc

4. Pola aktivitas & latihan:

a) Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan sebelum sakit saya setiap harinya bekerja sebagai guru
b) Keadaan sejak sakit:
Pasien merasa tidak mampu bekerja karena sedang sakit. Pasien hanya mampu berbaring
di tempat tidur.

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan alat, 4:
mandiri

Status Oksigenasi :
CRT < 2 detik, tidak ditemukan adanya tanda-tanda sianosis, tidak mengunkan O2 Nasal
Fungsi kardiovaskuler :
Tekanan darah= 100/50 mmHg, nadi= 84, bunyi S1 S2 tunggal, Hb= 9,0 gr/dL, CRT < 2
detik.
Terapi oksigen :
Pasien nafas spontan

Interpretasi :
status ADL mengalami penurunan

5. Pola tidur & istirahat:

a) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan saat sehat dalam sehari tidur ± 8 jam, dengan keadaan segar setelah
bangun tidur.
b) Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan saat ini tidak bisa tidur dengan nyenyak karena kondisi lingkungan
yang ramai dan terasa lemas ketika bangun tidur
Interpretasi: Pola tidur dan istirahat pasien mengalami gangguan.

6. Pola kognitif & perceptual:

a) Keadaan sebelum sakit
Fungsi Kognitif dan Memori: kemampuan pasien untuk berhitung dan mengingat masih
bagus.
Fungsi dan keadaan indra: fungsi dan keadaan indra pasien masih bagus.

b) Keadaan sejak sakit

Fungsi Kognitif dan Memori: kemampuan pasien untuk berhitung dan mengingat masih
bagus.
Fungsi dan keadaan indra: fungsi dan keadaan indra sensori masih bagus

Interpretasi : masalah persepsi sensori tidak ditemukan pada pasien

7. Pola persepsi diri:

a) Keadaan sebelum sakit
Gambaran diri : pasien mengatakan saat sehat selalu menjaga kebersihan dan merawat
dirinya.
Identitas diri : sebagai seorang laki-laki yang bekerja.
Harga diri : pasien merasa menjadi seorang yang bisa membantu keluarga untuk
mencari nafka.
Ideal diri : menjadi seorang yang mampu memenuhi kebutuhannya secara
mandiri
Peran diri : kebiasaan saat dirumah pasien melakukan pekerjaan sebagai guru
b) Keadaan sejak sakit
Gambaran diri : pasien mengeluhkan cepat lelah ketika setelah beraktifitas, pusing
Identitas diri : seorang kepala keluarga dan ayah bagi anak-anaknya.
Harga diri : pasien merasa cemas dengan kondisinya saat ini dan ingin segera
sembuh agar tidak merepotkan keluarga.
Ideal diri : berharap bisa bekerja menafkahi keluarganya
Peran diri : kebiasaan saat dirumah tidak bisa dilakukan selama di rumah sakit.

Interpretasi: gangguan pola persepsi diri akibat ketidakmampuan untuk melakukan dan
memenuhi kebutuhan keluarganya
8. Pola seksualitas & reproduksi:
a) Keadaan sebelum sakit
Pola seksualitas: tidak ada gangguan.
Fungsi reproduksi: pasien saat ini memiliki satu anak.

b) Keadaan sejak sakit

Pola seksualitas: tidak ada gangguan dan hubungan dengan keluarga harmonis. keluarga
pasien selalu menunggui di rumah sakit
Fungsi reproduksi: pasien saat ini memiliki satu orang anak.

Interpretasi : pola seksualitas dan reproduksi pasien normal.

9. Pola peran & hubungan:

a) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan keluarganya dan lingkungan
sekitarnya baik.

b) Keadaan setelah sakit

Pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan keluarganya dan lingkungan
sekitarnya baik. Saat ini pasien tidak bisa berkumpul bersama keluarga dan
lingkungannya di rumah karena dirawat di rumah sakit. Namun keluarga dan tetangga
pasien telah menjenguk dan melihat keadaan pasien saat ini.

Interpretasi: pemenuhan pola peran pasien terganggu karena sakit

10. Pola manajemen koping-stress:

a) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan saat di rumah ketika ada masalah selalu berusaha menyelesaikan
masalahnya tersebut dengan mandiri.
b) Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan saat di rumah ketika ada masalah tetap berusaha menyelesaikan
masalahnya tersebut dengan mandiri dan keluarga.

Interpretasi: tidak ada masalah pola manajemen koping stress

11. System nilai & keyakinan:

a) Keadaan sebelum sakit
Pasien meyakini bahwa sehat itu adalah sesuatu yang sangat berharga karena saat sehat
pasien masih bisa beribadah penuh kepada Tuhan YME.
b) Keadaan sejak sakit
Pasien meyakini bahwa sakit yang dialami pasien sekarang adalah ujian dari Tuhan
YME. Pasien tetap berusaha mengusahakan untuk beribadah sesuai dengan kemampuan
pasien saat ini.
 Interpretasi: sistem nilai dan keyakinan baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Lemah, kesadaran composmentis, GCS 4,5,6

Tanda-tanda vital:
TD: 110/80 mmHg, N: 72x/menit, RR: 20 x/mrnit, S: 36,2oC

Kepala:
Inspeksi : kepala Pasien tidak ada bentuk yang abnormal, tidak ada benjolan, kemerahan atau
tanda infeksi lainnya. Rambut terdistribusi normal dan panjang, warna rambut
hitam.
Palpasi : Rambut tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan pada area kepala baik pada sinus
frontalis, etmoidalis, spinoidalis dan maxilaris.

Mata:
Inspeksi : tidak terdapat edema pada palpebra, tidak terdapat ikterus, mata anemis, pupil
isokor, posisi mata simetris, lensa mata jernih, reflek cahaya positif, pasien tidak
menggunakan alat bantu kacamata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan didaerah sekitar mata

Telinga:
Inspeksi : telinga simetris, lubang telinga bersih, respon pendengaran bagus, tidak ada
perdarahan dan oedema di sekitar area telinga.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Hidung:
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada lesi, kebersihan cukup, persebaran rambut hidung hidung
merata, menggunakan alat bantu napas, tidak ada perdarahan dan oedema di sekitar
area hidung.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mulut:
Inspeksi: mulut simetris tidak ada luka, tidak ada tanda sianosis, warna sedikit pucat, tidak
ditemukan adanya perdarahan, tidak dtemukan adanya benjolan pada area sekitar
mulut.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area mulut

Leher:
Ispeksi: Tidak terlihat ada pembesaran tyroid dan retensi vena, tidak ada tanda defiasi trakea.
Palpasi: tidak teraba adanya pembesaran tyroid dan retensi vena, tidak ada nyeri tekan.
Dada:
Pengkajian Paru Jantung
Inspeksi bentuk dada simetris, tidak Iktus cordis tak
terlihat penggunaan otot bantu tampak
pernapasan, tidak ada lesi
Palpasi tidak ada nyeri tekan, Iktus cordis teraba
vokalfremitus normal,
pengembangan dada simetris.
Perkusi Kedua lapang paru sonor Perkusi jantung pekak
Auskultasi suara napas kedua lapang paru suara jantung S1 dan
vesikuler, suara wheezing dan S2 tunggal dan reguler
ronchi tidak ditemukan

Abdomen:
Inspeksi : simetris, tidak ada asites, tidak ada lesi, perut kembung
Auskultasi : bising usus positif
Palpasi : tidak terdapat nyeritekan pada area perut
Perkusi : timpani

Urogenital:
Inspeksi : tidak Terpasang kateter
Palpasi : tidak terjadi distensi pada bleder, tidak terdapat nyeri tekan

Ekstremitas:
Inspeksi : ekstermitas baik
Kekuatan otot Edema
5555 5555 - -
555 555 - -
Palpasi : tidak terjadi krepitasi, akral hangat, tonus otot baik

Kulit dan kuku:

Inpeksi: Warna kulit hitam, tidak terlihat adanya jejas ataupun luka pada semua area tubuh
pasien
Palpasi: Turgor kulit elastis, CRT < 2 detik, tidak ada tanda-tanda sianosis dan anemis, kuku
tampak bersih.

Keadaan lokal:
Lemah, terpasang infus pada tangan sebelah kiri..

V. Pemeriksaan Fisik/ Sistem

1. Sistem respirasi (B1/Breathing) : klien tidak batuk, tidak terdapat peningkatan sputum,
nafas spontan
 2. Sistem kardiovaskuler (B2/ Blood) : tekanan darah 110/80 mmHg, denyut nadi reguler,
tidak ada suara jantung tambahan
3. Sistem neurologi (B3/ Brain) :
a) Tingkat kesadaran : klien compos mentis (E4 V5 M6 )
E : mata terbuka secara spontan (4)
V : orientasi baik dan mampu berbicara (5)
M : bereaksi terhadap perintah verbal (6)
b) Reflek patologis
Reflek babinski positif: dorsofleksi jari besar dan pengembangan jari-jari yang lebih
kecil

Nervus kranial Fungsi Cara Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

I: Olfaktorius Penciuman, tipe anjurkan klien menutup klien mampu
sensori, asal mata dan uji satu persatu membedakan bau-bau
olfactory bulbi hidung klien kemudian yang diberikan seperti
anjurkan klien untuk obat dan minyak kayu
mengidentifikasi putih
perbedaan bau-bau yang
diberikan
II: Optikus Penglihatan, tipe dengan snellen card pada mata kanan kiri klien
sensori, asal otak jarak 5-6 meter dan mampu melihat dengan
tengah pemeriksaan luas lapang jelas pada jarak 5 meter
pandang dengan cara
menjalankan sebuah
benda dari samping
kanan ke depan (kanan
kiri) dan atas ke bawah
III: pergerakan mata tatap mata klien dan Pupil isokor, ketika
Okulomotorius melalui otot medial anjurkan klien tangan pemeriksa
dan lateral, tipe menggerakkan mata dari digerakkan ke atas dan
motor ke otot mata, dalam ke luar, dan ke bawah, bola mata
parasimpatic motor, dengan menggunakan klien mampu mengikuti
asal otak tengah lampu senter uji reaksi ke atas dan ke bawah.
pupil dengan Bola mata juga mampu
memberikan rangsangan mengikuti dan bergerak
sinar ke dalamnya ke kanan dan ke kiri

IV: Troklearis pergerakan bola anjurkan klien melihat Pupil isokor, ketika
mata melalui otot ke bawah dan ke tangan pemeriksa
obliq superior, tipe samping kanan dan kiri digerakkan ke atas dan
motor, asal otak dengan menggerakkan ke bawah, bola mata
tengah bagian tangan pemeriksa klien mampu mengikuti
bawah ke atas dan ke bawah.
Bola mata juga mampu
mengikuti dan bergerak
ke kanan dan ke kiri
V: Trigeminus sensasi kulit wajah, optalmikus : Klien dapat
kulit kepala, menggunakan kapas menggerakan rahang,
membrane mukosa halus sentuhan pada mengunyah,
 mulut dan hidung, kornea klien perhatikan menggerakkan lidah.
mengunyah dengan reflek berkedip klien Klien juga membuka dan
tipe sensori dan maksilaris : menutup
motor, asal pons kapas sentuhan pada
wajah klien
mandibularis : uji
kepekaan lidah dan gigi,
anjurkan klien
menggerakkan rahang
atau menggigit
VI: Abdusen pergerakan bola anjurkan klien melirik Pupil isokor, ketika
mata ke samping kanan dan kiri tangan pemeriksa
melalui otot rectus digerakkan ke atas dan
lateralis ke bawah, bola mata
klien mampu mengikuti
ke atas dan ke bawah.
Bola mata juga mampu
mengikuti dan bergerak
ke kanan dan ke kiri

VII: Fasialis Pengecapan; sensasi anjurkan klien Gerakan mimik wajah :

umum pada platum tersenyum, mengangkat mimik wajah datar, klien
dan telinga luar; alis, mengerutkan dahi mampu mengerutkan
sekresi kelenjar dahi, mengangkat alis
lakrimalis,
submandibula dan
sublingual; ekspresi
wajah
VIII: Pendengaran; tes rine webe dan Fungsi pendengaran :
Vestibulokoklearis keseimbangan bisikan, tes klien bisa mendengar
keseimbangan dengan ketika dipanggil dan
klien berdiri menutup disapa
mata
IX: Pengecapan; sensasi mengembungkan mulut, Klien merasa tidak enak
Glosofaringeus umum pada faring bersiul saat menelan
dan telinga;
mengangkat
palatum; sekresi
kelenjar parotis
X: Vagus Pengecapan; sensasi mengembungkan mulut, Klien merasa tidak enak
umum pada farings, bersiul saat menelan
laring dan telinga;
menelan; fonasi;
parasimpatis untuk
jantung dan visera
abdomen

XI: Asesorius Fonasi; gerakan anjurkan klien Klien mampu

Spinal kepala; leher dan menggerakkan kepala memalingkan kepala ke
 bahu dan bahu kanan dan ke kiri, klien
mampu menoleh ke
kanan dan ke kiri secara
perlahan. Klien juga
mampu mengangkat
bahu
XII: Hipoglosus Gerak lidah menjulurkan lidah Klien mampu
menjulurkan lidah

4. Sistem perkemihan (B4/Bladder) : klien mengatakan bahwa merasa lega saat saat
berkemih, tidak terpasang kateter urin
5. Sistem gastrointestinal (B5/ Bowel) : tidak ada kesulitan membuka mulut, ada rasa tidak
enak saat menelan, mual dan tidak muntah, nafsu makan menurun, selama di RS belum
BAB
6. Sistem muskuloskeletal (B6/ Bone) : tidak ada fraktur, tidak ada kelemahan
N jenis terapi Farmako dinamik dan Dosis dan rute Indikasi dan Kontra Efek samping implikasi keperawatan
O farmako kinetik pemberian Indikasi
1 Infus NaCl Tujuan dari pemberian infus 20 tpm 1000 cc Untuk resusitasi NaCl 0,9% dapat 1. Panta
NaCl yaitu jenis cairan infus IV Kehilangan Na > Cl, berkontribusi u tetesan infus
isotonik untuk memenuhi 13ermat diare menyebabkan 2. Panta
u daerah pemasangan
kebutuhan cairan dan Sindrom yang berkaitan asidosis
infus
elektrolit serta sebagai dengan kehilangan hipercloremik 3. Minta
tindakan pengobatan dan natrium (asidosis ketika resusitasi klien untuk melapor
pemberian makanan. diabetikum, cairan jumlah besar jika ada nyeri dan
insufisiensi diperlukan. bengkak pada daerah
adrenokortikal, luka pemasangan infus
bakar)

2 Oksigen Tujuan terapi oksigen yaitu Oksigen Indikasi terapi oksigen Salah satu resiko 1. Pantau adanya
untuk memperbaiki dan diberikan yaitu pada pasien terapi oksigen hipoksemia
mencegah keadaan melalui masker hipoksemia. adalah keracunan 2. Pantau aliran oksigen
3. Awasi adanya hipoksia
hipoksemia sehingga hipoksia 12 lpm oksigen.
jaringan
jaringan dapat dicegah dan 4. Awasi tanda-tanda
diatasi. keracunan oksigen.
3 Neurobion Vitamin B1 berperan sebagai Drip 500 mg Indikasi: Reaksi alergi Memonitor kemungkinan
koenzim pada dekarboksilasi (gatal-gatal, timbul efek samping dan interaksi
asam keto dan berperan pengobatan kekurangan biduran pada obat.
dalam metabolisme Vitamin B1, B6 dan B12 seluruh tubuh),
karbohidrat. Vitamin B6 seperti pada beri-beri dan perdarahan, serta
didalam tubuh berubah polyneuritis rasa berdebar-debar
menjadi piridoksal fosfat dan kontraindikasi: dan nyeri pada
piridoksamin fosfat yang dada.
dapat membantu dalam Gangguan pembekuan
 metabolisme protein dan darah
asam amino. Vitamin B12
berperan dalam sintesa asam
nukeat dan berpengaruh pada
pematangan sel dan
memelihara integritas
jaringan saraf.

4. Methylcobala Obat ini berfungsi mengobati 2x1 Ampul Kontraindikasi :  hipersensiti 1. Memantau efek
min gangguan yang diakibatkan  Bagi wanita yang vitas samping obat
oleh defisiensi vitamin B12, sedang hamil, 2. Meminimalkan
seperti pada kondisi anemia  sakit kepala komplikasi
pemakaian
megaloblastik (contoh: methylcobalamin  rasa nyeri
anemia pernisiosa), neuropati hanya diperbolehkan atau terjadi
diabetes, neuropati perifer, bila ada anjuran dari pengerasan
dan pengobatan awal dokter. Pemakaian di sekitar
sklerosis lateral amiotrofik. methylcobalamin area injeksi
tidak
direkomendasikan  berkeringat
untuk ibu menyusui.
 Penderita hipertensi.  rasa panas
dan
 Penderita gangguan kemerahan
saluran pernapasan, pada kulit
misalnya penyakit wajah
paru-paru.
 mual
 Pasien yang sering
terpapar merkuri  kehilangan
atau senyawa yang nafsu
mengandung makan
merkuri.
  Penderita yang  diare atau
memiliki gangguan gangguan
pada pembuluh pencernaan
darah atau jantung. lainnya
 Penderita yang sedang  muntah
menjalani
pengobatan penyakit  demam
lain pada waktu
yang bersamaan,
termasuk
pengobatan herba
atau pengobatan
pelengkap lainnya.
 Penderita yang pernah
mengalami reaksi
alergi pada obat-
obatan.
 Jika terjadi reaksi
alergi atau overdosis
saat menggunakan
methylcobalamin,
segera temui dokter.

 Hentikan pengobatan
jika tidak ada
respons setelah
berbulan-bulan
penggunaan.
5 Diltiazem Diltiazem adalah obat yang 30 gram Kontraindikasi: Beberapa efek 1. Memantau efek
digunakan untuk  Konsultasikan samping yang samping obat
mengendalikan hipertensi dan terlebih dahulu mungkin dapat 2. Meminimalkan
mencegah nyeri dada kepada dokter terjadi setelah komplikasi
(angina). Diltiazem jika berencana menggunakan
merupakan salah satu jenis atau sedang diltiazem adalah:
obat penghambat kanal menjalani
kalsium atau antagonis pengobatan  Kedua
kalsium. Obat ini bekerja dengan obat- tungkai
dengan cara melebarkan obatan lain, bengkak.
pembuluh darah, sehingga termasuk  Sakit
menurunkan tekanan darah suplemen dan kepala.
dan meringankan beban kerja produk herba.
jantung. Dengan demikian,  Berhati-hatilah  Pusing.
darah dapat mengalir dengan dan konsultasikan
 Hipotensi.
mudah, serta meningkatkan kepada dokter
suplai darah dan oksigen ke jika memiliki  Mual dan
seluruh tubuh, termasuk ke riwayat gangguan muntah.
jantung. hati, gangguan
ginjal, tekanan  Diare.
darah rendah,
gagal jantung,  Bronkitis.
dan gangguan  AV blok.
ritme jantung
seperti sick sinus
syndrome.
 Sebelum
menjalani
prosedur operasi,
termasuk operasi
gigi,
konsultasikan
kepada dokter
 bedah atau dokter
gigi apabila
sedang
menggunakan
 Jangan
mengemudi atau
mengoperasikan
alat berat setelah
mengonsumsi
diltiazem karena
obat ini dapat
menimbulkan
efek pusing.
 Jika terjadi reaksi
alergi atau
overdosis setelah
menggunakan
diltiazem, segera
temui dokter.

6 Valsartan Valsartan adalah obat untuk 40 gram Kontraindikasi: Sejumlah efek 1. Memantau efek
mengatasi hipertensi dan  Hati-hati samping yang samping obat
gagal jantung. Selain itu, obat pemberian mungkin dapat 2. Meminimalkan
ini juga dapat dipakai untuk valsartan pada timbul setelah komplikasi
melindungi jantung pada penderita mengonsumsi
pasien yang baru mengalami angioedema, valsartan, antara
serangan jantung. hipotensi, dan lain adalah:
hiperkalemia.
Valsartan bekerja dengan  Valsartan tidak  Pusing.
menghambat efek angiotensin  Meningkatk
II yang menyebabkan boleh an kadar
pembuluh darah menyempit. dikombinasikan ureum
Dengan begitu, pembuluh dengan obat dalam
darah dapat melebar dan aliskiren atau darah.
menjadi rileks, sehingga ACE inhibitor
tekanan darah turun dan seperti captopril,  Hipotensi.
jantung akan lebih mudah karena berisiko
 Hiperkalem
memompa darah ke seluruh menimbulkan
ia.
tubuh. hipotensi,
hiperkalemia, dan  Lemas.
penurunan fungsi
ginjal.  Pingsan.

 Valsartan tidak  Nyeri perut

direkomendasika bagian atas.
n untuk
dikonsumsi oleh  Vertigo.
anak-anak berusia
di bawah 6 tahun.

 Jika terjadi reaksi

alergi atau
overdosis setelah
mengonsumsi
valsartan, segera
temui dokter.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil
(rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 05/5/2018 08/5/2018 11/5/2018
1. Hemoglobin 12,0-16,0 gr/dL 9,0 7,9 11,2
2 Lekosit 4,5-11,0 109/L 6,4 4,2 10,3
3 Hematokrit 41-53 % 26,2 23,0 32,8
4 Trombosit 150-450 109/L 371 335 362
5 Glukosa Sewaktu <200 mg/dL 55 85
6 Kreatinin Serum 0,6-1,3 mg/dL 0,7
7 Kolestrol total <220 mg/dL 117
8 Kolestrol HDL <40->60 mg/dL 17
9 Kolestrol LDL < 100 mg/dL 33
10 Asam urat 3,4-7 mg/dL 10,2

Jember, 08 Mei 2018

Pengambil Data

( Ahmad Nasrullah, S.Kep)

NIM 132311101010
 B. PROBLEM LIST
NO HARI/ DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH PARAF
TANGGAL/ ETIOLOGI DAN
JAM NAMA
1 Selasa/ 08 S: Pasien mengatakan nyeri Suplai oksigen Nyeri Akut Anas
Mei 2018/ kepala seperti ditusuk pada menuju jaringan
15.00 sisi kiri, nyeri menjalar ke otak inadekuat
bahu hingga punggung,
skala nyeri 7. pasien juga Iskemik jaringan
mengeluh mual dan muntah otak
serta demam
System syaraf
O: kesadaran compos terganggu
mentis, TD: 130/85 mmHg,
RR: 20 x/menit, N: 90 Kelemahan
anggota gerak
x/menit, S: 38,9 oC, pasien
tampak meringis dan Hambatan
memegangi kepala bagian mobilitas fisik
kiri

2 Selasa/ 08 S: Pasien mengeluh mual Trombus atau Risiko Anas

Mei 2018/ dan muntah emboli pembuluh ketidak
15.00 darah akibat seimbangan
O: kesadaran compos penumpukan lemak
nutrisi kurang
mentis, TD: 130/85 mmHg,
RR: 20 x/menit, N: 90 Aliran darah ke dari
x/menit, S: 38,9 oC. Turgor jaringan terhambat kebutuhan
kulit baik, wajah sedikit tubuh
pucat. Aliran darah ke
otak juga terhambat

Suplai oksigen
menuju otak
inadekuat

Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
3 Selasa/ 08 DS = Pasien mengatakan Proses perjalanan Ansietas Anas
Mei 2018/ pikirannay tidak tenang penyakit
15.00 karena memikirkan keluarga
di rumah dan pasien ingin
Penurunan
segera pulang
DO= produktivitas
- Pasien tampak gelisah
- Pasien sering Kehawatiran
menanyakan kondisinya
Ansietas
 kepada perawat
4 Selasa/ 08 S: Pasien mengeluh nyeri Suplai oksigen Gangguan Anas
Mei 2018/ kepala sehingga susah tidur menuju jaringan pola tidur
15.00 otak inadekuat
O: Pasien tampak lemah,
pasien hanya berbaring di Iskemik jaringan
tempat tidur otak

System syaraf
terganggu

Kelemahan
anggota gerak

Resiko jatuh
5 Selasa/ 08 S: Pasien mengatakan Hipertermia Anas
Mei 2018/ badanya terasa demam
15.00
O: Pasien tampak demam,
S: 38,9 oC

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL KETERANGAN

O PERUMUSAN PENCAPAIAN
1 Hambatan mobilitas fisik 08 Mei 2018 Mei 2018
berhubungan dengan
kelemahan anggota gerak
yang ditandai dengan pasien
tidak mampu melakukan
mobilisasi

2 Risiko ketidakefektifan 08 Mei 2018 Mei 2018

perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan suplai
oksigen menuju otak
inadekuat ditandai dengan
pasien tampak lemah, SaO2
97

3 Ansietas berhubungan dengan 08 Mei 2018 09 Mei 2018

proses terjadinya penyakit
ditandai dengan pasien
gelisah, pasien hawatir
dengan kondisinya

4 Resiko jatuh berhubungan 08 Mei 2018 Mei 2018

dengan kelemahan anggota
gerak yang di tandai pasien
tampak lemah, pasien tidak
berani berjalan karena lemas
dan takut jatuh
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan informasi mengenai nyeri
keperawatan selama 2 x 24 2. Ajarkan perinsip-perinsip manajemen nyeri
jam diharapkan nyeri 3. Ajarkan pengunaan tehnik non farmakologi
terkontrol dengan Kriteria 4. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
hasil: 5. Kolaborasikan pemnerian analgesik
1) Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri
2) Melaporkan nyeri yang
terkontrol
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Catat status neurologis
keperawatan selama 6 x 24 2. Monitor TTV
jam klien terbebas dari 3. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
ketidakefektifan nutrisi
nyeri kepala
dengan Kriteria hasil:
4. Catat perubahan pasien dalam merespon
1) Tekanan systole dan
diastole dalam rentang stimulus
120-130/80-90 mmHg, N 5. Berikan waktu istirahat diantara aktivitas
= 80-100x/menit, RR = 18-
perawatan
20x/menit, Suhu = 36,5-
37,5oC
2) Menunjukkan konsentrasi
dan orientasi
3) Pupil seimbang dan reaktif
3 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan saling percaya
dengan proses terjadinya keperawatan selama 1x24 jam 2. Berikan penjelasan tentang prosedur tindakan
penyakit ditandai dengan ansietas dapat teratasi dengan 3. Libatkan keluarga dalam tindakan keperawatan
kriteria hasil: 4. Ajarkan teknik nafas dalam
pasien gelisah, pasien
a. Perasaan gelisah 5. Kaji tanda-tanda verbal dan non verbal terkait
 hawatir dengan kondisinya hilang kecemasan

4 Resiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu ambulasi individu yang memiliki
dengan kelemahan anggota keperawatan selama 1x24 jam
ketidak seimbangan
gerak yang di tandai Risiko jatuh dapat teratasi
2. Sediakan alat bantu
dengan kriteria hasil:
pasien tampak lemah, 3. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang
a. Pasien tidak jatuh
pasien tidak berani mudah
berjalan karena lemas dan 4. Monitor kemampuan berpindah
takut jatuh 5. Kaji riwayat jatuh

E. CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak yang ditandai dengan pasien tidak mampu melakukan
mobilisasi

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

08 Mei JAM: 08 Mei 2018. 20.00 WIB
2018
15.30 1. Mengkaji kekuatan otot klien S : Pasien mengatakan lemas dan berputar-putar
15.35 2. Mengubah posisi klien tiap 2 jam
3. Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas O: TD: 100/80 mmHg, pasien tampak lemah dan terbaring di
15.45 yang sakit tempat tidur
4. Mengajarkan klien tentang pentingnya
A: Masalah Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
mobilisasi
15.50
5. Mengajarkan untuk melakukan latihan gerak P : Lanjutkan intervensi 1-5
aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
16.00

09 Mei JAM: 09 Mei 2018. 14.00 WIB

2018
07.30 1. Mengkaji kekuatan otot klien S : Pasien mengatakan masih sedikit lemas, pusing

07. 35 2. Mengubah posisi klien tiap 2 jam O: TD: 110/70 mmHg, Pasien tampak beristirahat

07. 40 3. Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas A: Masalah Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
yang sakit
P : Lanjutkan intervensi 1-5
07.45 4. Mengajarkan klien tentang pentingnya
mobilisasi

07.50 5. Mengajarkan untuk melakukan latihan

gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

10 Mei JAM: 10 Mei 2018. 14.00 WIB

2018
07.20 1. Mengkaji kekuatan otot klien S : Pasien mengatakan lemas

07.25 2. Mengubah posisi klien tiap 2 jam O: TD: 90/50, N: 82, RR: 16, S: 36,7oC

07.30 3. Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas A: Masalah Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
yang sakit
P : Lanjutkan intervensi
4. Mengajarkan klien tentang pentingnya
 08.00 mobilisasi

08.20 5. Mengajarkan untuk melakukan latihan

gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak
sakit

DIAGNOSA: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai oksigen menuju otak inadekuat ditandai
dengan pasien tampak lemah, SaO2 97

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

08 Mei JAM: 08 Mei 2018 20.00 WIB
2018
16.05 1. Mencatat S: Pasien mengatakan lemas dan berputar-putar
status neurologis
16.10 O: TD: 100/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S : 36,5
2. Memonitor TTV oC
16.15
3. Memonitor A: Masalah Risiko ketidak efektifan perfusi teratasi sebagian
adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
16.25 kepala P: Lanjutkan intervensi 1-5

4. Mencatat
16.30 perubahan pasien dalam merespon stimulus

5. Memberikan waktu istirahat diantara

aktivitas perawatan

09 Mei JAM: 09 Mei 2018 20.30 WIB

2018
08.00 1. Mencatat status neurologis S: Pasien mengatakan pusing dan lemas
 08.05 2. Memonitor TTV O: TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S : 37 oC

08.15 3. Memonitor A: Masalah Risiko ketidak efektifan perfusi jaringan teratasi

adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri sebagian
kepala
08.25 P: Lanjutkan intervensi
4. Mencatat
08.30 perubahan pasien dalam merespon stimulus

5. Memberika
n waktu istirahat diantara aktivitas
perawatan

10 Mei JAM: 10 Mei 2018. 14.00 WIB

2018
08.00 1. Mencatat status neurologis S : Pasien mengatakan lemas

08.05 2. Memonitor TTV O: TD: 90/50, N: 86, RR: 16, S: 36,5oC

08.15 3. Memonitor adanya diplopia, pandangan A: Masalah Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
kabur, nyeri kepala
P : Lanjutkan intervensi
08.25 4. Mencatat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
08.30
5. Memberikan waktu istirahat diantara
aktivitas perawatan

DIAGNOSA: Ansietas berhubungan dengan proses terjadinya penyakit ditandai dengan pasien gelisah, pasien hawatir dengan
kondisinya
 WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
08 Mei JAM: 08 Mei 2018 20.00 WIB
2018
16.35 1. Membina hubungan saling percaya S: Pasien mengatakan sudah lebih tenang
2. Memberikan penjelasan tentang prosedur
16.40 tindakan O: Pasien sudah tidak gelisah lagi
3. Melibatkan keluarga dalam tindakan
keperawatan A: Masalah Ansietas teratasi sebagian
16.45 4. Mengajarkan teknik nafas dalam
5. Mengkaji tanda-tanda verbal dan non verbal P: Lanjutkan intervensi 1-5
terkait kecemasan
16.50

16.55
09 Mei JAM: 09 Mei 2018 14.00 WIB
2018
1. Membina hubungan saling percaya S: Pasien mengatakan sudah lebih tenang
08.40 2. Memberikan penjelasan tentang prosedur
tindakan O: Pasien sudah tidak gelisa
3. Melibatkan keluarga dalam tindakan
08.50 A: Masalah Ansietas teratasi
keperawatan
4. Mengajarkan teknik nafas dalam
09.00 5. Mengkaji tanda-tanda verbal dan non P: Hentikan intervensi
verbal terkait kecemasan
09.10

09.20

DIAGNOSA: Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan anggota gerak yang di tandai pasien tampak lemah, pasien tidak berani berjalan
karena lemas dan takut jatuh
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
08 Mei JAM: 08 Mei 2018 20.00 WIB
2018
17.00 1. Membantu ambulasi individu yang S: Pasien mengatakan lemah separuh badan
memiliki ketidak seimbangan
2. Menyediakan alat bantu O: TD: 100/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S : 36,5
17.10 3. Meletakkan benda-benda dalam oC, setril terpasang
jangkauan yang mudah
17.20 4. Memonitor kemampuan berpindah A: Masalah Risiko jatuh teratasi sebagian
5. Mengkaji riwayat jatuh
P: Lanjutkan intervensi 1-5
17.30

17.40
09 Mei JAM: 09 Mei 2018 14.00 WIB
2018
1. Membantu ambulasi individu yang S: Pasien mengatakan lemah separuh badan
09.30 memiliki ketidak seimbangan
2. Menyediakan alat bantu O: TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S : 36,5
3. Meletakkan benda-benda dalam oC, setril terpasang
09.40
jangkauan yang mudah
4. Memonitor kemampuan berpindah A: Masalah Risiko jatuh teratasi sebagian
09.50 5. Mengkaji riwayat jatuh
P: Lanjutkan intervensi 1-5
10.00

10.10
10 Mei JAM: 10 Mei 2018 14.00 WIB
2018
1. Membantu ambulasi individu yang S: Pasien mengatakan lemah separuh badan
09.30 memiliki ketidak seimbangan
O: TD: 90/50 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S : 36,5
 oC, setril terpasang
09.40 2. Menyediakan alat bantu
3. Meletakkan benda-benda dalam A: Masalah Risiko jatuh teratasi sebagian
jangkauan yang mudah
09.50 4. Memonitor kemampuan berpindah P: Lanjutkan intervensi 1-5
5. Mengkaji riwayat jatuh
10.00

10.10